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RIZA

Istituto di Medicina Psicosomatica

Tesi Finale di

Davide Sciortino

Il Dolore

III° anno
Il Dolore Pagina 2
LA DEFINIZIONE
Si definisce dolore qualunque sensazione soggettiva di
sofferenza provocata da male fisico. Per dolore si può
intendere un'esperienza spiacevole, sensitiva ed emotiva,
attribuita a o descritta come danno tissutale. La percezione
del dolore è uno dei sistemi di difesa sviluppati dagli
esseri viventi per la sopravvivenza e l'allontanamento degli
stimoli pericolosi.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE


La percezione:
E' il risultato finale di una serie di eventi: la
trasduzione, la trasmissione e la modulazione dello stimolo
doloroso o nocicettivo.
La trasduzione è la conversione, effettuata dai recettori
nervosi periferici, di stimoli chimici, meccanici e termici
in eccesso, in impulsi elettrici che percorrono le fibre
nervose. Il tipo di stimolo è codificato dalla frequenza
degli impulsi. La trasmissione dello stimolo doloroso
avviene attraverso vie nervose contenute dapprima nei
tronchi (nervi propriamente detti), poi nelle radici e
quindi nel midollo spinale, costituendo il fascio spino-
talamico. Il talamo, punto di arrivo di queste vie, è il
centro di smistamento e codifica degli input sensitivi,
soprattutto alla corteccia cerebrale dei lobi frontali e
parietali.
La trasmissione è influenzata da due importanti fenomeni: la
cosiddetta sensibilizzazione ed il "gate control".

Pagina 3 Il Dolore
La prima, che provoca un'esagerata percezione dello stimolo,
è la facilitazione della trasmissione dello stimolo doloroso
quando si protrae nel tempo. La teoria del gate control
(controllo del cancello) si fonda sull'evidenza che gli
altri input sensitivi non dolorifici possono "chiudere il
cancello" ed impedire la trasmissione degli input
nocicettivi. Poiché le vie nervose che conducono gli stimoli
sensitivi periferici verso la corteccia cerebrale hanno una
capacità di conduzione quantitativamente limitata, l'aumento
degli input non nocicettivi riduce la trasmissione di quelli
dolorifici. Su questo principio si basano tecniche
analgesiche come l'agopuntura.
La modulazione: Alla
corteccia cerebrale non
giunge lo stimolo
esattamente come era
partito dal recettore
periferico: durante il
suo decorso esso subisce
un processo di
modulazione: esistono
strutture cerebrali,
come il grigio peri-
acqueduttale e nucleo
del rafe magno, da cui
originano vie nervose discendenti che vanno ad influenzare,
soprattutto a livello del midollo spinale, le vie ascendenti
del dolore, riducendo la trasmissione degli stimoli
elettrici nocicettivi. I mediatori chimici coinvolti in
questi processi sono la serotonina, la noradrenalina ed i

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cosiddetti oppioidi endogeni, o endorfine, analgesici veri e
propri prodotti nel nostro organismo.

Le forme del dolore:


Il dolore si può manifestare in numerose e svariate forme,
in base alla particolare percezione del soggetto che lo
prova o alla causa che lo produce, in base al tempo,
all'intensità e alle peculiarità intrinseche ed
estrinseche.
Il dolore acuto, è un dolore di durata breve. È spesso
associato ad ansia e a iperattività del sistema nervoso
autonomo ed è relavivo all'insorgenza di una patologia o un
disturbo puntuale e limitato nel tempo. E' spesso associato
a disturbi violenti e improvvisi e crea reazioni come
tachicardia, aumento dell’attività respiratoria, diaforesi,
dilatazione pupillare, ansia.
Il dolore cronico viene generalmente definito in modo
generico come un dolore persistente, la sua durata supera il
mese e può essere successivo alla risoluzione di un danno
tissutale acuto. Generalmente è meno intenso di quello acuto
e le sue conseguenza nell'atteggiamento sociale di chi lo
percepisce sono: debolezza, disturbi del sonno, diminuzione
dell’appetito, perdita di gusto per il cibo, diminuzione di
peso. Tutte reazioni che si manifestano nel medio-lungo
periodo.
Dolore colico: da contrazione spastica di strutture a
prevalente componente muscolare liscia. Ha andamento ciclico
progressivo da un minimo ad un massimo e quindi nuovamente a
valori minimi, secondo tempi, durata e intensità specifici.

Pagina 5 Il Dolore
Dolore costrittivo: si manifesta come espressione della
riduzione del flusso distrettuale in conseguenza di uno
spasmo della muscolatura liscia vascolare.
Dolore gravativo: determinato da fenomeni di distensione e/o
compressione che producono per effetto compressivo la
liberazione locale di mediatori algogeni.
Dolore pulsante: determinato dalla vasodilatazione creata da
sostanze con azione vasoattiva prodotti in corso di processi
infiammatori.
Dolore trafittivo: prodotto dalla stimolazione meccanica di
terminazioni sensitive libere, che liberano prevalentemente
prostaglandine. Si accentua con i movimenti attivi o passivi
(dolore incidente).
Dolore urente: può essere prodotto sia da un insulto termico
diretto, che da una lesione distrettuale o locale. Esso
determina per le caratteristiche di monotona persistenza
della sensazione di bruciore una alterazione del sistema di
decodificazione talamica e si accompagna ad un dolore con
componente emotivo-affettiva pronunciata a genesi.
Dolore continuo: persiste per più di una giornata senza
recedere mai totalmente, pur potendo variare di intensità.
Dolore alternante: si manifesta solo in determinati momenti
della giornata e non presenta alcun legame con attività,
movimenti, ritmi biologici o situazioni psico-fisiche.
Dolore incidente: viene provocato da movimenti attivi o
passivi.
Dolore locale: riferito alla sede anatomica propria di
insorgenza.
Dolore riflesso: riferito al territorio metamerico di
innervazione.

Il Dolore Pagina 6
Secondo la Medicina Occidentale, il dolore può essere
classificato come somatogeno (organico), motivabile in
termini di meccanismi fisiologici o psicogeno, esistendo in
assenza di una patologia organica sufficiente a motivare il
grado del dolore e dell’invalidità e ritenuto come correlato
a problemi.
Un dolore psicogeno non va diagnosticato senza specifiche
prove. Se non può essere identificato un processo somatogeno
e non sia chiaro il ruolo di un processo psicogeno, il
dolore deve essere ritenuto idiopatico.
Il dolore somatogeno potrà essere nocicettivo o neuropatico.
Il dolore nocicettivo è commisurato alla progressiva
attivazione delle fibre nervose algosensitive, sia somatiche
che viscerali. Quando sono colpiti i nervi somatici, il
dolore è tipicamente percepito come bruciante o pressorio.
Il dolore neuropatico è conseguenza di una disfunzione nel
sistema nervoso; si ritiene che venga sostenuto da processi
somatosensoriali aberranti a livello del Sistema Nervoso
Periferico, nel Sistema Nervoso Centrale o in entrambi. Il
dolore può coinvolgere la funzione efferente del sistema
nervoso simpatico (dolore di tipo simpatico) o una lesione
patologica periferica identificabile (la compressione di un
nervo, la formazione di un neuroma) oppure una patologia del
Sistema Nervoso Centrale (ictus, una lesione del midollo
spinale).
Generalmente, il dolore è parte di una definita alterazione
neurologica. Il dolore interessante il Sistema Nervoso
Centrale, chiamato dolore da deafferentazione, può essere
suddiviso in una varietà di tipologie, quali il dolore

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centrale dopo ictus o il dolore da arto fantasma dopo
un’amputazione.
Alcune sindromi dolorose presentano una fisiopatologia
multifattoriale; la maggioranza delle sindromi da dolore
neoplastico ha una componente nocicettiva preminente, ma può
trattarsi anche di dolori neuropatici dovuti al danno di un
nervo causato dal tumore o secondari ai chemioterapici. Può
anche trattarsi di un dolore psicogeno correlato alla
perdita di una funzione e alla paura per l’evoluzione della
malattia. Il dolore nocicettivo può predominare nelle
sindromi dolorose dovute a danno articolare cronico o a
lesioni ossee (artrite, anemia falciforme, emofilia).

L'APPROCCIO ALLOPATICO AL DOLORE

L’intervento del medico di fronte al dolore


L’approccio al dolore per essere efficace e produttivo deve
seguire sempre un algoritmo predeterminato e progressivo,
scadenzato da precise tappe di osservazione, valutazione,
analisi ed intervento. Può essere utile schematizzare questo
processo di approccio al sintomo in un percorso a cinque
tappe che può essere applicato, a qualsiasi tipo di dolore.
Il percorso di approccio al malato con dolore è il seguente:
1) Riconoscere e definire il tipo o i tipi di dolore a cui ci
si trova di fronte.
2) Localizzare e definire la sede e la natura del dolore,
chiarendo se sia di tipo diretto o riflesso.
3) Quantificare la sua intensità soggettiva, la sua durata e
il suo andamento sulla base dell’esperienza del paziente.

