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Gi enestetic inalatori a temperature ambiente sono liquidi. Essi passano allo ststo gassoso tramite apposit dispositivi (U-veporizzaton” inseriti nell’ spparecchio ci anestesia ma, per sicurezza sempre al di fuori del circuito dei FGF), che ne consentono il processo di vaporizzazione. La quantit’ di anestetico volatile utlizzato durante un'anestesia dipende dalle concentrazione di anestetico che viene impostate dallAnestesista sul vaporizzatore e dal FGF anch’esso preimpostato dail Anestesista ( costituite da una miscela di aria/ossigeno o talvolta di aris/ossigeno/protossido 'az0t0) che attraversa la camera di vaporizzazione e che per la sua peculiare funzione di trasporto del gas ‘anestetico, viene anche chiamato “carrier ~ gas” o "gas ~ portante" II costo complessivo delanestesia inalatoria include dunque : costo dell'anestetico inalatorio + costo del “carrier - gas”. casio dellanestetico volatile @ dato dalla seguente formula: Concentrazione (%) x FGF ( Itimin) x durata anestesia (min.) x peso molecolare (gr) x costo (euro) 2.412 x densita (gr) costo dell'anestetico varia in mode lineare con il FGF utilizzato e dunque tanto pili questi vengono ridotti, tanto pi si riduce il costo orario del'anestetico inalatorio. Oggi! ‘Anestesista pud scegliere se condurre un'anestesia generale ignorendone | costi( = utlizzando siti FGF) ‘owvero tenendallin considerazione ( = impiegando bassi FGF). Dei dat della letteratura intemazionale sappiemo che in presenza ci ventilatori sutomatic all uopo predisposti ¢ dei sistemi di monitoraggio intraopertorio previst i FGF durante Ia fase di'mantenimento” del'enestesia generale, pub essere con estrema sicurezza ridotto 3 valori perio ‘addirittura inferior 1 Itimin. Ovviamente nelle fasidi“induzione" e di risveglio™ vengono impiegat alti FGF per ‘clitare rispettivemente lonset dellanestesia ( con rapido uptake cerebrale deil'slogensto) e il suo offset ( rapido decrementa della concentrazione ai alogensto nel cervello e sua eliminazione polmonare ) Vaporizzatori per anestetici inalatori in dotazione @ Primus Drager workstation % of Considerazioni farmacocinetiche per il corretto impiego dei circuiti a bassi flussi Classificazione dei circuiti di anestesia Esistono tre principali crite per Is classificazione det circuit in base al FGF eragato. A) Con riferimento al fusso di gas treschi (FGF) erogato in relazione alla venttilazioneiminuto (VM) del paziente, si distinguono: Sistemi semiaperti se il FGF @ = > del VM del paziente ( non vié reinalazione ) Sistemi semichiusi se il FGF & < del VM del paziente ( c'é reinalazione parziale ) 3. Sistemi chiusi sel FGF & talmente basso da essere pari al Tidal Volume (8 ~ 10ml/Kg ) del paziente ( con i 400% di reinalazione). Questa classificazione perd, non ci dice nulls né su “quanto” deve essere il FGF dentro un circulto di anestesi soprattutto, "quanto" un FGF pub essere ridotto. Mancano infatt 3 parametri fondamentali |i Consumo di gas ~ portante ( 0 gas ~ carrier), ossia il Consumo di O2 al minuto Il peso comporeo (in Kg ) del paziente che respira nel circuito e che ad ogni minuto consuma una quantits “costante” di gs ~ portante ( 02) prescindere della quantita di anestetico alagensto che noi addizioniamo o meno alla miscela gassosa Limpedenze offerta alla circolazione del FGF allinterno del circuit, diverse allorché si tratt di un circulto per ‘adult! o di un circuito pediatrico. Dunque una vers stima delfentité di FGF che deve essere presente dentro un circuito di anestesia a seconda che si voglia impiegare un mantenimento con sistema di erogazione del FGF di tipo aperto, semiaperto,semichiuso 