ADO: Assistenza infermieristica in Anestesia: la figura dell’Infermiere di

Anestesia. Ruolo e competenze.

Docente: Principia Maria Rosco A.A. 2024/2025, 3 anno-II semestre
Corso di Laurea Triennale in Infermieristica
Università Cattolica del Sacro Cuore-Potenza

L’infermiere di anestesia.
In alcune realtà ospedaliere svolge esclusive attività di collaborazione con
il medico anestesista e, spesso, proviene da reparti di rianimazione e
terapia intensiva nei quali talvolta ruota a intervalli regolari. È un
infermiere che ha acquisito sul campo, dopo un adeguato periodo di
formazione, conoscenze che lo rendono il collaboratore principale ed
esclusivo del medico anestesista in tutte le fasi dell’anestesia e
dell’intervento chirurgico e durante la prima fase postoperatoria.
Attualmente in Italia e in molti Paesi europei non è previsto un percorso
formativo specifico per l’infermiere d’anestesia in quanto il corso di
specializzazione in “tecnico d’anestesia” non è più attivo da diversi anni.
All’infermiere d’anestesia compete la preparazione della sala operatoria
per quanto riguarda l’aspetto anestesiologico, l’accensione, il controllo e
l’allestimento di tutti gli apparecchi elettromedicali che verranno impiegati
per realizzare l’anestesia e la preparazione dei farmaci che verranno o
potrebbero venir utilizzati. Fra le altre competenze, l’accoglienza del
paziente e la sua preparazione nonché la collaborazione con l’anestesista in
tutte le fasi dell’anestesia, dall’induzione al risveglio, durante le anestesie
loco-regionali. Rientrano fra le attività, l’assistenza postoperatoria in zona
risveglio, la gestione del dolore, il riordino, il ripristino e il controllo dei
materiali utilizzati. Sono di sua competenza lo scarico e la relativa
assunzione di responsabilità delle sostanze stupefacenti utilizzate durante
l’anestesia.
All’infermiere di anestesia viene perciò richiesta:
 Verifica e preparazione di tutti gli apparecchi elettromedicali a uso
anestesiologico;
 Preparazione del paziente;
 Conoscenza di tutte le metodiche e tecniche anestesiologiche ivi
compresa la farmacologia;
 Conoscenza di tutti i sistemi di monitoraggio intraoperatorio e
capacità di interpretazione dei dati da questi forniti;
  Capacità di far fronte a ogni evento, atteso e non, che interessi la
gestione delle vie aeree, l’equilibrio emodinamico e qualsiasi altra
complicanza intra e postoperatoria.

CONOSCENZA E GESTIONE DELLE APPARECCHIATURE E

DEI PRESIDI UTILI PER L’ANESTESIA

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO.

La preparazione all’intervento chirurgico compete quasi esclusivamente al
personale infermieristico e comprende essenzialmente due aspetti:
 Preparazione della sala operatoria;
 Preparazione del paziente.

Preparazione della sala operatoria.

La preparazione della sala operatoria prevede due fasi fondamentali: la
preparazione della parte anestesiologica e la preparazione della parte
chirurgica.

Preparazione anestesiologica.
La preparazione della parte anestesiologica prevede essenzialmente tre
fasi:
1. Preparazione delle apparecchiature d’anestesia;
2. Controllo del materiale d’anestesia;
3. Preparazione dei farmaci.

Preparazione delle apparecchiature d’anestesia.

Questa fase prevede la verifica della presenza e il controllo delle
attrezzature indispensabili all’anestesia.
 Ventilatore automatico. A prescindere dal modello e dalle
caratteristiche tecniche dell’apparecchio, ogni ventilatore è dotato di
un rapido autotest di funzionamento da effettuare prima dell’utilizzo
sul paziente, che in situazioni di emergenza è tuttavia possibile
omettere. Tutti i ventilatori automatici sono alimentati a corrente
 elettrica, di conseguenza il primo controllo dovrà essere finalizzato
alla valutazione della corretta alimentazione e accensione. Il test di
accensione valuta il corretto funzionamento della miscela dei gas
freschi, delle perdite dal circuito respiratorio, il funzionamento dei
sensori e delle valvole, del livello di anestetico contenuto nei
vaporizzatori. Il ventilatore deve essere sempre collegato al sistema
centralizzato di evacuazione dei gas espirati in modo da ridurre
l’inquinamento ambientale. Ogni ventilatore dev’essere sempre
accompagnato da un sistema di ventilazione d’emergenza
indipendente dal ventilatore stesso, nel malaugurato caso si
manifestino guasti improvvisi. Dovranno perciò essere sempre
disponibili una fonte di ossigeno esterna al respiratore e un sistema di
ventilazione, come il pallone autoespandibile con reservoir, per
garantire in ogni caso la ventilazione del paziente.
 Monitor. Assicurarsi che sia completo in ogni sua parte: cavi ECG,
saturimetro, bracciali della pressione adatti, altri cavi per
monitoraggi più particolari (pressione arteriosa invasiva, TC) e della
correttezza del tono degli allarmi acustici;
 Aspiratore. Collegato al vuoto a muro o alla rete elettrica, è di vitale
importanza in caso di anestesie d’urgenza in pazienti a stomaco
pieno durante le quali, nella fase che precede l’intubazione, il
paziente potrebbe manifestare vomito e rigurgito. Bisogna
controllare nella preparazione della sala operatoria il corretto
funzionamento dell’aspiratore e delle connessioni tra i diversi
componenti che lo costituiscono e la disponibilità dei sondini di
aspirazione di varie misure;
 Sistemi per riscaldare il paziente. Coperte termiche, metalline e
dispositivi portatili che generano aria calda;
 Riscaldatore di fluidi ed emocomponenti;
 Pompe volumetriche e pompe a siringa elettroniche;
 Dispositivi di pressurizzazione esterni. Sacche utilizzate per
infondere liquidi, fornite di manometro, sono in grado di esercitare
una pressione uniforme su tutta la sacca;
 Recupero ematico intraoperatorio.

Principi di funzionamento dei respiratori di anestesia

I respiratori di anestesia sono presenti sul mercato in numerose versioni,
ma la maggior parte dei ventilatori appartiene alla classe “ventilatori a
concertina a alimentazione pneumatica”.
La concertina può essere regolata nella sua corsa e in tal modo si viene a
stabilire il volume corrente da erogare al paziente. È contenuta in un
sistema rigido e viene compressa dalla pressione generata da un flusso di
gas compressi. Questo può essere modificato nella sua entità per
consentire una diversa velocità di insufflazione. All’inizio
dell’inspirazione il modulo di controllo chiude la valvola espiratoria e
consente l’entrata di gas nella campana in cui è contenuta la concertina. Il
gas contenuto in quest’ultima viene erogato al paziente. All’inizio
dell’espirazione la valvola espiratoria viene aperta dal sistema di controllo
ed il flusso che aziona la concertina viene espulso all’esterno. La
concertina in questa fase viene distesa dal gas espirato dal paziente e dal
flusso di gas freschi. Durante la fase espiratoria (quando la concertina è
stata completamente riespansa) la pressione all’interno della concertina è
superiore a 2,5 cm H2O, la valvola di emergenza si apre e consente
l’eliminazione dal circuito respiratorio dei gas in eccesso.

Ventilazione con diverse miscele.

Per la ventilazione del paziente può essere necessario utilizzare miscele ad
alto o totale contenuto di O2. Il respiratore di anestesia deve consentire,
oltre alla ventilazione meccanica anche un rapido passaggio alla
ventilazione manuale e spontanea.
I circuiti di anestesia in particolare i sistemi rotatori con assorbitore,
possono essere sottoposti facilmente a pulizia e sterilizzazione. Inoltre è
auspicabile che tutte le parti che entrano in contatto con il paziente siano
autoclavabili o monopaziente. L’impiego di filtri antibatterici sulle linee
del circuito o alla Y ha reso più sicuri sotto il profilo igienico i circuiti di
anestesia.

Controllo dell’apparecchio di anestesia.

Il controllo delle apparecchiature di anestesia va inteso sotto due aspetti
diversi:
1. Il controllo periodico a cui tutte le apparecchiature di uso medicale
debbono sottostare e che compete alla bioingegneria o agli uffici
tecnici;
 2. Controllo prima dell’uso clinico giornaliero. È questo un compito
diverso che spetta a chi impiega un’apparecchiatura di anestesia, che
deve ovviamente conoscere nel suo funzionamento, e di cui deve
eseguire una verifica di funzionalità.

Controllo automatico.
Le moderne apparecchiature di anestesia sono in grado di eseguire
automaticamente il test sull’entità delle perdite, sulla determinazione della
compliance interna. Eseguono in modo automatico la calibrazione dei
sensori che verranno poi utilizzati nel monitoraggio del paziente. Questo
ciclo di calibrazione iniziale dell’apparecchio richiede poco tempo. In caso
di urgenza il test può essere superato.

Sistemi di evacuazione dei gas anestetici della sala operatoria.

Vari presidi possono essere impiegati al fine di ottenere valori di
concentrazione di anestetici in sala operatoria entro i limiti stabiliti dalla
norma specifica. Innanzitutto è necessario che le sale operatorie siano
provviste di adeguati ricambi d’aria, di sistemi di scarico dei gas espirati
dal paziente e da un corretto comportamento operativo dell’anestesista.
Solo quando questi elementi sono attivati contemporaneamente le
concentrazioni di anestetico nell’ambiente di sala operatoria rimangono
inferiori ai limiti stabiliti dalle norme.

Sistema di eliminazione dei gas anestetici in eccesso nei circuiti di

anestesia.
Il sistema di eliminazione dei gas anestetici in eccesso nei circuiti di
anestesia è deputato a convogliare all’esterno dell’ambiente di lavoro il
flusso di gas in eccesso nei circuiti di anestesia o l’espirato del paziente.
Il sistema passivo, rappresentato da una semplice condotta che trasferisce i
gas all’esterno, non è a norma ed è poco efficiente.
Esistono invece sistemi attivi mediante i quali i gas anestetici in eccesso
vengono convogliati all’esterno del blocco operatorio.
I sistemi attivi debbono essere collegati a valvole per lo scarico dei gas in
eccesso nei circuiti di anestesia.
Canestro di calce sodata.
Grazie a questo sistema la Co2 viene riassorbita, i canestri sono composti
da granuli di piccole/medie dimensioni. La rimozione della Co2 dal gas
circolante nel circuito, rende possibile la riespirazione dei gas espirati,
l’umidificazione e il riscaldamento dei flussi inspiratori, nonché la
riduzione del rischio di inquinamento ambientale. Prima di iniziare una
seduta operatoria, la calce sodata va sostituita nel caso in cui si trovi la
macchina già accesa e con i flussi aperti.

Sistemi di ventilazione meccanica.

Per poter far fronte ai blocchi curarici, in anestesia generale, abbiamo
bisogno di un sistema che ci permetta di mantenere attiva la funzione
ventilatoria, e in questo ci viene in aiuto la ventilazione meccanica. La
ventilazione meccanica ha il compito di garantire un adeguato flusso di
ossigeno diretto ai polmoni, e un adeguato flusso di rilascio dell’anidride
carbonica e le sue applicazioni possono essere di svariato tipo.
L’applicazione di questi sistemi durante una operazione in anestesia
generale è di fondamentale importanza, in quanto permettono al paziente
sedato di mantenere attive le proprie funzioni vitali anche in stato di
incoscienza. Quando parliamo di ventilazione meccanica si devono
padroneggiare i concetti di:
 Frequenza respiratoria: è il numero di atti respiratori che una
persona compie ogni minuto. Il valore si modifica con l’età; in un adulto si
attesta tra 12 e 20 atti/min. All’aumentare della frequenza respiratoria, si
associa normalmente una ventilazione poco efficace, in quanto i polmoni
non riescono a svuotarsi completamente;
 FiO2: è la frazione inspirata di ossigeno, ovvero la quantità di O2
inspirata da un paziente; si esprime in percentuale. La FiO2 ambientale è
al 21%.
 Volume corrente/tidal volume: quantità di aria che entra ed esce dai
polmoni ad ogni atto respiratorio. Normalmente è stimato tra i 7-8 ml/kg di
peso corporeo;
 PIP (picco di pressione inspiratoria): è la pressione più alta
generata dal ventilatore per erogare il volume corrente prestabilito. Varia
in base alla resistenza delle vie aeree e alla compliance polmonare. La PIP
ottimale in un adulto è inferiore a 40 cmH2O;
 PEEP (pressione positiva di fine espirazione): è una pressione che
il ventilatore applica durante le pause tra la fine dell’espirazione e l’inizio
dell’inspirazione successiva, impedendo il ritorno della pressione al livello
atmosferico. La PEEP è utilizzata per migliorare l’ossigenazione dei
pazienti che non rispondono agli incrementi di FiO2 e per evitare
l’atelettasia polmonare (ovvero il collasso degli alveoli);
 Volume/minuto: è la quantità di gas inspirata ed espirata ogni
minuto. Si calcola moltiplicando la frequenza respiratoria e il volume
corrente;
 Trigger inspiratorio: è una funzionalità del VM utilizzata quando il
ventilatore è in modalità assistita: permette al paziente di dare inizio ad un
atto inspiratorio che viene poi supportato dalla macchina, migliorando la
sincronizzazione tra macchina e paziente.
Il ventilatore può lavorare pressoché in due diverse modalità: modalità
volumetrica (ovvero la macchina mantiene un volume costante che viene
scelto dall’operatore) o modalità pressometrica (la macchina eroga le
stesse pressioni positive stabilite dall’operatore, indipendentemente dal
volume corrente che sarà poi sviluppato dal paziente). L’obiettivo è quello
di utilizzare la macchina nel periodo critico, ovvero quando vengono a
mancare i sistemi di funzionamento autonomi.

