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Funzioni sensitive!

Basi anatomo-fisiologiche!
I-Classificazione delle sensibilit!
1) Sensibilit superficiali:!
a) tattile;!
b) termica;!
c) dolorifica.!
2) Sensibilit profonda:!
a) chinestesia e batiestestesia: sensibilit al movimento e alla posizione;!
b) bariestesia: sensibilit al peso e alla pressione;!
c) pallestesia: sensibilit alla vibrazione;!
d) sensibilit dolorifica profonda.!
3) Sensibilit complesse:!
a) epicritica tattile e dolorifica;!
b) grafoestesia (o dermolessia);!
c) stereoestesia: capacit di percepire forma e dimensioni degli oggetti manipolati.!
4) Sensibilit viscerale.!

!
II-Fibre e recettori!
!
Tipologia
Meccanocettori

corpuscoli
di
Meissner

Descrizione

Sede

Adattamento e campo
ricettivo

piccole strutture ovoidali


innervate da una decina
di terminazioni Aa-Ab
avvolte da fibre C

apice delle papille


dermiche. Molto
numerosi sui
polpastrelli

adattamento rapido e
campo ricettivo ristretto
(1-3 mm)

derma profondo

adattamento rapido e
campo ricettivo largo

corpuscoli
di Pacini
dischi di
Merkel

terminali di numerose
vallate dermiche e
ed estese ramificazioni mucose
di singoli assoni. Info su
morfologia oggetti
appoggiati sulla cute

adattamento lento e
campo ricettivo vasto
(3-6 mm)

corpuscoli
di Ruffini

rispondono agli
spostamenti tangenziali
della cute sui piani
sottostanti

adattamento lento e
campo ricettivo vasto

Termocettori

Nocicettori

matrice connettivale
e sottocutanea

terminali di ramificazioni derma profondo


di singoli assoni
(recettori al freddo)
e confine dermoepidermico (al
caldo)
fibre Ad
(30%)

digitazioni assoniche amieliniche che


rispondono a stimoli termici meccanici e
chimici

fibre C
(70%)

digitazioni assoniche amieliniche che


ripondono ad un solo tipo di stimolo
(unimodali) o a due o pi stimoli (polimodali)

possono essere a breve


(tipo I) o a lunga (tipo II)
latenza

Tipologia

Gruppo

Diametro

Velocit

Funzione

Aa

Ia

20-12 um

120-70

efferenti motrici extrafusali;!


afferenti propriocettive: terminazioni anulospirali,
innervano le fibre a sacco

Ib
Ab

II

Ag
Ad

III

B
C

IV

afferenti propriocettive: organi tendinei del Golgi


12-5 um

70-30

afferenti dai meccanocettori cutanei tattili e pressori;!


afferenti propriocettive: terminazioni a fiorame

7-4 um

35-25

efferenti motrici intrafusali (motoneuroni gamma)

5-1 um

30-5

afferenti cutanee termoestesiche al freddo!


afferenti cutanee e muscolari per il dolore rapido

3 um

15-3

efferenti vegetative pregangliari

1,5-0,2
um

2-0,5

afferenti nocicettive cutanee per il caldo ad alta soglia;!


nocicettori polimodali;!
efferenti ortosimpatiche post-gangliari

III-Vie sensitive afferenti!