Il Dolore Pagina 8
4) Analizzare e valutare attraverso un’attenta anamnesi ed un
esame obiettivo le caratteristiche peculiari che
definiscono la sintomatologia e il risvolto che questa ha
sulla attività motoria del paziente, sulla sua qualità di
vita e l’influenza che esso determina sullo suo stato
emotivo-affettivo.
5) Rimuovere se possibile le cause e quando questo non
risulti possibile provvedere comunque al trattamento
sintomatico, impiegando quei trattamenti farmacologici o
non farmacologici che si riterranno di volta in volta più
adeguati.
L’opportunità di definire un linguaggio (semantica del
dolore) che sia comune e facilmente riproducibile diventa un
elemento essenziale per permettere ai diversi soggetti che a
vario titolo entrano nella gestione del sintomo di
interagire tra di loro in modo affidabile. Esso permette
oltre alla valutazione/definizione eziopatogenetica del
processo, di garantire che il quadro venga rappresentato e
percepito da tutti gli operatori secondo una scala di valori
uniforme, condivisa e facilmente comprensibile.
E' importante la codificazione unitaria del percorso
sintomatologico, della sua entità, durata e del suo
trattamento, soprattutto nei casi di cronicizzazione o
evolutività del sintomo.
Essa permetterà infatti di evitare che si ripetano, per
quanto riguarda il trattamento farmacologico, inutili
tentativi già proposti in precedenza, sostituendo ad un
farmaco uno di pari potenza o ancor peggio di potenza
inferiore. Ciascun operatore che verrà a contatto in tempi
diversi con il paziente potrà così avere un quadro oggettivo

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ed aggiornato del divenire del malato partendo dal suo
passato fino a giungere alla situazione attuale.
Riconoscere il dolore: Giova per favorire la diffusione di
un linguaggio comune puntualizzare brevemente le categorie
essenziali che servono a definire il paradigma della
tipologia algica descrittiva, temporale e di sede,
chiarendone brevemente i concetti
Valutare il dolore: Questa fase risulta l’anello portante di
tutto l’intervento. Si intende per valutazione, non una
generica definizione di quello che a nostro avviso può
essere il dolore provato dal malato, ma una valutazione
precisa dell’intensità del sintomo che ci possa guidare nel
decidere in modo strategico l’intervento terapeutico
adeguato.
Se è scontato che nel trattamento di un paziente diabetico,
iperteso o dislipidemico, nessuno intraprenderebbe una
terapia senza avere a disposizione il valore numerico della
glicemia, della pressione o del colesterolo, allo stesso
modo ci si dovrebbe comportare nei confronti di un sintomo
così gravoso e debilitante quale il dolore.
Definizioni come poco, abbastanza, tanto, molto, sono troppo
generiche e soggettive per poter fornire uno strumento
adeguato di valutazione dell’intensità del sintomo.
Un secondo aspetto da non trascurare è che la percezione del
dolore è qualcosa di estremamente soggettivo che presenta
una variazione inter e intrapersonale. Uno degli errori più
frequenti fatti nella rilevazione del dolore da parte dei
medici è quello di voler interpretare il dolore altrui
quantificandolo sulla base della propria esperienza, invece
che limitarsi a fotografarne l’intensità come riferita dal

Il Dolore Pagina 10
paziente. Per avere un
chiaro quadro della
situazione e rispondere
in maniera efficace aalla
richiesta di una esatta
valutazione, sono state
prodotte le scale di
valutazione del dolore.
(Uno degli strumenti di
valutazione di dolore
usato più frequentemente
è il Mc Gill Pain
Questionnaire (MPQ).
Tale strumento è composto
da tre parti che
includono una scala descrittiva (Intensità del Dolore
Attuale) con numeri che corrispondono ognuno ad uno di
cinque aggettivi: 1-lieve, 2-spiacevole, 3-stressante, 4-
tremendo, 5-insopportabile. Una seconda parte include un
disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il
paziente indica la sede del suo dolore. La terza parte è un
indice di stima del dolore che si basa su una selezione di
aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le
componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore.)
Il poter associare un valore numerico all’intensità del
sintomo diventa l’elemento essenziale per intraprendere la
terapia con il farmaco adeguato. Se gli analgesici non
oppioidi sono utili nel dolore di intensità da 1 a 4 e gli
oppiodi deboli in quello che va da 5 a 6, non si otterrà un

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risultato efficace nel trattamento di un dolore che va da 7
a 10 se non si impiegheranno oppiodi forti.
La scelta della terapia: L’approccio al dolore si effettua
secondo tre modalità di base: modificare la sorgente dello
stimolo, bloccare la trasmissione dello stimolo al sistema
nervoso centrale o alterare la percezione del sintomo. L’uso
integrato di queste tre tecniche di trattamento produce di
solito un risultato riscontrabile.
La scelta della terapia più efficace in ogni singolo
paziente è il frutto del confronto tra l’entità del dolore
riferito, misurato con le scale di valutazione e la
disponibilità di analgesici indicati per quel particolare
tipo di dolore e per quel grado di intensità. Esistono
regole precise e codificate per la somministrazione dei
farmaci e vanno sempre rispettate.
Un dolore che in una scala di valutazione da 1 a 10 superi
il valore di 5 è sicuramente un dolore che interferisce
pesantemente con la qualità della vita di una persona e
viene definito un dolore importante. Se analizziamo con più
attenzione la progressione dell’intensità del dolore in una
scala analgesica, dovremo definire come dolore leggero
quello che va da 1 a 4, moderato quello che va da 5 a 6,
mentre definiremo come dolore severo quello da 7 a 10.
I pazienti che non hanno mai ricevuto trattamenti analgesici
in passato e che riferiscono un dolore che va da leggero a
moderato dovrebbero ricevere come prima scelta un
trattamento analgesico con farmaci non oppiodi (I° gradino
della scala analgesica).
Se, rivalutando il risultato della terapia, il paziente,
nonostante un trattamento con farmaci di primo gradino,

Il Dolore Pagina 12
riferisce ancora dolore di entità lieve-moderata, si dovrà
aumentare le dosi del farmaco non oppiaceo fino a
raggiungere il massimo dosaggio consentito. Se anche in
questo caso non si ottiene un adeguato controllo del
sintomo, risulta indispensabile aggiungere un farmaco di II°
gradino.
Se, dopo aver fatto questa modificazione, il malato lamenta
ancora un dolore di intensità lieve-moderata, diventa
indispensabile aumentare progressivamente l’oppiaceo debole
fino ai massimi dosaggi tollerati o consentiti. In caso
questo non sia fattibile o risulti inefficace si dovrà
sostituire all’oppiode debole (II° gradino della scala
analgesica) un oppioide forte (III° gradino della scala
analgesica).
Se il paziente, pur assumendo un oppiaceo forte, segnala la
persistenza di un dolore lieve-moderato, la dose di
quest’ultimo farmaco dovrebbe essere aumentata fino a
raggiungere quella efficace al controllo di quel sintomo.
Questo metodo ha dimostrato, dopo valutazioni "sul campo"
accreditate, di essere in grado di fornire un controllo
efficace del dolore nell’80-90% dei pazienti.
Caratteristiche e indicazioni dei farmaci dei tre gradini:
Appartengono al I° gradino il paracetamolo e l’aspirina.
In caso di un loro impiego si ha la possibilità di
insorgenza di una eventuale sintomatologia a carico
dell’apparato digestivo, di problemi di funzionalità epatica
o renale e di possibili sanguinamenti.
I farmaci oppiodi di II° gradino (codeina, tramadolo,
buprenorfina) sono limitati al trattamento del dolore
moderato. Essi sono gravati da quello che tecnicamente viene

