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Monitoraggio dell’emergenza
M. Godement, A. Prigent, S. Mereiles, M. Nahon, B. Prunet, B. Vivien, R. Jouffroy

Riassunto: Il monitoraggio dell’emergenza consiste in un insieme di metodi e tecniche per il monitorag-

gio, in continuo o in discontinuo, di vari parametri clinici, biologici o iconografici oltre ai dati dell’esame
clinico da cui non dispensa. Migliora il triage e la prognosi a breve termine. Il particolare contesto
dell’urgenza impone delle direttive semplici e rigorose. L’emergenza, infatti, richiede un monitoraggio
“mirato e adeguato” al contesto e non un monitoraggio “multiplo e sistematico”.
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Parole chiave: Urgenza; Monitoraggio; Sorveglianza; Prognosi

Struttura dell’articolo Pertanto, l’abbondanza di mezzi di monitoraggio non deve far

■ Introduzione
■ Emodinamica
■ Ventilazione
■ Temperatura
■
Funzione neurologica
■ Dolore
■ Biologia
■ Monitoraggio durante i trasferimenti interospedalieri
medicalizzati
■ Conclusioni
■ Allegato A. Ecografia FAST
■ Allegato B. Biologia
 Introduzione
Il monitoraggio dell’emergenza consiste in un insieme di
metodi e tecniche che consentono il monitoraggio continuo
o discontinuo di vari parametri clinici, biologici o iconografici
mediante dispositivi automatici che integrano i dati dell’esame
clinico. Il monitoraggio rappresenta quindi una risorsa aggiun-
tiva nella cura dei pazienti, soprattutto in situazioni urgenti, o
addirittura critiche, in cui la clinica può essere carente.
Il monitoraggio dell’emergenza è destinato a pazienti con
lesioni gravi o potenzialmente gravi trattati in regime pre-
o intraospedaliero e che possono essere trasferiti verso e tra
strutture sanitarie o all’interno di esse. In un contesto di emer-
genza, si rivolge principalmente alle principali funzioni vitali
(cardiocircolatorie, respiratorie, neurologiche e metaboliche) e
può riguardare parametri clinici, biologici o anche iconografici.
dimenticare che, in determinate situazioni in cui la Clinica è sug-
1 gestiva (misurazione degli enzimi cardiaci in un paziente con un
esame obiettivo e un elettrocardiogramma (ECG) chiaramente a
2 favore di una sindrome coronarica acuta), il monitoraggio non è
4 necessario e non deve ritardare la realizzazione del trattamento di
7 emergenza.
Il particolare contesto dell’urgenza impone delle direttive
7
comuni per le diverse tipologie di monitoraggio. Per il disposi-
8 tivo medico stesso: un apparecchio portatile, di volume ridotto,
8 autonomo (batterie), robusto, poco sensibile alle variazioni delle
temperature ambientali, di facile utilizzo, che consenta un’analisi
8 e un’interpretazione rapide dei risultati con una variabilità intra-
e interosservatori e che richieda una manutenzione semplice e
8 limitata nonché un costo accettabile è un prerequisito essenziale.
8 Tutti i materiali consumabili associati devono inoltre essere facili
9 da usare e conservare mantenendo un costo accettabile.
Il valore del monitoraggio non ha più bisogno di essere dimo-
strato dopo l’emergere del “concetto di morte evitabile” (il 20%
dei pazienti deceduti ha una causa di morte curabile, parte della
quale avrebbe potuto essere rilevata grazie al monitoraggio) [1] . Per
ogni tecnica di monitoraggio nel contesto dell’urgenza deve essere
valutato il rapporto “beneficio/rischio”, in particolare il tempo
necessario per l’attuazione della tecnica [2, 3] . Conoscere i limiti
di ciascun metodo di monitoraggio è essenziale per evitare dia-
gnosi e/o trattamenti errati. Infine, i valori forniti dai dispositivi
di monitoraggio devono sempre essere interpretati in funzione del
contesto clinico. Al di là del valore assoluto fornito dal monitorag-
gio, la variazione di tale valore in funzione delle terapie effettuate
e delle condizioni del paziente si mostra più informativa [4] .
Il monitoraggio si inserisce in un obiettivo diagnostico e/o
terapeutico. Può anche rivelarsi un test diagnostico e/o progno-
stico (dosaggio del brain natriuretic peptide [BNP] nello scompenso
cardiaco). Può anche essere utilizzato per valutare il rischio di
una situazione clinica (dosaggio della kaliemia in caso di arit-
mie cardiache) o terapeutica (dosaggio della kaliemia prima

EMC - Urgenze 1
Volume 27 > n◦ 1 > marzo 2023
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(22)47493-X
I – 24-000-I-10  Monitoraggio dell’emergenza
dell’induzione in sequenza rapida con succinilcolina) o la gra-
vità (dosaggio della lattatemia nello stato di shock emorragico).
Il monitoraggio permette anche di seguire l’effetto delle tera-
pie intraprese (dosaggio dell’emoglobina e trasfusione di globuli
rossi). Consente inoltre la sorveglianza dei parametri che influen-
zano la morbilità e la mortalità: ipotermia e acidosi in caso di
shock emorragico [5] ; esempi indiscussi sono l’ipotensione arte-
riosa, l’ipossiemia, l’ipo/iperglicemia e l’ipo/ipercapnia nei casi di
grave trauma cranico.
 Emodinamica
Frequenza e ritmo cardiaco
L’elettrocardioscopio “classico” (tre o quattro derivazioni) con-
sente il monitoraggio continuo della frequenza e del ritmo
cardiaco. Sebbene l’elettrocardioscopio possa rilevare aritmie e/o
anomalie di conduzione e/o della ripolarizzazione, la diagnosi del
tipo di anomalia richiede l’esecuzione di un ECG a 18 derivazioni
con registrazione cartacea e calibrazione precisa. Inoltre, i moni-
tor multiparametrici sono spesso associati a un defibrillatore che
consente non solo la diagnosi ma anche il trattamento immediato
delle aritmie più gravi.
Il monitoraggio elettrocardioscopico è molto diffuso, perfino
sistematico, per monitorare i pazienti nel contesto dell’urgenza.
La tachicardia, segno il più delle volte osservato nel con-
testo dell’emergenza, è precoce ma molto poco specifica di
un’eziologia, in particolare per quanto riguarda la profondità
dell’ipovolemia [5] . In alternativa può essere presa la sua sensibi-
lità nei pazienti trattati con bradicardizzanti (betabloccanti, alcuni
calcioantagonisti) e poi deve essere sistematicamente presa in con-
siderazione la terapia del paziente. Tuttavia, la bradicardia deve
essere considerata come un segnale di allarme con rischio di arre-
sto cardiaco imminente in un contesto di grave ipovolemia. La
realizzazione di un ECG è consigliata in caso di trauma grave in
ambito preospedaliero [2] ma può, in situazioni meno gravi, atten-
dere l’arrivo in ospedale. Il monitoraggio elettrocardioscopico può
quindi essere di ausilio alla diagnosi eziologica (disturbo della con-
duzione preesistente all’origine di un trauma, per esempio) o allo
screening delle conseguenze del trauma (disturbi del ritmo, della
conduzione o della ripolarizzazione, rivelatori di una contusione
miocardica, o microvoltaggio diffuso o addirittura alternanza ven-
tilatoria elettrica indicativa di un tamponamento). D’altra parte,
un normale ECG non esclude l’esistenza di una sottostante con-
tusione miocardica [6, 7] .
Il monitoraggio elettrocardioscopico, anche se essenziale nel
contesto dell’emergenza, è insufficiente da solo per monitorare
efficacemente i pazienti più gravi.
Limiti dei multiparametri e dei filtri:
esempio del monitoraggio del segmento ST
Il segnale ECG è un segnale composto da numerosi segnali
di diversa frequenza e ampiezza che possono essere disturbati
da qualsiasi parametro di variazione sinusoidale. Per rilasciare
un segnale ECG corretto e senza interruzioni, è necessario eli-
minare determinate frequenze utilizzando dei filtri. Questi filtri
riducono la qualità della raccolta e mascherano o amplificano
dei cambiamenti del segmento ST. A causa della distorsione del
segnale legata all’utilizzo dei filtri, è stato osservato che i valori
ottenuti dal monitoraggio continuo del tratto ST sono superiori a
quelli dell’Holter o dell’ECG di superficie con variazioni diverse a
seconda dei dispositivi medici [8–11] .
Pressione arteriosa
Il monitoraggio della pressione arteriosa (PA) è un ele-
mento chiave del monitoraggio emodinamico nel contesto
dell’emergenza, soprattutto quando si assiste un paziente con
trauma grave [2] . La PA media (PAM) è considerata il riflesso della
pressione di perfusione tissutale e un’approssimazione della git-
tata cardiaca.
2 EMC - Urgenze
Nel contesto dell’urgenza, a volte possono esserci variazioni
acute e significative della PA, che richiedono l’uso di dispositivi
di misurazione che possono essere utilizzati facilmente e rapi-
damente, con un’affidabilità che rimane buona su un ampio
intervallo di misurazione.
Le tecniche di misurazione della PA possono essere suddivise in
due categorie principali: il metodo indiretto o non invasivo e il
metodo diretto o invasivo che richiede un accesso arterioso.
Misurazione discontinua non invasiva
della pressione arteriosa
La misurazione intermittente non invasiva della PA, manuale
o automatica, si basa sull’utilizzo di uno sfigmomanometro, un
bracciale pneumatico il cui gonfiaggio induce l’occlusione di
un’arteria periferica e il cui sgonfiaggio è seguito da una sequenza
di eventi fisici misurabili. La tecnica più antica e più semplice
per misurare la PA è il metodo manuale basato sull’auscultazione
dei suoni di Korotkoff. Con questa metodica, gli errori di misura
possono essere generati da vari fattori, quali: insufficiente tra-
smissione del suono, errore di calibrazione del manometro e
ipoperfusione periferica con ritardo nella produzione del suono e
sottostima della PA. La misurazione richiede in tutti i casi l’utilizzo
di un bracciale di misurazione adeguato al braccio del paziente con
un corretto posizionamento sul percorso arterioso [12] . Non può
essere utilizzata in caso di collasso o in un ambiente rumoroso.
Lo sviluppo di dispositivi automatici di misurazione della PA ha
permesso di:
• liberare il personale di cura per altre attività assistenziali;
• misurare la PA a intervalli regolari con una stima affidabile;
• attirare l’attenzione immediatamente in caso di variazioni
significative della PA grazie ai sistemi d’allarme;
• memorizzare i valori di PA misurati ed effettuare un follow-up
evolutivo digitale o grafico.
Rare complicanze sono state descritte con questo tipo di disposi-
tivo (compressione nervosa, tromboflebite superficiale, sindrome
compartimentale) soprattutto quando la frequenza di misura-
zione della PA era eccessiva.
La tecnica di misurazione il più delle volte utilizzata da que-
sti dispositivi è il metodo oscillometrico. L’ampiezza massima
delle pulsazioni corrisponde approssimativamente alla PAM, con
i valori della pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD)
calcolati successivamente. Nonostante l’esistenza di una certa
approssimazione, direttamente legata al principio di misurazione,
molti studi hanno dimostrato che esiste un’ottima correlazione
tra la PA misurata con metodo oscillometrico e con metodo inva-
sivo [13] . La misurazione intermittente automatica della PAM non
è affidabile in caso di ipotensione, brividi, aritmia e mobilizza-
zione del paziente (soprattutto trasporto su strada) [2] , situazioni
frequenti nel contesto di un’emergenza.
Misurazione continua non invasiva
Il progresso tecnologico ha permesso lo sviluppo di una tec-
nica non invasiva che fornisce una rappresentazione accettabile
dell’onda di PA e una misurazione continua della PA, mentre in
precedenza questa richiedeva sistematicamente un accesso arte-
rioso. Questa misurazione viene effettuata utilizzando un piccolo
bracciale fotopletismografico posto sulla falange di un dito. Ven-
gono calcolate PAS, PAM e PAD e il trend evolutivo può essere
visualizzato in continuo. Il pollice sembra essere il miglior sito
di misurazione [14] . È stata osservata una buona correlazione tra
la misurazione della PA misurata in modo non invasivo e quella
invasiva [14, 15] .
Monitoraggio invasivo continuo
della pressione arteriosa
Da un punto di vista teorico, tutte le arterie periferiche possono
essere incannulate; nella pratica, le arterie radiali e femorali sono
le più utilizzate. In ambito intraospedaliero è stato osservato che la
metodica invasiva consente di ottenere una misurazione affidabile
e continua, anche in caso di grave ipotensione o di mobilizzazione
del paziente [2] .
È stato calcolato che la misurazione della PA invasiva dalla
fase preospedaliera consentiva di risparmiare tempo sulla gestione