Le vie che veicolano la sensibilit generale ai centri superiori sono classificate in due
grandi sistemi, il sistema lemniscale e il sistema spino-talamico. Viene considerato a parte
il sistema trigeminale, che raccoglie sensibilit dal viso e della mucose del capo.!
Sistema lemniscale (via spino-bulbo-talamica): questo sistema veicola principalmente la
sensibilit tattile fortemente discriminata, vibratoria superficiale (terminazioni nervose
epidermiche) e profonda (corpuscoli di Pacini) e propriocettiva cosciente. Si distinguono
due contingenti di fibre:!
a) fibre di 1 ordine: cosiddette in quanto il corpo cellulare si trova nel ganglio annesso
alla radice posteriore dei nervi spinali, e il prolungamento centripeto (fibre Abeta
meccano-propriocettive) si porta al bulbo senza contrarre sinapsi nel midollo
spinale. Queste fibre decorrono nei cordoni posteriori del midollo e formano i
fascicoli cuneato (di Burdach) e gracile (di Goll), i quali convogliano sensibilit tattile
discriminata, vibratoria e propriocettiva cosciente; dal midollo spinale si portano agli
omonimi nuclei bulbari da cui origina il lemnisco mediale che, dopo essersi
incrociato a livello pontino, raggiunge il nucleo VPL del talamo.

I due fasci si distinguono solo dal punto di vista anatomico in quanto veicolano lo
stesso tipo di sensibilit ma da porzioni differenti del corpo: il fascicolo gracile
raccoglie informazioni dalla met inferiore dell'emilato ipsilaterale ed situato pi
medialmente, mentre quello cuneato riceve fibre dalle radici dei nervi da T4 in su;!
b) fibre di 2 ordine: costituiscono tre contingenti minoritari a funzione specializzata
che originano da gruppi neuronali midollari innervati da specifiche afferenze
sensitive:!
1) collaterali del fascio spino-cerebellare dorsale che, dopo aver contratto sinapsi
nel nucleo Z (situato rostralmente ai nuclei del fascicolo gracile e del fascicolo
cuneato), entrano a far parte del lemnisco mediale;!
2) via spino-cervico-talamica: veicola afferenze sensitive cervicali di 1 ordine,
provenienti soprattutto dalla mano, che risalgono omolateralmente fino al
nucleo cervicale laterale (metameri C1-C2) per poi unirsi al lemnisco mediale;!
3) fibre C a funzione nocicettiva viscerale origine da organi della cavit
addominale.!

Sistema spino-talamico: convoglia la sensibilit termica e dolorifica, parte della


