Corso di formazione specifica in Medicina Generale

REGIONE EMILIA ROMAGNA: sede di Reggio Emilia

LE PARESTESIE:
introduzione

Mario Baratti
UNITA’ OPERATIVA DI NEUROLOGIA
Ospedale “Ramazzini” Carpi, AUSL Modena

Reggio Emilia, 26 giugno 2013

 Funzioni sensitive o “le sensibilità”
Soggettive:
• dolore
• parestesie
• prurito
Oggettive:
• superficiali e profonde
• protopatiche ed epicritiche
• esterocettive, propriocettive ed enterocettive
 Funzioni sensitive o “le sensibilità”
• Le sensibilità cosiddette oggettive ripropongono in gran
parte la partecipazione soggettiva e la loro obbiettività è
spesso solo postulata
• La sensibilità protopatica ha le caratteristiche di
primitività, è responsabile della reazione a stimoli ad es.
nocicettivi, la risposta può non essere proporzionale allo
stimolo, la reazione è accompagnata da una
componente affettiva spiacevole
• La sensibilità epicritica permette invece discriminazioni
più fini, es. il tocco leggero, la localizzazione cutanea,il
riconoscimento di modeste variazioni di temperatura
 Funzioni sensitive o “le sensibilità”
• Dolorifica
• Superficiale o • Termica
esterocettiva • Tattile

• Chinestesia
• Profonda o • Barestesia
propriocettiva • Pallestesia
cosciente

• Combinata o epicritica • Discriminazione tattile

• Topognosia
• Grafestesia
• Stereognosia

• Enterocettiva
 Funzioni sensitive:
le vie della sensibilità
• Sensibilità superficiale del corpo:
1. Sensibilità dolorifica e termica: cordone laterale del
midollo>fascio spino-talamico dorso laterale>nucleo
ventro-postero-laterale del talamo>circonvoluzione
parietale ascendente
2. Sensibilità tattile: cordone anteriore del midollo>fascio
spino-talamico ventrale>nucleo ventro-postero-laterale
del talamo>circonvoluzione parietale ascendente
3. Sensibilità del viso: nervo trigemino con più nuclei
(principale, radice discendente, mesencefalico)
 Midollo spinale e sue radici:
anteriori (motorie) e posteriori (sensitiva)
veduta anteriore
Riflesso doloroso (di evitamento)
 VIE
DELLE SENSIBILITA’
TERMICA
E DOLORIFICA:

FASCIO
SPINO-TALAMICO
LATERALE
Rappresentazione schematica del midollo spinale e della radice posteriore,che illustra
gli organi di senso periferici e le proiezioni degli impulsi, provenienti da questi organi,
all’interno del midollo spinale
 Funzioni sensitive:
le vie della sensibilità
• Sensibilità profonda e tattile discriminativa:
cordone posteriore del midollo (fascio di Goll o mediale per
le sensibilità di provenienza sacrale, lombare e toracica
inferiore e fascio di Burdach o laterale per le sensibiltà più
rostrali)>incrocio a livello bulbare>nucleo ventro-postero-
laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente
Memento:
•Le vie delle sensibilità si incrociano: le superficiali a livello midollare,
le profonde a livello bulbare
•Per il fascio spino-talamico dorso-laterale: la sensibilità termica è più dorsale;
la cavità siringomielica, ad es., coinvolge soprattutto questo fascio con dissociazione
termo-dolorifica (perdita di questa sensibilità e conservazione della tattile);
si forma 2-4 segmenti al di sopra del dermatomero di ingresso delle radici posteriori
•Tutte le vie delle sensibilità passano per il braccio posteriore della capsula interna
cerebrale
 VIE DELLA
SENSIBILITA’
TATTILE:

1) FASCIO
SPINO-TALAMICO
VENTRALE (tattile
superficiale)

2) FASCI
DEL CORDONE
POSTERIORE
(tattile
discriminativa)
 VIE DELLA
SENSIBILITA’
PROPRIOCETTIVA:

FASCI
DEL CORDONE
POSTERIORE
 VIE DELLE
SENSIBILITA’
TRIGEMINALI
SEZIONE CROCIATA DELLA REGIONE CERVICALE
DEL MIDOLLO SPINALE:
DISPOSIZIONE SOMATOTOPICA DELLE FIBRE

punti grossi: sensibilità termica

croci: sensibilità dolorifica
punti piccoli : sensibilità tattile superficiale
HOMUNCULUS
 Alterazioni della sensibilità
soggettiva
• Dolore
• Parestesie
• Prurito