Condotta anestesiologica.
A ridurre il grado di inquinamento contribuisce anche la condotta
dell’anestesista. Questo dovrebbe, quando possibile, basarsi sui seguenti
punti:
 Evitare le perdite dai circuiti di anestesia (palloni e raccordi);
 Utilizzare evaporatori a caricamento pyn-safety o caricamento diretto
dal contenitore;
 Utilizzare sistemi a circuito rotatorio con flussi bassi;
 Chiudere i gas ai rotametri al dell’anestesia;
 Controllare le perdite del circuito prima di ogni seduta operatoria.

Controlli periodici.
L’aria di sala operatoria ed il numero di ricambi devono essere
periodicamente controllati e la stessa verifica analitica deve essere eseguita
negli ambienti circostanti: sale di induzione, sala di risveglio.
Esistono due tipi di controllo dell’esposizione dei gas anestetici: uno
biologico e l’altro ambientale.
L’indicatore biologico può essere la stessa sostanza chimica o uno dei suoi
metaboliti e la misura può essere condotta sul sangue, sulle urine.
Il monitoraggio ambientale determina l’entità dell’esposizione al gas e va
determinata mediante spettroscopi all’infrarosso o spettroscopi
fotoacustici. Con essi è possibile determinare sia la concentrazione
ponderata media con un campionamento di alcune ore o identificare
eventuali fonti di inquinamento con determinazioni istantanee.

Sistemi e monitoraggio perioperatorio.

Il monitoraggio strumentale delle funzioni vitali è una componente

fondamentale per condurre in sicurezza un’anestesia, e integra l’essenziale
presenza dell’anestesista e, ove possibile, dell’infermiere d’anestesia nel
controllo clinico del paziente. Vi sono alcuni interventi in cui il campo
operatorio impedisce completamente la visione del paziente, in particolar
modo del volto, e ciò comporta l’impossibilità di monitoraggio basato
sulla clinica quale valutazione dei riflessi e il controllo del colorito, della
temperatura cutanea e del diametro pupillare. In questi casi si deve fare
totale affidamento sul monitoraggio strumentale.
Il monitoraggio di base consigliato per qualsiasi intervento chirurgico dalle
più recenti linee guida italiane e straniere è rappresentato da:
1. Monitoraggio dell’ossigenazione: frazione inspiratoria di ossigeno e
saturazione periferica di ossigeno;
2. Monitoraggio della ventilazione: concentrazione di anidride
carbonica a fine espirazione e volumi espirati;
3. Monitoraggio cardiocircolatorio: tracciato elettrocardiografico e
pressione arteriosa sistemica.
In caso di anestesia loco-regionale il monitoraggio di base si riduce ai
parametri di saturazione d’ossigeno, tracciato elettrocardiografico e
pressione arteriosa sistemica. Al monitoraggio di base si possono
aggiungere temperatura corporea, livello di coscienza, curarizzazione.
Tutti i sistemi di monitoraggio devono essere dotati di allarmi acustici e
visivi tarati specificatamente sul singolo paziente.

Monitoraggio della coscienza.

Un monitoraggio clinico dello stato di coscienza poiché non esistono le
condizioni per “mettersi in contatto” direttamente con il paziente in quanto
questo si trova in uno stato di sonno profondo indotto farmacologicamente.
La valutazione della coscienza è quindi affidata alla conoscenza da parte
dell’anestesista dell’effetto dei diversi farmaci anestetici e del loro corretto
dosaggio allo scopo di mantenere un profondo livello di incoscienza che
impedisca il risveglio intraoperatorio e il ricordo.
Per valutare lo stato ipnotico del cervello sottoposto ad anestesia si può
ricorrere all’utilizzo del BIS (Bispectral Index System), è un sistema di
monitoraggio continuo dello stato cerebrale che consente di esaminare lo
stato ipnotico del cervello indotto da agenti anestetici e sedativi grazie
all’acquisizione e all’elaborazione dei segnali elettroencefalografici. Il
sistema BIS definisce lo stato di coscienza in un unico valore numerico
che va dal 100% nelle situazioni di veglia allo 0% in assenza di attività
cerebrale. Il sistema di monitoraggio BIS misura la componente ipnotica
dell’anestesia intesa come stato di coscienza, livello di consapevolezza e
memoria e può quindi essere utile per un miglior bilanciamento degli
ipnotici e degli analgesici. Il BIS non controlla direttamente il livello
d’analgesia, ma capta le variazioni dell’attività cerebrale che avvengono se
il paziente subisce stimolazioni dolorose in assenza di una valida copertura
analgesica. La traccia EEG viene captata in continuo attraverso degli
specifici elettrodi che devono essere posizionati correttamente sulla fronte
del paziente come indicato sulla confezione. I segnali EEG captati dagli
elettrodi vengono captati e digitalizzati e il software del monitor specifico
filtra i dati e li elabora fornendo in ultimo, ogni 15-30 secondi di traccia
EEG analizzata, un dato numerico che definisce il livello di coscienza:
 100%= paziente vigile- bassa o moderata sedazione;
 70%= leggero stato ipnotico;
 ˂ 70%= bassa probabilità di ricordo esplicito;
 60%= moderato stato ipnotico;
 ˂60%= bassa probabilità di stato cosciente;
 40%= profondo stato ipnotico;
 0%= soppressione del segnale EEG (EEG piatto).
Per la gestione anestetica intraoperatoria, tuttavia, non è consigliabile
basarsi solo sul dato BIS, in quanto artefatti e qualità di segnale non
appropriati possono produrre valori non corrispondenti alla realtà. La
corretta gestione dei farmaci analgesici e ipnotici deve pertanto basarsi
soprattutto sui parametri vitali e sui segni clinici. Gli artefatti possono
essere provocati da:
 Contatto debole tra elettrodo e cute che determina un aumento
dell’impedenza;
 Attività o rigidità muscolare;
 Spostamenti della testa e del corpo del paziente;
 Posizionamenti scorretti del sensore;
 Interferenze elettriche.
I valori BIS devono essere valutati con cautela in pazienti con disturbi
neurologici conosciuti, che assumono farmaci psicoattivi e nei bambini di
età inferiore a un anno.

Monitoraggio respiratorio.
Riveste un ruolo di fondamentale importanza in quanto la funzione
respiratoria autonoma del paziente è completamente abolita e quindi
necessariamente sostituita integralmente dalla ventilazione artificiale. I
moderni apparecchi d’anestesia sono in grado di effettuare diverse
modalità di ventilazione, a seconda delle necessità nelle varie fasi
dell’anestesia: la fase di induzione prevede una ventilazione assistita
manualmente fino all’intubazione, il mantenimento totalmente artificiale,
il risveglio, che prevede il recupero progressivo dell’autonomia
respiratoria del paziente, necessita di una ventilazione assistita spontanea.
Ha lo scopo di calibrare e controllare nel tempo l’assetto ventilatorio al
fine di mantenere un appropriato apporto di ossigeno e un’adeguata
eliminazione di anidride carbonica durante l’intervento chirurgico.
Comprende due metodiche:
 Monitoraggio clinico che si basa sull’osservazione diretta del
paziente e prevede: controllo dei movimenti toracici (simmetria),
auscultazione della ventilazione (suoni respiratori, valutazione del
corretto posizionamento del tubo endotracheale); controllo del
colorito di cute e mucose a livello di labbra e lobi delle orecchie per
verificare la presenza di cianosi. Il solo monitoraggio clinico non è
però sufficiente e per questo ogni respiratore è dotato di una serie di
sistemi di monitoraggio dei diversi parametri respiratori;
Monitoraggio strumentale si basa sul controllo di due funzioni:
ossigenazione e ventilazione e prevede il controllo continuo di:
frazione inspiratoria (FiO2) ed espiratoria (FeO2) di ossigeno:
indicano rispettivamente la concentrazione presente nella miscela
 gassosa inspirata e in quella espirata. Questo monitoraggio avviene
tramite un apposito sensore presente in tutti i moderni ventilatori
automatici. Durante l’anestesia generale la FiO2 non deve mai
scendere sotto il limite del 21%. Saturazione periferica d’ossigeno
(SpO2): analizzata tramite pulsossimetro, esprime la quota di
ossigeno legata all’emoglobina e quindi lo stato di ossigenazione dei
tessuti. Il valore di SpO2 ritenuto normale in un individuo sano varia
dal 95 al 99% e indica una buona perfusione periferica.
L’attendibilità di questa metodica di monitoraggio dipende da
numerose variabili tra le quali la diminuzione della perfusione
tessutale periferica secondaria a vasocostrizione o ipotensione che
produce alterazioni importanti della lettura del dato. Tramite il
pulsossimetro è possibile rilevare anche la frequenza cardiaca.
Ossimetria a polso: sfrutta la natura pulsatile del sangue arterioso e i
valori della saturazione vengono ottenuti dal rapporto della luce
trasmessa al punto più alto e al punto più basso della pulsazione.
Principi di funzionamento: la saturazione arteriosa dell’emoglobina
viene calcolata misurando e confrontando la quantità di luce
trasmessa attraverso i tessuti ad uno spettofotometro da due diodi. La
luce non viene assorbita solo dal sangue arterioso, ma anche da
quello venoso, dai tessuti e dai pigmenti cutanei, quindi per isolare il
sangue arterioso viene considerata solo la componente pulsatile. La
componente fisica che consente la misura della saturazione
dell’ossigeno è il cambiamento di colore che il sangue subisce in
seguito all’ossigenazione. Dunque misura il “colore” del sangue
arterioso e lo traduce in una percentuale di saturazione in ossigeno
che viene riportata sullo schermo in valore numerico. La luce
generata da una sonda luminosa, una volta passata attraverso il
tessuto, viene trasformata in segnale elettronico da un fotorilevatore.
Limiti ed errori:
 Movimento/sposizionamento del pulsossimetro;
 Unghie smaltate;
 Cattivo posizionamento;
 Contenuto di emoglobina anomala (intossicazione di monossido di
carbonio);
 Presenza di sostanze cromogene nel sangue (blu di metilene, mezzo
di contrasto, verde indocianina).
Il monitoraggio della ventilazione si fonda sul controllo nel tempo di:
concentrazione di anidride carbonica a fine espirazione (EtCO2). I
valori normali oscillano tra 30-40 mmHg. L’EtCO2 permette una
duplice valutazione: esprime un dato relativo alla ventilazione del
paziente, intesa come capacità di scambi gassosi, e di conseguenza è
un indice del corretto posizionamento del tubo endotracheale e
un’utile guida riguardo il volume corrente e la frequenza respiratoria
con cui il paziente dovrà essere ventilato meccanicamente. La
riduzione del valore di EtCO2 viene rilevata prima che la
misurazione NIBP mostri il dato di ipotensione, anticipandone così la
rilevazione. L’anidride carbonica presente nei gas espirati può essere
monitorata attraverso i capnometri e/o i capnografi. La capnometria
rappresenta la misurazione della pressione parziale di CO2 (PCO2)
espressa in mmHg, registrata a fine espirazione. La capnografia è la
rappresentazione grafica delle modificazioni istantanee della
pressione parziale della PCO2 in rapporto al tempo oppure al volume
dell’aria espirata. Sui monitor dei ventilatori è possibile osservare sia
i valori numerici che le curve inspiratoria ed espiratoria della PCO2.
La capnografia è un monitoraggio obbligatorio del paziente
sottoposto ad anestesia generale e ventilazione controllata.
Il mantenimento di un normale EtCO2, se non viene influenzato da
cause diverse quali la bassa gittata cardiaca, dipende
fondamentalmente da due fattori: la frequenza respiratoria e il
volume corrente o il livello di pressione controllata impostata sul
ventilatore. Volume dei gas espirati: vengono misurati attraverso lo
spirometro, un apposito sensore polso sulla linea espiratoria. Durante
la ventilazione artificiale questo monitoraggio indica la corretta
tenuta del circuito respiratorio e risulta essere molto utile in fase di
risveglio per valutare la capacità di ventilazione autonoma del
paziente prima della rimozione del presidio di gestione delle vie
aeree.

Monitoraggio emodinamico.
L’anestesia e l’intervento chirurgico possono comportare una serie di
squilibri cardiovascolari spesso attesi, ma talvolta inaspettati, che
solo un attento monitoraggio può rilevare in maniera tempestiva. I
principali parametri ai quali si fa riferimento sono la frequenza
cardiaca, l’attività elettrica del cuore e la pressione arteriosa
 sistemica, ma a questi è possibile aggiungere una serie di controlli
più specifici.

Monitoraggio del tracciato elettrocardiografico.

L’anestesia e l’intervento chirurgico possono comportare una serie di
squilibri cardiovascolari spesso attesi, ma talvolta inaspettati che solo
un attento monitoraggio può rilevare in maniera tempestiva. I
principali monitoraggi ai quali si fa riferimento sono la F.C. e
l’E.C.G. e la P.A.
Le finalità del monitoraggio F.C. ed E.C.G. possono così essere
individuate:
 Valutazione della frequenza cardiaca;
 Valutazione del ritmo cardiaco;
 Diagnosi rapida delle aritmie pericolose.
La rilevazione dell’attività elettrica del miocardio avviene tramite
l’applicazione di tre elettrodi adesivi, solitamente posizionati sul
torace del paziente nelle posizioni convenzionali: elettrodo rosso al
di sotto della clavicola destra; elettrodo giallo al di sotto della
clavicola sinistra; elettrodo nero o verde tra il 6° e il 7° spazio
intercostale, a sinistra. Per ottenere una traccia è utile, se possibile,
posizionare gli elettrodi su prominenze ossee anziché sui muscoli e,
preferibilmente, evitare le zone villose. La posizione degli elettrodi
potrà essere influenzata dalla sede dell’intervento chirurgico e non
dovrà interferire e dalla posizione della placca dell’elettrobisturi,
durante il cui utilizzo potrebbe generare degli artefatti, facili da
gestire con un rapido controllo all’onda del pulsossimetro, che non
risente di queste interferenze. Un tracciato ECG al monitor fornisce
un numero di informazioni inferiori rispetto a un tracciato completo a
12 derivazioni, ma queste informazioni riguardano gli aspetti più
importanti in termini di precocità d’intervento, in quanto le aritmie
più pericolose sono riconoscibili anche al monitor. Ogni monitor è
dotato di allarmi acustici e visivi. Per quanto riguarda il
monitoraggio dell’attività elettrica del cuore i più importanti sono:
allarme di frequenza: tachicardie e bradicardie; allarme di ritmo: la
maggior parte dei monitor riconosce autonomamente le più
importanti aritmie, fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare
e asistolia.
Monitoraggio della pressione arteriosa sistemica.