sensibilit tattile superficiale indiscriminata e parte della sensibilit dolorifica viscerale ed
attivato da afferenze Ab-Ad-C che decorrono nella porzione laterale delle radici dorsali.
Tali informazioni vengono veicolate al talamo controlaterale, in quanto le fibre che danno
origine alle vie spino-talamiche (nel loro complesso indicate anche come lemnisco
spinale) si incrociano gi a livello midollare nella commissura bianca anteriore. Il sistema
spino-talamico include due vie:!
a) via neospino-talamica (proiezioni spino-talamiche di 2 ordine): le fibre che lo
costituiscono originano dalle lamine I, II e V del midollo. Nel suo contesto si
distinguono due contingenti:!
dorsale (o laterale): origina dalle lamine pi superficiali del corno posteriore,
convoglia sensibilit termica e dolorifica dell'emisoma controlaterale derivante da
recettori a campo ristretto e la proietta ai nuclei VPL e VP del talamo. Questo
fascio permette la percezione somatotopica e discriminativa termodolorifica
cutanea;!
ventrale (o anteriore): origina dalle lamine pi profonde (soprattutto IV e V) e
convoglia sensibilit tattile indiscriminata per l'80% controlaterale e sensibilit
dolorifica superficiale. Si tratta tuttavia di afferenze multimodali a campo
recettivo vasto, per cui la sensibilit derivante da questo contingente poco
precisa e localizzata. Questo fascio si distribuisce anche al talamo mediale,
specie ai nuclei CL, CM e PF (parafascicolare);!
b) via paleospino-talamica (proiezioni ascendenti mono e multisinaptiche extratalamiche): origina dalle lamine di Rexed profonde (grigio periependimale) e si
distribuisce in gran parte alla formazione reticolare troncoencefalica connessa ai
nuclei talamici mediani aspecifici a proiezione diffusa. Si ritiene che la via
paleospinotalamica sia responsabile del dolore diffuso, persistente e a forte impatto
sulla sfera emotiva. Tale via include:!
tratto spino-mesencefalico: dalle lamine I, IV, V verso il grigio periacqueduttale e
i nuclei del tetto mesencefalico;!
tratto spino-reticolare: proiezioni delle lamine VII, VIII, X dirette a molti nuclei
della formazione reticolare tra cui i nuclei laterale e para-gigantocellulare del
bulbo, reticolare caudale e dorsale del ponte, locus coeruleus etc. Assieme alla
via spino-mesencefalica, la via spino-reticolare coinvolta nel controllo
discendente delle afferenze dolorifiche;!
proiezioni limbiche mono- e multisinaptiche: proiettano ad amigdala e ipotalamo.
Queste vie sono coinvolte nelle risposte emotivo-affettive al dolore e nelle
risposte neuroendocrine ad esso.!
Dal punto di vista clinico, importante notare come l'arrangiamento somatotopico delle
fibre abbia un ovvio riscontro nei quadri da lesione midollare. In particolare, le lesioni
midollari centrali (ad es. la siringomielia, caratterizzata da un abnorme dilatazione del
canale midollare) danneggiano soltanto le fibre che si incrociano a livello della
commissura anteriore nei metameri interessati, mentre le fibre che innervano i segmenti
pi caudali (gi decussate e lateralizzate) sono risparmiate. Ne derivano anestesie
"sospese", (in quanto la sensibilit conservata nei metameri sopra e sottostanti la
lesione) e caratterizzate da dissociazione termodolorifica (le sensibilit tattile e profonda
sono conservate). Questa dissociazione detta anche siringomielica.!
L'incrociamento delle fibre a livello della commessura bianca si riflette anche in un'altra
sindrome, quella da emisezione midollare trasversa o di Brown-Squard. In questo caso
la lesione danneggia una met del midollo; si avranno perci:!
1) una fascia di anestesia superficiale sospesa a livello della lesione dovuta al danno
delle fibre che crociano a quel livello; !
3

2) anestesia termodolorifica controlaterale il cui margine superiore si trova alcuni


metameri al di sotto di quello leso per lesione del fascio spinotalamico laterale;!
3) anestesia profonda omolaterale per lesione dei cordoni posteriori;!
4) paresi spastica omolaterale per lesione della via cortico-spinale;!
Sistema trigeminale: la sensibilit superficiale del viso, delle mucose del naso, di parte
della cavit orale e della cornea veicolata dalle fibre periferiche del nervo trigemino, i
cui corpi cellulari si trovano nel ganglio semilunare di Gasser sito nella fossa cranica
media. I prolungamenti centripeti dei neuroni del ganglio si portano verso i nuclei
principale pontino (sensibilit tattile) e della radice discendente (sensibilit termica e
dolorifica), i quali a loro volta proiettano al nucleo VPM del talamo. I rami assonali
centrifughi propriocettivi che innervano i muscoli facciali e masticatori decorrono
assieme alle altre fibre sensitive, ma il loro soma non situato nel ganglio di Gasser
bans nel nucleo mesencefalico del trigemino (unico caso nel SNC di 1 neurone
sensitivo sito nel nevrasse e non in un ganglio).!

III-Sistemi di controllo del dolore!