0 chiuso, ud essere fatta soltanto prendendo in considerazione quest tre parametri, col sistema ci classificazione che segue B) Con riferimento al FGF definito come “multiplo del Consumo di 02 (VO2) del paziente” calcolato in base all Equazione di Brody: VO2 = 10 x BW (Kg) x 0,75 mliminim* , si distinguono: 4. Sistemi chiusi con reinalazione totale del gas inaiato ossia senza nessuns eliminazione dei gas espirsti dalla valvola espiratoria e ricircolo di tutto il VM, previo passaggio dal canestro di calce sodata per Fassorbimento della CO2, se FGF = 10 ~ 20 mix Kg x 0,75 ml/min 2. Sistemi a bassi flussi con reinalazione parziale, in percentuali variabili dal 20 al 50% in base allentita di riduzione del FGF, dei gas inelati, corrispondente al sistema semichiuso tradizionale, se FGF = 25 ~ 50 ml x Kg x 0,75 milmin (uso “inteligent=” det Bassi Flussi prevede limpiego di FGF che consentano almeno il 450% ci reinalazione, il che comporta un FGF < 2 Itimin ( ottenibile preimpostando un FGF tra 20 e 25 mlKg/ x 0.75/min) Sistemi a flussi intermedi se il FOF 90 - 180ml x Kg x 0.75 mlimin Sistemi ad alti flussi se il FGF > = 150ml x Kg x 0.75 milmin ( senza reinalazione e dunque corrispondenti ai tradizionali sistemi aperti ) Questa clessificazione é incentrats sul concetto di VO2 come presupposta essenziale per definire ‘chiuso, Semichiuso, aperio” un circuito di anestesia e IDENTIFICA il FGF col Consumo di 02 (V02) partendo dal presupposto cche un FGF dentro un circuito di anestesia per ovwie ragioni di sicurezza, deve sempre essere superiore al consumo metabolico basale di 02 del paziente che vi é collegsto Essa cl insegna che in qualsivoglia fascia di FGF si vuole lavorare ( alta, intermedia, bassa o minima), bisogna predeterminaria (in ml = 20 ~ 25 ~ 50 ~ 150 ), moltplicaria per il peso im Kg dal paziente, e infine motiplicare il valore ottenuto per limpedenze offerta dal circuito ( per gli adult ossia per i soggetti di peso compreso fra 30 — 120Kg, 0.78). Cid @ importante poiché se si lavora in una certa fascia di flusso ( es. 25 ml/Kg/min), un paziente in base al suo eso pud trovarsiin un sistema semisperto, semichiuso @ bessi flussi, 0 addirittura in un sistema chiuso. Dunque i calcolo del FGF non deve mai essere omesso: dire di essere in sistema semichiuso @ basi flussi con 1 ttmin di FGF, pud essere vero per un pz del peso di 50 Kg, ma per un paziente di Kg 90 potremmo essere gid in circuito chiuso @ flussi minim NB = la formula di Brody esprime il multiplo del WO? basale calcolato secondo Ie formula VO2 = 10 x BW (Kg) ossia: VO2 = 10 x BW x 0.75 Diversamente dalla Formula i Fick ( VO2 = Q x C302 ~ Cv02 = 260 milminim _) che non prende in considerazione il BW, la Formula di Brody invece lo considers poiché valuta il Consumo 4 Itmin in sistema aperto 0 semiaperto: ad ogni minuto tutto il VM verra sostituite con FGF) 2. Con reinalazione parziale < 60% ( = a FGF bassi ma > 2 timin in sistema semichiusa: ad ogni min. 3.5 It del VM prestabiito ricrcoleranno e 3 It sarenno sostituiti con FGF) 3. Con reinalazione = 50% ( @ FGF bassi < 2 Itimin in sistema semichiuso: 6.5 It ricircoleranno e 1 It saré aggiunto come FGF) 4. Con reinalazione = 100 % ( @ FGF minimi < 1 imin in sistema chiuso: 7 it circoleranno @ 500 mi sara il FGF 150mlimin ) il peso del paziente ( Kg 70) moltiplicare il risultato ottenuto per 0.75 Risolvendo lequazione otteniamo ( valori esempiticativi per un pz di Kg 70 ) 525 mI Imin il pz é in circuito chiuso a flussi “ minimi" 4.3 ltimin il pz é in circuito semichiuso a bassiflussi 26 Itimin il pz é in circuito a flussi “intermedi”, semichiuso, ma non a bassiflussi 3.7 Itimin il pz é in circuito