FarediagnosidiBTcP

PrevalenzadelBTcP
AUTORE ANNO PREVALENZA NOTE
KerrIG 1988 83%
PortenoyRK 1990 63% y
BanningA 1991 93%
MercadanteS 1992 31%
AshbyMA 1992 95%
Mercadante S 1994 24% solo incidente MercadanteS 1994 24% soloincidente
FinePG 1998 86%
PortenoyRK 1999 51%
PetzeF 1999 39%
C i A 1999 65% CaraceniA 1999 65%
ZeppetellaG 2000 89%
GomezBaptisteX 2002 41%
FortnerBV 2002 63%
HwangSS 2003 70%
StromgrenAS 2004 60%
CaraceniA 2004 65%
HanksGW 2004 84%
RipamontiC 2007 85%
EntingRH 2007 45%
DaviesAN 2008 72%
Berit T 2008 35% BeritT 2008 35%
Grande variabilit
PrevalenzadelBTcP:reviewsistematicaepooled analysis
variabili descrizione N articolirevisionati prevalenza
Valutazione complessiva 16 56.3%
Anno di pubblicazione 19901994 2 74 6% Annodipubblicazione 1990 1994 2 74.6%
2010 3 40.5%
Contestodicure oncologia 5 52.5%
Curepalliative 8 67%
Setdicure inpatients 2 55.8%
outpatients 3 39.9%
hospice 3 90.7
Home care 1 47 9% Homecare 1 47.9%
Etdeipazienti >59anni 7 50%
=/<59anni 8 59.6%
(Deandrea, 2012: in press)
VersoladiagnosidiBTcP
Ilprimosospetto.
derivadallamisurazione
d l b k d i delbackgroundpain
Che cosa si misura del dolore
tipologiadeldolore
Checosasimisuradeldolore
intensitdeldolore(P.I.)
d d l d l sededeldolore
irradiazioni
variazionitemporalideldolore
influenzabilit del dolore (fattori esacerbanti ) influenzabilitdeldolore(fattoriesacerbanti,.)
presenzadidoloreepisodicointenso
tipodirispostaaprecedentitrattamentiantalgici
riflessi sullattivit sul sonno sul tono dellumore riflessisull attivit,sulsonno,sultonodell umore
..
L i d ll PI (i t it) LamisuradellaP.I.(intensit)
NRS a 11 punti NRS a 11 punti
score =punteggio
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10 10
nessun
dolore
peggior
dolore
immaginabile g
dolore
lieve
dolore
moderato
dolore
grave g
grading =livello
Come applicare la NRS
QUALEPERIODO?
QUALEMISURA?
ComeapplicarelaNRS
doloreattuale
doloreriferitoa
tempo pregresso:
ultime24ore
dolorepeggiore
dolore medio
tempopregresso:
ultimasettimana
(altriintervalli)
doloremedio
dolore minimo doloreminimo
DP=8
DL = 7
Qualemodellodidolore?
DL =7
DM=78
DP=5
DL =4
DM=45
DP=9
DL =3
DM=45
Sospetto di BTcP ma anche SospettodiBTcP maanche
d l b k
Diagnosi
diff i l
oscillazionidel
doloredibase
dolorebreak
(episodico)
differenziale
ottimizzare pensareauna
terapiaATC
p
terapiarescue
F di i di BT P FarediagnosidiBTcP
la definizione di BTcP ladefinizionediBTcP
algoritmodiDavies
F di i di BT P l d fi i i
esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente
FarediagnosidiBTcP:ladefinizione
p
sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, a fronte di
un dolore di base adeguatamente controllato da un trattamento ATC
(around the clock) (around the clock)
(Davies, 2009; Zeppetella 2011)
certamente d'accordo 72,9%
In che misura concordi con questa definizione?
parzialmente d'accordo 26,5%
non so 0,0%
parzialmente in disaccordo 0,6%
certamente in disaccordo 0,0%
(Corli, Pizzuto, 2011)
Ladefinizione:opinionidiesperti
quantofrequente?
(22,8%)
escludere
in quanto trattabile
/
quantointenso?
(16,7%)
inquantotrattabile
(6,2%)