Δ up
SPmax SPref SPmin
PA
PAW Δ down
Δ PP = 100 x (PPmax - PPmin)/[PPmax + PPmin)/2]
PPmax
PA
PPmin
complessiva pre- e intraospedaliera, nella misura in cui il posizio-
namento veniva eseguito entro un massimo di 10 minuti [2] . La
misurazione della PA radiale e quella della PA femorale sono equi-
valenti [16] . Inoltre, per la sua facilità di accesso e per il calibro
dell’arteria femorale rispetto all’arteria radiale, l’accesso femorale
è da preferire in prima intenzione nel contesto dell’urgenza. Inol-
tre, è possibile eseguire contemporaneamente il posizionamento
del catetere venoso centrale femorale e la valutazione biologica
d’urgenza.
A livello radiale, l’incannulamento arterioso può determinare
un calo del flusso sanguigno, fonte di ischemia distale da trombosi
radiale (frequenza inferiore al 5%) [17, 18] anche se la vascolariz-
zazione della mano è assicurata dall’arcata palmare risultante
dall’incontro dell’arteria radiale e dell’arteria ulnare, arteria che
dona la maggior parte del flusso sanguigno dell’arcata palmare.
In un contesto di emergenza, deve essere preferito l’accesso femo-
rale in quanto associato a un tasso di complicanze [19] molto basso
(fistola arterovenosa, pseudoaneurisma), anche se il rischio di
complicanze infettive sembra maggiore [20] sebbene nessuno stu-
dio metodologico sufficiente abbia permesso di confermarlo. Se la
scelta del medico è l’incannulazione dell’arteria radiale, si consi-
glia di eseguire il test di Allen per garantire la pervietà dell’arteria
ulnare [21] .
La misurazione invasiva della PA rappresenta quindi il metodo
di riferimento in situazioni di instabilità emodinamica in cui
rimane affidabile [22] . È molto diffusa in terapia intensiva per i
pazienti in condizioni critiche, in particolare in caso di stato di
shock, dove consente di monitorare con precisione l’efficacia dei
trattamenti intrapresi (riempimento vascolare e/o somministra-
zione di catecolamine).
La misurazione invasiva della PA fornisce quattro pressioni,
ognuna delle quali apporta informazioni sulla situazione cardio-
circolatoria del paziente: PAS, PAD, PAM e pressione pulsata (PP).
La PAD dipende dal tono vascolare (resistenze vascolari sistemi-
che) e dalla durata della diastole (frequenza cardiaca). La PAS
dipende dalla PAD, dal volume di eiezione sistolica (VES) e dalla
compliance arteriosa aortica.
La PP è pari alla differenza tra PAS e PAD.
La PP fornisce preziose informazioni sul meccanismo dello
shock. In effetti, è il riflesso del VES. Pertanto, una PP abbas-
sata o “pizzicata” depone a favore di uno stato di shock di tipo
ipovolemico, cardiogeno od ostruttivo (situazione in cui il VES è
abbassato). Una PP conservata, invece, fa sospettare un meccani-
smo di tipo distributivo (settico, anafilattico, vasoplegia indotta
da sedazione), situazione in cui il VES è conservato e le resistenze
vascolari periferiche sono ridotte.
EMC - Urgenze
Monitoraggio dell’emergenza  I – 24-000-I-10
Figura 1. Variazioni respiratorie della pressione
arteriosa pulsata. PS: pressione sistolica (pressione
SPV arteriosa sistolica); PA: pressione arteriosa; PAW:
pressione delle vie aeree; SPV: systolic pressure
variation (variazione della pressione sistolica); PP:
pulse pressure (pressione pulsata).
Pausa di fine espirazione
In un paziente ventilato e sedato rispettando le condizioni di
validità della misurazione (frequenza cardiaca regolare, inferiore
a 120/min, assenza di ciclo respiratorio spontaneo e volume cor-
rente di almeno 7 ml/kg) [23] , la PP è massima (PPmax) durante
l’inspirazione e minima (PPmin) durante l’espirazione. Queste
due PP permettono il calcolo del delta PP la cui formula è scritta:
Delta PP = (PPmax – PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] * 100 [23]
(Fig. 1).
Un valore di delta PP superiore al 13% è predittivo di una rispo-
sta positiva al riempimento vascolare [24] .
La misurazione invasiva della PA consente inoltre di valutare
indirettamente il volume sanguigno del paziente attraverso le
variazioni dell’onda pressoria [23] e di guidare la terapia in caso
di ipotensione arteriosa: prosecuzione o meno del riempimento
vascolare con l’obiettivo di ottimizzare la gittata cardiaca nel
rispetto delle condizioni di validità del criterio decisionale (fre-
quenza cardiaca regolare, inferiore a 120/min, in un paziente con
ventilazione controllata senza ciclo respiratorio spontaneo e un
volume corrente di almeno 7 ml/kg per il delta PP) [25] .
La PAM è il riflesso della pressione di perfusione tissutale [26] .
La PAM misurata in modo invasivo è l’unica attendibile [27] . La
fattibilità e l’interesse del monitoraggio invasivo della pressione
arteriosa sono stati osservati nel contesto dell’emergenza pre-
e intraospedaliera [28] e largamente raccomandati fin dalla fase
preospedaliera, in particolare nei pazienti emodinamicamente
instabili (politrauma, emorragia acuta, sepsi grave) o in neuro-
traumatologia [2, 22] .
Il riferimento delle competenze di un medico di emer-
genza ricorda che l’approccio arterioso deve essere acquisito [29] .
L’apprendimento e la formazione regolare sono necessari per
l’attuazione rapida del monitoraggio invasivo della PA fin dalla
fase preospedaliera [2] .
Ecografia e Doppler
La valutazione emodinamica del paziente critico non si limita
più alla semplice misurazione della PA. Attualmente, l’obiettivo
non è solo quello di ottimizzare la PAM, ma piuttosto la gittata
cardiaca, per ottimizzare in ultima analisi la perfusione tissutale.
Molte tecniche relativamente complesse che richiedono attrezza-
ture pesanti e spesso ingombranti sono disponibili nei reparti di
terapia intensiva e rianimazione. La miniaturizzazione dei dispo-
sitivi medici negli ultimi 20 anni ha reso alcune di queste tecniche
accessibili al campo dell’emergenza, anche se non tutte sono state
valutate in base alla loro validità in questo contesto.
3
I – 24-000-I-10  Monitoraggio dell’emergenza