semiaperto 150 x 70 x 0.75 8 Itimin il pz é in circuito aperto ad alti flussi. C) Le pratica quotidians segue tuttavie une clessiticazione molto semplificata che, in base all'entita del flusso dei {gas freschi (FGF) erogato ed espresso in litrilmin,, distingue tre possibili tecniche di anestesia inalatoria ‘Anestesia a bassi flussi: se eroghiamo un FGF = = 2litei min Anestesia a flus minimi : se eroghiamo un FGF = 0,5 min Anestesia in sistema chiuso a “Flussi metabolic!": se eroghiamo un FGF parial consumo metabolico basale di 02(VO2) del paziente, ossia alla quantita i O2assorbita per ogni minuto dal paziente © nel corso dela quale si ha une reinalazione totale dei gas inspirati poiché non ¢’ slcuns eliminazione dei gas cespiratl. Di fatto é un sistema che non viene routinariamente ultlizzato nella pratica clinica perché si lavorerebbe ai limiti della sicurezza del paziente senza trarre vantaggi maggiori rispetto allimpiego dei sistem 4 bassi flussi. E' anche nots come “Anestesia Quantitativa”. E' evidente che, fatti salvii criteri di sicurezza dl indicazione, minore é ii flusso dei gas freschi, maggiore seré la portata dei vanteggl ottenuti. Pertanto, la situazione pil vantaggiosa in assoluto é rappresentats dail anestesia quantitativa, quella situazione cioe, in cui al paziente viene somministrato esclusivamente la quantita di ossigeno (addizionata da enestetico) che consume stio per aito (Ia misceia respiratoriarisponde atto per atto 2 quanto richiesto dal paziente sis in termini di volume sia in termini di concentrazione dei componenti delis miscela). Questa soluzione necessite diun sistema servo controllato da sistem eletironici di feed-back che analizzino costantemente la miscela respiratorie ela integrino atto per stio con quanto consumato dal paziente. Attuaimente, unico strumento disponibile sul mercato in grado di soddisfere queste richieste, ¢ il modello ZEUS della Dreger, Dalla scelta del valore del FGF dipende dunque uso che si fa dun circuito con re ~ inalazione: semi — aperto, semi— cchiuso, chiuso ( a flussi “minimi” o addiritura “metabolicr). ‘Con un circuito @ re ~ inslazione, il FGF pub essere fissato dall’ Anestesisis a quelsiasi valore inferiore al volumeimin del paziente ma NON pud MAl essere minore del volume digas ( VO2 ) “consumato” dal paziente, espresso dalla formula : VO2 = 3.5 mlx BW (Kg min, modificata da Brody che ne utilizza i “multiplo™ 40 x BW (Kg) / min x 0.75 ‘che anche ai minimi fussi erogati consente di levorare con sicurezza poiché ci assestiamo su valor gia “multpli” de! ‘consumo basale di O2 che in anestesia generale é “costante’. II paziente infati non @ sotto sforzo fisico e pertanto il ‘suo metabolismo “brucia’, ossia “consuma”, una quantita di 02 (contenuta nella miscela gassosa del circuito nel quale respira), praticamente pari ailiveli basal” l.consumo di 02 (VO2) varia molto con Fattivité fisica portandosi dai valor di 3.5 mi/Kg/min a valori che possono superare i 50 mi/Kg/min sotto sforzo massimale. Per tale motivo é un parametro utlizzato nel cardiofiiness e neilattivita atletics (II massimo VO2 ottenuto é siato quello di Michel Indurain durante il Tour de France ‘88mV/Kg/min.). La tecnica deil'anestesta @ bassi flussi con reinalazione parziale o totale dei gas inspirati prevede impiego di un Circuito particolare dotato di un dispositivo per 'sssorbimento della COz,noto come * circuito rotatorio” poiche implica un percorso “circolare” del gas sl suo interno. Riproponiamo un un esempio: Lavorare con un circuito semichiuso s FGF = ‘Itimin significa che se per un paziente abbiamo prestabilito sd un VM = 8. It (TV 660 x 12 att), 7itricircoleranno e 1itdi FGF verra