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definito effetto tetto. Questa definizione sta a significare
che, aumentando il dosaggio oltre quello consigliato, si
ottiene uno scarso (o nullo) miglioramento nel controllo
dell’analgesia, a fronte di un aumento notevole di effetti
collaterali che rende di fatto il loro impiego
inaccettabile. Essi inoltre sono sovente prodotti in
associazioni fisse con altri farmaci (in prevalenza
analgesici non oppiodi), che risultano spesso troppo
vincolanti o incongrue, limitandone di fatto ulteriormente
la maneggevolezza.
Presentano effetti collaterali quali: nausea, vertigini,
stipsi, sedazione, cefalea e riduzione della soglia
epilettica.
Gli oppioidi del III° gradino (morfina, metadone, fentanyl,
ossicodone, idromorfone) sono comunemente prescritti per il
controllo del dolore da moderato a severo. Essi vanno
utilizzati uno per volta proprio per trarre profitto dalle
differenze individuali di risposta al loro impiego. Le
moderne teorie di trattamento analgesico ipotizzano infatti
la possibilità di ruotare questi farmaci per prevenire o
superare un’eventuale comparsa di inefficacia, ipotizzando
che ciascuno di essi possa agire su differenti gruppi di
recettori.
Non esiste un dosaggio limite massimo all’impiego di
morfina. La dose da somministrare è quella che riesce a
controllare in modo efficace il sintomo, oppure quella
massima tollerata senza la comparsa di effetti indesiderati
che siano mal controllabili o intollerabili.
Esistono poi effetti collaterali quali la nausea, il vomito
e la stipsi che sono sempre o spesso presenti nel

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trattamento con oppiacei. Essi vanno perciò previsti,
ricercati e gestiti con terapie ad hoc.
Un assunto della Medicina Occidentale è che "una causa
organica deve essere sempre ricercata, perfino se è
verosimile un preminente contributo psicologico al dolore,
in quanto il dolore è trattato meglio mediante la rimozione
della causa sottostante. Una volta che sia stato escluso un
motivo organico, possono essere utili test aggiuntivi. Il
senso illusorio di evoluzione che tale test dà sia al medico
che al paziente può perpetuare un comportamento
maladattativo e ostacolare il ritorno alla normale
funzionalità."
A causa di questo modo di concepire il corpo e le sue
funzioni, dissociate dall'essere e dalla mente, la Medicina
Allopatica ha portato ad una concezione del dolore e della
cura di esso, distorta e meccanicistica, come, del resto,
tutto l'approccio alle patologie e alla cura della persona.

CULTURA E DOLORE

Fin dalla notte dei tempi, le popolazioni che hanno abitato


la terra hanno sempre attribuito al dolore significati
importanti e determinanti per la loro storia e
identificazione.
Il dolore si presenta, in prima istanza, come sofisticato
meccanismo di adattamento all'ambiente. Nel senso più
generale del termine, il dolore è pertanto certamente
natura, ma questa natura ha valenza talmente ampia da
includere qualsiasi specie dotata di un pur minimale
apparato sensorio; si tratta insomma di una natura così

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generale da perdere qualsiasi possibilità esplicativa delle
trame articolate del dolore umano.
Soffermiamoci comunque su questa sorta di grado zero che è
il dolore fisiologico in risposta a un'aggressione
ambientale. A ben vedere, il dolore fisiologico è anche
meccanismo cognitivo primario: esso segnala all’organismo le
zone impervie del suo ambiente, i limiti dello spazio
sensoriale entro cui a quel vivente è concesso muoversi. Il
dolore agisce, insomma, come un efficace segnale di stop,
come delimitatore irriflesso e automatico dell'ambiente
circostante. In questo senso, il dolore è senz'altro, e
primariamente, natura: i meccanismi del dolore sono
inscritti nella comune appartenenza biologica alla specie,
le modalità di attivazione sono il risultato di un lungo
percorso evolutivo.
Negli esseri umani, ad esempio, esiste senz’altro un livello
stabile, e per così dire fisiologico, di attivazione della
soglia dolorifica, identificabile con quella prodotta nelle
situazioni controllate ed emotivamente neutre di
laboratorio.
D'altro canto, la fisiologia è già di per sé abbastanza
plastica da permettere risposte differenti e adattamenti
fenotipici. L'abitudine, ad esempio, è in grado di
modificare la risposta al dolore; ripetuti e poco intensi
stimoli dolorosi, o comunque stressanti, facilitano
l'emissione di morfine cerebrali più di un unico stimolo
molto intenso: gli shock intermittenti conterrebbero
implicitamente il messaggio di una breve durata. La
diminuzione della sensibilità dolorosa in seguito a stress,
o anestesia prodotta dal dolore, rivelerebbe meccanismi

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differenti da quelli che governano la secrezione delle
endorfine e delle encefaline. L'inevitabilità e la
rassegnazione farebbero apprendere a sopportare meglio il
dolore: in generale, tanto gli uomini quanto gli animali
sperimentalmente preparati al dolore lo sopportano meglio
rispetto alla media - ma solo se esso è breve, se sanno che
è inevitabile e si sottomettono. Questo è quanto si verifica
probabilmente presso molte popolazioni che devono sopportare
continuamente, per necessità di vita e per educazione
tribale, stress dolorosi ed emozionali: l'abitudine diviene
in questa maniera la morfina del povero.
Un'inchiesta condotta su Sherpa e americani in trekking nel
Nepal mostra l'uguaglianza della soglia liminale di
percezione, ma una soglia di tolleranza allo stimolo
doloroso nettamente più elevato nei primi. E possono almeno
in parte essere interpretati lungo questa linea anche i
tradizionali riti di iniziazione che comportano prove
dolorose o cruente (circoncisioni, escissioni, subincisioni,
limature o strappo dei denti, amputazioni d'un dito,
scarificazioni, tatuaggi, escoriazioni, bruciature, ecc.).

D'altro canto, i medesimi dati sulla differente efficacia


dell'effetto placebo in situazione clinica o sperimentale

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testimoniano anche di un'origine non fisiologica del dolore
umano, del suo inserimento entro complessi meccanismi
culturali, sociali, linguistici e - in breve - ontogenetici.
Le società umane integrano il dolore nella propria visione
del mondo, conferendo a un fenomeno che è in prima istanza
individuale e fortemente biologico un senso e un valore
comunitari e culturali. Accanto e sopra al meccanismo
fisiologico, la situazione umana fondamentale, che è anche e
sempre sociale e culturale, sviluppa durante l'ontogenesi
degli individui una serie di apparati che fanno risuonare il
dolore e lo incanalano secondo accenti e direzioni
differenti. Il trillo del campanello d'allarme risulta
dunque modificabile da istanze che sono, in origine, sociali
e culturali. Questa "culturalità" del dolore, poco visibile
dall'interno di ciascuna società, diventa invece palese
nelle situazioni di transizione, nel confronto e nella
comparazione.
In Francia si è osservato che donne d'origine africana di
recente immigrazione accusano talora, durante le
mestruazioni o in occasione di rapporti sessuali, dolori che
non avevano mai provato prima; è possibile ipotizzare che,
mentre la condizione femminile dei luoghi d'origine non
permetteva l'avvertimento cosciente di taluni dolori, la
nuova situazione e le nuove condizioni di vita nel paese
ospite e l'ansietà ad esse collegata possano abbassare la
soglia del dolore individuale.
Un'influenza rilevante è esercitata dalla cultura religiosa.
Un'équipe di studiosi ha misurato la soglia dolorifica in
funzione della religione di appartenenza, valutandola due
volte in due gruppi di studenti ebrei e protestanti. La

Il Dolore Pagina 18
prima volta lo studio venne presentato ai volontari come
mera valutazione della resistenza individuale: i due gruppi
risultarono parimenti resistenti. La seconda volta, invece,
l'esperimento fu presentato come valutazione delle
differenze religiose nella resistenza al dolore: mentre fra
gli studenti protestanti le prestazioni risultarono
invariate, quelle degli studenti ebrei aumentarono in modo
significativo.
Ma non è solo questione di risposta individuale a uno
stimolo diretto: la quantità di antalgici prescritti può
rappresentare un utile metro dell'atteggiamento culturale
del terapeuta di fronte al dolore, della sua interpretazione
del senso della sofferenza, in breve, della sua visione del
mondo, che non sorge necessariamente in correlazione al
dolore oggettivo provato dal paziente. Per lungo tempo i
medici di tradizione cattolica, rispetto a quelli di
tradizione protestante, hanno prescritto ai loro pazienti
terminali deboli dosi di morfina. Differenze di questo
genere si riscontrano nelle statistiche farmacologiche
nazionali: ancora nel 1987 i paesi scandinavi utilizzavano
in proporzione venti volte più di morfina rispetto ai paesi
mediterranei; i medici inglesi, percependo il dolore come
inutile e nefasto, hanno organizzato un movimento al fine di
lenire le sofferenze terminali e prescrivono dosi
considerevolmente più elevate di morfina rispetto - ad
esempio - ai medici francesi. Differenze analoghe si
ripropongono anche in confronti fra culture più lontane: il
consumo medio di antalgici per abitante è in Giappone
considerevolmente inferiore rispetto ai paesi occidentali.