Riduzione del precarico Aumento del precarico Figura 2. Diversi aspetti osservati con il Doppler esofa-
geo. TEjc: tempo di eiezione ventricolare corretto rispetto
alla durata del ciclo cardiaco; PV: picco di velocità (secondo:
http://www.atysmedical.com/pages/produits/waki-to.php).

TEjc TEjc

Riduzione del postcarico

Aumento del postcarico PV

PV Tej PV
TEjc TEjc

Inotropo positivo
Depressione miocardica

PV PV

Doppler esofageo • un’ipovolemia, in particolare attraverso la valutazione del dia-

Le tecniche di Doppler esofageo consentono una valutazione
semi-invasiva che permette il monitoraggio emodinamico con-
tinuo del VES e della gittata cardiaca stimato a partire dalla
misurazione della velocità della colonna sanguigna nell’aorta
discendente [30] . In caso di ipotensione arteriosa, il Doppler eso-
fageo consente di determinare su quale porzione della curva di
Frank-Starling si trova il paziente e di optare per la continuazione
del riempimento vascolare (porzione ascendente nota come “di
precarico dipendenza”) o per l’utilizzo di vasopressori (plateau
della curva detta “di precarico indipendenza”) al fine di migliorare
la gittata cardiaca e la perfusione tissutale [30] .
Il Doppler esofageo è teoricamente fattibile nel periodo preo-
spedaliero solo in pazienti intubati, ventilati e sedati. Tuttavia, la
tecnica non è stata ancora convalidata e pertanto non può essere
considerata come tecnica di monitoraggio di prima intenzione nel
contesto dell’emergenza preospedaliera.
Il seguente diagramma rappresenta i diversi aspetti osservati con
il Doppler esofageo (Fig. 2).
Ecocardiografia
La miniaturizzazione degli ecografi ha permesso il loro utilizzo
nell’ambito dell’emergenza adattandosi ai vincoli insiti nel con-
testo preospedaliero.
L’ecografia transtoracica (ETT) è diventata uno strumento indi-
spensabile oltre alla clinica nell’approccio diagnostico durante
la gestione dello shock, dell’insufficienza respiratoria acuta e del
trauma grave. Sono da conoscere tre finestre per un’esplorazione
completa: parasternale (cinetica segmentaria ventricolare sinistra
[VS], studio del setto interventricolare), apicale (cinetica segmen-
taria VS, cavità destre, valvole) e subcostale (pericardio, vena cava
inferiore).
Nell’ambito degli stati di shock, è stato ampiamente dimostrato
che il suo utilizzo consente un’ottimizzazione della performance
diagnostica del clinico mediante una valutazione emodinamica
rapida e mirata [31] . Permette infatti di specificare il meccanismo
dell’insufficienza circolatoria ricercando i seguenti elementi:
• un versamento pericardico e il suo impatto emodinamico, se
necessario, mediante esplorazione del pericardio per via subco-
stale [32] (rispettivamente sensibilità e specificità diagnostiche
del 100% e del 99-100% a seconda degli studi) [33–35] . Con-
sente inoltre di guidare un gesto di pericardiocentesi in caso
di tamponamento con stato di shock refrattario;
metro e delle variazioni respiratorie della vena cava inferiore [36] ,
il che indica la necessità di un’espansione volemica;
• un’insufficienza cardiaca sinistra attraverso l’oggettivazione di
una disfunzione sistolica VS che indica il ricorso a un supporto
inotropo (dobutamina);
• un’insufficienza cardiaca destra (a seguito di un’embolia pol-
monare, di una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
o di qualsiasi grave ipossiemia) tramite l’associazione di una
dilatazione delle cavità destre e di un setto paradosso [37] ;
• la diagnosi di una valvulopatia sfuggente acuta (modalità
color Doppler) che può, a seconda del contesto, portare
all’orientamento del paziente verso un centro chirurgico.
Nell’ambito della traumatologia, l’ETT consente la ricerca di
una contusione miocardica, di una rottura dell’istmo aortico [37–39]
o di segni di embolia gassosa sistemica durante gravi contusioni
polmonari [40] .
In generale, la valutazione visiva qualitativa è sufficiente in
acuto [41] .
Tuttavia, nell’1-4% dei casi, l’esecuzione dell’ETT è impos-
sibile [32] . L’ecocardiografia transesofagea (ETE) può fornire
informazioni non date dall’approccio transtoracico [42] . Tuttavia,
data la pesantezza logistica della sua attuazione e la necessità di
un apprendimento iniziale e continuo nella sua pratica, l’ETE non
sembra poter, a oggi, essere mantenuta come esame di monitorag-
gio nel contesto dell’emergenza preospedaliera.
Ecografia FAST
L’ecografia Focus Abdominal Sonography for Trauma detta
“FAST” è stata inizialmente descritta per l’esplorazione delle
strutture addominali e pericardiche [42] . La sua associazione
per l’esplorazione delle strutture pleuropolmonari, detta “FAST
estesa” o “E-FAST”, ne ha fatto l’esame di riferimento per la valu-
tazione strumentale iniziale in sala di deshockaggio del paziente
con grave trauma (Allegato A).
 Ventilazione
Monitoraggio pulsossimetrico
dell’ossigenazione
La saturazione misurata dalla pulsossimetria è espressa dal ter-
mine SpO2 per saturazione pulsata di ossigeno, diversa dalla