1) Teoria del controllo a cancello:
dovuto all'interazione funzionale di
afferenze a conduzione rapida (Ab)
e lenta (C). Infatti, la stimolazione di
fibre Ab afferenti allo stesso metamero ha un effetto inibitorio sulla
sensibilit dolorifica in entrata. Ci
avviene grazie all'azione di un
interneurone inibitorio, attivato dalle
afferenze sensitive Ab e che agisce
sul neurone di proiezione.!
In caso di danni tissutali cronici, la
prolungata scarica delle fibre C
produce una diffusa ipereccitabilit
dei neuroni di proiezione (origine
del fascio spino-talamico), con allargamento dei loro campi ricettivi,
iperalgesia, allodinia e dolore
riferito. Se invece un nervo ad
essere colpito, la degenerazione
delle sinapsi di 1 ordine causa una
abnorme ipereccitabilit spinotalamica per cause presinaptiche (attivazione recettori bradichininici B1 delle fibre C) e
postsinaptiche (maggiore espressione di recettori Glu in aree prive di sinapsi).!
2) Controllo endogeno oppioide, serotoninergico e noradrenergico: la modulazione della
sensibili dolorifica controllata anche da alcuni centri superiori, e in particolare da
grigio periacqueduttale mesencefalico, nucleo del rafe magno bulbare (costituito da
neuroni serotoninergici), nucelo para-gigantocellulare bulbare (noradrenergico). In
particolare, il grigio periacqueduttale (PAG) viene attivato da afferenze nocicettive del
tratto spino-mesencefalico. A sua volta, PAG attiva i nuclei del rafe magno e paragigantocellulare, le cui proiezioni discendenti costituiscono il fascio dorso-laterale. Tale
fascio raggiunge infine la sostanza gelatinosa di Rolando (lamina II), densamente
popolata di recettori oppiodi, serotoninegici e noradrenergici, la cui attivazione blocca il
dolore in entrata. Questa azione di blocco pu essere a sua volta inibita dal naloxone
(farmaco antagonista dei recettori oppioidi).!

Alterazioni della sensibilit!


I-Alterazioni della sensibilit soggettiva!
1) Dolore: esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a danno tissutale
reale o potenziale, o comunque descritta in tal senso. In generale, il dolore pu
rappresentare una manifestazione puramente biologica (segnalare un danno tissutale
o un pericolo di tale danno) o derivare da un'abnorme elaborazione psico-affettiva di
situazioni somatiche e non, vissute ed interpretate in termini dolorosi. In base alla
fisiopatologia si distinguono tre tipi di dolore:!
somatogeno: da attivazione dei nocicettori periferici. Include sia il dolore immediato
e rapido che si prova al momento del danno sia il dolore tardivo, lento e cronico,
che ad esso fa seguito;!
neurogeno: si distingue in: !
a) nevralgico: dovuto a sofferenza delle fibre nervose. un dolore parossistico,
folgorante, acutissimo, di breve durata, irradiato al territorio di un nervo o di
una radice, che compare in modo improvviso e si sussegue in brevi raffiche.
Una crisi pu perdurare alcuni minuti, di solito seguita da dolenzia diffusa e
pu essere scatenata da stimoli tattili. Non sensibile ad oppiacei e
antidolorifici, ma solo ad antiepilettici. Es. tipico: nevralgia trigeminale (le
nevralgie intese come entit cliniche a s stanti sono appannaggio dei soli
nervi cranici, essendo ormai rarissime le forme interessanti i nervi spinali un
tempo descritte nella tabe dorsale);!
b) neuropatico: da lesione delle fibre nervose. caratterizzato da sensazioni
urenti, talora anche intensamente puntorie, a carattere persistente, ma
suscettibili di esacerbazione da parte di stimoli periferici o movimenti degli arti,
con distribuzione limitata ad una radice o ad un singolo nervo. Spesso
accompagnato da iperalgesia e allodinia. Se associato a manifestazioni
vegetative configura il fenomeno della causalgia. la causa pi frequente di
dolore cronico non somatico o viscerale. Non risponde agli oppiodi ed assai
poco sensibile anche agli altri antidolorifici. Es.: dolore post-erpetico, dolore da
neuropatie perifieriche (diabete mellito, AIDS);!
centrale:
da lesioni cerebrali, tipicamente nell'ambito di lesioni cerebrovascolari