aggiunto ad ogni minuto. |7 ltr riciccolanti dovranno necessariamente essere depurati dalla CO2 prima di essere reinalati (passando da un dispositive assorbitore della, (C02) ma, grazie al "ricircolo" si arricchirenno sempre pit di anestetico, si riscalderanno e si umicificheranno (il tro di FGF che viene aggiunto @ ogni minuto @ invece seco e freddo). Qualora malgrado il VM prestabilto fosse come nellesempio precedente paria & Ite | FGF fossero erogati in quantita superiore (es. 10- 12 15- 18 ltmin ), questa eccedenza verrebbe espulsa da una valvole speciale dette APL ( Adjustable Pressure Level )o valvola di sovreppressione o valvola di spillaggio (“spill valve" ) che evita ad una cosinotevole quantita di gas, di entrare nel pallone respiratorio ove entra solo il volume corrente ( TV = Tidal Volume) di gas che abbiamo prestabilito per ventilare atto x atto,cicticamente, i polmoni di “que'” paziente Bisogna infatiricordare che il flusso dei gas carrier nel circuto del ventilatore automatico é continue ma la ventilazione polmonare € un fenomeno ciclies € nel polmone entra solo il volume predeterminato. Qualora il FGF fosse pari al VM prestabilito ( 8 It), non vi saranno gas in eccesso che passivamente fuoriescono dalla valvole APL, tuttavia ad ogni minuto quest § It verranno espirati“ativamente” dalis valvola espiratoria = verano sostiuiti de un'uguale quantita di gas fresco. Per questi motivilsvorare in circuit sperti o semiaperti ad alti FGF significa non avere reinalazione e di conseguenzs non avere accumulo di CO2. ll eircuito rotatorio & costituito de: pallone respiratorio (riserva dei gas costituent Inspiratoris) TV del paziente, che verrenno immessi nelis lines lines inspiratoria ed espiratoria due valvole unicirezionali: una sulla lines inspirstoria — TV _paziente, una sulla linea espiratoria — al'ambiente estemo (ove si disperdone i gas espirati che non vengono reimmessi nel circuito ad ogni ciclo respiratorio poiché se si decide di lavorare con un sistema “aperta” sono interamente sostitutl de gas freschi ). Le valvole unidirezionali sono di tipo ATTIVO, di isolamento, poiché si aprono o si chiudono per dirigere correttamente il volume: corrente ( ad es: quella espiratoria si chiude durante linsuflazione per dirigere il volume corrente & valle verso i polmont del paziente e non s monte verso il pallone respirstorio) canestro assorbitore di CO2 ( per depurare dalla CO2i gas che ricircolando vengono reinalati dal paziente ) fonte d'ingresso dei gas treschi ( miscela i Aria e O2addizionata da una % prestabilta di anestetico slogenato ) valvola di sovrappressione o vaivola “overflow” o APL, posta tra il canestro assorbitore ¢ la valvola espiratoria, ditipo PASSIVO adibita allo scarico del flusso ci gas espirsti eccedenti che vengono espulsi nell'smbient= estemo anziché entrare nel palione respiratorio e sovradistenderio. La vaporizzezione de un apposito iniettore nestetic|inalatori avviene per immissione diretta del liquide nel segmento inspiratorio tramite Per evitare la re inalazione della CO2 devono essere osservate tre regole: 1) le valvole unidirezionsli devono essere collocate sia sulla lines inspirstoria che su quella espiratoria tra il paziente © i palione di riserva 2) FGF non pué entrare tra la valvola espiratoria e il paziente 3) La valvols di scarico non pué essere inserita tre paziente e valvols inspiratoria; la migliore posizione ¢ tre Tassorbitore e la valvola espiratoria Llefficienza del sistema rotatorio deriva dalle posizioni del ventiistore, dellassorbitore di C02 dell’ ingresso del FGF. La fe inalazione dei gas inspirsti é inversemente proporzionsle al FGF erogeio poiché essa aumenta