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E un diverso senso è poi culturalmente attribuito, insieme
con diverse soglie di preoccupazione, al dolore in sé e alle
sue implicazioni: dal confronto fra un gruppo di italo-
americani e di ebrei statunitensi è emerso che i primi sono
maggiormente coinvolti nella paura per la sola
sintomatologia, mentre i secondi temono soprattutto le
conseguenze occupazionali ed economiche.
La variabilità nell'esperienza del dolore non è solo
questione di appartenenza culturale: esiste altresì un
numero di fattori in grado di influenzare potentemente,
all'interno di un medesimo nesso culturale, la percezione e
la significazione del dolore. Così l'età, il sesso,
l'ambiente immediatamente circostante, gli accidenti
biografici e di carattere, ma anche la volontà e la
concentrazione possono condurre ad esiti assai diversi.
Il modo in cui i malati assumono e superano la loro
condizione può essere orientato, ad esempio, anche
dall'ambiente fisico ad essi immediatamente circostante.
Ulrich ha condotto uno studio sul decorso ospedaliero di 69
pazienti operati alla cistifellea: quelli la cui camera si
apriva su un parco con alberi hanno consumato due volte meno
analgesici e subito, in media, un giorno in meno di
ospedalizzazione rispetto a quelli la cui finestra apriva su
un muro di mattoni.
Forse ancor più determinante dell'ambiente esterno è
l'ambiente interno, e cioè la particolare condizione emotiva
in cui si affrontano eventi che causano dolore.
Particolarmente impressionanti sono, a questo proposito, le
osservazioni registrate negli ospedali militari siti nei
fronti di guerra: un'altissima percentuale di soldati feriti

Il Dolore Pagina 20
gravemente in combattimento
non sembra infatti sentire
alcun dolore né al momento, né
nei giorni - e perfino nelle
settimane - successivi;
durante la prima guerra
mondiale i feriti ricoverati negli ospedali situati in
prossimità del fronte chiedevano meno analgesici rispetto ai
feriti degli ospedali di retrovia. È possibile comparare
questi dati con altri registrati in campo antropologico: è
ciò che ha permesso di ipotizzare un'anestesia da
combattimento per cui il combattente, nel furore della
mischia, non soffre all'istante per le ferite ricevute, ma
soltanto in un secondo tempo che può essere anche alquanto
differito. Di converso, l'ansietà abbassa la soglia della
percezione dolorifica, cosicché, generalmente parlando, gli
introversi avvertono il dolore prima degli estroversi.
Ma la reazione allo stimolo doloroso non è solo subita, né
modificata soltanto da variabili culturali sovraindividuali:
la volontà e la concentrazione possono avere un ruolo
fondamentale. In condizioni sperimentali, volontari che
dovevano immergere le mani in una vaschetta d'acqua
ghiacciata sono stati invitati a immaginare situazioni
gradevoli oppure sgradevoli: nel primo caso, i volontari
presentavano resistenza maggiore; nel secondo, con un
aumentato dolore compariva anche un aumento del battito
cardiaco, della tensione muscolare e della risposta
galvanica della pelle. Anche le tecniche di rilassamento e
di suggestione aumentano nei volontari la tolleranza agli
stimoli dolorosi: è quindi possibile che fattori di sostegno

Pagina 21 Il Dolore
psicologico possano in certi casi neutralizzare gli impulsi
periferici nocicettivi.
Il meccanismo in questione dev'essere ricercato soprattutto
nell’attivazione di impulsi inibitori discendenti dalle aree
corticali superiori del sistema nervoso. Le danze possono
altresì svolgere un'azione analgesica; all'atto puramente
simbolico s'accompagnano spesso effetti fisiologici reali:
il movimento fisico aumenta la produzione di adrenalina ed
endorfina; ciò permette di sentire meno il dolore o la
stanchezza nel caso - piuttosto frequente - che alla danza
segua una battaglia, una spedizione di caccia, una lotta o
anche un intervento chirurgico.
L'educazione alla sopportazione non è però la risposta
ultima delle comunità umane al dolore; anzi, se il dolore è
fenomeno universale, altrettanto universale è l'elaborazione
di agenti in grado di lenirlo o, meglio ancora, di
eliminarlo. Le culture tradizionali di tutto il mondo hanno
elaborato innumerevoli tecniche e farmaci empirici contro il
dolore, che non possono essere letti soltanto lungo la
falsariga della logica biomedica che mira ad agire sulla
catena fisiologica della trasmissione nocicettiva. Quando si
tratti di etnomedicina, infatti, l'unico approccio che
permette di leggere le "cure degli altri" senza svilirle e
banalizzarle e, al contempo, senza lasciarsene sfuggire la
razionalità, passa attraverso il concetto di rimedio.
Il dolore fisiologico di primo grado rappresenta dunque,
come visto sopra, un segnale di limite, l'avvertimento che
l'individuo sta andando verso una zona percettiva preclusa
alla sua specie e quindi anche potenzialmente dannosa.

Il Dolore Pagina 22
Gli esseri umani, tuttavia, sono animali proverbialmente
nudi, privi di particolari specializzazioni ambientali e di
nicchie ecologiche preferenziali: ciò che abitano non è
tanto un ambiente particolare quanto un mondo, e cioè uno
spazio percettivo assai ampio, non legato all'immediatezza
della sopravvivenza, all'interno del quale è possibile
ritagliare molti ambienti diversi. Gli esseri umani, e in
misura inferiore anche altre specie di primati, possono
trascendere attraverso l'adattamento culturale qualsiasi
specifico vincolo ambientale-fisiologico. Nel caso degli
esseri umani, dunque, il dolore non marca tanto il limite di
un ambiente particolare, bensì delimita le linee lungo le
quali è possibile trasformare il mondo in ambiente - e cioè,
di ambientarsi fissando in relazioni stabili alcune delle
possibilità offerte dall'ambiente.
L’uomo deve convivere con il dolore, e il rapporto tra
umanità e dolore non è sempre stato uguale nel corso dei
secoli, né è uguale alle diverse latitudini. Nelle
popolazioni primitive lo si interpreta grazie alla magia: è
causato da un demonio che entra nel corpo, o
da un fluido magico, da un oggetto che porta
maleficio, e in questo contesto il dolore sta
a testimoniare l'esistenza di uno spirito
nemico dentro la persona che soffre. E' su
questa base che lo stregone o lo sciamano intervengono sul
sofferente con una leggera ferita, attraverso la quale
dovrebbe uscire lo spirito maligno che genera dolore.

Pagina 23 Il Dolore
LA FILOSOFIA E IL DOLORE

Il termine greco πασχο (pasco), che starebbe per "ciò che si


prova, passivamente, nel bene o nel male, nel fisico o nel
morale", indica, appunto con il verbo, proprio lo stato
passivo dove è capitato un accidente, un caso ad una
determinata persona. Seppur il verbo presenti un duplice
significato che, inizialmente, sta per "provo una
impressione, una sensazione, un sentimento gradito o
spiacevole", alla fine lo si usa, generalmente, per "soffro,
sopporto, subisco ... dolori, mali, sventure, pene,
sofferenze".
Il latino patior e 1'italiano patire sono chiari: ciò che si
patisce è sempre pena, sofferenza, miseria, danno, sciagura,
digrazia, calamità, sconfitta ... ma mai una gioia. La
gioia, "Freunde, schóöne Góötterfunken, Tochter aus Elysium" "splendida
scintilla divina, figlia dell'Eliso", appicca 1'incendio al
tutto e tutti ne aspirano a farne parte, perchè essa deve
essere condivisa da più persone che ne sono beneficiate
anche a diverso livello.
Addirittura, tante più persone ne sono partecipi, più una
gioia diventa perfetta. Si veda nei casi di grandi gioie
dovute a vittorie sportive o politiche. "Il dolore può
bastare a se stesso, - scrisse Mark Twain - ma una gioia,
per apprezzarla a fondo bisogna avere qualcuno con cui
dividerla".
Il noto proverbio "Mal comune, mezzo gaudio" si riferisce
all'evento che un dolore da più persone sofferto, per il
solo fatto di essere intersoggettivabile e comunicabile,
cessa di essere patimento e si trasforma in un qualcosa di