circoscritte. un dolore persistente, di tipo urente, terebrante o lancinante,


tipicamente associato a iperpatia e allodinia, localizzato nelle aree del corpo colpite
da ipoestesia termodolorifica a distanza di qualche tempo dall'incidente vascolare.!
Dal punto di vista semeiologico, le caratteristiche del dolore che devono essere
sempre indagate sono racchiuse nell'acronimo OPQRST: Onset (insorgenza),
Provocation/palliation (fattori aggravanti e allevianti), Quality (urente, gravativo,
lancinante, terebrante etc.), Radiation (irradiazione), Severity (difficilmente valutabile,
ci si pu avvalere di una scala analogica), Time (parossistico o non parossistico,
acuto o cronico).!
2) Disestesia: sensazione spiacevole o anche dolorosa abnorme che colora parestesie
spontanee o evocate. Il paziente lamenta una sensazione sgradevole o dolorosa con
caratteristiche insolite (scossa elettrica, urenti, a puntura di spillo etc.) avvertiti nel
territorio di innervazione di un nervo o di una o pi radici.!
3) Iperestesia: aumentata sensibilit ad uno stimolo. Indica in senso generale una
diminuzione della soglia ad uno stimolo (tattile, termico, dolorifico). Due casi particolari:!
iperalgesia: percerzione, sproporzionata in eccesso, di uno stimolo doloroso;!
allodinia: percezione di dolore in risposta a stimoli normalmente non dolorosi.!
4) Alloestesia: percezione di dolore in un'area normoestesica differente da quella
ipoestesica stimolata.!
5) Iperpatia: sindrome caratterizzata da un'abnorme e ritardata reazione dolorosa ad uno
stimolo, soprattutto se ripetitivo, con aumento della soglia percettiva.!
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6) Parestesie: sensazioni abnormi, spontanee o evocate, usualmente riferite come


formicolio, puntura di spillo, costrizione o fasciatura, acqua che scorre, intorpidimento o
addormentamento. Se assumono carattere molto fastidioso sono pi correttamente
definite disestesie. Possono essere dovute a: !
compressione del tronco nervoso, in condizioni del tutto fisiologiche;!
sofferenza neuroperiferica: sono di solito bilaterali e diffuse, limitate all'estremit
distale degli arti (polineuropatie), o confinate nel territorio di una o pi radici spinali,
di un plesso o di un singolo nervo. Tendono ad assumere carattere persistente;!
sofferenza SNC: sono di solito accessuali, di breve durata (15-20 min) e si
localizzano unilateralmente al volto o ad un arto con distribuzione nettamente
diversa rispetto alle lesioni periferiche.!

II-Alterazioni della sensibilit oggettiva!