sede/caratteristiche
anchediversedadolore
dibase
(2,1%)
esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente sia in seguito a prevedibili o imprevedibili
f tt i t ti f t di d l di b d t t t ll t d t tt t ATC ( d th l k) fattori scatenanti, a fronte di un dolore di base adeguatamente controllato da un trattamento ATC (around the clock)
quantocontrollato? specificarefattori
qualeATC?
(14,6%)
q
(10,4%)
p
(2,1%)
escludere
incidentpain
(8,3%)
anchesenza
d l di b
escludere
doloreendofdose
(2,1%)
doloredibase
(4,2%)
BTcP: quale intensit BTcP:qualeintensit
1)valoreassolutointensitdelBTP
da5a6 18,0%
no
i
da7a8 67,2%
da9a10 14,8%
26,5%
si
73,5%
(da7a10)
) diff li i d l d l b li i d l BTP 2)differenzatralintensitdeldolorebaseelintensitdelBTP
ognidifferenza 1,6%
almeno2pts 11,1%
almeno3pts 48,5%
>3pts 31,7%
calcoloinvariazione% 7,1%
(=/>3punti)
BTcP:quantiepisodi q p
numerositdegliepisodialgiorno g p g
da1a4 88,0%
da5a8 11,2%
>8 0,8%
l d b d b ll Doloredibase:quandobencontrollato
rispettoaipuntiprecedentiqualeritienisiailcutoff
perdefiniredolorebencontrollato?(espressocome
dolore medio) doloremedio)
cut-off 2
cut-off 6-8
6%
cut-off 3
24%
cut-off 5
23%
4%
24%
cut-off 4
43%
BT P d fi i i i i t BTcP:definizionerivista
esacerbazionetransitoriadeldolore,
dintensitelevata(dialmeno3punti>doloredibaseeconun
l l 10) valoreassolutotra710),
generalmenteconfrequenzafinoa4episodialgiorno,
cheavvienesiaspontaneamentesiainseguitoaprevedibilio
imprevedibilifattoriscatenanti,afrontediundoloredibase
adeguatamente controllato (ovvero 4 inteso come dolore adeguatamentecontrollato (ovvero4,intesocomedolore
medio/24ore) dauntrattamentoATC(around theclock)abase
dioppioidi pp
Fare diagnosi di BTcP (algoritmo di Davies)
deveessereinattoun
trattamentoATCconoppioidi (1)
FarediagnosidiBTcP (algoritmodiDavies)
Ildoloredibasemalcontrollato
(bisogna adeguare la terapia di base (2)
Ildoloredibasebencontrollato
(bisognaadeguarelaterapiadibase (2)
enonsipudirechecisiaBTcP)
Ilpazientehaavutoepisodididolore
piintensioesacerbazionirispettoal
doloredibasedelleultime24ore?
NO:
nonhaBTP
SI:
haBTP
Intraprendere domande di approfondimento (3) Intraprenderedomandediapprofondimento(3)
(sviluppodeipunti1,2,3nelleprossimeslides)
Davies A: Eur J Pain 2009, 13:331-38
1:impostareuntrattamentoATCabasedioppioidi(3scalino)
3 scalino
2 scalino
1 scalino
nessunfarmaco
2:adeguarelaterapiaseildoloredibasemalcontrollato
aumentareladosegiornaliera g
aggiungere adiuvanti analgesici aggiungereadiuvantianalgesici
i it h eseguireunoswitch
3:intraprenderedomandediapprofondimento
Fattori da considerare nella valutazione clinica del BTcP: Fattori da considerare nella valutazione clinica del BTcP:
numero di episodi al giorno
Tempo dinsorgenza Tempo dinsorgenza
Durata
Intensit del dolore al culmine Intensit del dolore al culmine
Relazione con lintensit del dolore di base
Localizzazione Localizzazione
Qualit e caratteristiche del dolore
Fattori esacerbanti e di sollievo Fattori esacerbanti e di sollievo
Impatto sullattivit giornaliera e sulla qualit di vita
Risposta ai trattamenti e soddisfazione del paziente p p