Si fonda essenzialmente su due metodiche:

1. Metodica non invasiva;
2. Metodica invasiva.
Con la metodica non invasiva la misurazione della pressione
arteriosa (NIBP), può essere effettuata secondo il metodo
auscultatorio (fonendoscopio e sfigmomanometro), oppure attraverso
misurazione automatica tramite monitor, la più usata in sala
operatoria, che si avvale anch’essa dell’utilizzo di un bracciale
collegato al paziente, ma che offre il vantaggio di liberare l’operatore
e di permettere la programmazione delle misurazioni in intervalli
precisi. L’intervallo non deve essere superiore ai 10 minuti. Le sedi
di rilevazione sono a livello dell’arteria omerale o più raramente a
livello dell’arteria femorale. L’attendibilità di questa metodica
dipende molto dalle dimensioni del manicotto utilizzato, in quanto
una misura inadeguata può alterare in maniera significativa i valori
misurati. Questa metodica presenta il grande vantaggio di essere non
invasiva e immediata, ma trova un importante limite nei gravi quadri
di vasocostrizione e ipotensione, nei quali spesso sottostima i reali
valori pressori o non li rileva proprio a causa dell’ipoafflusso
periferico. Deve essere posizionato sul braccio non occupato dal
saturimetro e dall’accesso venoso per non bloccare la misurazione
della saturazione e rallentare l’infusione dei farmaci.
La metodica invasiva prevede il posizionamento di un apposito
catetere in arteria, solitamente l’arteria radiale o femorale, collegato
ad un apposito trasduttore. I vantaggi offerti da questa metodica
sono:
 Rilevamento continuo dei valori pressori arteriosi in particolari
interventi chirurgici dove il monitoraggio non invasivo ad
intervalli non è sufficiente;
 Controllo in tempo reale dell’efficacia di farmaci attivi sul
sistema cardiocircolatorio;
 Esecuzione seriata di emogasanalisi arteriose e prelievi ematici;
 Valutazione della forma d’onda pressoria, indicativa di dati
emodinamici diversi dalla sola pressione arteriosa sistemica da
rilevare attraverso il sistema di monitoraggio mini-invasivo.
Il catetere arterioso è collegato ad un trasduttore attraverso una
linea di lavaggio pressurizzata e collegata poi al monitor. Ai fini
di un corretto rilevamento dei valori pressori, il trasduttore va
tarato tramite la “procedura dello zero”, che consiste nel mettere
in comunicazione il trasduttore con la pressione atmosferica, che
verrà definita come valore zero, dal quale poi il monitor partirà
per rilevare la pressione arteriosa. Il punto di riferimento del
trasduttore è a livello del cuore, quindi in corrispondenza della
linea ascellare media (asse flebostatico). Il posizionamento del
trasduttore è fondamentale in quanto se viene posizionato più in
alto, fornirà un dato pressorio inferiore rispetto a quello reale, se
più in basso il dato sarà sovrastimato. Per valutare la qualità
dell’onda si deve ricorrere al test dell’onda quadra, che permette
di valutare la risposta del sistema di monitoraggio. Si effettua
aprendo rapidamente la valvola del dispositivo di lavaggio e
osservando la modifica della curva sul monitor: l’onda pressoria
deve sparire e deve apparire una linea verticale rapidamente
seguita da una orizzontale. Rilasciando la valvola del lavaggio
dovrà apparire una linea verticale seguita da oscillazioni rapide e
dalla ripresa dell’onda di pressione. Il monitoraggio della
pressione venosa centrale (PVC) si effettua con l’inserzione di un
catetere venoso centrale ed esprime la pressione all’interno della
vena cava, che corrisponde all’incirca alla pressione in atrio
destro, di conseguenza fornirà indicazioni in riferimento al
riempimento del ventricolo destro. Gli accessi più utilizzati sono
la vena giugulare interna, la vena succlavia e la vena femorale.
Nel caso si utilizzi un catetere venoso centrale a più lumi, la PVC
viene rilevata sul lume distale, che è quello più lontano dal punto
di inserzione e quindi più vicino all’atrio destro garantendo così
maggior attendibilità. Vi sono due metodiche di monitoraggio:
1. Colonna d’acqua, i valori sono espressi in cmH2O (valori
normali 5-12);
2. Monitoraggio elettronico, i valori misurati vengono espressi
in mmHg (valori normali 3-8).
In entrambe le metodiche il punto di riferimento a paziente supino
sarà quello che viene definito “punto zero”, che corrisponde
all’altezza dell’atrio destro, la linea ascellare media. La PVC con
 metodica elettronica può essere misurata anche tramite il lume
prossimale di un catetere di Swan-Ganz.
In maniera impropria, ma corretta è possibile effettuare il
monitoraggio emodinamico anche nel controllo della diuresi nel
tempo, come indice di funzionalità circolatoria e di perfusione.

Monitoraggio della curarizzazione.

In anestesia saper stimare il grado di curarizzazione o rilassamento

muscolare del paziente è fondamentale per diverse ragioni:
 Consente di scegliere il momento opportuno per l’intubazione;
 Consente di indurre il rilasciamento muscolare richiesto
dall’intervento chirurgico, di arrivare a fine anestesia con la
ripresa dell’attività muscolare autonoma del paziente e di
procedere ad una estubazione in sicurezza;
 Consente di stabilire quando e se somministrare un decurarizzante.
I segni che indicano l’incompleto stato di curarizzazione si imparano a
riconoscere con l’esperienza e l’osservazione. I più importanti sono:
 Movimenti diaframmatici scoordinati (singhiozzo);
 Disadattamento alla ventilazione meccanica;
 Aumento del tono muscolare (delle dita e delle palpebre);
 Ripristino dei riflessi (palpebrale, corneale, pupillare);
 Capacità di protrudere la lingua a comando, alzare la testa dal
lettino e stringere la mano al risveglio.
Si può effettuare il monitoraggio del blocco neuromuscolare con diverse
modalità che si basano tutte sulla stimolazione dei nervi periferici:
 Stimolazione dei nervi periferici tramite stimolatore e valutazione
clinica delle risposte: manca di precisione poiché l’interpretazione
è soggettiva;
 Misurazione della forza di contrazione muscolare: fornisce una
valutazione accurata e obiettiva del grado di blocco, necessita di
apparecchi voluminosi, di non facile utilizzo.
 Misurazione dell’accelerazione: fornisce una valutazione accurata
e obiettiva tramite uno strumento che valuta il grado di blocco
neuromuscolare del paziente curarizzato attraverso il principio
dell’accelerazione.
Ci sono diverse metodiche di stimolazione del blocco
neuromuscolare, utili per verificarne la profondità e sono:
1. Stimolo singolo, stimolazione tetanica;
 2. Treno di quattro TOF, train of four. Strumento che misura
l’accelerazione che si basa sul principio della contrazione
muscolare determinata da uno stimolo elettrico. Vengono
applicati due elettrodi sul decorso del nervo ulnare, un
trasduttore di accelerazione da fissare al pollice e un sensore di
temperatura da posizionare alla base del pollice, ogni 15 sec
viene applicata una sequenza di 4 impulsi della durata di 0,5
secondi ciascuno. 1 risposta, sufficiente per l’intubazione; 2
risposte, sufficienti per l’intervento chirurgico; 3 risposte,
rilassamento con gas; 4 risposte su 4 stimoli, respiro spontaneo
appena sufficiente.

Monitoraggio della temperatura corporea.

Il mantenimento della normotermia intraoperatoria prevede l’attento

monitoraggio della temperatura al fine di correggere tempestivamente
ogni modificazione. È possibile avvalersi dei segni tipici di ipotermia o
ipertermia, ma durante gli interventi chirurgici prolungati e
maggiormente a rischio di modificazioni della temperatura corporea è
consigliato il monitoraggio continuo tramite sonde termiche da
collegare direttamente al monitor. Le linee guida SIAARTI
raccomandano il monitoraggio della temperatura in tutti gli interventi
che superano i 30 minuti di durata. La temperatura corporea può essere
monitorata tramite sistemi più o meno invasivi.
La rilevazione della temperatura cutanea avviene tramite sonde adesive
posizionate direttamente sulla cute del paziente in assenza di invasività,
ma con il limite di non riflettere fedelmente le modificazioni della
temperatura interna, soprattutto in caso di marcata vasocostrizione.
La rilevazione della temperatura nasofaringea, avviene tramite una
sonda posizionata nella narice a una profondità pari alla misura che
intercorre tra la narice stessa e il lobo dell’orecchio. È un indicatore
della temperatura centrale in quanto viene riscaldata dalle diramazioni
dell’arteria carotide interna.
La rilevazione della temperatura esofagea viene fatta con una sonda
posizionata al terzo inferiore dell’esofago, a circa 45 cm dal naso.
Misura la temperatura del sangue aortico.
La rilevazione della temperatura timpanica avviene tramite una sonda
inserita nel meato uditivo esterno che va ad appoggiarsi sul timpano;
riflette la temperatura dei centri ipotalamici. Può essere inficiata in caso
di presenza di cerume.
La rilevazione della temperatura rettale, fornisce la temperatura del
sangue a livello del plesso emorroidario inferiore.
La rilevazione della temperatura vescicale si esegue utilizzando cateteri
vescicali dotati di termistore. È poco attendibile nel paziente
oligoanurico.
Tramite il catetere di Swan-Ganz è possibile rilevare la temperatura
ematica in arteria polmonare.
Ciascun apparecchio di monitoraggio è dotato di allarmi acustici e
visivi, i cui limiti sono dati dal fatto che sono assegnati dalla casa
produttrice e si ripresentano ad ogni accensione. Tali allarmi vanno
regolati di volta in volta a seconda del paziente o delle patologie di base
dello stesso.
Brivido postoperatorio.
Rappresenta una complicanza comune all’anestesia con un’incidenza di
circa 5-65% nei pazienti sottoposti ad anestesia generale e del 33%
durante anestesia loco-regionale. Viene definito come una
fascicolazione o tremore visibile soprattutto a livello del volto, della
testa, del tronco e delle estremità con una durata superiore ai 15 secondi
e rappresenta una complicanza seria dell’anestesia. Determina infatti un
aumento del consumo di ossigeno, della produzione di CO2, della P.A.,
della pressione intraoculare, tachicardia e rilascio di catecolamine.
Esistono vari modi per trattare il brivido: sistemi per la normalizzazione
della temperatura corporea e farmaci che aboliscono il brivido, tra cui la
clonidina (catapresan).
Metodi di riscaldamento:
1. Attivo interno: la somministrazione di liquidi riscaldati a 37°C
riduce la frequenza di ipotermia. Ogni litro di liquido infuso a
temperatura ambiente riduce la T.C. di 0,25°C. I riscaldatori
possono essere di due tipi: alla sorgente che riscaldano i liquidi
prima che vengano infusi; in linea, riscaldano i liquidi nel corso
dell’infusione, ottenendo temperature fra 28-30°C
2. Attivo esterno: esposizione diretta della cute del paziente a
qualsiasi fonte esterna di calore, calore radiante, materassini ad
acqua, riscaldamento ambientale, ventilazione forzata con aria
calda. I sistemi di riscaldamento più efficaci sono a ventilazione
forzata, la loro efficacia è dimostrata anche in condizioni
 chirurgiche tali che solo piccole parti del corpo possono essere
sottoposte a riscaldamento, che avviene per convezione. I
riscaldatori esterni debbono possedere particolari requisiti di
sicurezza ed isolamento elettrico.
Va ricordato che un apparecchio di monitoraggio è assolutamente
inutile se colui che è responsabile dei controlli non sa interpretare i
dati che lo strumento fornisce.

Presidi per l’anestesia.

Nella maggior parte delle sale operatorie il materiale d’anestesia essenziale
trova il suo alloggiamento in carrelli dotati di un numero variabile di
cassetti di varie misure e di un adeguato piano di lavoro.
Ogni servizio ha un proprio criterio di organizzazione del carrello di
anestesia, che deve comunque sempre rispondere alle seguenti
caratteristiche ed essere:
 Ordinato: perché tutti possano trovare il materiale senza cercarlo;
 Essenziale: deve contenere solo il materiale che realmente serve;
 Completo e controllato;
 Comodo e maneggevole;
 Lavabile e disinfettabile.

Materiale per la gestione delle vie aeree.