Un deficit obiettivo delle sensibilit pu essere:!
parziale (ipoestesia) o completo (anestesia);!
interessante tutte le forme di sensibilit (globale) o selettivamente alcune sensibilit con
conservazione di altre (dissociato). In quest'ultimo caso possibile osservare:!
a) dissociazione di tipo siringomielico: anestesia termodolorifica con conservazione
della sensibilit profonda (lesione del fascio spinotalamico dorsolaterale);!
b) dissociazione di tipo tabetico: anestesia profonda e tattile discriminativa con
conservazione delle sensibilit superficiali (lesione delle colonne dorsali). pu
riscontrarsi, oltre che nella ormai rarissima tabe dorsale (da cui prende il nome),
anche nella sclerosi combinata dorsolaterale e nella sclerosi multipla;!
c) anestesia superficiale con conservazione delle sensibilit profonde (lesione
periferica).!
L'esame della sensibilit pu essere diviso in tre parti:!
1) esame delle sensibilit superficiali: gli stimoli vengono ripetuti in maniera casuale. Il
paziente deve tenere gli occhi chiusi e fornire riposte immediate non appena avverte lo
stimolo. molto importante confrontare la sensibilit dei due lati, anche stimolandoli
contemporaneamente e chiedendo al paziente se avverte differenze. Si !
a) tattile: pu essere saggiata con stimoli puntiformi (es. punta di una matita, setole di
von Frey) o non puntiformi (es. batuffolo di cotone) cos da esaminare anche i
recettori pi lenti e a campo recettivo pi vasto;!
b) termica: si usano due provette da 100 ml asciutte contenenti acqua fredda (5-10 C)
e calda (38-42 C) il cui fondo alternativamente appoggiato sulla cute del pz;!
c) dolorifica: si valuta con uno spillo sterile o una rotella da sarto;!
2) esame delle sensibilit profonde: !
a) chinestesia: a pz rilassato, sdraiato e ad occhi chiusi si afferra la falange distale di un
dito (prima di una mano e poi dell'alluce), si effettuano movimenti rapidi passivi di
flessione ed estensione e si chiede al paziente in che posizione si trova il dito;!
b) batiestesia: !
sensibilit alla posizione: si esplora con le prove di imitazione, indispensabili per le
grandi articolazioni. Dopo aver disposto l'AI del pz sul piano del letto, il pz dovr
disporre l'arto controlaterale in maniera speculare;!
identificazione della localizzazione spaziale: si valuta sia agli AASS sia agli AAII.
L'arto viene dislocato passivamente dall'esaminatore e poi mantenuto fermo in una
certa posizione. Il pz deve quindi afferrarsi il pollice o l'alluce con la mano
controlaterale, prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi. Questo test ha un
significato analogo alla prova di Romberg: un errore solo ad occhi a chiusi indica
un deficit sensitivo profondo all'arto "bersaglio", mentre un errore sia ad occhi aperti
sia ad occhi chiusi espressione di un disturbo di tipo cerebellare;!
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c) pallestesia: si valuta con un diapason appoggiato sulla cute. Il pz deve comunicare


se avverte lo stimolo e quando cessa di avvertirlo;!
d) barestesia: il pz deve riconoscere l'entit della pressione esercitata sulla cute da un
peso o dalle dita dell'esaminatore;!
e) sensibilit dolorifica profonda: si esplora stringendo fortemente i muscoli, i tendini
oppure comprimendo i nervi nel loro decorso superficiale. Ricordiamo il segno di
Abadie (assenza di dolore alla compressione del tendine d'Achille) e di Biernacki
(assenza di dolore alla pressione del nervo ulnare);!
3) esame delle sensibilit complesse o combinate:!
a) discriminazione spaziale tattile e dolorifica: si esplora mediante il compasso di
Weber, che permette di applicare due stimoli cutanei a distanza variabile tra loro. La
sensibilit discriminativa inversamente proporzionale alla distanza minima in cui il
soggetto avverte i due stimoli separatamente: minima al tronco (4-6 cm) e
massima in corrispondenza dei polpastrelli (1-3 mm);!
b) discriminazione di due stimoli simultanei simmetrici o asimmetrici: nel caso di due
stimoli simmetrici, ciascuno dei quali isolatamente ben percepito, pu accadere che
il soggetto ne avverta uno solo. Tale fenomeno definito estinzione sensitiva o
inattenzione tattile ed dovuto a lesioni della corteccia parietale controlaterale in
fase di regressione (di solito transitorio);!
c) topoestesia: il soggetto tocca con un dito ad occhi chiusi l'esatto punto della cute
toccato dall'esaminatore;!
d) grafoestesia o dermolessia: il pz deve riconoscere la direzione con cui un oggetto
smusso viene strisciato sulla cute e simboli grafici semplici analogamente tracciati.
Tali prove sono molto sensibili al danno delle afferenze meccanocettive a vasto
campo recettivo (dischi di Merkel, corpuscoli di Ruffini);!
e) iloestesia e stereoestesia: il pz deve descrivere le propriet materiche e spaziali
semplici e complesse di un oggetto che egli pu esplorare col tatto ad occhi chiusi.
Si osserver anche la destrezza con cui il pz manipola l'oggetto. Qualora il pz riesca
a descrivere le qualit dell'oggetto ma non ne comprenda il significato utilizzatorio
bisogna porre il sospetto di una stereoagnosia.!

