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Realizzato da: T. Bori - F. Allegrucci - G. Caironi

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Questo utile compendio stato reso possibile dal lavoro costante e faticoso di quattro studenti della Facolt di Medicina e Chirurgia dellUniversit degli Studi di Perugia, per ottenere un risultato soddisfacente abbiamo confrontato gli appunti delle lezioni, le spiegazioni del libro Anatomia Umana e le schede presenti su HackMed. Abbiamo fatto del nostro meglio, ma qualche svista pu esserci comunque, scusateci. Ad ogn modo importante ricordare che questi sunti sono un valido strumento, ma da soli non bastano, assolutamente necessario consultare lAtlante di Anatomia sia Macroscopica che Microscopica. Crediamo nella libera diffusione del sapere, ma vi chiediamo in cambio del nostro lavoro un piccolo favore, non per noi, ma per un'associazione italiana indipendente, neutrale e apartitica, nata per offrire assistenza medico-chirurgica gratuita e di elevata qualit alle vittime civili delle guerre, delle mine antiuomo e della povert: EMERGENCY. Emergency promuove una cultura di solidariet, di pace e di rispetto dei diritti umani. L'impegno umanitario di Emergency possibile grazie al contribuito di migliaia di volontari e di sostenitori. Quindi chiediamo a chi sta leggendo queste righe di visitare il sito WWW.EMERGENCY.IT , di informarsi, di comprendere la vera essenza di EMERGENCY e di partecipare, anche solo con una semplice donazione. Ogni tipo di guadagno derivante dalla diffusione e dalla riproduzione in fotocopia di questo opuscolo sar devoluto ad Emergency. Se lo avete ottenuto scaricandolo da uno dei siti delle associazioni, da un vostro amico che ve lo ha passato o fotocopiandolo vi preghiamo almeno di andare a vedere come lavora EMERGENCY visitando il sito web e, magari, di sostenerla in qualche modo. Se anche un solo studente comprender, non solo i numeri e le immagini che ci vengono mostrati, ma ci che significa veramente la guerra per chi la subisce tutti i giorni in tutto il mondo, allora noi ci sentiremo pi che appagati. . Grazie

Tommaso Bori Filippo Allegrucci Giulia Caironi

LIMITI

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TRONCO: - MEDIASTINO: Lateralmente dalle pleure polmonari, in avanti dallo sterno e piccola parte delle cartilagini costali, in basso dal diaframma, posteriormente dalla colonna vertebrale, superiormente in diretta comunicazione con lo spazio viscerale del collo, ma si pone come limite un piano immaginario che poggia sul giugulo e sulla prima coppia di coste. - TORACE: -> Collo: Segnato anteriormente dalle due clavicole e dallincisura giugulare, ovvero il margine superiore dello sterno. Posteriormente convenzionalmente stabilito parallelo a C7. -> Arto Superiore: Segue la linea segnata in avanti dallemiclaveare, in dietro dal margine vertebrale della scapola, in alto dal margine posteriore della met esterna della clavicola e dal margine superiore della spina della scapola, in basso si considera una linea orizzontale che unisce i margini laterali dei muscoli grande dorsale e grande pettorale. -> Addome: Dato dalla linea basisternale che passa per la giunzione xifosternale, arriva fino alla linea ascellare anteriore, prosegue lateralmente per incontrare la 12^ costa e orizzontalmente lungo questa. - ADDOME: -> Torace: Dato dalla linea basisternale che passa per la giunzione xifosternale, arriva fino alla linea ascellare anteriore, prosegue lateralmente per incontrare la 12^ costa e orizzontalmente lungo questa. -> Pelvi: Anteriormente corrisponde ad un breve segmento orizzontale che unisce i due tubercoli pubici, posteriormente corrisponde ad una linea che passa per larticolazione lombosacrale. -> Arto Inferiore: Corrisponde in avanti a una linea che unisce la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico ed segnato superficialmente dalla piega inguinale, lateralmente e posteriormente dalla cresta iliaca.

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MEDIASTINO Comincia alla 1^ costa, termina con il processo xifoideo, si differenzia tra superiore e inferiore alla linea tra T4 e langolo sternale. Si divide in mediastino superiore ed inferiore, il secondo ulteriormente diviso in anteriore, davanti al cuore, posteriore, dietro al cuore, e intermedio, a livello del cuore. particolarmente importante per la presenza di numerosi organi e formazioni anatomiche che non lasciano alcuno spazio vuoto per via del tessuto adiposo e per la sua funzione regolatrice della pressione interna della cavit toracica. Il mediastino contiene: aorta discendente o toracica aorta ascendete o bulbo arco dellaorta arteria anonima arteria bronchiale di destra e di sinistra arteria carotide comune di sinistra arteria intercostale suprema arteria polmonare di destra e di sinistra arteria succlavia di sinistra arteria toracica o mammaria interna arterie coronarie arterie esofagee medie arterie freniche superiori bronchi principali catena dei gangli ortosimpatici di destra e di sinistra cuore dotto toracico esofago linfonodi mediastinici nervo frenico di destra e di sinistra nervo ricorrente vagale di sinistra o laringeo inferiore nervo vago di destra e di sinistra origine dei grossi vasi origine delle arterie intercostali anteriori origine delle arterie intercostali posteriori (ultime 10 coppie) sistema venoso azygos ed emiazygos timo trachea vena brachiocefalica o anonima di destra e di sinistra vena bronchiale di destra e di sinistra vena cava inferiore e superiore vene esofagee medie vene polmonari di destra e di sinistra