4 EMC - Urgenze

saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2 ) che richiede un pre-
lievo di sangue arterioso. Il monitoraggio della SpO2 è essenziale
nel monitoraggio dell’ossigenazione e fondamentale nel moni-
toraggio dei pazienti ipossiemici o a rischio di ipossiemia.
Il monitoraggio della SpO2 consente di controllare in modo
semplice, continuo e non invasivo l’ossigenazione arteriosa.
È più performante dell’esame clinico consentendo un rile-
vamento più precoce e affidabile dell’ipossiemia rispetto alla
valutazione clinica nei pazienti in ventilazione spontanea e
controllata [43, 44] .
La pulsossimetria combina la spettrofotometria di assorbi-
mento per la misurazione dell’ossimetria e la fotopletismografia
per il rilevamento delle onde di polso. La spettrofotometria
di assorbimento consente di misurare i contenuti relativi di
ossiemoglobina e di emoglobina ridotta i cui coefficienti di assor-
bimento luminoso sono diversi. I pulsossimetri forniscono un
risultato medio derivato da diverse sistole e diastole ed esplorano
solo l’assorbimento relativo al sangue arterioso pulsatile (sottra-
zione dell’assorbimento ottenuto in diastole dall’assorbimento in
sistole).
Prima di utilizzare questa tecnica per scopi diagnostici e di
monitoraggio, è necessario conoscere l’errore di questo metodo
rispetto al metodo di riferimento: la misurazione della SaO2 tra-
mite CO-ossimetro. In uno studio sono state osservate differenze
tra i valori di SaO2 e SpO2 ottenuti con 14 pulsossimetri. Per satura-
zioni prossime al 55%, l’accuratezza (SpO2 -SaO2 ) variava tra – 15,1
e + 5,5% [44] . Pertanto, nella maggior parte delle situazioni clini-
che, l’informazione fornita dal pulsossimetro (SpO2 ) è abbastanza
accurata, tranne nei casi di estrema ipossiemia (SaO2 inferiore al
70%). Esiste una variazione media di più o meno il 4% tra SpO2
e SaO2 [45] , inoltre si raccomanda che la relazione tra SpO2 e SaO2
sia verificata mediante misurazioni dirette dei gas nel sangue [44] .
Prima di qualsiasi interpretazione, è necessario visualizzare una
curva di pletismografia di buona qualità in modo che il valore di
SpO2 possa essere correttamente interpretato.
In molte situazioni, i valori di SpO2 possono essere sbagliati:
• atmosfera di luce fluorescente che fornisce valori di SpO2 falsa-
mente bassi;
• agitazione del paziente che crea artefatti di lettura o la perdita
della raccolta della SpO2 [46] ;
• perdita di rilevamento del segnale del polso, in caso di shock o
di grave ipotermia (temperatura interna inferiore a 33◦◦ C);
• presenza di altre forme di emoglobina come l’emoglobina
ridotta e l’ossiemoglobina che possono interferire con la misu-
razione della SpO2 [46] . La carbossiemoglobina (HbCO), la
metaemoglobina (MetHb) o la sulfoemoglobina (SulfHb) non
vengono rilevate ed espongono al rischio di una sovrastima,
talvolta significativa, della SaO2 mediante misurazione della
SpO2 . La SpO2 non è una modalità idonea di valutazione se
i valori di carbossiemoglobinemia e metaemoglobinemia sono
elevati [44] ; quindi il valore della SpO2 non è affidabile per
valutare la gravità dell’ipossia e dell’intossicazione da anidride
carbonica;
• anemia [47] ;
• presenza di pigmenti (verde di indocianina o blu di metilene)
che creano false riduzioni della SpO2 ;
• presenza di henné, inchiostro o smalto per unghie.
La pelle nera, i guanti in vinile o i guanti in plastica trasparente,
invece, non modificano la misurazione o i valori di SpO2 .
Se un valore di SpO2 maggiore del 90-92% può essere consi-
derato a priori un segnale rassicurante, viceversa un valore basso
indica che l’ossigenazione è inadeguata o che è presente un difetto
di perfusione [48, 49] che modifica di conseguenza le priorità tera-
peutiche.
In un paziente ventilato meccanicamente, si raccomanda di
impostare l’allarme basso all’85% e che questo si attivi dopo un
ritardo di circa 60 secondi [44] .
Sebbene la SpO2 serva preferenzialmente per monitorare
l’ossigenazione di un paziente, può anche aiutare a monitorare
la funzione cardiovascolare:
• la scomparsa del carattere pulsante della SpO2 deve suggerire
un’ipoperfusione distale, anche se può essere distorta da una
sottostante patologia vascolare (p. es., malattia o sindrome di
Raynaud);
EMC - Urgenze
Monitoraggio dell’emergenza  I – 24-000-I-10
• lo studio delle variazioni della curva della SpO2 indotta dalla
ventilazione meccanica potrebbe predire o meno la probabilità
di una risposta positiva al riempimento vascolare in caso di
ipotensione arteriosa [48, 49] .
Misurazione del flusso espiratorio di picco
Il flussimetro di picco o Peak Flow® è un dispositivo medico
utilizzato per misurare il grado di ostruzione dei bronchi della
malattia asmatica e quindi per valutare la gravità di un attacco
d’asma nonché l’efficacia delle terapie attuate. Esistono diversi
modelli in commercio. Devono essere osservate quattro regole
per garantire la qualità del valore della cifra resa dal dispositivo
medico: il flussimetro di picco di flusso deve essere posizionato
a “guance sgonfie” prima di procedere alla misurazione, le lab-
bra devono essere apposte al boccaglio del flussimetro, le dita
non devono interferire con il movimento del cursore e, infine,
deve essere verificata la libera circolazione del flusso espiratorio
nel flussimetro prima del suo utilizzo.
Monitoraggio della pressione del palloncino
e della sonda di intubazione tracheale
È necessario e obbligatorio limitare le complicanze legate
all’intubazione tracheale, la cui incidenza è molto variabile [50, 51]
secondo i criteri studiati. Per esempio, uno studio americano
riporta che queste complicanze sono la causa del 6% delle lamen-
tele presentate dai pazienti dopo l’anestesia generale [52] . Sebbene
queste complicanze siano il più delle volte benigne [53] , sono
facilmente prevenibili mantenendo la pressione all’interno della
sonda di intubazione inferiore a 30 cmH2 O [54] .
Monitoraggio della ventilazione meccanica
Il monitoraggio della ventilazione meccanica dipende dalla
modalità di ventilazione scelta: invasiva o meno, ventilazione
pressoria o volumetrica e così via. Il monitoraggio del volume
corrente, della frequenza respiratoria, della ventilazione minuto
(VM), della frazione di ossigeno inspiratorio e delle pressioni di
insufflazione è essenziale. I parametri impostati sul ventilatore
così come quelli che ne derivano (rapporto tra tempo di insuffla-
zione e tempo di espirazione [TI/TE] o pausa di tele-inspirazione)
devono essere facilmente e rapidamente accessibili.
I seguenti parametri devono essere visualizzati in modo perma-
nente:
• modalità in flusso: volume corrente inspirato (VTI), fre-
quenza respiratoria, VM, TI/TE o il rapporto tra la durata
dell’inspirazione e la durata totale del ciclo ventilatorio
(TI/TTOT), flusso di insufflazione, durata del plateau inspira-
torio, pressione espiratoria positiva (PEP);
• modalità in pressione: pressione massima di insufflazione, PEP,
frequenza respiratoria, TI/TE.
I valori misurati dal ventilatore che devono essere permanente-
mente visualizzati sono: pressione massima nelle vie aeree (Pmax),
pressione di fine inspirazione (Pplat), PEEP, volume corrente espi-
rato (VTE), VE e frequenza respiratoria.
Altri parametri impostati (limiti di allarme) o misurati devono
essere disponibili su richiesta [44] .
Volume corrente e frequenza ventilatoria
La misurazione dei parametri ventilatori (volume corrente,
frequenza ventilatoria e VM) è ottenuta facilmente utilizzando
spirometri. Questi elementi consentono di adattare i parametri
ventilatori alle esigenze del paziente e permettono di rilevare