IV-Sindromi sensitive topografiche!


1) Sindromi periferiche:!
a) lesioni delle terminazioni: di riscontro comune nelle cicatrici post-operatorie,
costante nelle gravi lesioni cutanee (ustioni di 3 grado). Una rara causa la
neuropatia lepromatosa;!
b) lesioni dei nervi:!
lesioni tronculari: di solito da traumi o intrappolamento. Possono essere:!
- complete: determinano ipo-anestesia cutanea globale nel territorio di
innervazione. All'interno di questo territorio si possono distinguere una
porzione centrale (zona autonoma) in cui l'anestesia globale circondata da
un'area in cui il deficit termodolorifico pi marcato ed esteso di quello tattile
(zona marginale);!
- incomplete: determinano ipoestesia associata a parestesie, disestesia o
manifestazioni dolorose spesso associate a turbe vegetative (causalgia);!
lesioni diffuse: sofferenza bilaterale sincrona e simmetrica degli assoni pi lunghi
(polineuropatia). Agli arti, il deficit sensitivo pi marcato all'estremit distale e si
riduce in senso prossimale (distribuzione "a calza" o "a stivale"). Possono
coesistere parestesie, manifestazioni dolorose o deficit motorio;!
c) lesioni di plessi: determinano quadri ipo- anestesici variabili in rapporto alla
estensione del danno. Spesso sono difficili da distinguere da lesioni tronculari o
radicolari.!
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2) Sindrome ganglionare: ad eccezione delle forme da VZV, la patologia ganglionare


primitiva ha carattere diffuso ed interessa soprattutto i neuroni di maggior diametro e ad
alta velocit di conduzione. Si manifesta con un quadro di dissociazione tabetica. Le
cause pi comuni sono quelle dismetaboliche (deficit B6, amiloidosi), tossiche (es.
cisplatino) e autoimmuni/paraneoplastiche;!
3) Sindrome radicolare: si caratterizza per un distribuzione dermatomerica ("a zebra") dei
disturbi sensitivi. La sofferenza irritativa di una singola radice si manifesta con sintomi
sensitivi positivi (parestesie, disestesie o, nei casi pi gravi, dolore neuropatico). Questi
sintomi sono accentuati dalla manovra di Valsalva e possono estendersi (o prevalere)
nelle strutture profonde del corrispondente dermatomero o scleromero. Bisogna
ricordare che il dolore viscerale pu essere riferito a strutture superficiali con una
distribuzione simil-dermatomerica (dolore riferito).!
4) Sindrome midollare: vedi pdf a parte.!
5) Sindrome troncale: vedi pdf a parte.!
6) Sindrome talamica: causata la lesioni ischemiche parcellari nel territorio dell'arteria
cerebrale posteriore coinvolgenti i nuclei talamici sensitivi (VPL e VPM) e il complesso
nucleare posteriore. Spesso si manifestano con ipoestesia della mano e del volto
dell'emilato controlaterale. In acuto, l'ipoestesia pu essere globale; pi frequentemente
ha carattere dissociato termodolorifico. A distanza di tempo, le aree ipoestesiche
diventano sede di dolore spontaneo con caratteristiche iperpatiche (soglia e latenza
innalzate, percezione del dolore notevolmente prolungata).!
7) Sindrome corticale: le lesioni delle aree somestesiche primarie (SI) causano
un'ipoestesia controlaterale che predilige il volto (regione periorale) e l'estremit distale
degli arti. Il deficit ha spesso un'estensione limitata con distribuzione pseudo-radicolare.
Sono pi colpite le sensibilit profonde e soprattutto le sensibilit combinate, mentre le
sensibilit superficiali sono risparmiate (e comunque si normalizzano pi rapidamente).
Ne deriva un'instabilit motoria della mano di tipo atassico sensitivo ed incapacit alla
manipolazione ed uso degli oggetti.