Il Dolore Pagina 24
molto simile al disagio o al malessere, ossia alla mezza
contentezza. Un qualcosa di condivisibile con gli altri
uomini, sia sul piano della cognizione e dell'esperienza che
su quello della ragione, ci fa comprendere d'essere pezzi di
qualcosa, di non essere delle isole ma parti di un
continente, d'essere uomini che sanno di godere e di
tribolare insieme.
Un uomo, è vero, ha sempre la pretesa di patire di più di
chiunque altro perchè non partecipa con altri uomini di tale
passione e quindi del suo dolore: questo, per il fatto
d'essere unico ed irripetibile, sarà anche indefinibile e
incomunicabile.
Nella Grecia antica, l'espressione Παθοσ (pathos) è ogni
affezione dell'anima che sia accompagnata dal piacere o dal
dolore, dove il piacere e il dolore sono segno di una
reazione immediata dell'essere vivente ad una situazione
favorevole o sfavorevole tale che questi sia disposto ad
affrontare la situazione con tutti i mezzi di cui sia in
possesso.
Platone dichiara che il dolore si ha quando la proporzione
delle parti che compongono 1'essere vivente risulta
predominata, compromessa o controllata di modo che manchi
1'armonia, mentre si ha il piacere quando tale armonia venga
ristabilita.
Nella fase aurorale del pensiero greco, il tempo in cui
germinano i concetti che più tardi si dispiegheranno nella
possente speculazione attica, la nozione di causalità
rimanda a una connessione razionale intesa come
concatenazione di eventi regolati secondo giustizia
(correttezza logica a armonia etica) al fine di mantenere

Pagina 25 Il Dolore
l'armonia del cosmo in un incessante processo di equilibrio
dinamico.
La rottura dell'equilibrio, condizione ineludibile del
divenire, è la minaccia estrema, 1'accadere è incominciare a
essere o uscire dal niente, è la colpa radicale che esige di
necessità la riparazione e 1'espiazione tramite la pena. Il
farsi altro dall'απειρον (apeiron) è percorrere i sentieri
della metamorfosi, le strade dell'apparire e dello
scomparire, del nascere e del morire.
Nella dinamica per cui dal Chaos nasce il Cosmo (grazie al
λογοσ (logos), la parola che genera e mantiene 1'Armonia) si
assiste, come a una immane battaglia fra il principio
dell'ordine e quello del disordine, una contesa che dura
dall'inizio dei tempi e percorre incessantemente gli spazi
della storia dell'universo secondo un ciclo di incessanti
alternanze.
La quadruplice armonia pitagorica (basata sulla sacra τετρακισ
(tetrakis)) era stata teorizzata fin dall'inizio in questi
termini: armonia fra arco e corda, fra corpo e anima, fra
cittadino e stato, fra le sfere e il cielo stellato.
Il pensiero greco ha intuito che 1'armonia si genera dalla
lotta, l'ordine dal disordine, la vita dalla morte.
"L'armonia - dice Filolao - si origina dai contrari, poiché
essa è fusione del molteplice a concordia del discorde".
Allorché Platone, nel costruire il mirabile mito cosmologico
del Timeo, volle delineare il Caos precedente
all'ordinamento demiurgico del mondo, secondo la classica
scansione che progressivamente perviene alla realizzazione
della sintassi fisica, dell'armonia etica e della verità
logica, scrive: "Tutti questi elementi erano disposti allora
Il Dolore Pagina 26
senza ragione e senza misura ... erano in quello stato in
cui è naturale sia ogni cosa quando Dio non è presente".
Nel Fedone il pitagorico Simmia dichiara che l'anima è
armonia e che essa sta al cosmo come 1'armonia del numero
pari sta alla lira. Come 1'incorporea musica si integra al
corpo della lira anche "L'anima si integra nel corpo per
mezzo del numero e della immortale armonia ... L'anima ama
il corpo perché senza di esso non potrebbe usare i sensi".
Fra la vita e la morte, fra 1'ordine e il disordine, vi sono
degli stati tipici dell'uomo che è attratto dall'armonia e
respinto dal caos, che è attratto dalla gioia e respinto dal
dolore. In altre parole: per Platone gli stati di piacere e
di dolore sono fondamentali per l'essere del vivente in
questo mondo, perchè essi sono i modi di sentire l'armonia.
Aristotele i piaceri li tratta come attuazione di abiti,
desideri o stati naturali e i dolori al contrario: "Sia
definito che il piacere è un determinato movimento
dell'animo è un ritorno totale e sensibile allo stato
naturale, e che il dolore è il contrario. Necessariamente,
dunque, è piacevole per lo più il tendere allo stato di
natura, ... ciò che non è forzato; infatti la costrizione è
contro natura; ... Gli affanni, i travagli, gli sforzi sono
dolorosi, giacché sono imposti da neces-sità e forzati, se
non vi si è abituati: ... E ciò di cui sia in noi il
desiderio è sempre piacevole; il desiderio è infatti impulso
verso una cosa piacevole."
Il ristabilimento e il repristino di una condizione naturale
o la ricostituzione di un moto naturale (sia del corpo che
dell'anima) valgono per lui, in fisica come in antropologia:
"il desiderio è infatti impulso verso una cosa piacevole"

Pagina 27 Il Dolore
come il moto naturale. "Definiamo che la paura è un dolore o
un turbamento proveniente dall'immaginazione di un male che
può giungere, portante distruzione o dolore; infatti, non si
temono tutti i mali, ad esempio di essere ingiusto o tardo
di mente, bensì solo quelli che possono procurare gravi
dolori e distruzioni; e occorre anche che questi mali non
appaiano lontani, ma prossimi e tali da essere imminenti.
Infatti quelli molto lontani non si temono; tutti gli uomini
infatti sanno che moriranno, ma poiché la morte non è
prossima, non se ne preoccupano per nulla. Se questo è il
timore, è necessario che le cose che lo suscitano siano
tutte tali da sembrar avere grande potenza di distruggere o
di provocare danni che producano un grande dolore. Perciò
persino i segni di tali cose sono temibili; infatti la cosa
che si teme appare prossima; e appunto in ciò consiste il
pericolo, nell'avvicinarsi di una cosa temibile".
Con questa analisi, metafisicamente opposta a quella
platonica, Aristotele definisce il dolore come il temuto e
la gioia come il desiderato, non in quanto essi sono
1'imperfetto e il perfetto in sè, ma quanto appunto perfetto
perchè voluto, ambito, cercato, 1'imperfetto perchè
paventato. Ora il dolore è un indice della situazione ostile
e sfavorevole in cui l'essere vivente si trova, e al
contrario la gioia indica una situazione favorevole; esse
sono delle emozioni ed hanno delle funzioni nella economia
dell'esistenza umana: in Platone indici di
armonia/disarmonia, mentre in Aristotele indici di
desiderabile/indesiderabile o anche come valori in positivo
a in negativo.

Il Dolore Pagina 28
Per gli Stoici le emozioni non sono nè degli istinti ne
delle ragioni, ma solo delle opinioni prive di senso o dei
giudizi errati. Cicerone le definisce fenomeni di stoltezza
e di ignoranza che fanno si che "si giudichi di sapere ciò
che non si sa". Il saggio ne è immune per il fatto stesso di
essere saggio, egli mette in atto 1'apatia; ben sa che
esistono quattro fondamentali emozioni: la brama de beni
futuri e il timore de mali futuri e la letizia dei beni
presenti e 1'afflizione de mali presenti, ma lui contro di
questi fa intetvenire la volontà, la gioia, e la
precauzione, i tre stati di equilibrio razionale.
Sant'Agostino, a questo punto, fa intervenire la volontà, il
principio dell'azione dove qualunque essere vivente agisce
in vista della soddisfazione di un bisogno, dell'appagamento
di un desiderio o della realizzazione di un fine: "La
volontà, egli disse, è in tutti i moti dell'animo; anzi,
tutti i moti dell'animo non sono altro che volontà. Che cosa
sono infatti la cupidigia a la letizia se non volontà
consenziente alle cose desiderate? E che cosa sono la paura
e la tristezza se non volontà che ripugna da cose non
volute? Secondo la diversità delle cose che si desiderano o
si fuggono, la volontà umana, rimanendone attratta o
ripugnandone si muta e si volge in questa o quest'altra
emozione".
Siano i dolori considerati come indice di disarmonia, come
valore in negativo, come espressione della volontà, essi
valgono come Paqhmata-maqhata, ossia "I dolori sono
insegnamenti". "La saggezza - aveva scritto Eschilo
nell'Agamennone - si conquista attraverso la sofferenza".