rapidamente qualsiasi problema ventilatorio patologico (bronco-
spasmo, ecc.) o meccanico (perdita nel circuito, disconnessione,
ecc.).
Pressioni di insufflazione
La ventilazione artificiale durante il trasporto è generalmente
effettuata attraverso un ventilatore meccanico che deve essere
5
I – 24-000-I-10  Monitoraggio dell’emergenza
dotato di un allarme di disconnessione e di un allarme di
sovrapressione. Il monitoraggio della pressione di insufflazione
consente quindi di rilevare una sovrapressione polmonare causata
da uno pneumotorace comparso durante la ventilazione mecca-
nica.
Fondamentale è il monitoraggio della spirometria espiratoria
che indica i volumi effettivamente ricevuti dal paziente e non
quelli erogati dal respiratore. L’impostazione degli allarmi, in
particolare quelli della pressione inspiratoria massima e delle
pressioni minima e di plateau, deve essere sistematica [55] . Una
pressione inspiratoria massima vicina a 40 cmH2 O [55] è general-
mente raccomandata insieme a una pressione di plateau inferiore
a 27-30 cmH2 O [56] .
Un aumento transitorio del livello di allarme Pmax deve essere
efficace nel caso in cui si verifichi una cessazione della ventila-
zione in seguito al raggiungimento della Pmax. Infatti, il pericolo
immediato è dunque l’ipossiemia causata dall’assenza di VTI ero-
gato e non è, invece, il rischio barotraumatico causato da un
aumento transitorio delle pressioni di insufflazione. Il livello di
allarme viene modificato dopo il trattamento del fattore causale
(sedazione insufficiente, morso od ostruzione della sonda di intu-
bazione, broncospasmo, pneumotorace).
Specificità delle modalità in volume
In ventilazione controllata, il monitoraggio della Pmax
riflette sia le resistenze e l’elastanza dell’apparato respiratorio
che l’autoPEEP (pressione iniziale nell’apparato respiratorio del
paziente, escluso il circuito).
In ventilazione assistita controllata intermittente (VACI), la VE
realizzata dai cicli assistiti o spontanei deve essere visualizzata in
modo permanente sotto forma di VE paziente e confrontata con
la VE totale.
Sarà possibile impostare il livello di allarme di Pmax fino a
100 cmH2 O in modo da garantire una VE minima in situazioni
eccezionali (fibroscopia bronchiale o massaggio cardiaco automa-
tizzato, per esempio).
È necessario l’allarme riguardante la pressione minima delle vie
aeree.
Specificità dei modi di pressione
Il monitoraggio della ventilazione a pressione controllata (PC) o
assistita controllata (PAC) deve consentire di rilevare le variazioni
del volume corrente (VT) che possono derivare dalle variazioni
delle caratteristiche meccaniche dell’apparato respiratorio del
paziente (compliance, resistenza) o dai parametri impostati (pres-
sione inspiratoria ed espiratoria, pendenza dell’aumento della
pressione inspiratoria, frequenza respiratoria, rapporto I/E).
In PC, PAC e pressione di supporto (PS), VTE, VM espirata
(VME) e frequenza respiratoria devono essere visualizzati conti-
nuamente.
In PC e in PAC, VME massima, VME minima e frequenza respi-
ratoria massima devono beneficiare di un allarme.
Durante la ventilazione in biphasic positive airway pressure
(BIPAP) o in airway pressure release ventilation (APRV), la VM e la
frequenza respiratoria sono i due parametri di monitoraggio più
rilevanti.
Il monitoraggio essenziale della ventilazione nella PS riguarda
la ventilazione spontanea del paziente e la sua distribuzione in
VT e frequenza respiratoria. La soglia superiore d’allarme della
frequenza respiratoria dipende dal paziente (il valore non deve
essere inferiore a 30/min):
• l’acidosi respiratoria indica una ventilazione alveolare troppo
bassa che può corrispondere a un VT e a una pressione di sup-
porto insufficienti;
• l’alcalosi respiratoria suggerisce un’eccessiva ventilazione
alveolare che può corrispondere a una pressione di supporto
e a un VT eccessivi.
Specificità della ventilazione non invasiva
Il monitoraggio in ventilazione non invasiva (VNI) viene essen-
zialmente effettuato utilizzando i dati dell’esame clinico, i gas
ematici e alcuni elementi forniti dal monitoraggio ventilatorio.
La frequenza respiratoria è essenziale per il monitoraggio.
La pressione di insufflazione, il VTI e la VE a volte sono inaffi-
dabili nella VNI a causa di perdite [57] .
6 EMC - Urgenze
EtCO2 (mmHg)
40
2 3
20
1 4 1
Figura 3. Aspetto capnografico normale. EtCO2 : anidride carbonica di
fine espirazione.
Frazione inspirata di ossigeno (FIO2 )
Il monitoraggio della FIO2 è necessario per il corretto funziona-
mento del miscelatore e l’adeguata erogazione dei gas [44] .
Anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2 )
La CO2 , prodotto metabolico, viene trasportata nel sangue in
diverse forme per essere in parte eliminata a livello polmonare
tramite la ventilazione alveolare. Quando il polmone non è il
fattore che limita la diffusione dei gas a livello alveolare, si ha
molto rapidamente un equilibrio tra la pressione capillare della
CO2 (PaCO2 ) e la pressione alveolare di CO2 (PACO2 ) [44] . Alla
fine dell’espirazione, la pressione parziale di CO2 nel circuito
ventilatorio o a livello delle fosse nasali è un riflesso diretto e pro-
porzionale della PaCO2 . Tuttavia, esiste un gradiente tra PaCO2
ed EtCO2 (CO2 espirata tele-espiratoria) dell’ordine di 2-3 mmHg
(in situazione stabile), a causa dello spazio morto fisiologico, che
può essere modificato in diverse situazioni (anomalie del rapporto
ventilazione/perfusione, somministrazione di farmaci, instabilità
emodinamica o disturbi ventilatori ostruttivi) [58] . L’EtCO2 è un
parametro particolarmente interessante in caso di emergenza per-
ché riflette rapidamente con buona sensibilità due importanti
funzioni vitali del corpo: la ventilazione e la circolazione.
I capnometri o i capnografi a infrarossi, apparecchiature precise
e affidabili, analizzano un campione di aria espirata prelevata da
una pompa o direttamente il flusso espirato.
La Figura 3 [58] rappresenta una normale curva capnografica.
Il punto 1 corrisponde all’espirazione iniziale di parte dei gas
che non hanno partecipato allo scambio gassoso (spazio morto
assoluto). La comparsa di CO2 nei gas espirati risulta nella parte
ascendente della curva (1-2). Una fase di plateau (leggermente
crescente) (2-3) segue questo rapido aumento della CO2 espirata
che traduce l’espirazione del gas proveniente solo dagli alveoli.
L’EtCO2 corrisponde al punto 3. L’inizio della fase inspiratoria è
segnato da un’improvvisa e rapida diminuzione della curva (3-4)
che ritorna, al di fuori del contesto patologico, al livello iniziale
pari a zero [58] .
La capnografia viene utilizzata in particolare per monitorare la
rianimazione degli arresti cardiaci, l’intubazione endotracheale
in emergenza [44] e i pazienti in condizioni critiche o in alcuni
casi in ventilazione spontanea. Nella ventilazione spontanea, il
monitoraggio è accessibile misurando l’EtCO2 attraverso sistemi
di aspirazione collegati a un catetere nasale o a un connettore
collegato a una maschera facciale. I valori misurati di EtCO2 non
riflettono accuratamente quelli della PaCO2 dovuta alla miscela-
zione della CO2 espirata con l’aria ambiente o l’ossigeno. Tuttavia,
il calo di EtCO2 rileva la depressione respiratoria o l’ostruzione
delle vie aeree prima della misurazione della SpO2 riducendo
l’incidenza di eventi avversi, soprattutto durante la chirurgia den-
toalveolare [59–62] .
Intubazione nel contesto dell’urgenza
L’interesse dell’utilizzo della capnometria per l’intubazione tra-
cheale è ampiamente riconosciuto e dimostrato grazie a una
sensibilità e a una specificità elevatissime nella previsione della