con le ‘iduzione del FGF fino al reggiungimento di un flusso / minuto uguale al TV del paziente, sebbene una cosi drastic ‘iduzione del FGF non venga quasi mai utlizzata nella pratice clinica per | motivi di sicurezze disnzi descrtt preferendo mantenere flussi non inferioria 1 lUmin.che offrono gia vantaggiottimall in termini di risparmio di gas ‘nestetico, riduzione dellinquinsmento ambientale, riscaldamento © umicificazione dei gas reinelati dal paziente Uslizzando un elevato FGF, ossis lavorando con un circuito aperto, la composizione dei gas anesteticiimmessi nel Circuito risulta in breve tempo uguale o molto vicina a quella erogate. Usizzando un basso FGF, ossia lavorando con un circuito semichiuso, la composizione dei gas anestetic allintemno del circuito tenderé equillrarsi con quella erogats tanto pit lentamente quanto pill é ridotto Il lusso dei gas perché il raggiungimento dell equilibrio tra Frazione Alveolare (FA) / sangue e sangue / tessuti (soprattutto il tessuto cerebrale), sar molto pid lento. Ii sistema presente una inerzia di cul bisogna tenere conto allinduzione e al sveglio o tutte le volte che si vuole variare rapidamente Ia concentrazione degli snestetici inalatori nel cicuita (come nelle fasi di induzione, risveglio, slieggerimento del pisno di anestesia). La cinetica di equilibrio risults essere di tipo esponenziale e «tel riguardo si fe riferimento 3 un parametro di flusso noto come “costante di tempo (Te )" che esprime Is velocita con cull sistema rsggiunge 'equilirio ed & definito dalla formula Volume del circuito + CFR FGF - Uptake Pid basso é il FGF pil! aumenta la Gostante di Tempo ossia il tempo necessario a raggiungere I'equilibri tra la Fi di slogenato els FA. Uptake = assorbimento dellanestetico al minuto, CFR = volume assunto dall'spparato respiratorio in assenza di ogni azione della muscoleturs volontaria incomprimibile, costituito dalla somma del VRE ( volume riserva espiratoria) + VR (volume residuo) Costituisce il comparto dell aria alveolare, ossia “lsimosfere stabile” dell apparato respiratorio in continuo scambio gassoso col sangue. CVE capaci vitae Toreate CFR capaci funvione ves TEMPO Riprendendo i concett inerenti la cinetica degli anesteticiinalatori,rcordiamo che la genesi della Frazione Alveolare (FA) di un gas anestetico dipende da diversi fattor: ventilazione/minuto, solubilta, perfusione tessutale. Nelle fas iniziali di erogazione del gas il rapporto Fi/FA aumentera rapidamente perché ancora nell'alveolo non cé presenze di gas snestetico: man mano che anastetico viene trasferto allalvecio comincia ad esercitare al suo intemo una Pressione parziale (Pp) che cresce tanto pid lentamente quanto pitt alta la captazione dell snestetico da parte del sangue che bagns 'siveolo portandosi vie 'anestetico. Ad un certo punto quindl, Ia FA dipenderé si dalla ventilazione/minuto, ma anche dallssorbimento (uptake) da parte del sangue che ostacols l completo riempimento delfalveolo, portandosi via una quota di anestetico ad ogni sisiole. Raggiunto I'equilbrio tra FUFA, tanto pid rapidamente quanto minore é la solubiité dell anestetico ( come desflurano e sevoflurano), questo rapporto non restera costante 1/1 ma tendera a crescere anche se molto lentamente dato che, ferma restando la quota di slogenato che viene erogata dail evaporatore (Fd), i tessuti ad alts vascolarizzazione come il cervello cominciano ad assorbire I anestetice sottraendole all'alveolo. A un certo punto, quande si sono saturatisia i tessutiad alta perfusione ( cervello ), sia quellt pertusione pili bassa (muscolo, 0850, adipe), il sangue comincers ad estrare meno anestetico daif'alveolo e a questo punto ha