Durante la fase di induzione il paziente passa improvvisamente dalla
fisiologica e autonoma attività respiratoria a cardiocircolatoria alla quasi
totale necessità di supporto delle funzioni vitali; è questo il momento in cui
si concentra l’attività di gestione delle vie aeree. Varie sono le tecniche
atte a soddisfare questa esigenza; in ordine crescente di invasività sono:
 Ventilazione tramite maschera facciale;
 Ventilazione tramite maschera laringea (LMA);
 Ventilazione tramite intubazione endotracheale.
Maschera facciale: è il metodo più rapido e l’unico non invasivo per far
fronte all’esigenza di ventilare il paziente. Può essere mantenuta durante
tutto l’intervento se di breve durata e non necessiti di gestione avanzata
delle vie aeree, ma soprattutto la ventilazione è attuata nell’intervallo di
tempo tra l’apnea indotta farmacologicamente e il raggiungimento della
paralisi neuromuscolare completa che precede l’intubazione endotracheale
o il posizionamento di un presidio sovraglottico.
Per ventilare in maschera sono necessari i seguenti materiali:
 Maschera facciale;
 Circuito respiratorio con pallone “va e vieni” o pallone di AMBU;
 Flusso di gas freschi.
Esistono moltissime tipologie, misure, prive di lattice, trasparenti,
monouso, risterilizzabili…ma la cosa più importante è la misura, che va da
quella neonatale a quella per adulto. La maschera ha una forma triangolare
il cui vertice va posizionato alla radice del naso e la base nella fossetta tra
il labbro inferiore e il mento, lasciando fuori quest’ultimo e cercando
un’aderenza ottimale al fine di evitare sfiati laterali. In caso di
impossibilità di avere a disposizione la maschera più idonea, nel dubbio tra
una troppo grande e una troppo piccola, scegliere sempre quest’ultima
poiché aderisce meglio, non dà origine a perdite e riduce al minimo il
rischio di comprimere e di conseguenza danneggiare gli occhi.
Tecnica di ventilazione in maschera: solitamente la maschera viene
impugnata con la mano sinistra, pollice e indice formano una C che cinge
la maschera lateralmente premendola sul volto del paziente, mentre le altre
dita arpionano la mandibola e la trazionano verso l’alto per estendere il
capo; il palmo della mano contribuisce ad acquisire la tenuta lateralmente.
Ottenuta una presa ben salda, la ventilazione non richiede uno sforzo
eccessivo e le maggiori difficoltà durante la ventilazione sono da imputare
all’eventuale assenza di denti e conseguente presenza di guance infossate o
a mandibola grossa e sfuggente, abbondante adipe o barba lunga, naso
particolarmente prominente e difficoltà di estensione del capo legata a
problemi di mobilità del rachide cervicale. La presa della maschera in
queste particolari situazioni di difficoltà viene adattata e personalizzata in
base anche all’esperienza dell’operatore. Nel caso in cui la maschera sia
ben posizionata e della misura adatta e la ventilazione risulti difficoltosa, il
primo presidio cui ricorrere è la cannula orofaringea o di Guedel. Questa
cannula ha una conformazione arcuata, è disponibile in diverse misure che
consentono il suo inserimento nel cavo orale di persone con parametri
antropomorfici diversi.
La scelta della misura dipende da peso e altezza, ma ci sono due validi
sistemi per scegliere quella giusta:
1. Misurando la distanza tra lobo dell’orecchio ed angolo della bocca;
2. Misurando la distanza tra gli incisivi e l’angolo della mandibola.
Posizionamento: viene inserita con la cavità verso il palato fino a farla
entrare nella bocca per metà della sua lunghezza, quindi viene ruotata di
180° e fatta scivolare dietro la lingua fino in fondo al faringe, finché il
bordo superiore non si appoggia alle labbra. In caso non sia disponibile
una cannula della misura adeguata è preferibile usarne una di una misura
più grande e che sporga dalle fauci.
I presidi usati per la ventilazione manuale sono due:
1. Pallone AMBU (airway management breathing unit),
autoespandibile, non necessita di una fonte di ossigeno, ma può
essere utilizzato con o senza un reservoir per aumentare la
concentrazione di ossigeno oltre il 21%. In questo caso si possono
ottenere percentuali del 100%. È dotato di due valvole: una permette
di rifornire aria e ossigeno e l’altra unidirezionale di non fare
ritornare CO2 in circolo.
2. Pallone “va e vieni” o “circuito di Waters”. Per espandersi necessita
di flussi di gas freschi senza i quali collassa ed è totalmente
inutilizzabile. Si può montare sulla maschera facciale oppure
connettere al circuito del respiratore meccanico e si avvale
necessariamente di una valvola che regola la pressione dei flussi
detta valvola APL (valvola limitatrice di pressione), la quale
consente di regolare il limite di pressione in cmH2O del sistema
respiratorio durante la ventilazione manuale.
Maschera laringea. LMA è un dispositivo sovraglottico per la gestione
delle vie aeree ideato come valida alternativa all’intubazione
endotracheale. Garantisce una protezione delle vie aeree decisamente
migliore rispetto alla ventilazione in maschera, ma inferiore rispetto al
tubo endotracheale. Una volta posizionata e connessa al ventilatore,
permette un preciso monitoraggio delle concentrazioni dei gas anestetici e
dei parametri respiratori e ne consente una drastica riduzione
dell’inquinamento da parte di questi ultimi. Esistono diverse tipologie di
LMA, tutte sono prive di lattice e disponibili in modelli monouso o
pluriuso autoclavabili a 134°.
Tipologie più comuni: LMA Classic: semplice, essenziale e risterilizzabile.
Non previene l’aspirazione del contenuto gastrico in quanto la protezione
delle vie aeree è garantita solo dalla cuffia che non sigilla perfettamente
l’ingresso della trachea; LMA Flexible: monouso, dotata di tubo di
aspirazione flessibile, armato, offre una miglior protezione delle vie aeree
da secrezioni in quanto ha una curvatura più anatomica. LMA Pro-Seal:
dotata di separazione tra tratto alimentare e quello respiratorio. Il tubo è
armato, flessibile e dotato di un blocca morso che protegge da eventuali
inginocchiamenti e ne permette una maggiore stabilità ostacolando la
rotazione in faringe dello stesso. Collegata alla maschera si trova in linea
di cuffiaggio con il palloncino pilota e la valvola per cuffiaggio e
scuffiaggio. Il tuo di drenaggio gastrico affianca il tubo di ventilazione,
attraversa il pavimento della maschera e i apre all’estremità distale
affacciandosi direttamente sullo sfintere esofageo superiore. Durante la
ventilazione positiva, il tubo di drenaggio veicola qualsiasi perdita di gas
inspirato all’esterno riducendo il rischio di insufflazione gastrica
accidentale, canalizzando il rigurgito e le secrezioni lontano dal tratto
respiratorio.
Utilizzo della LMA: un importante vantaggio della maschera laringea
consiste nel poterla posizionare anche senza l’utilizzo di farmaci
miorilassanti. Una buona induzione, che determini un profondo livello di
coscienza nel paziente e l’abolizione dei principali riflessi delle vie aeree,
è sufficiente per un posizionamento senza problemi nella maggior parte dei
casi. Dopo aver scelto la LMA della misura adatta, prima del suo
inserimento va controllata visivamente, la cuffia va provata per
evidenziare eventuali anomalie o asimmetricità e deve essere quindi
completamente collassata. Prima dell’inserimento è necessario applicare
un bolo di lubrificante idrosolubile sulla superficie posteriore della punta
della maschera scuffiata.
Tecnica di posizionamento: il capo del paziente è in posizione di sniffing o
semi-sniffing che comporta una modica estensione del capo. I principali
passaggi per il posizionamento della LMA sono:
 Premere la punta della maschera sul palato duro e “strofinarla avanti
e indietro” per distribuire il lubrificante;
 Spingere la cuffia in profondità all’interno del cavo orale in
direzione del palato duro con un unico fluido movimento e far
avanzare la maschera in ipofaringe finchè non si sente resistenza;
 Cuffiare la maschera senza trattenerla in modo che si adatti
autonomamente alla laringe; in questa fase una leggera risalita della
 maschera è normale. Se viene utilizzato un introduttore, questo va
rimosso, mantenendo la maschera in sede, prima di cuffiare;
 Collegare il circuito di anestesia e fissare la maschera con un cerotto
di sicurezza;
 Confermare il corretto posizionamento della maschera auscultando i
campi polmonari.
Solitamente un posizionamento scorretto della maschera è riconoscibile
da più segni:
 Rumori inspiratori e stridori;
 Perdite grossolane di gas inspiratori soprattutto con ventilazione a
pressione positiva;
 Capnografia insoddisfacente con onda seghettata o discontinua;
 Volumi respiratori bassi e incostanti.
La maschera laringea deve essere lasciata in situ fino a quando i riflessi
sono ripristinati e il paziente può aprire la bocca a comando. Ciò
garantisce un risveglio dolce e un minor rischio di raucedine e mal di
gola. Prima di rimuovere la maschera laringea non è necessario né
sgonfiarla né aspirare nel cavo orale, a meno che non siano presenti
abbondanti secrezioni o rigurgito.
Possibili rischi a seguito del posizionamento della LMA. È sempre
preferibile utilizzare una LMA leggermente più grande, insufflando un
volume minore di aria nella cuffia, piuttosto che una LMA troppo piccola
e iperinsufflata, poiché l’iperinsufflazione aumenta il rischio di incorrere
in un maggior numero di complicanze ed eventi avversi.
Intubazione endotracheale: posizionamento attraverso il cavo orale o
attraverso il naso di un apposito tubo nella trachea fino a quando
l’estremità distale si trova oltre le corde vocali, appena al di sopra della
carena. Il tubo endotracheale realizza una via aerea artificiale allo scopo
di:
 Proteggere le vie aeree inferiori dall’inalazione di vomito, saliva,
sangue o altri liquidi biologici attraverso la perfetta separazione tra il
tratto gastroenterico e la via respiratoria;
 Ventilare con metodica manuale o meccanica;
 Aspirare le secrezioni tracheobronchiali e gli eventuali materiali
biologici inalati.
È una procedura necessaria per garantire un’ottimale ventilazione
polmonare durante le procedure chirurgiche e l’isolamento delle vie aeree
 dal pericolo di inalazione del paziente in anestesia generale il quale, in
situazioni di emergenza/urgenza, potrebbe trovarsi anche a stomaco pieno.
Indispensabile è il seguente materiale:
 Ossigeno e sistema respiratorio per ventilare il paziente;
 Aspiratore e sondini di aspirazione;
 Materiale d’anestesia completo;
 Cannula orofaringea;
 Laringoscopio;
 Tubo endotracheale;
 Siringa per cuffiaggio;
 Fonendoscopio;
 Cerotto per fissaggio tubo;
 Lubrificante;
 Raccordo di connessione tra il tubo endotracheale e il sistema di
ventilazione (cateter mount);
 Pinza di Magill.
Laringoscopio: è uno strumento costituito essenzialmente da tre
componenti: il manico, la lama, il sistema di illuminazione.
1. Manico: di diametri e lunghezze diversi, attraverso uno snodo si
agganciano alla lama formando un angolo di 90°;
2. Lama: suddivise in lame curve (Macintosch) e lame rette. In base alla
morfologia della lama cambia anche la tecnica d’intubazione la lama
curva entra dal lato dx del cavo orale, sposta la lingua verso sinistra
posizionandosi così centralmente e, viene fatta scorrere sino a
giungere nella vallecola glossoepiglottica senza caricare l’epiglottide,
la lama retta può restare centrale alla lingua, o essere spostata a
sinistra in base alla morfologia della flangia, e carica l’epiglottide
fino alla visualizzazione della glottide. Esistono lame di varie misure.
Le lame curve a parità di misura, differiscono di molto dalle lame
rette in lunghezza e altezza. In situazioni di difficoltà piuttosto che
una lama troppo corta, che non permette in qualunque caso di
raggiungere l’epiglottide, è forse preferibile una lama un po’ più
lunga del necessario, facilmente adattabile che pur sporgendo dalle
fauci arriverà a raggiungere tutti i punti di repere anatomici necessari
all’intubazione.
3. Fonte di luce: la lampadina è avvitata sulla lama e l’alimentazione è
a batteria standard; i modelli più recenti hanno un sistema di fibre
ottiche con lampadine allo xeno privo di raccordi a vite o di
conduttori esterni di luce e cavità che possono favorire il ristagno di
sporco, eliminando così le difficoltà di pulizia e sterilizzazione. La
luce a fibre ottiche utilizza batterie generalmente ricaricabili e offre
una luce fredda assicurando un rendimento superiore rispetto alle
classiche lampadine. Le lame a fibre ottiche possono resistere a più
di mille cicli in autoclave.
Tubi endotracheali: le caratteristiche codificate da standard europei
sono:
 Diametro interno, espresso in mm, a cui si fa riferimento per la
scelta del tubo;
 Diametro esterno, espresso in mm, in riferimento al materiale
di cui è costituito il tubo;
 Lunghezza totale, escludendo il raccordo di connessione
standard, è contrassegnata da tacche graduate a partire dalla
punta;
 Punta, tagliata a becco di flauto con un’angolazione
atraumatica a 40° e vengono catalogati come tubi tipo Magill.
Se pochi mm sopra la punta presentano un’apertura verso sn,
detta occhio o foro di Murphy, vengono detti tubi di Murphy. Il
foro serve in caso in cui il tubo scenda troppo e la punta tenda
ad incunearsi nel bronco dx, di far arrivare il flusso di aria
anche al sistema bronchiale sn. Il foro può essere utile anche in
caso di ostruzione meccanica dell’apertura principale causata
da secrezioni. Esistono anche tubi con due fori laterali;