EtCO2 (mmHg)
40
20
1 2
A neva costantemente sotto i 10 mmHg morivano [69] . Durante la
EtCO2 (mmHg)
40
20
1 2
B Nonostante i limiti e le difficoltà interpretative che si possono
Figura 4. Esempi di aspetto patologico del capnografo. EtCO2 : ani-
dride carbonica di fine espirazione.
A. Aumento delle resistenze espiratorie come nel broncospasmo (1).
Aumento della pendenza del plateau espiratorio durante le broncopatie
croniche ostruttive (2).
B. Tacca visibile durante il plateau quando si riprende la ventilazione spon-
tanea (1). Plateau bifasico durante un’asincronia ventilatoria di entrambi
i polmoni (2).
posizione endotracheale della sonda in ambito preospedaliero [58] .
È raccomandata dopo qualsiasi procedura di intubazione tra-
cheale [58, 63] .
Monitoraggio dei pazienti critici
L’EtCO2 è stata ampiamente utilizzata per il monitoraggio con-
tinuo dei pazienti in condizioni critiche sia in sala operatoria, che
in terapia intensiva che durante il trasporto inter- e intraospeda-
liero.
Schematicamente, ci sono due principali anomalie che pos-
sono verificarsi durante il monitoraggio dell’EtCO2 nel contesto
dell’urgenza: improvvisa assenza di EtCO2 e improvvisa diminu-
zione dell’EtCO2 .
In caso di improvvisa assenza di capnogramma. Durante
o immediatamente dopo l’intubazione, deve essere presa in
considerazione immediatamente l’intubazione esofagea, poiché
la pulsossimetria può rimanere normale per diverse decine di
secondi. Dopo aver eliminato l’intubazione esofagea, bisogna cer-
care un broncospasmo e un arresto cardiaco [58] .
In un contesto di ventilazione controllata, vanno menzionati
la disconnessione del circuito respiratorio e l’arresto cardiaco.
L’invalidità della spirometria nel 1o caso aiuta a differenziarli.
In caso di calo improvviso dell’EtCO2 . Oltre a un aumento
della ventilazione artificiale, le prime cause da menzionare sono
un improvviso calo della gittata cardiaca (ipovolemia, compres-
sione della vena cava e pneumotorace compressivo, per esempio)
e un’embolia polmonare gassosa o meno [58] .
Il vantaggio del capnogramma è quello di consentire un’analisi
visiva immediata e più fine rispetto alla semplice interpretazione
dei dati numerici. In questo contesto si dimostra più efficiente di
altre tecniche di monitoraggio più tradizionali, come la misura-
zione della SpO2 , della PA o della frequenza cardiaca [64] .
La Figura 4 mostra esempi di capnogrammi patologici.
EMC - Urgenze
Monitoraggio dell’emergenza  I – 24-000-I-10
Rianimazioni dell’arresto cardiaco
Il monitoraggio dell’EtCO2 durante l’arresto cardiaco è fon-
damentale. Infatti, questo semplice parametro, non invasivo e
facilmente ottenibile nei pazienti intubati, permette di valutare
alcuni punti fondamentali della rianimazione cardiopolmonare.
Si tratta infatti di un semplice monitoraggio dell’efficacia del mas-
saggio cardiaco esterno. È stato osservato che la gittata cardiaca
durante la rianimazione cardiopolmonare è direttamente corre-
lata con l’EtCO2 e che, analogamente, l’EtCO2 era proporzionale
alla circolazione polmonare [65, 66] . Pertanto, l’EtCO2 è un semplice
riflesso dell’efficacia del massaggio cardiaco esterno [67, 68] .
L’EtCO2 è anche un indicatore prognostico durante la ria-
nimazione cardiopolmonare. È stato osservato che, durante la
rianimazione da arresto cardiaco, tutti i pazienti la cui EtCO2 rima-
rianimazione preospedaliera, sono stati ottenuti risultati compa-
rabili [70] . L’uso di EtCO2 come indicatore prognostico durante gli
arresti cardiaci deve rimanere di cauta interpretazione ed è soprat-
tutto l’assenza di rilevazione di CO2 ad avere un significato, tanto
più se il valore esatto del limite inferiore dell’EtCO2 non è ben
specificato anche se sembra essere intorno ai 10 mmHg [71] . Tutta-
via, molti fattori possono modificare il valore assoluto dell’EtCO2
(iniezione di bicarbonati, sonda di intubazione ostruita o pie-
gata, ecc.), di conseguenza è opportuno prestare molta attenzione
nell’interpretazione di una cifra isolata.
L’EtCO2 presenta molte limitazioni che possono manifestarsi
in qualsiasi paziente intubato e ventilato: anomalie nei rapporti
ventilazione-perfusione osservate per esempio durante le embolie
polmonari massive.
osservare per questo parametro, si tratta comunque di un metodo
particolarmente semplice, rapido ed efficace da utilizzare in un
contesto di emergenza.
Neuroprotezione nel paziente neuroleso
Il rigoroso mantenimento dei valori di EtCO2 corrispon-
denti alla normocapnia è fondamentale, in particolare in ogni
paziente neuroleso (trauma cranico, accidente vascolare cere-
brale (AVC), arresto cardiorespiratorio) al fine di prevenire
l’insorgenza di aggressioni cerebrali secondarie di origine siste-
mica. Infatti, è stato perfettamente dimostrato che l’ipercapnia
aumenta l’ipertensione intracranica per effetto vasodilatatore. Al
contrario, un’ipocapnia induce un rischio di lesioni ischemiche
per effetto vasocostrittore [72] . In assenza di gasometria disponi-
bile, è raccomandato un valore intorno ai 30-35 mmHg.
 Temperatura
Si raccomanda la misurazione della temperatura al di fuori
dell’ospedale [2] , che può contribuire alla diagnosi, alla tera-
pia o alla prevenzione dell’ipotermia. Quest’ultima è frequente
nei pazienti politraumatizzati e costituisce un fattore di rischio
di mortalità che entra nella triade letale dello shock emor-
ragico [73] . La temperatura di riferimento, quella dell’arteria
polmonare situata tra i 37 e i 37,5◦◦ C, non è accessibile nell’ambito
dell’urgenza. Quest’ultima è sostituita dal monitoraggio discon-
tinuo della temperatura timpanica (paziente non intubato) o dal
monitoraggio continuo della temperatura esofagea (paziente intu-
bato). Un monitoraggio discontinuo per via timpanica è preferito
nei casi di grave ipotermia, situazione in cui la via esofagea è
controindicata a causa del rischio di aritmie cardiache (fibrilla-
zione ventricolare) secondarie all’introduzione di un dispositivo
esofageo.
 Funzione neurologica
Il monitoraggio neurologico clinico “generale” si basa
sull’utilizzo della Glasgow Coma Scale (GCS) considerata il pun-
teggio di riferimento utilizzato per valutare la gravità dei traumi
cranici, anche se la sua descrizione iniziale è stata fatta nel con-
testo delle emorragie sottoaracnoidee [74] . In un contesto di emer-
genza, date le associazioni lesive, l’interpretazione prognostica
7
I – 24-000-I-10  Monitoraggio dell’emergenza
della GCS può essere resa difficile dalla presenza di numerosi fat-
tori confondenti: ipossia, ipotensione e intossicazioni associate.
Inoltre, nei casi di grave trauma cranico (GCS iniziale inferiore o
uguale a 8), si raccomanda la sedazione con intubazione e venti-
lazione meccanica [75] che rende inutilizzabile la GCS.
La dimensione e la reattività pupillare sono il secondo elemento
clinico indispensabile nel monitoraggio del neuroleso. Oltre al
valore prognostico nel contesto del trauma cranico [85] , il moni-
toraggio delle pupille può guidare la gestione nel contesto di un
coma, in particolare in caso di anisocoria (osmoterapia, imaging
rapido in ambiente neurochirurgico).
Due strumenti di monitoraggio neurologico paraclinico dispo-
nibili nel contesto dell’emergenza non richiedono che il paziente
venga condotto in un reparto di radiologia.
Doppler transcranico
Al di fuori dell’ospedale, l’unico modo per garantire
l’adeguatezza dell’obiettivo di PAM prescelto è misurare la velo-
cità nell’arteria cerebrale media mediante Doppler transcranico
(DTC) poiché la misurazione della pressione intracranica (PIC) e
il calcolo della pressione di perfusione cerebrale (PAM – PIC) non
sono possibili. Il DTC consente di calcolare l’indice di pulsatilità
(IP) (riflesso della vasocostrizione cerebrale) e di identificare
precocemente un basso flusso sanguigno cerebrale [75–78] .
Nel contesto del trauma cranico, l’associazione di un IP supe-
riore a 1,4 e di velocità diastoliche inferiori a 20 cm/s viene
utilizzata come criterio di gravità [79] che deve indurre una rispo-
sta terapeutica immediata (osmoterapia, approfondimento della
sedazione e aumento del supporto vasopressore).
Inoltre, si presume che il DTC consenta un trattamento pre-
coce dei pazienti e il monitoraggio dell’efficacia terapeutica in
caso di grave trauma cranico. Di facile esecuzione, il DTC richiede
una buona conoscenza teorica e pratica, che ne limita l’utilizzo in
ambito emergenziale, soprattutto extraospedaliero [76] .
Indice bispettrale
L’indice bispettrale (BIS) è comunemente usato in anestesia per
regolare le dosi degli agenti anestetici alla profondità di sedazione
desiderata. Si tratta di un monitoraggio continuo non invasivo
basato sull’analisi spettrale della registrazione elettroencefalogra-
fica. Il suo utilizzo è attualmente limitato dalla scarsa conoscenza
dei valori del BIS in caso di danno anatomico cerebrale o meta-
bolico [79] . I valori del BIS che possono essere influenzati dalle
mobilizzazioni del paziente rendono quest’ultimo difficilmente
utilizzabile nell’ambito dell’emergenza immediata (extraospeda-
liera). Tuttavia, il BIS si rivela uno strumento semplice e di facile
utilizzo, una volta che la situazione si è stabilizzata, per il moni-
toraggio della sedazione da un lato [80, 81] e, dall’altro, per la
rilevazione del verificarsi di uno stato di morte cerebrale [82] .
 Dolore
Il trattamento e il monitoraggio del dolore sono spesso erronea-
mente lasciati indietro nel contesto dell’emergenza, nonostante
i noti effetti avversi emodinamici, respiratori e neuropsicologici
del dolore [83] . Gli studi riportano tassi variabili tra il 14% e il 23%
dei pazienti trattati insufficientemente per il dolore nel contesto
dell’urgenza [84] . Pertanto, si raccomanda che il dolore venga siste-
maticamente valutato per essere adeguatamente trattato [83, 85, 86] .
Si raccomanda il monitoraggio dell’intensità iniziale del dolore e
della sua evoluzione in corso di trattamento utilizzando la scala
visiva analogica (SVA) o la scala numerica (SN) e poi, in man-
canza, la scala verbale semplice (SVS) e la scala osservazionale
comportamentale [87] .
 Biologia
Il monitoraggio biologico è stato reso possibile dalla minia-
turizzazione e dalla semplificazione dei dispositivi medici che
8 EMC - Urgenze
consentono l’esecuzione di analisi biologiche delocalizzate, in
particolare al di fuori dell’ospedale. Questi diversi sistemi sono
costituiti da una piccola scatola che consente un facile trasporto
al letto del paziente (nome inglese: bed-side hand-held unit), in
cui è inserita una cassetta con il campione di sangue da testare.
Le misurazioni sono effettuate mediante minielettrodi ionoselet-
tivi, per conduttimetria e amperometria associate a catalizzatori
enzimatici e consentono l’accesso allo ionogramma del sangue
(Na+, K+, Cl– , Ca2+i ), all’urea e alla creatinina ematica, alla gli-
cemia, alla troponina, all’HbCO, ai gas ematici (pH, PO2 , PCO2 ,
SaO2 , eccesso di basi e bicarbonati), al lattato e all’ematocrito
(Allegato B).
 Monitoraggio durante
i trasferimenti interospedalieri
medicalizzati
Si raccomanda di disporre delle attrezzature di base per
l’anestesia e la rianimazione necessarie per gestire il distress respi-
ratorio, circolatorio o neurologico e l’arresto cardiocircolatorio
(intubazione endotracheale, drenaggio pleurico, instaurazione di
un’infusione endovenosa o intraossea e somministrazione di far-
maci).
È stato redatto dalle società scientifiche francesi l’elenco delle
attrezzature necessarie raccomandate, il cui ultimo aggiorna-
mento risale al 2013 [88] .
 Conclusioni
L’evoluzione tecnologica con la miniaturizzazione dei dispo-
sitivi medici ha permesso di rendere accessibile il monitoraggio
continuo o discontinuo di molti parametri fisiologici e biologici
nell’ambito dell’urgenza. I dispositivi medici disponibili consen-
tono un attento monitoraggio dei pazienti al fine di stabilire
rapidamente una diagnosi o di rilevare precocemente un inci-
dente. La diversità e la molteplicità dei parametri monitorati non
devono far dimenticare i limiti di ogni tecnica di monitoraggio,
che devono sempre essere confrontati con i dati clinici.
“ Punti importanti
• Nel contesto dell’urgenza, l’esame clinico può essere
alterato nella valutazione precoce delle complicanze
• Il monitoraggio è un valido aiuto per la diagnosi precoce
delle complicanze
• Il monitoraggio è associato a una prognosi migliore
• Devono essere noti i limiti intrinseci di ciascuna tecnica
di monitoraggio
• Il monitoraggio si aggiunge alla clinica, da cui non
dispensa.
 Allegato A. Ecografia FAST
Viene eseguita con un ecografo in modalità bidimensionale e
una sonda di 2-5 Mhz, in un paziente in posizione supina, pos-
sibilmente con la vescica piena [89] . Si può realizzare in meno di
5 minuti [90] .
L’esplorazione addominale esamina il bacino e l’ipocondrio
destro e sinistro al fine di trovare e quantificare un versamento
intraperitoneale rilevabile a partire da un volume di 150-250 ml.
La sensibilità aumenta con il volume del versamento (97% per un
versamento di 600 ml) [91, 92] .