Pagina 29 Il Dolore
ANTROPOLOGIA DEL DOLORE

Senza dubbio il dolore è uno dei temi originari, ma anche


una motivazione originaria della medicina. Il dolore non può
essere ridotto soltanto alla biologia, il dolore è un tema
della psicologia, della sociologia, della filosofia e anche
della teologia. Una medicina che non voglia esaurirsi in una
tecnica di guarigione, ma voglia essere anche una cultura
della guarigione dovrà sempre prendere in considerazione
anche queste altre dimensioni del dolore. La storia della
medicina, la storia della cultura europea, anche la storia
di altre culture extraeuropee, ci hanno dato molti stimoli a
percepire il dolore in queste altre dimensioni.
La medicina dell’antichità ha compreso il dolore nel grande
schema dei quattro elementi, quattro liquidi, quattro
qualità, uno schema cosmologico proprio della medicina
ippocratica. Il dolore significava una disarmonia e,
corrispondentemente, si orientavano anche i tentativi
terapeutici di alleviare o eliminare il dolore. Di fatto le
possibilità di alleviare il dolore di cui disponevano
l’antichità, il Medioevo, ma anche buona parte dell’epoca
moderna, erano molto poche. Corrisponde a questa circostanza
il detto degli antichi che "è opera divina lenire il
dolore". Oltre alle possibilità di affrontare il dolore sul
piano psichico, l’antichità e il medioevo disponevano
soltanto di alcool e di oppio e di poche altre possibilità.
Nel Medioevo non è cambiato niente di questo modo
tradizionale di combattere il dolore, molte altre
possibilità non ce n’erano. Considerate le scarse
possibilità della medicina Tommaso d’Aquino ha detto, che

Il Dolore Pagina 30
"l’unica e decisiva reazione al dolore è la contemplazione
del Divino".
L’epoca moderna sul piano medico-biologico, per quanto
riguarda l’interpretazione del dolore e anche la reazione ad
esso da un punto di vista terapeutico, sta all’insegna della
divisione cartesiana di corpo e anima. Da un lato, nel corso
dell’epoca moderna, si sono avuti molti successi a livello
medico-biologico per comprendere il dolore e per fornire una
risposta terapeutica; dall’altro, con questa divisione di
corpo e anima, che corrisponde alla filosofia cartesiana, è
comparso un disinteresse per il piano psichico, sociale e
anche filosofico-teologico. Già Paracelso, all’inizio della
modernità, ha ideato degli esperimenti di tipo chimico-
biochimico, per superare o, quanto meno, lenire il dolore.
Sul finire del XVIII secolo e all’inizio del XIX sono state
fatte nuove scoperte nella chimica dei gas. L’anestesia è
una conquista del XIX secolo come l’asepsi e l’antisepsi.
Con l’anestesia del secolo XIX la chirurgia e la lotta per
lenire o eliminare il dolore entrano in una nuova epoca. E’
l’epoca in cui ci troviamo in fondo ancor oggi. La
situazione attuale è contrassegnata dalla presenza di una
gran quantità di teorie sull’origine del dolore e sulle
terapie che ne conseguono. Una nota teoria contemporanea è
quella sviluppata da Mehlsack che prende il nome di teoria
get-control. Ci sono una infinità di domande aperte, anche
in relazione a quegli ultimi sviluppi della biochimica e
della chimica che rendono possibile superare il dolore
restando in stato di coscienza. Queste domande che sono
ancora aperte non si trovano oggi soltanto sul piano medico-
biologico, bensì, ed è importante, sul piano psicologico e

Pagina 31 Il Dolore
sociopsicologico da un lato, sul piano filosofico, teologico
e artistico dall’altro. Non si dovrebbe mai dimenticare che
proprio le arti, la letteratura ma anche le arti figurative,
hanno sviluppato una quantità di osservazioni interessanti
per l’interpretazione del dolore. Le concezioni più moderne,
anche nella medicina, per una terapia palliativa e per una
lotta al dolore recepiscono queste altre possibilità
sociopsicologiche, e, in parte, anche filosofiche e
artistiche, di terapia.
Sul piano sociopsicologico dall’antichità attraverso il
medioevo sino ai tempi moderni il dolore ha sempre destato
attenzione. Ad esempio il problema era già quello di come
potere esprimere il dolore. I differenti popoli hanno
sviluppato linguaggi molto differenti per l’espressione del
dolore. La lingua araba possiede centinaia di espressioni
per la sofferenza, per il dolore, mentre i linguaggi
europei, sotto questo aspetto, sono molto più limitati,
sicché con il variare delle possibilità espressive di un
linguaggio variano anche le possibilità dell’individuo di
parlare del dolore, di comunicare col medico. Nella
comunicazione medico-paziente si parla del dolore in termini
generali, del luogo, dell’ora in cui compare, della sua
intensità e anche della sua qualità. La comunicazione
medico-paziente sul dolore si esaurisce in queste quattro
dimensioni. Il lato socio-psicologico del dolore oltrepassa
però questo linguaggio, questa comunicazione medico-
paziente, ma coinvolge essenzialmente le questioni del senso
e anche il problema degli effetti del dolore sulla
situazione sociale, sui rapporti del sofferente all’interno
della famiglia oppure nel posto di lavoro e nella società.

Il Dolore Pagina 32
Nella antichità è stato osservato che esiste, ad esempio, un
rapporto tra la durata di un dolore e la sua violenza. Si
diceva che quando il dolore è breve, è forte, pesante;
quando è lungo, è invece più debole. Il lato sociale del
dolore, quell’isolamento dell’uomo che può accompagnare il
dolore, è stato pure ripetutamente messo in evidenza nei
secoli dall’antichità ai giorni nostri. Goethe ad esempio
dice che "solo il proprio dolore, quello che è stato provato
personalmente, mette nelle condizioni di immedesimarsi nel
dolore altrui". Gli stessi medici del XVIII secolo hanno
sofferto sin troppo a causa dell’incapacità o dei limiti
della medicina di confrontarsi con il dolore. Non si
dovrebbe dimenticare che, per esempio, le amputazioni del
seno nel XVIII secolo dovevano essere eseguite senza
l’anestesia che oggi abbiamo e si può capire come mai le
donne abbiano fatto passare del tempo prima di decidersi ad
un intervento del genere, spesso troppo tempo per cui di
frequente era oramai troppo tardi per intervenire. In
relazione a questa situazione c’è un detto della medicina
francese del secolo XVIII che sostiene che il medico non
poteva fare molto di più "che consolare e rasserenare il
paziente": consoler et amuser era il detto del XVIII secolo. Il
secolo XIX ha creato con l’anestesia possibilità del tutto
nuove, ma anche nuovi conflitti, di cui riferiscono tanto i
medici che i pazienti. Conflitti di questo genere: si è
avuta la sensazione di abbandonare con il superamento del
dolore la tradizione cristiana o anche la tradizione
antropologica del vivere consapevolmente. Si sa pure di
ginecologi che avevano le loro difficoltà con il parto
indolore, perché si ricordavano delle parole bibliche

Pagina 33 Il Dolore
secondo cui "le donne devono partorire nel dolore". Già
nell’antichità si è visto un legame essenziale tra la
malattia e il dolore. Seneca ha definito il dolore corporeo,
dolor corporis, una caratteristica essenziale della
malattia. La dimensione sociopsicologica è stata seguita nel
nostro secolo da molti ricercatori; vi sono molte ricerche
sulle forme di espressione del dolore, sulle sue conseguenze
sociali, sul modo in cui il mondo circostante può misurarsi
con il dolore e con i dolori di un paziente. C’è una intera
serie di strani dolori per i quali v’è a stento un
linguaggio e che in parte sono privi di un sostrato reale,
corporeo, il cosiddetto dolore immaginato. In questi casi un
uomo prova dolore in un arto che non c’è più. Nella medicina
e nella psicoterapia noi siamo sempre chiamati a trovare
risposte per fornire una comprensione e anche per
alleggerire il paziente dalla situazione in cui si trova
quando ha dolore, anche se la anestesia moderna fin troppo
spesso libera i pazienti da questo dolore, da questo
tormento. Accanto al piano medico-biologico e accanto a
quello socio-psicologico si trova come dimensione del tutto
decisiva l’interpretazione filosofica e teologica del
dolore.
Nella nostra epoca è importante richiamare ripetutamente
alla memoria le tradizioni della filosofia e della teologia,
che hanno sviluppato concezioni essenziali per la
comprensione del dolore le quali, nell’epoca dell’anestesia
e della modernità, sono andate perdute, ma potrebbero in
molti casi essere d’aiuto agli uomini nelle più diverse
situazione di dolore. Nell’antichità era in primo piano una
donazione di senso al dolore sulla base di una antropologia