EsistonodiversitipidiBTcP
inbaseaimeccanismipatogenetici
i b ll t d l d l inbaseallanaturadeldolore
Meccanismi patogenetici
TIPI DI BTcP SOTTOTIPI

Meccanismipatogenetici
BTcP idiopatico o spontaneo (32-94%):
gli episodi non sono correlati a un fattore scatenante
e sono pertanto imprevedibili

e sono pertanto imprevedibili



BT P i id t l t i

BTcP incidente volontario:
dovuto a un atto scatenante volontario
(es.: camminare)

BTcP incidente (28-45%):
gli episodi sono correlati a un fattore scatenante che
identificabile per cui sono in qualche modo

BTcP non volontario:
dovuto a un atto scatenante non volontario
(es: tossire) identificabile, per cui sono in qualche modo
prevedibili.

(es.: tossire)


BTcP procedurale
correlato a interventi e manovre terapeutiche e
assistenziale (es.: cura di una ferita)

Natura del BTcP

NaturadelBTcP
Esempi di BTcP di natura nocicettiva somatica
- dolore incidente da metastasi ossee
- contatto su ulcera da pressione
- contatto su mucosa infiammata/infetta Esempi di BTcP di natura nocicettiva somatica contatto su mucosa infiammata/infetta
(anche a seguito, ad esempio, di introduzione di cibo nel
cavo orale o simili)

Esempi di BTcP di natura nocicettiva viscerale

- colica da distensione del viscere
- colica da (sub)-occlusione del viscere
- crisi dolorosa acuta in condizione di tenesmo

Esempi di BTcP di natura neuropatica

- compressione/distorsione di nervo o radice o plesso
Esempi di BTcP di natura neuropatica
- stimolo su unarea allodinica/iperestesica


PropostadiSRDperilBTcP(1)
VALUTAZIONE DEL DOLORE DI BASE NELLE ULTIME 24 ORE
I t it d l d l di ll lti 24
.
NRS d 0 10
Intensit del dolore peggiore nelle ultime 24 ore NRS: da 0 a 10
Intensit del dolore medio nelle ultime 24 ore NRS: da 0 a 10
Intensit del dolore pi lieve nelle ultime 24 ore
NRS: da 0 a 10
Al paziente viene riconosciuta la presenza di BTcP in base alla definizione
e allalgoritmo di Davies: No S
DIAGNOSI E ASSESSMENT DI BREAKTHROUGH CANCER PAIN (BTcP)
g
In caso affermativo valutare (relativamente alle ultime 24 ore antecedenti la visita):
Numero di episodi di BTcP verificatesi:
Tempo medio intercorso tra il primo manifestarsi dellesacerbazione dolorosa e il
massimo dellintensit. Minuti: .
Durata media degli episodi dal primo manifestarsi dellesarcebazione dolorosa fino al
suo esaurirsi. Minuti: .
Intensit del dolore (in media tra gli episodi) provata nel momento peggiore:
NRS: da 0 a 10
Proposta di SRD per il BTcP (2)
Identificazione di eventuali fattori scatenanti: No S
PropostadiSRDperilBTcP(2)
Identificazione di eventuali fattori scatenanti:
Movimento, attivo o passivo, volontario (es. camminare,
Fattore scatenante non volontario (es. accesso di tosse, vomito, )
Fattorescatenantelegatoamanovreterapeuticheoassistenziali (es Fattore scatenante legato a manovre terapeutiche o assistenziali (es.
medicazione, lavaggio del paziente, )
Eventochepuscatenareunasituazionedi colica daverosimile Evento che pu scatenare una situazione di colica, da verosimile
(sub)-occlusione viscerale (es. introduzione di cibo, )
Contatto su cute o mucose infiammatorie o ulcerate
Altri fattori scatenanti (descrivere: .)
Bibliografia
DaviesA,DickmanA,ReidCetAl.Themanagementofcancerrelated
breakthroughpain:recommendationsofataskgroupofthesciencecommitteoft
he Association for Palliative Medicine of Great Britain and Irland Eur J Pain 2009 heAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIrland.EurJPain2009,
13:331338.
ZeppetellaG.Opioidsforthemanagementofbreakthroughcancerpaininadults:
a systematic review undertaken as part of an EPCRC opioid guidelines project Pall asystematicreviewundertakenaspartofanEPCRCopioidguidelinesproject.Pall.
Med2011;25(5):516524.
CorliO,PizzutoM.PerqualchedoloreinmenoCapireetrattareilbreakthrough
i CIC Ed I t i li R 2011 cancerpain.CICEd.Internazionali,Roma;2011.
W.H.O.Cancerpainrelief.W.H.O.Eds.;Geneva;1986.
HaugenDF,HjermstadMJ,HagenNetAl.Assessmentandclassificationafcancer
breakthroughpain:asystematicliteraturereview.Pain149,3:476482;2010
GrecoMT,CorliO,MontanariM,DeandreaS,ZagonelV,ApoloneG.Epidemiology
andpatternofcareofbreakthroughcancerpaininalongitudinalsampleofcancer
patients:resultsfromthecancerpainoutcomeresearchstudygroup.ClinJPain.
2011Jan;27(1):918.
DeandreaS,ApoloneG,ConsonniD,VillaniW,GrecoMT,CorliO.Prevalenceof
breakthorughcancerpain:asystematicreviewandapooledanalysisofpublished
literature.SubmittedtoEurJPain.