 Estremità prossimale, dotata di connettore standard da 15 mm,
saldato al tubo oppure separabile; in questo secondo caso va
connesso saldamente prima di utilizzare il tubo;
 Materiali, PVC, gomma al silicone. La trasparenza del
materiale permette di osservare l’attività respiratoria tramite il
controllo della ritmica formazione di condensa all’interno del
tubo in fase di espirazione e l’eventuale presenza di secrezioni.
Esistono anche tubi armati dotati di rinforzo metallico a spirale
compreso nella loro parete, e tubi schermati per poter sostenere
la chirurgia al laser;
 Cuffia, due tipologie, una a basso volume e alta pressione
oppure ad alto volume e bassa pressione. Tubi non cuffiati di
solito usati in ambito pediatrico.
Tipologie maggiormente usate:
 Con cuffia ad alta pressione e a basso volume, principalmente
usati in emergenza poiché consentono un rapido isolamento
della trachea dall’esofago in quanto la cuffia garantisce una
buona protezione delle vie aeree con pochi mm di aria. In caso
di intubazione prolungata una cuffia ad alta pressione può
provocare lesioni da decubito a livello tracheale;
 Con cuffia a bassa pressione e ad alto volume, per interventi di
lunga durata, in quanto la cuffia determina una pressione sulla
trachea distribuita in modo tale da ridurre al minimo il rischio
di lesioni da decubito;
 Tubi armati: cuffiati e non, con cuffie ad alta e a bassa
pressione, con o senza occhio di Murphy, con il raccordo
montato oppure saldato. Leggermente più lunghi rispetto allo
standard e soprattutto di avere un’armatura metallica a spirale
per tutta la lunghezza del tubo. La pervietà del tubo anche in
interventi chirurgici che prevedono posizioni del corpo
particolarmente flesse o estese e in interventi nei quali ci sia il
rischio di lesioni al tubo stesso. L’armatura metallica determina
una maggiore flessibilità del tubo rispetto agli altri modelli e
ciò comporta una maggiore difficoltà nel direzionarlo e
orientarlo durante la manovra di intubazione. Si ricorre all’uso
di in mandrino rigido.
 Tubi bronchiali bilume, usati specificatamente in chirurgia
toracica, dotati di due lumi e due cuffie: il lume tracheale
termina in trachea al di sotto della cuffia tracheale, il lume
bronchiale prosegue oltre la carena incuneandosi nel bronco ed
è fornito di una cuffia che sigilla il bronco stesso. Esistono tubi
con o senza rostro, che è una sorta di uncino che si accavalla
sulla carena bloccando la discesa del tubo e conferendo stabilità
allo stesso. Lo svantaggio del rostro è l’aggressività che
esercita sulle mucose tracheali durante la discesa, con il rischio
di provocare lesioni fino alla rottura della trachea e la
possibilità di creare decubiti. Sono disponibili tubi bronchiali
con il rostro per l’intubazione selettiva del bronco sinistro
(Carlens) e tubi bronchiali con il rostro per l’intubazione
selettiva del bronco destro (White). I tubi senza rostro
(Robertshaw) per l’intubazione selettiva di entrambi i bronchi,
sono meno aggressivi, ma meno stabili. I tubi per l’intubazione
 selettiva del bronco sinistro hanno un’angolazione di 45°,
mentre nei tubi per l’intubazione del bronco destro
l’angolazione è di 30°, nel rispetto della fisiologica angolazione
dell’albero bronchiale. I tubi per l’intubazione selettiva del
bronco sinistro sono dotati di un’apertura all’estremità distale
per la ventilazione del bronco sinistro e di una sopra la cuffia
bronchiale, quindi sotto alla cuffia tracheale, che permette
l’ingresso d’aria all’albero bronchiale destro. I tubi per
l’intubazione selettiva del bronco destro sono dotati di tre
aperture: una inferiore che permette la ventilazione del bronco
destro, una superiore, sopra la cuffia bronchiale, che permette
la ventilazione del lobo superiore del bronco destro che
altrimenti potrebbe essere occluso a causa della presenza della
cuffia. Esistono dei tubi con bloccatori bronchiali che possono
essere inseriti nell’albero bronchiale destro o sinistro allo scopo
di escludere uno dei due bronchi.
Tecnica di intubazione: la sala operatoria deve essere dotata di:
 Fonte di ossigeno e materiale per ventilare il paziente;
 Respiratore e monitor;
 Aspiratore funzionante con sondino d’aspirazione idoneo
montato;
 Carrello d’anestesia fornito di tutti i presidi e farmaci
necessari pronti all’uso.
Per quanto riguarda il paziente la manovra di intubazione deve
essere necessariamente preceduta da:
 Reperimento di un accesso venoso;
 Monitoraggio di base;
 Corretto posizionamento del paziente sul letto operatorio.
Prima di procedere all’intubazione è necessario: ispezionare con
cura il tubo in modo da poter preventivamente rilevare eventuali
difetti di fabbricazione, lubrificare adeguatamente la cuffia del
tubo e controllarne la tenuta tramite gonfiaggio e successivo
sgonfiaggio, preparare il laringoscopio controllandone il
funzionamento.
La manovra di intubazione prevede il posizionamento del paziente
supino con il capo posto in posizione di sniffing o drinking in
quanto la sopraelevazione e l’iperestensione del capo permettono
di ottenere un unico piano immaginario sull’asse orale, faringeo e
tracheale, mettendo sulla stessa linea retta ideale le diverse
strutture anatomiche e creando così un asse visivo idoneo alla
visualizzazione dell’aditus laringeo.
Tecnica di intubazione con lama curva:
 Impugnare il laringoscopio con la mano sn, introdurre la
lama del laringoscopio nella cavità orale procedendo lungo il
margine destro della lingua;
 Spostare delicatamente la lingua verso sinistra fino a quando
la lama si trova lungo la linea mediana. La lama viene fatta
avanzare verso la base della lingua evidenziando
progressivamente i tre punti di repere: tonsille, ugola,
epiglottide;
 La punta della lama curva viene inserita fra la radice
dell’epiglottide e la base della lingua. Con un movimento di
spalla e non di polso, ponendo attenzione a non far leva sugli
incisivi; il laringoscopio viene portato verso l’alto: se le vie
aeree hanno una conformazione anatomica normale si
potranno osservare le aritenoidi, l’apertura della glottide e le
corde vocali;
 Inserire delicatamente sotto visione diretta il tubo tra le
corde vocali e rimuovere il laringoscopio;
 Cuffiare con un volume d’aria sufficiente per ottenere una
buona tenuta della cuffia;
 Connettere il tubo al sistema di ventilazione e ventilare il
paziente verificando il corretto posizionamento tramite
auscultazione;
 Fissare il tubo con apposito cerotto o fettuccia.
Alcuni tipi di tubo presentano un anello nero immediatamente
sopra la cuffia che funge da indicatore del corretto posizionamento
in termini di profondità; quando questi segni si trovano in
corrispondenza delle corde vocali significa che la punta del tubo è
orientativamente posizionata a metà distanza tra corde vocali e
carena tracheale, in questo caso la posizione è corretta. Il corretto
posizionamento del tubo viene verificato tramite l’auscultazione
dei quattro campi polmonari e per esclusione dell’epigastrio. Sulla
base di questo razionale l’auscultazione dei quattro campi
polmonari ha inizio all’apice polmonare destro seguita
dall’immediato confronto con l’apice di sinistra, fa poi seguito
l’auscultazione delle basi al fine di avere il quadro completo della
diffusione del murmure e ottenere un parametro basale qualora, in
corso di anestesia, dovessero presentarsi variazioni del quadro
respiratorio. La capnografia e il rilevamento delle curve della CO2
di fine espirazione rappresentano il corretto posizionamento del
tubo in trachea. La protezione delle vie aeree nel paziente intubato
avviene prevalentemente grazie alla presenza della cuffia che
necessita di una pressione sufficiente a sigillare la trachea.
L’eccessiva insufflazione della cuffia può portare anche alla
rottura della trachea, oltre alle microlesioni ischemiche.
Manipolazione della laringe: manovra indirizzata alla miglior
visualizzazione delle strutture laringee. Questa manovra consiste
nella pressione della cartilagine tiroidea verso il dorso, verso l’alto
e verso il lato destro del paziente (cosiddetta manovra BURP:
Backward, Upward, Rightward Pressure).
Mandrini: talvolta, nonostante si riesca a visualizzare la glottide,
risulta difficoltoso indirizzare la punta del tubo tra le corde vocali
a causa di una posizione non rettilinea delle strutture laringee o
perché il tubo è troppo flessibile e mal direzionabile. L’ausilio che
può ovviare a questo problema è il mandrino. È uno stiletto rigido,
metallico, ricoperto da una membrana di plastica morbida che lo
rende meno aggressivo senza però intaccarne la durezza. Viene
inserito nel tubo endotracheale allo scopo di irrigidirlo e in questo
modo l’operatore può far assumere al tubo stesso una “piega”
idonea alla situazione che si presenta. Vengono inseriti nel tubo
senza farli sporgere dalla punta per evitare accidentali lesioni alle
mucose del tratto ipofaringeo. Va lubrificato e inserito nel tubo
facendolo semplicemente scorrere al suo interno e, una volta
raggiunta la corretta profondità, è buona regola piegarlo a livello
del connettore del tubo affiché non possa scivolare più distalmente
e sporgere involontariamente dalla punta del tubo.
 Mandrino dritto in caso di spinta rettilinea o che debba
superare una stenosi;
 Mandrino piegato in modo da formare una C in caso di
intubazioni difficoltose;
 Mandrino a “mazza da Hockey”, viene curvato in punta di
circa 80°, appena sopra la cuffia formando una J nel caso di
 limitata visione della glottide o laringe molto alta, appena
visibile in laringoscopia.
Non appena il tubo viene introdotto in trachea il mandrino va
tenuto saldamente in posizione mentre il tubo viene fatto scorrere
su di esso, oppure il mandrino va sfilato prima di inserire il tubo
se è servito solo per indirizzare il tubo stesso.
Scambiatubi: utili se si presenta l’improvvisa necessità di
sostituire un tubo endotracheale, come in caso di rottura della
cuffia o di diametro del tubo troppo piccolo. È una guida cava
dotata di raccordo standard da 15 mm; viene inserito nel tubo da
sostituire, il quale viene facilmente sfilato, e sullo stesso,
mantenendolo in posizione, si monta il nuovo tubo lubrificato che
si fa procedere ruotandolo fino alla corretta profondità; a questo
punto la guida può venire facilmente rimossa. La guida è cava per
consentire di fornire ossigeno durante la manovra allo stesso modo
degli introduttori di Frova.
Intubazione tramite fibroscopio flessibile: sfrutta la tecnologia a
fibre ottiche per trasmettere l’immagine. È uno strumento utile e a
volte cruciale per far fronte a gravi difficoltà d’intubazione. Le
parti che lo costituiscono sono:
 Impugnatura o manipolo dotata di: oculare, leva direzionale
per la punta, ghiera per la regolazione del focus, valvola per
l’aspirazione, innesto per le fibre ottiche che portano la luce
della fonte luminosa allo strumento, porta di accesso al
canale operativo utilizzata per insufflare, iniettare farmaci,
inserire lo strumento;
 Corda flessibile di fibre ottiche con punta flessibile. È
protetta da una guaina che è segnata da tacche che indicano
la profondità. La lunghezza della parte operativa è di circa
60 cm e il diametro varia da meno di 2 mm a 6 mm circa,
caratteristica fondamentale per le necessità di aspirazione e
che condiziona la scelta del tubo che può venir montato su di
essa.
Cannula orofaringea: l’anestesia induce il rilassamento dei
muscoli faringei e del pavimento della lingua, che tendono a
spostarsi, insieme ai tessuti molli, verso la parete posteriore
della faringe ostruendola. Spesso è sufficiente un’adeguata
estensione del capo affinché si ripristini la pervietà delle vie
 aeree superiori, ma questa manovra può risultare facilitata dal
posizionamento di una cannula faringea; tuttavia, a prescindere
dal tipo di cannula utilizzata, è spesso necessario mantenere
ugualmente il capo del paziente esteso al fine di ottenere
un’adeguata ventilazione. Le cannule di Guedel sono quelle più
largamente utilizzate, sono sterili, monouso o riutilizzabili,
rigide, lisce e prive di lattice e per poter soddisfare le esigenze
determinate da tutte le corporature e le età dei pazienti sono
disponibili in varie misure, da quelle neonatali a quelle per
adulti. Si distinguono di solito attraverso una scala numerica o
un codice colore.
La scelta della misura della cannula dipende da corporatura,
peso e altezza, ma può venire effettuata tarmite due diversi ma
egualmente validi sistemi:
 Misurando la distanza tra il lobo dell’orecchio e l’angolo
della bocca;
 Misurando la distanza tra i denti incisivi e l’angolo della
mandibola.
Posizionamento: viene inserita possibilmente lubrificata o
bagnata poiché spesso la secchezza della lingua e delle mucose
orali, ne ostacola il posizionamento. La cannula viene inserita
con la cavità rivolta verso il palato fino a farla entrare nella
bocca per metà della sua lunghezza, quindi viene ruotata di
180° e fatta scivolare dietro la lingua fino in fondo al faringe,
finché il bordo inferiore non si appoggia alle labbra. È
fondamentale che la cannula orofaringea sia della misura
giusta, una cannula troppo piccola e corta, infatti, non riesce a
sollevare la lingua dal faringe e anzi potrebbe accentuarne
l’ingombro, mentre una cannula troppo lunga può provocare
laringospasmo. In caso non sia disponibile la cannula di misura
idonea sarà in ogni caso più utile una cannula leggermente più
grande delle reali necessità, lasciando che sporga dalle fauci.