Il Dolore Pagina 34
cosmologica. Il dolore era una caratteristica dell’uomo, il
dolore era una caratteristica anche della natura dell’uomo.
Sia ben chiaro comunque che le malattie psichiche fino al
secolo XVIII sono state dominio della filosofia. Così pure
nell’antichità la sopportazione del dolore veniva
considerata come una caratteristica dell’uomo, come un
signum antropologico. Nel Medioevo il dolore fu posto sotto
la visione trascendente della realtà, cioè nel dolore l’uomo
prende parte alla passio Christi. Ci sono comunque nel Medioevo
voci che mettono in guardia da una eccessiva idealizzazione
del dolore. Nel mondo medioevale ci sono molti esempi
impressionanti di uomini che durante la loro vita hanno
sempre sopportato dolori fisici e psichici e li hanno
interpretati nel quadro della visione cristiana della
trascendenza. Hildegard von Bingen, abbatessa e medico del
medioevo, è stata ammalata durante tutta la sua vita. Ha
sempre sofferto e, scrivendo le sue visioni, con la sua
fede, ha trovato il modo di dare una soluzione alla sua
sofferenza, al dolore. Un cronista suo contemporaneo, a
proposito della sua sofferenza, scrive che "tutta la sua
vita è stata un morire prezioso". E’ stata un morire
prezioso nel senso che la sua opera è stata quella di potere
sopportare la sofferenza e di dare un senso alla sofferenza
e che il valore di un uomo non è soltanto nel superare il
dolore, nel vivere senza dolori, come dice la famosa
definizione della salute data dall’ "Organizzazione mondiale
della Sanità", ma nel collegare anche un senso a questo
dolore, nel riuscire a integrare costruttivamente il dolore
nella propria vita. Anche dopo quella separazione di anima e
corpo, dovuta alla filosofia cartesiana, che è stata assai

Pagina 35 Il Dolore
decisiva per lo sviluppo moderno della medicina con tutte le
sue possibilità positive, ma anche con i suoi limiti, anche
dopo questa introduzione ad opera della filosofia cartesiana
o dopo l’introduzione di questa separazione di corpo e anima
condizionata dalla filosofia cartesiana, ci sono state molte
voci sia da parte di filosofi e di teologi, ma anche da
parte di letterati, di pittori, le quali hanno affermato di
avere strappato un senso alto al dolore. Ad esempio
Montaigne, che segue la tradizione stoica dell’antichità,
apprezza i propri dolori, per quanto preferisca non averli e
per quanto ne possa soffrire, perché gli hanno mostrato
quanto sia grande la capacità dell’uomo di mantenere la sua
coscienza, di conservarla, anche quando ci sono dolori. In
altri termini, la qualità dello spirito umano si mostra
proprio nel superamento del dolore, nella capacità di
mantenere la coscienza, la ragione, anche se il dolore
fisico minaccia di farla perdere. Pascal ha visto
nell’essere ammalati, nel dolore, la condizione naturale del
cristiano, poiché, come egli disse, proprio in questa
condizione di sofferenza e di dolore noi veniamo portati a
ciò che costituisce autenticamente l’uomo, cioè a non
dipendere dai beni materiali, neanche dai piaceri, e a
rivolgerci totalmente alla conoscenza interiore, alla
conoscenza della relazione con Dio. L’epoca dell’Idealismo
tedesco, del Romanticismo ha dato una interpretazione
profonda non solo della malattia, non solo della terapia, ma
anche del dolore.
Secondo Hegel il dolore è un privilegio degli esseri più
elevati, un privilegio della vita, dell’uomo; solo l’uomo,
la natura, la natura vivente può sentire dolore, poiché solo

Il Dolore Pagina 36
la natura sta nel contrasto tra l’idea e la vita. Questo
dissidio tra la vita e l’idea, percepito nella coscienza è,
per Hegel, la causa e la manifestazione del dolore. Una
pietra non prova dolore, una pianta nemmeno, un animale può
sviluppare dolori sino ad un certo grado, ma sentirli al più
alto livello reale della coscienza lo può solo l’uomo. Allo
stesso modo anche altri poeti, Novalis e molti altri
dell’epoca, hanno attribuito al dolore un significato molto
alto nella vita dell’uomo, un significato che può sempre
essere anche d’aiuto per coloro che soffrono a causa del
dolore. I poeti del XIX secolo, tanto i realisti che i
naturalisti, hanno portato avanti questa linea di
interpretazione, ma spesso l’hanno anche trascurata, ciò
vale in particolare per i poeti naturalisti. Questa
interpretazione è stata ripresa nuovamente nel XX secolo dai
filosofi e dai teologi e anche da quei medici della
"medicina antropologica" da loro influenzati. Uno di questi
medici antropologi, Buytendijk, una volta ha detto che "il
dolore passa, ma l’aver sofferto non passa mai", cioè la
situazione del dolore, del dolore immediato va via, può
essere superata, ma è caratteristico dell’uomo il fatto che
egli si ricordi ripetutamente della situazione di dolore.
V’è pure un detto profondo del filosofo Scheler: "una
esistenza senza dolore induce alla superficialità
metafisica", cioè una vita umana che non ha mai sopportato
il dolore, che non è mai stata messa alla prova
nell’affrontare il dolore, nel superarlo, in senso
autentico, non sa cos’è la vita umana. Contemporaneamente i
filosofi, e Karl Jaspers ne è un buon esempio, hanno
ripetutamente messo in guardia dall’idealizzare il dolore,

Pagina 37 Il Dolore
proprio come già all’inizio del Medioevo il padre della
Chiesa Agostino. In questo dissidio tra il donare senso al
dolore ed il superamento del dolore si trova l’intera
medicina moderna e la storia della cultura occidentale. Da
un lato si registrano i tentativi di superare il dolore, di
bandirlo dalla vita dell’uomo, dall’altro noi abbiamo il
fatto che la cosa non sempre riesce e che dobbiamo per
questo dare un senso al dolore. O, da un lato, si è inserito
il dolore nella vita dell’uomo senza sopravvalutarlo,
oppure, cosa a cui i poeti romantici, i medici romantici
occasionalmente sono stati anche inclini, lo si è
sopravvalutato, sicché non si può dire proprio esattamente
cosa secondo la loro concezione stia più in alto: la morte o
la vita, il dolore o l’assenza di dolore? Karl Jaspers,
Agostino e molti altri hanno cercato di ricavare dal dolore
un significato particolare, di concepirlo come una
caratteristica essenziale della vita umana e
contemporaneamente di non porlo al posto più alto.

RELIGIONI E DOLORE

E' una persuasione diffusa con qualche fondamento storico,


se riferita a una certa corrente spiritualista di tempi
passati che, secondo la dottrina cattolica, al dolore ci si
dovrebbe rassegnare e alla
sofferenza si dovrebbe andare
incontro volentieri invece che
combatterla, perchè ciò che conta

Il Dolore Pagina 38
non è patire in questa vita ma essere felici nell'altra.
A smentire questa semplicistica e fuorviante presentazione
dell'insegnamento cristiano, basta pensare all'attività
terapeutica di Gesù come ci è presentata nel Vangelo; al
comando del Signore ai suoi discepoli, mandati a curare i
malati e resuscitare i morti [Mt 10,8]; alla ininterrotta
prassi caritativa e pastorale della comunità cristiana lungo
i secoli, impegnata nell'assistenza non solo spirituale ma
anche clinica ai malati di ogni tipo.
Il malato deve lottare contro la malattia: ma non lui
soltanto. Anche i medici, anche tutti coloro che sono
addetti al servizio degli infermi non devono tralasciare
nulla di quanto può essere fatto, tentato, sperimentato per
recar sollievo al corpo e allo spirito di chi soffre; così
facendo, mettono in pratica quelle parole del vangelo in cui
Cristo raccomanda di visitare i malati; ma riferendosi al
malato, Cristo intende l'uomo nell'integralità del suo
essere umano: chi quindi visita il malato, deve recargli
sollievo nel fisico e conforto nello spirito.
Nel Corpo di Cristo che è la Chiesa, se un membro soffre,
soffrono con lui tutti gli altri membri. Perciò la
misericordia verso gli infermi e le cosiddette opere
caritative e di mutuo aiuto, destinate ad alleviare ogni
umano bisogno, sono tenute dalla Chiesa in grande onore; e
tutti i tentativi della scienza per prolungare la longervità
biologica e tutte le premure verso gli infermi, chiunque le
abbia o le usi, si possono considerare come preparazione ad
accogliere il Vangelo e partecipazione al ministero di
Cristo che conforta i malati.

Pagina 39 Il Dolore
Nella lettera apostolica Salvifici doloris di papa Giovanni
Paolo II e nel Catechismo della Chiesa cattolica viene
richiamato suggestivamente l'insegnamento cristiano sul
senso del dolore e della sofferenza umana.
La concezione Buddhista è differente.
Da un passo scritto dal Buddha Siddhartha Gautama:

"Da due estremi, deve tenersi lontano un asceta.