L’esplorazione pericardica, classicamente per via subcostale
contemporaneamente all’esplorazione addominale, consentirà di
ricercare il versamento di liquido pericardico in caso di instabilità
emodinamica [32] . Ha una sensibilità e una specificità diagnostiche
eccellenti (96-100%) [35, 40] che possono essere significativamente
influenzate da un versamento liquido toracico sinistro [34] . Per ese-
guire le ecografie FAST e pleuropolmonare, non è necessario essere
uno specialista senza che questo influisca sui valori diagnostici
dell’esame [34, 93, 94] .
L’esplorazione pleuropolmonare cercherà un versamento pleu-
rico liquido e/o aereo. Il versamento liquido appare come
un’immagine ipodensa posteriore sopra il diaframma tra la pleura
parietale e viscerale che mostra una variazione respiratoria della
distanza interpleurica [95] .
Un versamento aereo è caratterizzato dalla scomparsa dello sci-
volamento pleurico, dalla scomparsa delle “code di cometa” e,
segno più specifico, dalla presenza di un “punto polmonare”.
L’ecografia pleuropolmonare è più sensibile della radiografia del
torace per rilevare degli pneumotoraci anteriori [95] . La sua sen-
sibilità e la sua specificità sono soddisfacenti (dall’84% al 97% e
del 100%) [45, 57] . Può essere impossibile da eseguire a causa di un
enfisema sottocutaneo [63, 96] .
La FAST, infine, deve essere considerata uno strumento di moni-
toraggio diagnostico e di orientamento terapeutico (decisione di
una laparotomia immediata in caso di instabilità emodinamica in
un paziente politraumatizzato).
Inoltre, l’ecografia può essere utilizzata contemporaneamente
per l’identificazione vascolare prima del posizionamento dei cate-
teri femorali, cosa che permette di risparmiare tempo [97] e di
avere una riduzione dell’incidenza delle complicanze meccaniche
associate al posizionamento.
I progressi tecnologici alla fine del secolo scorso con la minia-
turizzazione delle componenti e dei dispositivi elettronici hanno
permesso la realizzazione quotidiana della FAST e della E-FAST
nella pratica della medicina d’urgenza pre- e intraospedaliera sia
come strumento diagnostico che come ausilio nella realizzazione
di atti terapeutici di pazienti medici e traumatizzati.
 Allegato B. Biologia
Tra i tanti dispositivi medici disponibili sul mercato, si possono
citare i-STAT® (i-STAT, Princeton, New Jersey, USA; distribuito
in Francia da Abbott Diagnostics Division, Rungis), AVL OPTI®
(Roche/AVL Corp., Roswell, Georgia, Stati Uniti) e IRMA® (Dia-
metrics, Saint Paul, Minnesota, Stati Uniti), che consentono di
eseguire uno ionogramma del sangue e una gasometria arteriosa
nonché il dosaggio della troponina I e del BNP. Il dispositivo
medico StatStrip Xpress Meter® commercializzato dalla società
Nova Biomedical consente una misurazione delocalizzata del lat-
tato nel sangue con risultati confrontabili con quelli ottenuti in
laboratorio.
Dal 2008 in Francia, il CoaguChek® INRange, commercializ-
zato da Roche, permette di valutare il valore dell’international
normalized ratio (INR) e quindi si rivela utile nella valutazione
preospedaliera della gravità della coagulopatia secondaria a un
grave trauma [98] ma può anche essere utile per valutare il valore
dell’INR nei pazienti trattati con antivitamine L (AVK) a lungo
termine.
Uno dei principali vantaggi è la disponibilità quasi istanta-
nea dei risultati biologici, che possono essere utili nel triage e
nell’orientamento dei pazienti ma talvolta anche fondamentali
nella gestione dei pazienti gravi. Questi dispositivi medici, altri-
menti semplici, non richiedono una formazione specifica (buona
affidabilità, buona precisione e buona riproducibilità dei risul-
tati) [99, 100] . L’uso di dispositivi biologici delocalizzati è soggetto
a normative in cui il biologo ospedaliero ha un ruolo chiave
(responsabile del rispetto delle procedure di qualità e della manu-
tenzione del dispositivo) [2] .
Nei traumatizzati gravi, la misurazione preospedaliera di alcuni
parametri biologici può consentire di modificare gli orientamenti
diagnostici e terapeutici. Nei traumatizzati gravi è fondamentale
il dosaggio della glicemia e dell’emoglobina [2] .
EMC - Urgenze
Monitoraggio dell’emergenza  I – 24-000-I-10
È stato osservato che l’uso di apparecchi biologici delocaliz-
zati (ABD) consente una gestione rapida ed efficiente dei pazienti
prima del loro arrivo in Pronto Soccorso [101] .
Mentre gli ABD accelerano l’ottenimento dei risultati e la
gestione del paziente, non è stata osservata alcuna differenza
significativa nella durata della degenza in Pronto Soccorso, nella
mortalità e nella durata della degenza in ospedale [102, 103] . Risultati
contraddittori sono stati osservati da altre equipe, dimostrando
che gli ABD non rappresentano di per sé un elemento importante
nella gestione dei pazienti in urgenza [104] .
Gli studi sui costi mostrano che le analisi effettuate in biologia
delocalizzata sono più costose di quelle effettuate in labora-
torio [105–108] . Inoltre, alcuni considerano gli ABD come dei
dispositivi abbastanza affidabili ed efficaci nei reparti d’urgenza;
l’investimento è giustificato se il loro uso porta a un migliora-
mento delle cure [102] .
Gas nel sangue
L’analisi dei gas arteriosi permette di accedere allo stato respi-
ratorio e metabolico del paziente. Consente di valutare il grado
di severità dell’insufficienza respiratoria acuta e la profondità di
un disturbo metabolico (acidosi). Consente inoltre di regolare i
parametri del ventilatore in determinate situazioni. Per esempio,
il monitoraggio dei gas ematici è raccomandato nei traumi cranici
gravi per mantenere la normossia e la normocapnia, con l’EtCO2
che non costituisce un riflesso attendibile della PaCO2 [2] .
L’emogasanalisi arteriosa consente anche la misurazione del cal-
cio ionizzato. Il calcio agisce come cofattore nell’emostasi ed è
coinvolto nella contrattilità miocardica e nel tono vascolare. Nella
gestione di traumi gravi che richiedono trasfusioni massicce di
globuli rossi, l’ipocalcemia da diluizione è frequente [109, 110] . Si
raccomanda di mantenere un livello di calcio ionizzato superiore
a 0,9 mmol/l nei pazienti in shock emorragico [111] .
Troponina
Nella sindrome coronarica acuta, il dosaggio delocalizzato
della troponina da parte di un sistema di laboratorio imbarcato
viene effettuato giornalmente e costituisce il migliore esempio
dell’importanza della velocità di ottenimento del risultato per
prendere una decisione terapeutica [112–117] . Tuttavia, data la cine-
tica della positività alla troponina (4-6 ore) e degli altri marcatori
successivi (creatina fosfochinasi [CPK] e mioglobina), è stato pro-
posto di sviluppare dei marcatori più precoci come la copeptina
(positiva nelle prime 4 ore) da sola e in combinazione con la
troponina [118, 119] per ottenere un valore predittivo negativo del