Preparazione dei farmaci.

Per quanto riguarda la preparazione dei farmaci d’anestesia, questa
dipenderà esclusivamente dal tipo di anestesia scelto (generale o loco-
regionale).

Preparazione del paziente.

Il paziente deve arrivare in sala operatoria dopo essere stato

adeguatamente preparato dal personale del reparto di provenienza e ciò
significa che dovrà essere informato circa l’intervento e l’anestesia,
sottoposto a doccia preoperatoria, a eventuale tricotomia del sito
chirurgico, a eventuale preparazione intestinale e profilassi antitrombotica.
È compito dell’infermiere verificare che all’arrivo il paziente sia pronto
all’intervento e questa verifica è possibile tramite una serie di semplici
domande e controlli:
 Verifica dell’identità del paziente, della consapevolezza
dell’intervento e dell’anestesia;
 Verifica del digiuno preoperatorio: la prassi impone il digiuno
preoperatorio da solidi e liquidi dalla mezzanotte. Le più recenti
raccomandazioni del Ministero della Salute consigliano un digiuno
da un pasto regolare di 8 ore, da un pasto leggero di 6 ore e
contemplano la possibilità di assumere liquidi chiari fino a 2 ore
prima dell’intervento;
 Verifica della rimozione delle protesi dentarie, acustiche o altro,
monili, occhiali, smalto, unghie finte;
 Verifica di eventuali allergie misconosciute;
 Verifica del generale stato di igiene e dell’avvenuta tricotomia in
sede di intervento;
 Verifica che il paziente non indossi indumenti intimi in fibra
sintetica, a rischio di bruciature in caso di utilizzo di elettrobisturi;
 Visione della cartella clinica (precedenti interventi, terapia
farmacologica).
Una volta constatata la corretta preparazione del paziente da parte del
reparto di provenienza, il paziente verrà preparato più specificatamente
all’anestesia, e ciò si concretizza con:
1. Reperimento di accesso venoso periferico di calibro adeguato alle
esigenze anestesiologiche legate all’intervento chirurgico e alla
 singola anatomia vascolare del paziente e qualora necessario
reperimento accesso arterioso per monitoraggio P.A. invasiva;
2. Predisposizione del monitoraggio standard di base;
3. Profilassi antibiotica preoperatoria ove prescritta.
A questo punto l’anestesia può avere inizio.
Le attività infermieristiche vengono ben distinte, nel rispetto dei ruoli di
ciascuno.
L’infermiere di anestesia collabora con l’anestesista al monitoraggio
continuo delle attività vitali del paziente e al controllo delle perdite
ematiche, coadiuva nella sorveglianza del livello di profondità
dell’anestesia, dell’analgesia e della curarizzazione e nel proseguimento
dell’anestesia stessa attraverso la somministrazione dei farmaci, provvede
al mantenimento della fluido-terapia.

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE.

Il posizionamento del paziente riveste un ruolo fondamentale nella corretta

preparazione all’intervento chirurgico e durante la durata dello stesso. Ha i
seguenti obiettivi:
 Permettere la migliore esposizione del sito chirurgico;
 Consentire al medico anestesista di eseguire un attento monitoraggio,
mantenere l’anestesia in sicurezza e agire anche in condizioni di
emergenza;
 Posizionare il paziente in sicurezza tenendo conto delle sue
specifiche caratteristiche fisiche;
 Evitare squilibri emodinamici e respiratori e l’insorgenza di danni
fisici derivanti dalla postura mantenuta in condizioni di anestesia
loco-regionale. Tali danni sono rappresentati essenzialmente da
lesioni da decubito a livello cutaneo e da lesioni da stiramento e
compressione delle strutture nervose.
Il posizionamento del paziente sul letto operatorio, la cui responsabilità
compete all’anestesista, necessita di una serie di accorgimenti generali,
indispensabili all’esecuzione di una manovra corretta:
  Assicurarsi che il letto sia funzionante e pronto per l’intervento e
controllare che tutti i presidi siano appropriati, funzionanti e puliti;
 Posizionare gelatine antidecubito per tutta la lunghezza del letto
operatorio, disponendo anche di formati minori per la protezione
delle prominenze ossee, al fine di distribuire la pressione di contatto
su una superficie più ampia;
 Se sono disponibili gelatine antidecubito porre attenzione ad evitare
che non si formino grinze fra i teli, possibile causa di decubiti cutanei
e, assicurarsi che il paziente non venga a contatto con parti rigide;
 Effettuare la movimentazione del paziente attraverso un numero di
operatori adeguato alla difficoltà del posizionamento. Agire con
manovre lente, coordinate dall’anestesista che gestisce il capo e il
collo del paziente presidiando accuratamente il tubo endotracheale, i
cateteri, gli accessi venosi ed eventuali drenaggi;
 Mantenere e controllare costantemente l’allineamento del corpo e
l’integrità dei tessuti;
 Prima dell’induzione fissare sempre gli arti con apposite fasce di
dimensioni variabili a seconda dei distretti da assicurare;
 Assicurarsi del corretto e ordinato defluire delle linee vascolari
affinché non si formino decubiti causati da rubinetti e connessioni
per garantire una rapida accessibilità agli accessi vascolari stessi;
 Controllare il paziente durante e dopo ogni variazione di posizione
facendo attenzione ai punti più critici di compressione e trazione;
 Assicurarsi che nelle posizioni in cui il paziente giace con gli arti
superiori abdotti, nessuno ci si appoggi inavvertitamente e
prolungatamente su essi.
Le principali posizioni chirurgiche sono quattro:
1. Supina;
2. Laterale;
3. Prona;
4. Litotomica.
Le principali complicanze riferibili ai danni fisici comuni a tutte le
posizioni, che tuttavia non sempre derivano da un posizionamento
scorretto sono:
 Ulcere da pressione nei punti di appoggio, in corrispondenza delle
prominenze ossee e cartilaginee una pressione prolungata può dare
origine ad ischemie della zona nonostante il corretto posizionamento.
Alcuni fattori che aumentano il rischio sono: la magrezza, l’obesità,
 le condizioni generali scadenti, le vasculopatie, ipotermia e
ipotensione prolungate;
 Lesioni nervose. È possibile distinguere lesioni da stiramento, che
costituiscono un danno diretto al tessuto nervoso e, lesioni da
compressione, che comportano un danno nervoso secondario a
ischemia provocata da un flusso ematico insufficiente ai tessuti
nervosi. Le più frequenti sono a carico dell’arto superiore per
interessamento del plesso brachiale; seguono per frequenza quelle a
livello ulnare e radiale, isolate o associate tra loro. Le lesioni a carico
dell’arto inferiore possono interessare i nervi peroneale, safeno,
sciatico, femorale, e otturatore. I danni ai nervi motori o sensitivi
possono sopravvenire entro pochi minuti e i loro effetti possono
perdurare per un tempo prolungato.

Posizione supina. È la posizione più usata nella maggior parte degli

interventi chirurgici. Il paziente giace supino con un cuscino o una
ciambella sotto il capo, le braccia distese lungo il corpo o aperte in
abduzione sullo stesso piano del tronco e appoggiate su appositi
supporti imbottiti con l’avambraccio supinato, ossia con il palmo della
mano rivolto verso l’alto. Tutti i punti di appoggio ossei, quali
l’occipite, le scapole, i gomiti, il sacro e i calcagni, vanno
adeguatamente protetti con apposite imbottiture antidecubito. Questa
posizione può subire diverse variazioni di posizione, quali
l’iperestensione del collo e la rotazione del capo.
Complicanze: stiramento e compressione nervosa di collo, plesso
brachiale, plesso lombare dei nervi dell’arto superiore e del piede. È
importante posizionare un’imbottitura tra il letto operatorio e il tratto
lombare della colonna, oppure sollevare leggermente gli arti inferiori
allo scopo di alleviare l’appiattimento della fisiologica lordosi lombare
e la sofferenza del plesso lombare. Per evitare lesioni da stiramento al
plesso brachiale è fondamentale che l’angolo di abduzione del braccio
non superi 80-90° e nei casi di abduzione di un solo braccio è opportuno
ruotare il capo del paziente di circa 15° verso lo stesso lato del braccio
aperto.
Ulcere da pressione: si manifestano con arrossamenti e flittene nei punti
di appoggio:
 Testa: può manifestarsi alopecia dopo alcuni giorni;
 Orecchio: solo in caso di lateralità estrema;
  Spalle, gomiti, sacro, calcagni.
In alcuni casi vengono posizionati dei rialzi per meglio esporre il sito
chirurgico, come cuscini pneumatici o rotoli di teli. Una variante è
rappresentata dalla posizione seduta, ad esempio per la neurochirurgia o
la chirurgia della spalla. In questa posizione va presidiato in maniera
particolare il posizionamento e il successivo fissaggio della testa, spesso
adagiata su un supporto.
Posizione laterale. Utilizzata negli interventi ortopedici, urologici e di
chirurgia toracica. Il paziente viene posto sul fianco con movimenti
coordinati e sincronizzati di diversi operatori. Il capo deve essere
leggermente sollevato con un apposito cuscino in modo tale che la
colonna cervicale sia sullo stesso piano di quella toracolombare.
Per mantenere l’allineamento della colonna, il torace viene sollevato
con un apposito rotolo posizionato a livello dell’ascella e ciò può essere
garantito tramite appositi materassi a spessore differenziato. Il braccio
inferiore va abdotto e appoggiato su apposito reggibraccio imbottito,
mentre l’altro braccio va fissato in leggera flessione su un apposito
supporto. La gamba inferiore, appoggiata al letto, viene fissata con il
ginocchio a 90° e separata da quella superiore, che rimane estesa, da
spessori di adeguata altezza, tali da escludere trazionamenti sulla
colonna e mantenere un corretto allineamento del rachide. Le gambe
vengono fissate con una cinghia. Viene, inoltre mantenuta con
l’impiego di due supporti rigidi, rivestiti in gommapiuma, fissati al lato
del letto, che poggiano uno sulla regione sacrale del paziente e l’altro su
quella sternale o a livello del cingolo pelvico.
È possibile variare la posizione laterale attraverso il movimento del letto
operatorio: ciò consente di abbassare gli arti inferiori per allargare gli
spazi intercostali o agevolare l’approccio sottocostale degli organi
interni. La flessione del letto avviene a livello della cresta iliaca del
paziente.
Complicanze: stiramento e compressione nervosa di collo, plesso
brachiale e nervi dell’arto superiore, del nervo peroneale.
Ulcere da pressione che si presentano con rossore o flittene:
 Testa: può manifestarsi alopecia dopo alcuni giorni;
 Orecchio: verificare che il padiglione auricolare non sia piegato
per evitare danni alla cartilagine e ulcere da decubito;
  Occhi: l’occhio che appoggia sul cuscino va lubrificato con
lacrime artificiali, la palpebra va chiusa con cerotto e coperta con
garze al fine di evitare abrasioni e danni corneali e congiuntivali;
 Spalla, gomito, anca, ginocchio, malleolo.
Posizione prona: per tutti gli interventi che interessano il lato dorsale
del paziente. Si ottiene ruotando completamente il paziente in maniera
coordinata e presidiando attentamente il rachide cervicale; il capo va
mantenuto in asse, il volto viene accolto in una ciambella, oppure girato
di lato, evitando rotazioni eccessive e posizionando un telo ripiegato o
una ciambella sotto di esso per evitare compressioni auricolari o dei
padiglioni auricolari. Va posizionato un cuscino sotto il torace,
l’addome e le creste iliache, per alleviare la compressione del nervo
cutaneo laterale dell’anca. Lungo tutto il torace è possibile posizionare,
un cuscino che presenta un’apertura al centro per permettere maggiore
libertà dei movimenti toracici e di accogliere le mammelle. Le braccia
vengono portate a livello del capo e posizionate su reggibraccia; sotto le
gambe va posizionato un rialzo per mantenere una lieve e fisiologica
flessione delle ginocchia e ridurre lo stiramento del nervo sciatico. La
manovra di pronazione è molto delicata in quanto presenta un elevato
rischio di rimozione accidentale di accessi vascolari, cateteri, di
dislocazione o rimozione del tubo, nonché di accidentali lussazioni e
stiramenti articolari, soprattutto nel paziente curarizzato.
Complicanze: stiramento e compressione nervosa di collo, plesso
brachiale e nervi dell’arto superiore e inferiore.
Ulcere da pressione:
 Volto, fronte, zigomi, mento;
 Orecchio, se la testa viene girata di lato è importante assicurarsi
che il padiglione auricolare non sia piegato per non danneggiare la
cartilagine ed evitare le ulcere da decubito;
 Occhi, vanno lubrificati con lacrime artificiali, le palpebre vanno
mantenute chiuse e coperte con garze al fine di evitare abrasioni e
danni corneali e congiuntivali e al nervo ottico;
 Spalle, gomiti, creste iliache e dorso dei piedi, mammelle e organi
genitali maschili.
La posizione prona può avere una variante, la genupetturale, nella quale
il paziente giace prono con gli arti inferiori flessi a 90° appoggiati su un
apposito sostegno imbottito poiché il ginocchio subisce un’importante
pressione.
Posizione litotomica. Detta anche ginecologica. Il paziente è supino con
le braccia abdotte non oltre gli 80-90° e supinate su appositi supporti; le
cosce vengono sollevate e flesse sul bacino di 80-90° e divaricate a 30-
40°. È mantenuta tramite l’appoggio dei piedi su appositi supporti a
cinghia agganciati su due sostegni ad archetto laterali; le gambe non
dovrebbero mai appoggiare a questi, ma se vi è l’esigenza chirurgica
l’appoggio è possibile solo dopo aver adeguatamente imbottito
l’archetto.
Complicanze: stiramento e compressione nervosa di collo, plesso
brachiale, nervo femorale in seguito ad inginocchiamento del nervo
sotto il legamento inguinale per effetto della flessione e abduzione delle
cosce; nervo sciatico se la coscia è troppo estesa; nervo safeno se gli arti
vengono posizionati all’esterno dei supporti; nervo otturatore, se la
coscia è troppo flessa sull’anca; nervo peroneale se accidentalmente la
coscia appoggia direttamente sul supporto rigido appena sotto il
condilo.
Ulcere da pressione: testa, spalle, gomiti, sacro, calcagni.
Posizione di Trendelemburg. Il piano del letto è inclinato di circa 30-
45° con la testa più bassa rispetto ai piedi. Utile per una migliore
esposizione del campo chirurgico ma in alcune situazioni per migliorare
l’ipotensione arteriosa sistemica reclutando circa 500-1000 ml di sangue
dalla periferia la centro. Nel caso di posizionamento di reggispalle,
vanno posti a livello dell’acromion, con il braccio completamente
addotto, onde evitare stiramenti del plesso brachiale.
Posizione anti-Trendelemburg. Le estremità inferiori sono più basse
rispetto alla testa. È importante che il paziente non subisca ulteriori
trazioni che possono derivare dallo scivolamento in avanti per gravità,
non seguito dal corrispettivo avanzamento degli arti superiori che
rimangono bloccati nel supporto reggibraccio e di conseguenza stirati.