L’uno è una vita di piacere dedita alle passioni
e alla lussuria: bassa, ignobile, volgare, indecorosa e
inutile: l’altro è una vita di mortificazione: penosa,
indecorosa e inutile. Evitando questi due estremi[…] e
seguendo l’augusto ottuplice sentiero, e cioè: retta fede,
retta decisione, retta parola, retta azione, retta vita,
retto sforzo, retto ricordo, retta concentrazione: questa, è
la via di mezzo scoperta dal Tathagata, che apre gli occhi e
la mente, che conduce alla quiete, al sapere,
all’illuminazione, al nirvana. E questa, è la santa verità
circa il dolore: la nascita è dolore, la vecchiaia è dolore,
la malattia è dolore, la morte è dolore, l’unione con quel
che dispiace è dolore, la separazione da ciò che piace è
dolore, il non ottenere ciò che si desidera è dolore, dolore
in una parola sono i cinque elementi dell’attaccamento
all’esistenza. Questa, è la santa verità circa l’origine del
dolore: essa è quella sete che è causa di rinascita, che è
congiunta con la gioia e col desiderio, che trova godimento
or qua or là; sete di piacere, sete di esistenza, sete di
prosperità. Questa, è la santa verità circa la soppressione
del dolore: [il dolore cessa con] la soppressione di questa
sete, con il bandirla, il reprimerla, il liberarsi da essa
annientando completamente il desiderio. Questa, è la santa

Il Dolore Pagina 40
verità circa il sentiero [che conduce] alla soppressione del
dolore: è l’augusto ottuplice sentiero [di cui sopra]".

IL DOLORE PSICOSOMATICO

Sempre più frequentemente si sente dire: "ha una cefalea di


origine psicosomatica", "questa gastrite è sicuramente
psicosomatica". Comincia a diffondersi la concezione che le
malattie e la loro manifestazione fenomenologica siano
rapportabili ad una concausa psicologica e non solo fisica.
Ma se si scompone la parola psicosoma, si capisce che la sua
valenza è molto più ampia e abbraccia tutto quello che è
corpo, mente e anima. Quindi un malessere, un dolore è
necessariamente psicosomatico, visto che, comunque, è
originato da una o tutte questa parti. Alla luce di ciò si
possono quindi trovare dei casi in cui, un malessere
inizialmente esclusivamente mentale o ambientale (stress,
mobbing, cattive relazioni con coniugi o parenti) produca
una reazione fisica in grado di manifestarsi in una
patologia che interessa il corpo materiale. Ed ecco che il
dolore diventa anche mutevole, un dolore mentale, un
dispiacere, la perdita di una persona cara, un
licenziamento, diventano tutti potenziali incubatori di
patologie, più o meno gravi, pronte a manifestarsi
fisicamente se opportunamente coltivate. Frustrazione e
cattivi rapporti umani sono il cibo preferito da questo
genere di malattie, che trovano terreno fecondo nella
società moderna, una società che si trova a fare i conti con
la vita frenetica e impersonale che riduce gli esseri umani
in automi. In tutto ciò il terapeuta deve calarsi nella

Pagina 41 Il Dolore
soggettività del paziente (o cliente), nella sua percezione
del dolore e non solo in quella, ma anche nella sua
valutazione del dolore – il paziente in fondo non percepisce
soltanto il dolore, lo valuta anche. Quel terapeuta che
guarda al paziente nella pienezza della altrui soggettività,
interpreta il dolore non soltanto sul piano fisiologico e né
soltanto sul piano psicologico, fa suo anche il piano
valutativo, i punti di vista normativi sul dolore, domanda
al paziente anche che cosa è per lui il dolore, come egli lo
valuti e se questi, nonostante tutti i tentativi di
alleviare il dolore – cosa che resta comunque il fine
essenziale di ogni medicina, di ogni terapia – non possa
ricavare un senso dal dolore in quanto capisce che al dolore
corrisponde sul piano cosmologico, nella evoluzione della
natura, un determinato grado di sviluppo e che possiede
anche nello sviluppo individuale di ogni individuo un ruolo
essenziale e che, oltre a ciò, nella sfera sociale esso apre
al mondo circostante una chance di partecipare a questo
dolore. Anche questo è un punto di vista sul quale sin
dall’antichità è stata richiamata l’attenzione della
medicina. Che forse il terapeuta può capire solo quei
pazienti le cui malattie egli ha già avuto. Infine – anche
questo è qualcosa che nel contatto con il sofferente gli si
può sempre offrire – fargli capire che nel dolore si
manifesta anche una dimensione antropologica, oppure una
metafisico-filosofica, nel senso che quel contrasto che noi
avvertiamo fondamentalmente tra le idee e il mondo della
realtà, trova qui ciò che vi corrisponde sul piano corporeo.
La scarsa attenzione per il proprio corpo e per i segnali
che esso ci manda, la totale e disinteressata fiducia verso

Il Dolore Pagina 42
le soluzioni allopatiche e stordenti degli antidolorifici e
antibiotici porta alla proliferazione di malattie che
cercano in tutti i modi di farsi notare (la proliferazione
abnorme delle cellule cancerogene, come se volessero
occupare l'attenzione oltre che il corpo della persona che
colpiscono). La malattia in se stessa e un modo che la parte
più profonda e remota di noi stessi ha per richiamare sul
corpo l'attenzione di una mente ormai stordita dal mondo
circostante; è l'estremo tentativo di riportare in
carreggiata la mente e di conseguenza anche il corpo stesso.
Naturalmente diretta conseguenza della malattia è il dolore,
che provoca sofferenza e disagio, ma anche spinge a
riflettere e a rendersi conto della condizione di
cambiamento e mutazione che il corpo ( e di conseguenza
anche la mente) sta attraversando.

RIFLESSIONI

In altre parole si dovrebbe trasformare la medicina da


tecnica di guarigione in cultura della guarigione in modo
che nella conoscenza scientifica, a contatto con il dolore,
nella descrizione e anche nelle risposte terapeutiche, essa
tenga presente queste altre dimensioni del dolore, che noi
possiamo acquisire dalla storia culturale del dolore.
Per la medicina e la sua terapia ha una grande importanza
qual'è il concetto di dolore che le sta alla base. Una
tecnica della guarigione può definire il dolore come un
guasto di una macchina mentre una cultura della guarigione
partirà sempre dalla dimensione antropologica, cosmologica e
anche metafisica del dolore. Vi sono delle relazioni

Pagina 43 Il Dolore
assolutamente chiare infatti tra la terapia e il concetto
del dolore. Se noi siamo in grado di definire il dolore solo
sul piano biologico, nella terapia ci muoveremo soltanto sul
piano biologico. Se noi invece comprendiamo il dolore come
un fenomeno sociale, psicologico, sensato, anche nella
terapia dovremo misurarci con queste dimensioni psicologiche
e sociologiche. Il concetto moderno di una cura palliativa,
oltrepassa l’immediata lotta al dolore, ma comporta
piuttosto che il sofferente, l’uomo che ha dolori, venga
assistito sul piano psichico, sociale, e culturale e può a
ragione farsi guidare dall’idea che, se vengono presi in
considerazione anche questi piani ulteriori, l’immediato
dolore fisico può essere sopportato più facilmente, forse
addirittura lo si può superare più facilmente. Sul piano di
una cultura della guarigione resta comunque sempre
importante chiedersi qual'è il significato che si
attribuisce al dolore. Un corpo sano si irrobustisce e si
rafforza grazie al contatto con il dolore e la sua azione
dinamizzante. La sofferenza è la culla della rinascita, dopo
una grande sofferenza, c'è sempre una rivalutazione delle
situazioni, anche scontate e consuete, per poi riascere a
nuova vita, più consapevoli e attenti al nostro corpo e alle
nostre esigenze. Quindi significato intrinseco, personale,
che ognuno di noi attribuisce a questa sensazione, di cui
sono stati analizzati aspetti linguistici, filosofici,
antropologici e religiosi; il significato che, tramite
esperienze e occasioni nelle quali ci si trova a provare
dolore o ad assistere altre persone sofferenti, il
significato che quest'universo, spesso scacciato, emerginato
e rifiutato, è "VITA".

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INDICE

La Definizione pag 03
Fisiopatologia del Dolore pag 03
L'Approccio Allopatico al Dolore pag 08
Cultura e Dolore pag 16
La Filosofia e il Dolore pag 24
Antropologia del Dolore pag 30
Religioni e Dolore pag 38
Il Dolore Psicosomatico pag 41
Riflessioni pag 43

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