Parestesie
Sensazioni anormali, spontanee, usualmente riferite come sensazioni di formicolio
pinzettamento, puntura di spillo, termiche, di stringimento, avvolti da
un bendaggio, d’acqua che scorre ecc.
A volte viene riferito che l’arto appare “intorpidito” oppure “morto” quando,
in realtà, è debole
Non hanno alcuna specificità e si riscontrano per lesioni del nervo periferico,
dei fasci sensitivi, del talamo, della corteccia.
Acquistano un valore diagnostico per la loro sede ed il loro contesto clinico.
E’ un processo di tipo irritativo o riduzione di un processo inibitorio?
 Alterazioni della sensibilità
oggettiva
• Ipoestesia o anestesia:
1) globali
2) parziali/dissociate: anestesia superficiale con
conservazione delle sensibilità profonde (es. lesioni
periferiche); dissociazione siringomielica cioè anestesia termo-
dolorifica per lesione del fascio spino-talamico laterale;
dissociazione tabetica cioè alterazione delle sensibiltà
profonde per lesione del cordone posteriore
• Disestesie: trasformazione di uno stimolo cutaneo e se hanno
una percezione dolorosa intensa sono indicate come iperalgesie
• Iperpatia: dolore parossistico intenso con forte componente
psico-affettiva in rapporto con un qualunque stimolo cutaneo;
nelle lesioni talamiche

Dalla letteratura latina deriva la distinzione tra parestesie: sensazioni abnormi che
compaiono spontaneamente e disestesie: sono sempre sensazioni abnormi
ma che insorgono dopo stimolazione
 Esame delle sensibilità:
premessa (1)
• La maggior parte dei neurologi è concorde nel giudicare
che l’esame delle sensibilità sia la parte più difficile
dell’esame neurologico
• Le tecniche semeiotiche sono piuttosto grossolane e
sono diverse dai modi naturali di stimolazione sensitiva a
cui il paziente è abituato
• La risposta agli stimoli sensitivi dipende
dall’interpretazione che il paziente dà delle sue
esperienze sensitive e ciò dipende, a sua volta,
dall’integrità della coscienza, dalla capacità di rispondere
del paziente, dalla sua collaborazione ed intelligenza,
dal suo grado di istruzione e suggestionabilità (a volte è
più semplice nei bambini e persone poco scolarizzate,
in quanto danno risposte dirette)
 Esame delle sensibilità:
premessa (2)
• Per non stancare il paziente (il paziente stanco compie
molti errori) è buona norma anticipare l’esame delle
sensibilità all’inizio dell’esame neurologico o dopo che il
paziente si è riposato
• Eseguire un rapido esame orientativo di tutte le
sensibilità durante la prima visita piuttosto che
esaminare nel dettaglio un singolo aspetto
• Il paziente deve tenere sempre gli occhi chiusi e fornire,
appena avvertito lo stimolo, risposte immediate semplici
come “sì” oppure il tipo di sensazione avvertito
• Lo stimolo non deve essere portato in maniera ritmica
poiché in tale condizione l’attenzione tende a diminuire.
 Esame delle sensibilità
SUPERFICIALI:
• Sensibilità tattile
• Sensibilità dolorifica
• Sensibilità termica ( 2 provette: caldo e freddo, ma non troppo né
caldo né freddo, altrimenti si evoca dolore)

PROFONDE:
• Sensibilità di movimento (chinestesia) o di posizione (batiestesia)
• Sensibilità vibratoria (pallestesia): utilizzo dl diapason su
prominenze ossee
• Sensibilità alla pressione (barestesia): pressione esercitata ad es.
comprimendo un nervo lungo il suo decorso (è avvertito come
dolore profondo: es. segno di Tinel)
 Esame delle sensibilità
SENSIBILITA’ DISCRIMINATIVE O COMBINATE:
• Discriminazione tattile (distanza di due stimoli tattili: cm sul
tronco, pochi mm sui polpastrelli delle dita)
• Discriminazione di due stimolazioni simultanee (tattili,
dolorifiche, termiche): definita “estinzione” da Bender
oppure “inattenzione tattile” da Critchley
• Localizzazione del punto di stimolazione tattile
(topognosia)
• Possibilità di riconoscere lettere o segni aritmetici
o geometrici (grafestesia o dermolessia)
• Possibilità di riconoscere col tatto le qualità fisiche degli
oggetti (stereognosia)
 Le alterazioni dimostrate con l’esame delle sensibilità
possono essere registrate su uno schema come questo
 Sindromi sensitive topografiche
SINDROME PERIFERICA:
• nelle lesioni dei nervi periferici le aree di anestesia,
ipoestesia, iperestesia corrispondono alle aree di
distribuzione sensitiva di nervi specifici
• tutti i tipi si sensibilità sono alterate nell’ambito del
territorio di distribuzione del nervo
• ogni soggetto presenta variazioni anatomiche delle aree
di distribuzione dei nervi (es. nervo Radiale)
• polineuropatie: alterazioni della sensibilità “a calza” e/o
“ a guanto”
DISTRIBUZIONE
CUTANEA
DEI NERVI
PERIFERICI:

superficie
anteriore
DISTRIBUZIONE
CUTANEA
DEI NERVI
PERIFERICI:

superficie
posteriore
Variabilità della distribuzione cutanea
del Nervo Radiale
 ALTERAZIONI
SENSITIVE
IN CASO DI LESIONI:

Nervo Mediano

Nervo Ulnare
Polineuropatie
 Sindromi sensitive topografiche
SINDROME RADICOLARE:
• Possono essere definite aree di anestesia e di
ipoestesia, limitate alla distribuzione segmentaria delle
radici
• Sono colpiti tutti i tipi di sensibilità
• Invece di perdita di sensibilità, ci possono essere
iperestesia e dolore radicolare, a cintura, con la stessa
distribuzione
• Le aree cutanee innervate da segmenti specifici del
midollo o radici o gangli della radice dorsale di segmenti
specifici sono chiamate dermatomeri (la distribuzione
studiata da Head in base alle lesioni herpetiche o
traumatiche)
INNERVAZIONE
SEGMENTALE
DEL CORPO:
DERMATOMERI
INNERVAZIONE
SEGMENTALE
DEL CORPO:
DERMATOMERI
INNERVAZIONE
SEGMENTALE
DEL CORPO:

DERMATOMERI
DELL’ARTO
SUPERIORE
INNERVAZIONE
SEGMENTALE
DEL CORPO:

DERMATOMERI
DELL’ARTO
INFERIORE
 LA RELAZIONE
DEI SEGMENTI
DEL MIDOLLO
SPINALE E
DEI NERVI SPINALI
CON I CORPI
VERTEBRALI
E I PROCESSI SPINOSI
 LA RELAZIONE
DEI SEGMENTI
DEL MIDOLLO
SPINALE E
DEI NERVI SPINALI
CON I CORPI
VERTEBRALI
E I PROCESSI SPINOSI
Sindromi sensitive topografiche
SINDROME MIDOLLARE

1 2 3

4 5 6
Sindromi sensitive topografiche
SINDROME MIDOLLARE
1. Sindrome tabetica
2. Sindrome sensitiva spinale completa
3. Sindrome sensitiva spinale parziale o
emisezione o sindrome di Brown-Sequard
4. Sindrome siringomielica
5. Sindrome delle colonne posteriori
6. Sindrome dell’arteria spinale anteriore
Rappresentazione schematica del midollo spinale e della radice posteriore,che illustra
gli organi di senso periferici e le proiezioni degli impulsi, provenienti da questi organi
, all’interno del midollo spinale
SEZIONE CROCIATA DELLA REGIONE CERVICALE
DEL MIDOLLO SPINALE:
DISPOSIZIONE SOMATOTOPICA DELLE FIBRE

punti grossi: sensibilità termica

croci: sensibilità dolorifica
punti piccoli : sensibilità tattile superficiale
 Memento:

•Le vie delle sensibilità si incrociano:

le superficiali a livello midollare,
le profonde a livello bulbare

•Nella sindrome di Brown-Sequard: la sensibilità termo-dolorifica

è colpita dalla parte opposta del corpo, mentre la propriocettiva dallo stesso lato;
completa la sindrome una paralisi motoria omolaterale

•Per il fascio spino-talamico dorso-laterale: la sensibilità termica è più dorsale e

la cavità siringomielica coinvolge soprattutto questo fascio con dissociazione
termo-dolorifica (perdita di questa sensibilità
e conservazione della tattile che è più ventrale)

• 2-4 segmenti al di sopra del dermatomero di ingresso delle radici posteriori

 Sindromi sensitive topografiche
• SINDROME DEL TRONCO: sindromi alterne del tronco
cerebrale

• SINDROME TALAMICA: lesione del nucleo ventrale

postero-laterale con perdita o diminuzione di tutti i tipi di
sensibilità della parte opposta del corpo con
interessamento più del senso di posizione che delle altre
modalità; “dolore talamico”

• SINDROME CORTICALE PARIETALE: disturbo

soprattutto delle sensibilità discriminative della parte
opposta del corpo ed il fenomeno della “estinzione”
 Altre sindromi sensitive
• Perdita della sensibilità per suggestione o
isteria
• Attacco di panico
• Sindrome delle gambe senza riposo
 Attacco di Panico
La sintomatologia dell'attacco di panico include:
• Sudorazione
• Tremori fini o a grandi scosse
• Sensazione di dispnea o di soffocamento
• Sensazione di asfissia
• Dolore o fastidio al petto
• Nausea o disturbi addominali
• Vertigini o sensazione di testa leggera
• Derealizzazione o depersonalizzazione
• Paura di perdere il controllo o di "impazzire"
• Paura di morire
• Parestesie e brividi o vampate di calore
 Attacco di Panico
Correlati cognitivi:
• Paura di morire
• Paura di impazzire
• Paura di perdere il controllo del sè

Correlati neurovegetativi e neuromuscolari:

• Cardiopalmo, tachicardia
• Tachipnea, senso di soffocamento
• Ipersudorazione
• Vampate di calore
• Brividi
• Tremore
• Parestesie
• Nausea

Manifestazioni percettive:
• Derealizzazione
• Depersonalizzazione