Assistenza infermieristica in anestesia.

Anestesia generale.
Temporanea e reversibile condizione di:
 Incoscienza ed amnesia;
 Perdita di sensibilità generale e dolorifica;
 Soppressione di movimenti volontari e riflessi;
 Rilasciamento del tono dei muscoli scheletrici.
 Situazione ottenuta farmacologicamente, viene indotta assicurando il
mantenimento delle funzioni vitali e dei processi omeostatici fisiologici,
allo scopo di rendere possibile l’intervento chirurgico proteggendo il
paziente degli effetti dell’intervento stesso, primo fra tutti il dolore.
L’anestesia può essere suddivisa in tre importanti fasi:
Induzione.
Nella fase di induzione vengono effettuate delle manovre che permettono
al paziente di passare da uno stato di coscienza ad uno di incoscienza. È
possibile procedere all’induzione dell’anestesia solo dopo la verifica del
corretto funzionamento del ventilatore per anestesia, nelle sue componenti
di erogazione della miscela gassosa, di ventilazione meccanica e di
monitoraggio, e della disponibilità del materiale necessario per l’assistenza
ventilatoria manuale e l’intubazione. All’arrivo del paziente in Sala
Operatoria l’infermiere addetto all’anestesia procede al suo
riconoscimento, valutandone l’identità e la corrispondente tipologia
d’intervento. Successivamente si appresta a reperire uno o più accessi
venosi, posizionando aghi cannula, per la somministrazione di farmaci e
l’infusione di liquidi. Una volta posizionato il paziente sul lettino
operatorio, si procede al monitoraggio elettrocardiografico (ECG) ed alla
misurazione dell’ossimetria periferica (SpO2). L’infermiere addetto
all’anestesia predispone i farmaci ed il materiale necessario all’induzione,
in base anche alla tipologia di quest’ultima (inalatoria o endovenosa,
oppure in sinergia tra le due): ad esempio, dovrà predisporre maschere
facciali, tubo oro-tracheale, farmaci ipnotici e miorilassanti, etc.
L’infermiere somministra l’anestesia endovenosa su prescrizione del
medico anestesista e lo assiste durante l’induzione e l’intubazione: una
volta eseguita l’intubazione, il paziente viene collegato al circuito di
anestesia e l’attività respiratoria viene controllata manualmente o
impostata sul respiratore automatico. L’infermiere controlla, assieme
all’anestesista, i parametri del paziente al fine di intervenire in maniera
precoce in caso di eventi avversi.
In questa fase vengono somministrate tre categorie di farmaci:
 Induttori del sonno (propofol, benzodiazepine);
 Analgesici (fentanil, remifentanil, sufentanil, morfina). L’analgesia
viene mantenuta per tutta la durata dell’intervento e anche nella fase
post-operatoria (morfina);
 Curari (cisatracurium, rocuronium), bloccanti neuromuscolari,
aboliscono tutti i riflessi protettivi rilassando la muscolatura
 scheletrica e liscia per consentire l’adeguata gestione avanzata delle
vie aeree.
Gli anestetici inalatori somministrati sono rappresentati dai vapori. Gli
agenti appartenenti a questa categoria sono detti alogenati, il più utilizzato
è il sevofluorano (SEVORANE).
Sicurezza nella gestione e somministrazione dei farmaci di anestesia: dalla
revisione della letteratura è emerso che il margine di errore nella
somministrazione dei farmaci, in modo particolare legato a scambio di
siringhe o errata identificazione dei farmaci in esse contenuto è elevato.
Bisogna individuare un sistema condiviso che può essere rappresentato da:
 Identificazione del farmaco attraverso il principio attivo;
 Etichettare la siringa prima di aspirare il farmaco;
 Diluire e aspirare sempre lo stesso farmaco nella stessa siringa;
 Segnare sull’etichetta la diluizione o la concentrazione;
 Non fidarsi del “colpo d’occhio” sulla fialetta per aspirare il farmaco,
ma verificare attentamente la dicitura stampata, spesso in caratteri
molto piccoli, poiché frequentemente fiale simili contengono
sostanze diverse.

Mantenimento:
Durante questa fase viene eseguito il programma chirurgico, mentre
persiste lo stato di non-coscienza del paziente e l’attenuata o assente
sensibilità al dolore. Nella fase di mantenimento ruolo fondamentale
dell’infermiere, in stretta collaborazione con il medico anestesista, è quello
di mantenere un adeguato apporto di anestetici e analgesici in relazione
allo stimolo chirurgico e quello di monitorizzare in maniera costante e
precisa i parametri del paziente. Nel primo caso lo specifico operativo
infermieristico consiste nella somministrazione corretta dei farmaci
anestetici ed analgesici, prescritta dal medico anestesista, e dal corretto
posizionamento del paziente sul letto chirurgico. In questa fase l’anestesia
viene mantenuta somministrando i farmaci preferibilmente per via
completamente endovenosa (TIVA), attraverso una vena di grosso calibro,
con l’ausilio di apposite pompe siringa in infusione continua,
programmabili in base al bersaglio (Target) plasmatico o cerebrale (TCI),
con appositi modelli matematici basati su statistiche e impostati su peso,
età e altezza del paziente che permettono di ottenere la concentrazione
ottimale di farmaco e soprattutto per evitare risvegli intraoperatori. Nel
secondo caso, il monitoraggio si propone due obiettivi fondamentali:
- diagnostico, ovvero di riconoscimento di un evento potenzialmente
dannoso e di avviso dell’anestesista;
- terapeutico, cioè di verifica che un determinato intervento terapeutico
ottenga l’effetto desiderato.
Il monitoraggio dell’ossigenazione ha lo scopo di sorvegliare che
un’adeguata concentrazione di ossigeno sia presente nella miscela di gas
inspirata e nel sangue del paziente, per tutta la durata dell’intervento.
Pertanto ogni apparecchio d’anestesia è dotato di un analizzatore di
ossigeno della miscela; mentre per valutare i livelli ematici di
ossigenazione si utilizza la pulsossimetria. Il monitoraggio della
ventilazione ha lo scopo di verificare che il paziente anestetizzato stia
ventilando nel modo impostato dall’operatore Il monitoraggio cardio-
circolatorio ha lo scopo di garantire la stabilità emodinamica del paziente.
Ciò avviene tramite monitoraggio elettrocardiografico continuo, dall’inizio
dell’anestesia all’uscita dalla Sala Operatoria, con rilevamento della PA
non invasiva (NIBP) ogni 5 minuti. Se si rendesse necessario, in caso di
paziente a rischio o molto critico, diventa auspicabile eseguire un
monitoraggio della pressione cruenta (PA invasiva e PAM, pressione
arteriosa media) tramite incannulazione arteriosa. Il monitoraggio della
temperatura corporea ha lo scopo di rilevare un’eventuale ipotermia non
intenzionale, cioè non a scopo terapeutico o di riduzione del metabolismo:
una condizione di questo tipo potrebbe infatti scatenare aritmie o
alterazioni della funzionalità piastrinica, con possibili conseguenze
infauste sulla persona. L’infermiere ha quindi la responsabilità, secondo il
suo profilo professionale ed il codice deontologico, di monitorizzare e
riconoscere segni di alterazione termica.
Risveglio:
La fase di risveglio inizia una volta terminato l’intervento quando, in
seguito alla sospensione dell’erogazione inalatoria degli anestetici, o della
somministrazione di boli o di una infusione continua degli stessi, il
paziente recupera tono muscolare e stato di coscienza. L’assistenza
infermieristica in fase risveglio prevede la collaborazione con il medico
anestesista nella procedura di estubazione e nella interruzione delle diverse
forme di monitoraggio in preparazione al trasferimento in area di risveglio
o in terapia intensiva. Non raramente i risvegli possono prolungarsi per
accumulo di farmaci durante l’anestesia. Sono quindi di uso comune
farmaci in grado di neutralizzare gli effetti degli agenti in eccesso, fra
questi i farmaci più utilizzati sono la neostigmina, il naloxone e il
flumazenil. Prima della rimozione del tubo endotracheale è importante
controllare il recupero dello stato di coscienza, di un buon equilibrio
emodinamico, di una accettabile perfusione periferica con colore e
temperatura fisiologici e del tono muscolare richiesto per sostenere la
necessaria attività ventilatoria. La risposta a comandi elementari, il
sollevamento del capo, la presa della mano, la protrusione della lingua, i
movimenti del torace sono utili per definire il recupero dell’autonomia
funzionale del paziente e, successivamente viene accompagnato in una
zona adibita al controllo dell’immediato postoperatorio, in attesa di essere
trasferito al reparto di provenienza. Il paziente viene assistito durante il
risveglio dal solo personale d’anestesia.
La figura dell’infermiere accanto all’anestesista è fondamentale in
quanto questa fase è particolarmente delicata e non priva di rischi.
La graduale sospensione degli agenti anestetici e il tempo trascorso
dall’ultima somministrazione dei farmaci analgesici e curari fanno sì
che progressivamente il paziente recuperi l’autonomia respiratoria,
determinando così le condizioni per la rimozione del dispositivo di
gestione delle vie aeree. Una volta accertata la presenza di una valida
attività respiratoria autonoma, rappresentata dalla capacità di effettuare
volumi respiratori adeguati al mantenimento di una normale attività
respiratoria, è possibile rimuovere il presidio per la ventilazione. L’
estubazione prevede l’aspirazione delle eventuali secrezioni presenti in
orofaringe, lo scuffiaggio della cuffia del tubo e l’estrazione di
quest’ultimo. Una volta rimosso il tubo, qualora l’autonomia
respiratoria risultasse ancora parzialmente insufficiente, sarà possibile
assistere la respirazione con la tecnica di ventilazione in maschera
facciale. A questo punto il paziente viene trasferito sul suo letto di
reparto o sulla barella, in decubito supino, oppure laterale per agevolare
l’attività respiratoria e, accompagnarlo nella zona risveglio, che può
essere la presala operatoria oppure la sala risveglio.
A seconda della distanza da percorrere l’anestesista deciderà l’eventuale
sospensione o il mantenimento del monitoraggio dei principali
parametri e l’eventuale applicazione di ossigenoterapia tramite
mascherina facciale.

Il paziente in sala risveglio.

Gestita dal personale di anestesia e deputata all’assistenza e al controllo
del paziente nell’immediato periodo postoperatorio prima che questo
venga ricondotto al reparto di provenienza. È l’area nella quale i
pazienti restano in osservazione fino al completo recupero della
coscienza e stabilizzazione della funzionalità respiratoria e
cardiocircolatoria. Solitamente la sala risveglio è gestita da un
infermiere d’anestesia, ma la responsabilità della dimissione del
paziente spetta al medico che ha condotto l’anestesia durante
l’intervento chirurgico.
Arrivo del paziente in sala risveglio: l’infermiere della sala risveglio
deve ricevere una consegna completa circa l’identificazione del
paziente, l’intervento effettuato, il tipo di anestesia, gli eventuali
problemi intraoperatori, la presenza di eventuali drenaggi, le pregresse
patologie degne di nota, in particolare le allergie.
Il paziente viene sottoposto a monitoraggio personalizzato di base dei
fattori evidenziati nella consegna, ma che ha come base minima
l’obbligo di posizionamento del pulsossimetro per il rilevamento della
SpO2 e della frequenza cardiaca.
Assistenza in sala risveglio: tutti i dati monitorati vanno registrati su
un’apposita cartella o proseguendo sulla cartella d’anestesia. Il
monitoraggio prevede l’attenta osservazione clinica del livello di
coscienza, dell’attività respiratoria e della perfusione periferica e il
controllo strumentale della frequenza cardiaca, della SpO2 e della
pressione arteriosa. Il controllo di quest’ultima è opportuno nei pazienti
che hanno manifestato modifiche pressorie durante l’intervento o affetti
da patologie cardiovascolari preesistenti e in tutti i pazienti sottoposti a
blocco centrale, subaracnoideo o epidurale. Se durante l’intervento è
stato posizionato un catetere arterioso o venoso centrale al fine di
monitorare le rispettive pressioni questi vanno mantenuti anche durante
il periodo di permanenza in sala risveglio. Può essere richiesto il
riscaldamento attivo del paziente, nel qual caso è utile il monitoraggio
della temperatura. Durante la permanenza in sala risveglio va
monitorato anche il dolore postoperatorio e impostata un’adeguata
terapia antalgica. È possibile quantificare il dolore in base a molte scale
di valutazione:
 Scale visive: non dipendono dal linguaggio e possono essere
utilizzate in età pediatrica;
  Scale numeriche: scale di intensità del dolore che va da 1(assenza)
a 10 (dolore massimo);
 Scale di descrizione verbale del dolore: indicato dal paziente come
lieve, moderato, severo, molto severo, insopportabile.
Il dolore postoperatorio può essere trattato mediante la
somministrazione in infusione continua di farmaci analgesici che
vengono rilasciati lentamente, tramite pompe elastomeriche, dispositivi
monouso per l’infusione continua di farmaci in soluzione a velocità
continua preimpostata. In sala risveglio va mantenuta la
somministrazione di fluidi, monitorata la diuresi se è presente un
catetere vescicale e controllare le perdite ematiche dai drenaggi e dalle
medicazioni. Spesso è indicata l’ossigenoterapia tramite mascherina
facciale od occhialini nasali, per lo meno nei primi minuti.
Nell’immediato postoperatorio ci può essere la comparsa di nausea e
vomito, che può essere prevenuta con il trattamento di antiemetici per
uso endovenoso.
Dimissione dalla sala risveglio: il momento della dimissione è dettato
da precisi che connotano il completo recupero delle condizioni
fisiologiche, stato di coscienza, attività respiratoria, riflessi di
protezione delle vie aeree quali tosse e deglutizione, attività
cardiocircolatoria e normotermia. È necessario tenere in sala risveglio il
paziente per almeno 30 minuti dall’ultima somministrazione di oppiacei
o di altri farmaci che deprimono la funzionalità respiratoria. Il paziente
deve essere sveglio e orientato e i parametri vitali devono essere stabili
ed entro i range normali da almeno 30 minuti. Dolore e nausea devono
essere ben controllati e non devono essere presenti complicanze in atto
quali il sanguinamento. Il paziente sottoposto ad anestesia loco-
regionale deve mostrare segni di regressione del blocco sia sensitivo che
motorio.
Alla fine della seduta operatoria l’infermiere di anestesia ha il compito
di provvedere al ripristino della sala operatoria è ciò comporta il
controllo e il reintegro del materiale d’anestesia utilizzato, sostituzione
dell’assorbitore di CO2 nel caso questo abbia esaurito il potere di
assorbimento. L’assorbitore di CO2 va cambiato quando ha esaurito il
suo potere assorbente e questo è valutabile quando il colore
dell’assorbitore è evidentemente virato dal bianco al viola in maniera
uniforme. I sistemi respiratori risterilizzabili vanno sostituiti a fine
seduta, inviati al lavaggio e successivamente sterilizzati, mentre i
sistemi monouso a due tubi con raccordo a Y, filtro e cateter mount
vengono sostituiti a fine intervento (monopaziente).
Anestesia loco-regionale.
Determina l’interruzione provvisoria della conduzione neurosensoriale
da qualunque regione del corpo i cui nervi sono accessibili con un
approccio esterno, con la possibilità di interessare o meno l’attività
motoria, ma conservando l’integrità della coscienza. Il vantaggio è la
possibilità di non alterare delicati equilibri metabolici e cardiorespiratori
che l’anestesia generale inevitabilmente destabilizza, come in pazienti
anziani, cronici o compromessi. Viene realizzata attraverso farmaci
definiti “anestetici locali”, che possono essere applicati a diversi livelli
per raggiungere piani d’anestesia sempre maggiori.
Monitoraggio dell’anestesia loco-regionale. Il monitoraggio
strumentale dal quale non si può prescindere è costituito da:
 ECG;
 Pulsossimetria;
 P.A.
Vanno monitorati stato di coscienza, colorito, sudorazione, temperatura,
estensione del blocco e stato generale del paziente. Il paziente deve
sempre avere un accesso venoso periferico sicuro. L’esecuzione di un
blocco periferico deve sempre avvenire in una sala completa di
strumentario per l’anestesia generale e la RCP:
 Sistema di ventilazione manuale/respiratore meccanico;
 Aspiratore;
 Monitor con defibrillatore;
 Set per intubazione endotracheale;
 Farmaci e materiale d’anestesia.
Anestesia subaracnoidea/spinale. Materiale:
 Aghi per anestesia subaracnoidea;
 Farmaci per l’anestesia subaracnoidea;
 Cerotto per la copertura del sito.