99,7% con un valore soglia di 14 pmol/l. Il recente sviluppo del
dosaggio della troponina “hs” o “us” consente di rilevare più
precocemente, ma anche di escludere, la diagnosi di sindrome
coronarica acuta con due dosaggi eseguiti a 3 ore di distanza invece
di 6 ore [120, 121] . Tuttavia, data la loro eliminazione per via renale,
nell’interpretazione dei valori di troponinemia non deve essere
trascurata la considerazione di un’insufficienza renale sottostante.
Lattatemia
Negli stati di shock emorragico, il monitoraggio della lattatemia
ha un valore diagnostico e prognostico [122] . La tromboelastografia
permette di valutare precocemente la coagulopatia, costituendo
così un valido ausilio terapeutico nella scelta del tipo di prodotto
sanguigno labile. Il monitoraggio della lattatemia ha mostrato il
suo interesse diagnostico e prognostico nel guidare il trattamento
e l’orientamento negli stati di shock settico [123–127] .
Emoglobina
La determinazione del livello di emoglobina (o dell’ematocrito)
è necessaria per decidere la trasfusione o meno di globuli rossi. Si
consiglia di disporre di un dispositivo che consenta la misurazione
istantanea dell’emoglobina (HemoCue® ) o, in mancanza, di un
microematocrito. L’uso di un emoglobinometro tipo HemoCue®
è preferibile rispetto alla misurazione dell’ematocrito mediante
9
I – 24-000-I-10  Monitoraggio dell’emergenza
100
Pazienti in stato di shock (%)
75
50
25
0
< 20 % 20–30 % > 30 %
Ematocrito (%)
Figura B.1. Percentuale di traumi gravi (n = 109) in stato di shock
emorragico all’arrivo in ospedale basata sull’ematocrito (secondo [128] ).
micrometodo. La misurazione molto precoce dell’emoglobina
riflette male il grado di perdita di sangue [2] . Il tasso di emoglobina
all’ammissione è un riflesso della gravità dello shock emorragico
(Fig. B.1) [128] . La stretta relazione tra la caduta del livello di emo-
globina e l’entità dell’emorragia si spiega con l’importanza del
riempimento preospedaliero generalmente necessario per man-
tenere una corretta PA e con l’iniziale perdita di sangue, prima
di qualsiasi riempimento, che aumenta l’effetto di diluizione del
riempimento vascolare [129] .
Carbossiemoglobina
L’HbCO deriva dalla combinazione di monossido di carbo-
nio (CO) con emoglobina con un’affinità 200 volte maggiore
rispetto a quella dell’ossigeno. Il sangue normalmente contiene
una piccola quantità di CO risultante dalla degradazione delle
emoproteine, inclusa l’emoglobina. Il CO è prodotto dalla com-
bustione incompleta dei composti carboniosi, con una tossicità
legata all’ipossiemia (sanguigna e cellulare) che provoca. I fuma-
tori, in particolare i fumatori di pipa o di sigaro, di solito hanno
livelli di HbCO più elevati. I valori considerati normali vanno
dall’1% al 4% in un non fumatore, dal 5% al 6% in un fumatore
moderato e dal 7% al 9% in un forte fumatore.
Il metodo di misurazione di riferimento è il CO-ossimetro.
Il CO-ossimetro misura la concentrazione di quattro tipi
di emoglobina: l’ossiemoglobina (HbO2 ), l’emoglobina ridotta
(Hb), l’HbCO e la MetHb. La SaO2 è calcolata come segue:
SaO2 = (HbO2 /HbO2 + Hb + HbCO + MetHB) × 100 [130] . Pertanto
la saturazione pulsata in ossigeno (SpO2 ) sovrastima la SaO2 in
presenza di HbCO, perché il pulsossimetro rileva l’HbCO come
ossiemoglobina, a causa dei coefficienti di assorbimento ravvi-
cinati. La SpO2 visualizzata dal dispositivo medico deriva dalla
somma di HbO2 e HbCO [131] che sottovaluta così la gravità
dell’ipossiemia e la profondità dell’intossicazione da anidride car-
bonica. Inoltre, la misurazione dell’emogasanalisi mediante gli
ABD non fornisce il valore del livello di HbCO in regime preo-
spedaliero. Per aggirare questa trappola, esistono sul mercato vari
dispositivi medici non invasivi e il più conosciuto e diffuso in
Francia è il Rad-57® (Masimo Corporation, Irvine, California, Stati
Uniti). La sua affidabilità sembra buona [132, 133] , anche se è stata
rimessa in discussione [134] . Per aggirare questa trappola, è stato
proposto di combinare la misurazione del livello di HbCO con il
Rad-57® e una misurazione del valore espirato di HbCO nell’aria
espirata tramite il dispositivo medico CO-ossimetro. Negli Stati
Uniti si raccomanda il monitoraggio non invasivo dell’HbCO nel
contesto dell’emergenza preospedaliera [133] .
Dosaggi combinati di marcatori
Il dosaggio combinato di biomarcatori (D dimeri, BNP, proteina
S100b e matrix metallopeptidase 9 [MMP9]) ha dimostrato la sua
10
superiorità in caso di sospetto di AVC [135] . Pertanto, Asimos et al.
hanno osservato che nessun paziente è sopravvissuto quando il
loro livello di lattato era uguale o superiore a 4 mmol/l per più di
12 ore, indipendentemente dall’entità dell’AVC [136] .
Test rapido capillare di gravidanza
Recentemente, diversi dispositivi medici consentono di
effettuare una misurazione delocalizzata del livello ematico
dell’ormone gonadotropo corionico (hCG) da un campione di
sangue capillare. Questa misurazione potrebbe rivelarsi partico-
larmente interessante in una giovane donna in età fertile che
presenta dolore addominale acuto in ambito pre- e intraospeda-
liero, anche se a oggi nessuno studio ne ha convalidato l’ampio
utilizzo.
Prospettive
Lo sviluppo di nuove tecnologie con la miniaturizzazione, la
semplificazione e l’integrazione di nuove tecnologie ha permesso
di passare da un monitoraggio che richiedeva prelievi a un moni-
toraggio non invasivo mantenendo la quantità e la qualità delle
informazioni raccolte, il che consente di prevedere la scomparsa
futura della biologia delocalizzata invasiva [137] . Attualmente, i
parametri valutabili in maniera non invasiva sono rappresentati
da glicemia, emogasanalisi, misurazione dell’HbCO, saturazione
tissutale in ossigeno (StO2 ) ed emoglobinemia [138–142] .
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M. Godement, Praticien hospitalier.

A. Prigent, Chef de clinique assistant.
S. Mereiles, Interne.
Service de médecine intensive réanimation, Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
M. Nahon, Praticien hospitalier.
Samu 95, Centre hospitalier René-Dubos, GHT NOVO, 6, avenue de l’Île-de-France, 95300 Pontoise, France.
B. Prunet, Professeur agrégé du Val-de-Grâce.
Brigade des sapeurs-pompiers de Paris, Paris, France.
B. Vivien, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Samu 75, Hôpital Necker–Enfants malades, 149–161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
R. Jouffroy, Praticien hospitalier (romain.jouffroy@aphp.fr).
Service de médecine intensive réanimation, Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Godement M, Prigent A, Mereiles S, Nahon M, Prunet B, Vivien B, et al. Monitoraggio
dell’emergenza. EMC - Urgenze 2023;27(1):1-13 [Articolo I – 24-000-I-10].

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