ACCERTAMENTO

Raccolta sistematica di una serie di dati sul pz per comprendere come risponde e
reagisce, o potrà rispondere e reagire, ai problemi di salute e per valutare le possibili
soluzioni per soddisfare i suoi bisogni.

Obiettivo:

acquisire un quadro complessivo delle

condizioni dell’assistito e di come è
possibile aiutarlo.
-iniziale/globale -> 1° livello
-mirato/continuo/di monitoraggio -> 2° livello
-di emergenza
-di follow up/di rivalutazione

Organizzata, pensata, non casuale  altrimenti diagnosi errata

Presente e futuro (potenzialità)
Soddisfare i bisogni = pianificare un’assistenza che risolva i problemi come essi
influiscono sulle attività quotidiane.

 Raccolta e verifica dei dati

 Analisi dei dati
- Soggettivi = sintomi
- Oggettivi = segni
 Osservazione = osservare significa attuare ina risposta dei dati tramite i 5 sensi.
È un’abilità consapevole e deliberata che si sviluppa attraverso un approccio
organizzato. [persona + ambiente]
 Intervista = colloquio organizzato, finalizzato alla raccolta
di info soggettive sul problema di salute e sulle SOLER (per infermiere)
conseguenze.
S = seduto/in piedi
- Iniziale
domande: - aperte O = apertura
- Successiva L = sporgersi in avanti
- chiuse E = contatto visivo
Fasi: R = rilassati
1. preparazione -> creare il setting
 2. orientamento -> presentare sé stessi e lo scopo dell’intervista
3. parte centrale -> stato di salute del pz
4. parte conclusiva -> chiusura intervista, raccolta aspettative pz

 Esame fisico/obiettivo = revisione della forma, struttura e funzionalità di tutti

gli organi e apparati esplorabili attraverso l’uso dei 5 sensi descrivibili secondo
Precauzioni:
criteri condivisi che consentono la trasmissione delle info ed il confronto
nel tempo per documentare le modificazioni.
igiene mani
- Ispezione = processo di osservazione intenzionale attraverso vista e udito
DPI
- Auscultazione = porre attenzione ai rumori prodotti dal corpo per rilevare
anomalie anche attraverso l’uso di strumenti. Caratteristiche dei suoni
rilevati:
o Frequenza
o Volume
o Qualità
o Durata
- Palpazione = esame delle parti corporee attraversi il tatto
o Superficiale (1 cm) -> una mano
o Profonda (4 cm) -> entrambe le mani
- Percussione = rileva la presenza di liquidi/aria o masse anomale nelle cavità
attraverso la vibrazione esercitata tramite la percussione dei polpastrelli.

Fasi:
1. preparazione della persona, ambiente, strumentazione
2. esecuzione organizzata delle tecniche
3. documentazione dati

Approccio attraverso i modelli teorici

condivisi: Affidabilità: stesso dato con
misurazioni ripetute
- Modelli funzionali di Gordon (acc.
1°) Validità: misurare il vero fenomeno
- Testa piedi (esame obiettivo) dell’oggetto di misurazione

- Sistemi corporei (acc.2°) Specificità: individuare solo veri

- ABCDE (emergenza) negativi

Sensibilità: individuare solo veri positivi

Approccio orientato al problema -> dal problema si amplia il campo di ricerca:

 - Intenzionalità
- sequenzialità
Modello = schema mentale che incasella tutti gli aspetti che devo indagare sul
pz e mi guida nella raccolta dei dati, evitando delle dimenticanze.

Reazioni di natura biologica, psicologica, sociale e spirituale a un

evento/problema (es. malattia)
DIAGNOSI
Giudizio clinico riguardante una risposta umana a condizioni di salute/processi vitali,
o la vulnerabilità a tale risposta, da parte di una persona, caregiver, famiglia,
comunità -> diagnosi DIVERSE, PERSONALIZZATE, VARIAIBILI.