Per l’anestesia continua si necessita di:

 Catetere subaracnoideo;
 Filtro antibatterico per introduzioni successive di farmaco;
 Medicazione per il fissaggio del catetere.
Gli aghi utilizzati possono essere di due tipologie:
 1. Traumatici, con punta aguzza, tagliente, a becco di flauto
(Quincke). L’uso di questi aghi può determinare la lacerazione
orizzontale delle fibre e della dura madre. È buona regola che
l’ago venga inserito longitudinalmente ad esse, in modo da ridurre
l’insorgenza di cefalea, sulla quale influisce anche il diametro
dell’ago.
2. Atraumatici, a punta di matita non tagliente, conica a sezione
ogivale (Whitacre), non seziona le fibre della dura madre, ma le
divarica procurandosi un varco tra di esse.
Gli aghi si possono differenziare anche in base al calibro e al bisello:
 Calibro dal piccolo 29 al più grande 18. Più il calibro è ridotto e
più lenta risulterà la fuoriuscita di liquor;
 Bisello: rappresenta il tipo di taglio obliquo dell’apertura sulla
punta dell’ago o in prossimità di questa.
L’impugnatura degli aghi è conica e trasparente per individuare
tempestivamente la fuoriuscita di liquor o sangue ed evitare così
un’introduzione più profonda del necessario o un’iniezione intravasale
accidentale.
Gli aghi sono dotati di un mandrino che alloggia nel corpo dell’ago
stesso ostruendolo completamente fino al foro distale compreso, avente
lo scopo di agevolare la guida dell’ago nei tessuti sottocutanei,
specialmente per gli aghi di piccolo calibro, ed evitare che la punta con
il foro pervio possa prelevare i tessuti attraversati e trasportare
epidermide e batteri nello spazio aracnoideo.
La corretta posizione del paziente, durante la puntura e durante la fase
del fissaggio dell’anestetico locale, è fondamentale per il successo
dell’anestesia stessa. Le posizioni sono:
 Decubito laterale, ha lo scopo di appiattire o annullare la lordosi
lombare in modo da permettere l’apertura ottimale degli spazi
intervertebrali; in particolar modo la flessione a 90° delle anche
sull’addome è il metodo più utilizzato in questo scopo. La
posizione corretta non solo facilita l’identificazione dei punti di
repere, ma rende la procedura più sostenibile e meno dolorosa per
il paziente. Prevede: ginocchia flesse con le cosce rivolte in alto
verso l’addome; testa piegata in basso; creste iliache parallele;
spalle parallele; colonna parallela al piano di appoggio; cuscino
sotto la testa. Vantaggi e svantaggi: è la più confortevole per il
paziente ed anche la più adatta per minimizzare l’ipotensione data
 dalla rapida vasodilatazione causata dal blocco delle fibre
simpatiche. Nel paziente obeso e con ipomobilità, a volte non
permette una buona apertura degli spazi intervertebrali.
 Decubito seduto, prevede: piedi appoggiati su una superficie
affinché le ginocchia possano flettersi; testa abbassata; schiena
inarcata verso l’esterno; cuscino sulle cosce; gomiti appoggiati sul
cuscino. Vantaggi e svantaggi: la colonna vertebrale si flette
maggiormente rendendo più accessibili gli spazi intervertebrali e i
punti di repere. In questa posizione deve essere sostenuto da un
assistente durante la procedura e spesso l’ipotensione determinata
dal blocco delle fibre simpatiche può rivelarsi anche molto
marcata. Una volta terminata la manovra il paziente va
posizionato a seconda delle esigenze, supino, in decubito laterale o
semiseduto.
Complicanze e contrindicazioni del blocco: Immediate o perioperatorie.
 Ipotensione e bradicardia;
 Paralisi respiratoria (risalita dell’anestetico fino al nervo frenico
che innerva il diaframma);
 Depressione respiratoria, causata dagli oppioidi aggiunti
all’anestetico locale;
 Nausea e vomito;
 Dolore;
 Danno nervoso iatrogeno;
 Emorragie ed ematomi subaracnoidei ed epidurali.
Tardive o postoperatorie:
 Cefalea post puntura durale, entro 24 ore;
 Fistola liquorale;
 Ritenzione urinaria;
 Complicanze infettive (infezioni cutanee locali, ascesso epidurale,
meningite).

ASPETTI LEGALI DELL’INFERMIERE IN SALA OPERATORIA.

La responsabilità giuridica.
 1. Responsabilità penale;
2. Responsabilità civile;
3. Responsabilità disciplinare.
Responsabilità penale. Il reato può essere:
 Doloso;
 Preterintenzionale;
 Colposo (colpa generica, intesa come negligenza, imprudenza,
imperizia; colpa specifica, intesa come inosservanza di leggi).
La responsabilità penale è l’aspetto più critico della responsabilità
dell’infermiere per una serie di motivi:
 È personale;
 Le sanzioni sono più rigide;
 Il disvalore sociale nei confronti di chi commette un illecito
penale è più marcato rispetto a chi commette un illecito civile in
quanto l’interesse dei media verso un reato è sicuramente
maggiore.
In sede civile è possibile guardare la colpa in base al comportamento del
professionista che ha provocato il danno in:
 Colpa grave;
 Colpa lieve;
 Colpa lievissima.
La responsabilità disciplinare si presenta quando viene meno ai suoi
doveri di servizio derivanti dalla normativa per il pubblico impego e dai
contratti collettivi. Il titolare del potere disciplinare è il datore di lavoro.
A seguito di un procedimento disciplinare sarà possibile applicare le
seguenti sanzioni:
 Rimprovero verbale;
 Rimprovero scritto;
 Multa non superiore a 4 ore di retribuzione;
 Sospensione dal lavoro fino ad un massimo di 10gg senza
retribuzione;
 Sospensione dal lavoro, senza retribuzione, da 11gg fino ad un
massimo di 6 mesi;
 Licenziamento con preavviso;
 Licenziamento senza preavviso.
L’entità delle sanzioni sarà individuata in base a una serie di criteri
generali che verranno valutati e successivamente applicati attraverso il
procedimento disciplinare:
 Comportamento intenzionale dell’infermiere o grado di colpa nel
comportamento;
 Rilevanza dei doveri violati;
 Responsabilità collegata alla posizione occupata dal dipendente;
 Grado di danno o di pericolo di danno causato al datore di lavoro
o ai pazienti;
 Presenza di circostanze aggravanti o attenuati e precedenti
disciplinari nel precedente biennio;
 Concorso di più lavoratori nell’illecito.

La responsabilità in sala operatoria: le questioni più rilevanti e le

ipotesi più comuni.

L’attività infermieristica è portatrice di quella che la giurisprudenza

definisce “posizione di garanzia”, sussiste un obbligo di protezione
nei confronti dei pazienti verso tutti i rischi prevedibili e quindi
evitabili, per tutta la durata del turno di lavoro. In caso di lavoro in
équipe come avviene nel corso di un intervento in sala operatoria,
ogni componente sarà investito quest’obbligo nei confronti del
paziente operato.
Una delle caratteristiche peculiari dell’attività di sala operatoria è la
suddivisione del lavoro tra il personale medico e il personale
infermieristico, secondo i compiti specifici delle rispettive figure
professionali, mantenendo però un alto grado di collaborazione e di
coordinamento. Vige il “principio di affidamento”, dove ciascun
soggetto facente parte di un’équipe può presupporre che gli altri
componenti lavorino in modo corretto e diligente, senza perciò
vedersi addossata una responsabilità per un errore altrui per il solo
fatto di non aver controllato quanto stava facendo in quel momento
un altro componente dell’équipe. Vale solo nel caso in cui non vi
siano vincoli di delega tra i vari componenti dell’équipe, nel quale
caso il delegante potrà essere chiamato a rispondere di quanto fatto
dal delegato.
 Errato posizionamento del paziente su tavolo operatorio. Il
posizionamento del paziente è di stretta competenza
dell’anestesista che dovrebbe presenziare a vigilare in tutta
questa fase, ma di fatto è prassi consolidata demandare tale
manovra agli infermieri di sala. Ne deriva una responsabilità
 che ricadrà naturalmente anche sull’anestesista e sull’
infermiere di anestesia se il paziente dovesse subire lesioni
causate dallo scorretto posizionamento sul tavolo operatorio;
 Errata trasfusione di sangue. Un errore di somministrazione
(infusione di una sacca sbagliata al paziente) che comporti
danni al paziente può essere imputabile all’anestesista e
all’infermiere se quest’ultimo omette il “doppio controllo”,
agendo con grave negligenza e imprudenza. In caso di morte
del paziente, l’accusa è di omicidio colposo;
 Mancato controllo delle apparecchiature di anestesia.
L’infermiere può essere ritenuto responsabile, in concorso con
l’anestesista, di danni al paziente per aver omesso o eseguito in
modo errato i controlli di funzionalità del ventilatore;
 Errata somministrazione di farmaci. In relazione alla
farmacoterapia la condotta dell’infermiere, per essere conforme
alle regole di diligenza, prudenza e perizia, necessariamente
richiede la doverosa conoscenza dei farmaci che vengono
prescritti, dei loro effetti e delle corrette tecniche di
somministrazione. In base a questo inciso gli errori di
somministrazione possono essere generati da: scambio di
farmaci, errata via di somministrazione, errore di prescrizione
del medico;
 Mancato controllo delle apparecchiature di sala. Mancato
controllo del sistema di erogazione dei gas di sala e del
funzionamento di tutte le apparecchiature. La responsabilità
ricade sull’infermiere di sala e di anestesia, ma anche
sull’anestesista per omessa manutenzione;

La gestione dei farmaci stupefacenti.

L’infermiere deputato alla somministrazione di questa tipologia di

farmaci ha l’obbligo della gestione burocratica di queste sostanze.
La responsabilità dell’approvvigionamento, della custodia e della
documentazione degli stupefacenti ricade su tre figure professionali:
il dirigente medico dell’unità operativa, quale responsabile
dell’effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile e quella reale
delle sostanze stupefacenti; il coordinatore infermieristico, quale
responsabile della conservazione del registro per due anni dalla data
dell’ultima registrazione; l’infermiere che, insieme al coordinatore
infermieristico, concorre nella responsabilità della custodia delle
sostanze stupefacenti ed è responsabile della somministrazione di tali
farmaci in seguito alla loro prescrizione medica, alla relativa custodia
e allo scarico su apposito registro. Le sostanze sottoposte a una
registrazione di carico e scarico vengono custodite in una cassaforte
a disposizione solo del personale autorizzato alla somministrazione
delle sostanze in essa contenute, allo scopo di un maggior controllo.
La responsabilità della corrispondenza del numero di fiale in
giacenza e di quanto scritto sul registro operatorio ricade sulla
persona che ha svolto l’ultima operazione sul registro stesso.

BIBLIOGRAFIA
L’infermiere in sala operatoria. Michela Galvagni-Chiara Perini.
Ed Mc Graw-Hill.
Assistenza Infermieristica in Anestesia. Giorgio Torri-Elena Moizo.
Antonio Delfino Editore, medicina-scienze.
Assistenza post-anestesia. Guglielmo Imbriaco-Lucia Villa.