inizio la vera differenza fra sistemiad alto ¢ a basso flusso di gas freschi infatt, se siamo in regime di basso flusso Is reinalazione aggiungers ail aiveolo un “surplus' di gas che ii sistema ad salto flusso non pué sggiungere perché non prevede Is reinalazione. Solo con i bassi fussi ci verré consentito di ridurre la % di anestetico erogata senza che la concentrazione alveolare ne risenta: i tessuti gia saturi non richiedono pid nuove quote di.gas snestetico, poiché esso “ritoms" continuamente all'slveolo con la reinalazione. Nel sistema a bassi flussi si tende ad indurre 'anestesia con ‘lussi elevati di gas treschi per portare rapidamente la FA in equilibrio con la Fiin modo che Falveolo si carichi velocemente di anestetico e che il sangue che lo bagna cominci & ccaptario per portario verso l'encefalo in modo da ottenere uns MAC sufciente @ determinare abolizione dello stato di coscienza. In questa fase ad alti fussi ia % di alogensto impostate sul ventilatore (Fd) © immessa nel circuito( ove si dilvisce nel FGF carrier), corrisponde @ quella inspirata dal paziente (Fi) che @ sue volte corrisponde alla trazione alveolare (FA) © pertanto le pilotiamo bene, incrementandole o riducendole velocemente, (pensiamo @ quando manteniamo anestesie brevi in maschera con il crcuito eperto ad alti lussi tipo “va e Vieni’: € semplice sapere quanto ‘agente inalatorio stismo somministrando al paziente! Approfoncisma e alleggeriamo il pisno di anestesia, semplicemente agendo sulla ghiera de! vaporizzatore! ) Passati el mantenimento # basso flusso teniamo presente che la Fi di alogensto non carrisponderé pil alla FA perch interviene la reinalazione e dunque il sangue che toma all lveolo @ carico di gas. La Fi dipendera poco dalla quota di nestetico praveniente dal vaporizzstore col FGF © molto dalla Fe che ricariea Valveolo con snestetica ricircolante. Tra la Fie la Fe ce la genesi della MAC poiche c’e 'assorbimento da parte dei tessuti, principalmente encefalo. Cio che troviamo nella Fe € la quota “effetiivamente” assorbita dall'encefalo e per questo la MAC si legge alla ine cell" espirezione. Sostanziaimente é la Fe corretta per 'et@ Gel paziente ( i software del ventllatore fa sempre il calcolo Quindi ricordiamo di inserira per non ottenere livelli MAC errati 6 cui condurre I'snestesia. Inizialmente, dopo induzione non conviene passare a bassi flussi se non dopo un tempo di almeno 10 minuti perché | tessuti ancora prividi anestetico, specie encefalo, ne sono molto avidi e ne sottraggono motto dal sangue che a sua volta lo sottrae dal'aveoio. Con un FGF troppo basso dovremmo aumentare troppo la Fa al vaporizzatore per raggiungere la MAC desiderata. Invece, dopo un tempo di circa 10 minut, aiutati della bassa solubilté degli elogenati che utlizziamo e che 9 ‘fenno assorbire velocemente l'anestetico al cervello, si creerS un eaulbrio tra FA e tessuti che consente di ridurre i FGF senza che la MAC si riduca, Dopo circa 20 min. dal passaggio bassi flussi tutttessuti, anche quelli meno vascolarizzati dellencetalo, ‘cominceranno a saturarsie siridurré Ia quota di captazione di slogenato dall'aiveolo da parte del sengue. E"in questo momento in cui si avré unulteriore quote di risparmio di anestetico: riducenco le concentrazioni erogate ( Fd ) al vaporizzatore ( ossia il"velore nominale” della &% snestetica), la MAC non siridurrd. Infatti, sebbene Ilveoio riceve cconcentrazioni inferior di anestetico rispetto 2 quelle utlizzate allinizio del/anestesia per raggiungere la MAC desiderata, ors ci si avvale sia della quote reinalata grazie ai bassi flssi, sis de! minore uptake da parte del sangue visto che il tessuto cerebrele e ali altri