Ragionamento clinico

- Medica -> condizione della malattia

- Infermieristica -> risposte specifiche del pz
- Problema collaborativo -> complicanza fisiologica reale o potenziale che va
gestita in collaborazione.
Nanda international PES
13 domini, 47 classi, 267 titoli P=problema (diagnosi)
o Reali -> risposta umana al problema di salute E=eziologia (fattori correlati)
attuale S=segni e sintomi (caratteristiche)
- Titolo = diagnosi inf
- Correlata a = cause/fattori correlati
- Che si manifesta con = sintomi/caratteristiche definenti
- Secondaria a = condizione associata
o Di rischio -> suscettibilità a sviluppare una risposta umana
o Di benessere/promozione della salute -> motivazione/desiderio di migliorare il
proprio benessere
- Titolo = diagnosi di rischio/promozione
- Come evidenziato da = fattori di rischio/condizioni favorenti
o A sindrome -> specifico raggruppamento di diagnosi che è meglio considerare
nell’insieme
Creare mappe concettuali per sviluppare il ragionamento clinico.
PIANIFICAZIONE
Le decisioni cliniche si fondano su:
- Problem solving -condizioni cliniche pz, contesto,
circostanze
-preferenze e comportamenti pz
-prove di efficacia della ricerca
-risorse sanitarie
 - Decision making
- Ragionamento clinico

1. stabilire le priorità
- alta -> pericolose per la vita della persona (emorragie)
- media -> conseguenze dannose (incontinenza urinaria da sforzo)
- bassa -> interventi minimi (lieve dolore post-operatorio)

2. stabilire i risultati attesi

= cambiamenti dello stato di salute del pz in risposta agli interventi.
(per ogni diagnosi un risultato atteso)
- basati sul pz e condivisi
- realistici -> gradualità
! - misurabili Breve termine (ore/in giornata)
- definiti nel tempo Medio termine (1 settimana)
Lungo termine (settimane/mesi) es. problemi
educativi

3. stabilire gli interventi

Per assistere il pz nel passaggio dal livello attuale di salute al livello atteso.
Intervento = qualsiasi trattamento basato sul giudizio clinico e sulle conoscenze
cliniche che un infermiere mette in atto per raggiungere i risultati definiti per/con
l’assistito.
- Decisi dall’infermiere
- Decisi dal medico
- In collaborazione

Suddivisi in base a:
Finalità Natura
- monitoraggio/vigilanza - di counseling
- educativo
- sull’ambiente
 - tecnico assistenziale

- prevenzione
- soluzione/cura

ATTUAZIONE
L’infermiere mette in atto e completa le azioni o gli interventi necessari per
raggiungere gli obiettivi di salute del pz.
- Rivalutare -> rivalutazione del pz
- Realizzare -> realizzare l’assistenza
- Attribuire -> supervisionare
- Registrare -> documentare i dati in forma verbale e scritta nella cartella
clinica infermieristica o integrata

VALUTAZIONE
= riguarda i risultati ottenuti dall’assistito, non è la descrizione della realizzazione di
un intervento.
È un’attività pianificata, intenzionale e continua nella quale l’assistito, i familiari,
l’infermiere e altri professionisti sanitari stabiliscono:
- Andamento dell’assistito verso il raggiungimento dei risultati
- Efficacia della pianificazione assistenziale
1. riesaminare i risultati attesi
2. raccogliere i dati per la valutazione
3. confrontare le condizioni dell’assistito con i risultati attesi e trarre una conclusione
4. redigere l’enunciazione di valutazione
5. mettere in relazione gli interventi infermieristici con i risultati (positivi, risultato
raggiunto; negativi, risultato non raggiunto)

ESITI SENSIBILI
-> NSPO = nursing sensitive patient outcomes
Sono i cambiamenti misurabili nella condizione del pz attribuibili alla cura
infermieristica ricevuta.
Classificazione outcomes:
DORAN
- Eventi avversi
- Benessere
- Soddisfazione del pz rispetto alle cure erogate
GRIFFITHS, esiti relativi a:
- Sicurezza
- Efficacia
- Esperienza del pz

Documentare lo stato di salute del pz; misurare l’efficacia clinica del nursing.
Gli esiti negativi (infezioni, cadute) forniscono indicazioni alle politiche manageriali
e di gestione del personale -> evidenzia cosa accade ai pz quando gli infermieri sono
pochi, quando non viene garantito un corretto turnover, quando non vengono
rispettati adeguati rapporti numerici infermiere/pz.