tessuti sono ormai saturi, quindi la miscela di gas freschi non si depaupererd di anestetico come allinizio quando i tessuti ne erano avidi e ne estreevano molto dallalveolo. Tutto questo non pud ‘yvenire mantenendo alti flussi di gas freschi perehé la reinalazione non esiste e allora si sciupers molto pid anestetico per mantenere un dato liveio di MAC cui condurre I'snestesia, Perle suddette considerazioni sulla cinetica dei gas, sl momento di risvegliare il paziente & necessario ritornare a un sistema & flussi elevati altrimenti 'alveolo non si lava" delanestetico in tempi brevi perché continua a earicarsene @ ‘cause della re inalazione, In Anestesia Bilanciata @ opportuno mantenere livelli costanti di MAC per evitare 'awarenees ( MAC = 0.8 - 08 ) pilotando le fasi dell'anestesia chirurgica col drip di oppiaceo ( remifentanil) ¢ Ventita della miorisoluzione. Questi valori sono ottenibili con Fe di sevoflurano di citca 1.5 — 1.7 % e di desflurano 4.0— 4.5% che implicano Fd al vaporizzatore rispettivamente di almeno 2 - 2.5% di sevo € 5.5 — 5.0% di desfurano. Influenza delle caratteristiche farmacocinetiche degli alogenati Teoricsmente aumentare la ventilazione!minuto porta velocemente il rapporto FIFA verso I 1/1 ma bisogna sempre considerare che Ie solubiltS delanestetico incide molto nel raggiungimento del! equlibrio tra due compart: se € basse (28. sevoflurane 0.69 desfiursno 0.42), 'equilibrio g/s vers rapidamente raggiunto anche in condizioni di ipoventilazione; se é alta (es. etere 18 ), avers il contrario. Pil agente anestetico & solubile pill incremento della, ventilazione/minuto approfondirs Vanestesia, meno é solubile, meno influenzabile saré il piano anestetico con eumentare della Ventilezione ~ Minuto ‘SOLUBILITA" DEGLI ANESTETICI ALOGENATI Coefficiente di ripartizione (A) cervelloi grasso)—_muscolo! Sangue / gas sangue sangue —sangue AGENTE ALOTANO 254 19 oT 34 ENFLURANO 41.84 13 38 7 ISOFLURANO 1.48 16 45 29 SEVOFLURANO ose 47 49 3A DESFLURANO 0.42 13 a 20 Eger El et al. Anesthesiology 1991; 7: Anche le variazioni della gittata cardiaca ( @) infuenzeranno molt la cinetica degli anestetici altamente solubili rendendo poco piotabile il vello di anestesia 10 li gradiente artero — venoso é Ia conseguenza diretts dell ayvenuto assorbimento tessutale (uptake) dell'anestetico. Come per lassorbimento da parte del sangue arterioso che ad ogni sistole bagna Falveolo svuotandolo di uns quota di anestetico in base al grado di solubilta che esso ha nel sangue, anche per assorbimento tessutale entrano in gioco diversi fattor: Solubilits tessutale o coetticiente di ripartizione sangue / tessuto (A sit ) Perfusione tessutale Gradiente artero — venoso tessutale. ll coefficiente di ripartizione sangue/tessuto dipende dalla perfusione del tessuto stesso: Motto vascolerizzato: cervello, cuore fegato,rene Mediamente vascolarizato: muscolo, edipe Poco vascolarizzato. oss, tendine. ll cervelio assorbir’ prima distr tessuti fanestetico perché é un compasto lipofi Leliminazione dell'anestetico seguiré il percorso inverso dai tessuti al sangue venoso misto € all'alveolo polmonare, Seguendo sempre le leggi dei gss. vAxQ Clearance (Torrie Damia ) vata ‘Aumentando la ventilazione alveolare/ min. ( VA) owera la gittata cardiaca ( Q ), eliminazione delfanestetico sara pid rapide © cos! lrisveglio. Anesteticia bassa solubiits ( _), consentiranna cunque risvegli pid rapicl Anestesia a bassi flussi senza protossido d’azoto, Nellanestesia bilancista ove lipnosi & mantenuta dall'snestetico inalatorio, analgesia e garantita dall oppiaceo ela miorisoluzione dal bloccante neuromuscolare, non trova pit ragionevole impiego il N2O ( protosside dazoto) come secondo gas nel mantenimento dell anestesis. Secondo Eger et al e Ropcke © Schwilden, equivalent delletfetto anestetico prodotio dal N2O pud essere ottenuto aumentando Gel 20 ~ 26% la MAC dell anestetico siegenato. In anestesia bilanciata una MAC end - tidal di 0.6 / 0.8% gia sufficiente a proteggere dal rischio di awareness. Nella tecnica 2 bassi flussi impiegando miscele di gas carrier can O2/aria, viene inoltre scongiurato il rischio di "miscele ipossiche” dentro il ciruito. Pertanto, in assenza ci NZO le concentrazione espirataria degli slogenati per mantenere la MAC end-tidal allo 0.8%, potra essere regolata nel modo seguente: 2% per sevoflurano, 5% per desflurano. ‘Quando non si uss il N20 non & necessaria is denitragenazione e la dursta del processo diinduzione dell’snestesis ipende esclusivamente dal tempo necessario perche I'anestetico raggiunga, nel circuito, le concentrazione desiderata. Questo dipende dalle caratteristiche tarmacocinetiche dell alogenato prescelto e dalle caratieristiche tecniche del vaporizzatore. In generale, 'eliminazione del N20 accorcie la fase iniziale ad alto flusso. Inoltre, poiché il paziente assorbe soltanto assigeno e anestetico slogenato, sssorbimenta totale ci gas ciminuisce e quindi is percentuale di gas in eccesso & pill elevats. Questo riduce i rischio di ipoventilazione quando si ussno FGF ai 1 Ito 08 It/ min, Controindicazioni: (Ogni qualvoita sis lecto attendersi un elevato Consumo digas ( VO2 ): stato settico, ipertermia, o nelle intossicazione da fumi o gas ( per accumulo di gas tossici). | Sistemi “ Assorbitori della C02” uu La calce sodata é una mistura di componenti chimici, usata in forma granulare per rimuovere l'anidride carbonica dalfaria inspirata e successivamente reinalata attraverso un circuito respiratorio, in grado di evitare la ritenzione ¢ i conseguente avvelenamento da CO. | componenti principal della calce sodata sono: Idrossido di calcio, Ca(OH) circa il 75%), Acqua, H:0 (circa il 20%), Idrossido di sodio, NaOH (circa 113%), Idrossido di potassio, KOH (circa 1%) Nei modern! sistem assorbitori di CO2, ls base forte (idrossido di sodio), ¢ stata eliminata per motividi sicurezzs ‘essendo stati segnalati in leteratura casi in cui sié verficato ( per vie della sua forte alcalinita) un parziale viraggio dei ‘renuli dal colore viola ( ossia gia impregnati di COz), al colore bianco dopo alcune ore di non uiilzzo del canestro. Anche I" idrossido di potessio € stato eliminato in quanto ritenuto responsabile ( 1 caso su 2 milioni di snestesie ), delle formazione di "Composto A per contatto prolungato e alle alte temperature dei granuli con il Sevofiurano. In loro sostituzione vengono impiegat il clorato di calcio ( CaCi2 )e i solfato di calcio ( CaSOx.) che prolungano la durata del Ca(OH): € aumentano Ia velocita di assorbimento conservande la durezze dei granule ottimizzandone Vidratazione Il sistema prevede il passaggio dei gas espirati carichi di CO2, dal canestro contenente granull ci idrossido di calcio (Ca(OH): Appena i gas entrano in contatto con igrsnuli, Ie CO2 viene assorbita ei gas vengono reinalati prvi di COaLe reazione primaria aviene tra C02, idrosside di calcio Ca(OH)2 e acqua, formando Carbonato di Calcio ( (Ca@Os ) e acqua. Il calare esotermico é un prodotto della reazione chimics di assorbimento dells COz, Durante il processo di assorbimento il Ca(OH)2 viene costantemente riumidificsto fino alla conversione in CaCO Reazione chimica finale dell'assorbimento:Ca(OH}2 + CO2 > CaCO2+ H20 Canestro Assorbitore di CO2in dotazione a Primus Drager workstation Gli assorbitori di CO2 devono rispettare aicune caratteristiche : 2