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NOME: Cuore, derivazione dal latino vibrare POSIZIONE: Non centrato sul piano di simmetria ma a sinistra per 2/3 del suo volume a destra per 1/3. In avanti racchiuso dalla parete anteriore del torace con sterno e cartilagini costali che vanno dalla 3^ alla 6^. Riposa con la faccia postero inferiore sulla cupola diaframmatica. Superiormente continua con il peduncolo cardiaco formato dai grossi vasi che sono, da destra verso sinistra, la vena cava superiore, laorta ascendente, il tronco arterioso polmonare. Il cuore contenuto nel pericardio, un sacco fibrosieroso che lo isola e lo fissa al diaframma, rivestendo in alto anche il primo tratto dei grossi vasi. In dietro il pericardio insieme allesofago, la vena azygos, i nervi vaghi e laorta discendente separa il cuore da T5 a T8, queste sono denominate vertebre cardiache del Giacomini. CARATTERISTICHE: Organo centrale dellapparato circolatorio situato tra i due polmoni nella cavit toracica in una loggia denominata mediastino. Ha forma di cono tronco appiattito in senso anteroposteriore con la base rivolta in alto, in dietro e a destra, lapice situato in avanti, in basso e a sinistra. Lasse maggiore obliquo e va da dietro in avanti, dallalto in basso, da destra a sinistra. Configurazione esterna: Sulla superficie cardiaca vi sono quattro solchi : - SOLCO ATRIOVENTRICOLARE o CORONARIO : A decorso trasversale e separa la porzione posterosuperiore o atriale dalla porzione anteroinferiore o ventricolare. visibile su tutta la faccia diaframmatica mentre nascosto in parte dalle origini del tronco polmonare e aortico sulla faccia anteriore. - SOLCO INTERATRIALE: A decorso longitudinale esteso dal solco coronario alla cupola atriale, separa, sulla faccia diaframmatica e sulla base del cuore, latrio destro da quello sinistro - SOLCO LONGITUDINALE ANTERIORE e POSTERIORE o SOLCHI INTERVENTRICOLARI : Estesi dal solco coronario allapice del cuore, segnano sulla faccia sternocostale e diaframmatica il limite tra i due ventricoli. Lanteriore trae inizio in alto dal solco coronario, immediatamente a sinistra dellorigine del tronco polmonare, discende verso lapice in prossimit del margine ottuso e raggiunge in basso il margine acuto subito a destra della punta del cuore. Nel superare il margine acuto, per congiungersi con il solco posteriore, determina una depressione detta incisura dellapice del cuore. Il solco longitudinale anteriore corrisponde al setto interventricolare che divide la parte ventricolare in area destra di 2/3 e corrispondente al ventricolo destro, larea sinistra pi ristretta, che corrisponde alla striscia allungata presa tra il solco longitudinale e il margine ottuso del cuore, rappresenta il ventricolo sinistro. Il posteriore trae inizio dal solco coronario e si porta fino allincisura dellapice del cuore. Tale solco, decorrendo pi prossimo al margine acuto del cuore, divide la parte ventricolare in due aree ineguali: larea di destra, questa volta meno estesa e corrisponde al ventricolo destro, larea di sinistra, pi ampia al contrario del solco longitudinale anteriore e corrispondente al ventricolo sinistro. Si descrivono tre facce e un margine: - FACCIA ANTERIORE o STERNOCOSTALE : Guarda in avanti, in alto, e a sinistra. I tronchi arteriosi aortico e polmonari, emergenti dalla base dei ventricoli e diretti in alto e in dietro, ne nascondono la porzione superiore. Asportate le due arterie, appare distinta in due parti differenti delimitate dal solco coronario o atrioventricolare disposto trasversalmente rispetto allasse dellorgano. La parte superiore costituita dagli atri e quella inferiore dai ventricoli. La parte atriale appare concava trasversalmente per abbracciare il tratto iniziale dei due tronchi aortico e polmonare. Ai lati di questi si prolunga in avanti con due appendici dentellate denominate auricole, quella a destra ha forma conica e la sinistra pi lunga e stretta. Sulla faccia anteriore degli atri non demarcato in superficie il solco interatriale. La parte ventricolare si mostra convessa sia trasversalmente che longitudinalmente, a destra delimitata dal margine acuto, a sinistra delimitata dal margine ottuso, percorsa dal solco longitudinale anteriore. Il ventricolo destro si solleva e prolunga in

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alto a formare una sporgenza conica diretta in dietro e a sinistra detta cono arterioso seguitato dal tronco polmonare. - FACCIA POSTEROINFERIORE o DIAFRAMMATICA: Riposa sul centro tendineo e risulta pressoch orizzontale. Di forma triangolare, a base posteriore e apice anteriore, si presenta debolmente convessa. Corrisponde alla faccia inferiore dei ventricoli, maggiormente il sinistro, e ad una porzione degli atri. Presenta sulla propria superficie il solco coronario, il solco interventricolare posteriore e un tratto del solco interatriale. - FACCIA POLMONARE o MARGINE OTTUSO : Si trova fra la faccia anteriore o sternocostale e la faccia posteroinferiore o diaframmatica, arrotondata, convessa, formata prevalentemente dal ventricolo sinistro e nel tratto superiore dallatrio corrispondente. pi ampia in alto dove incrocia il solco coronario. - MARGINE ACUTO: Molto sottile, segna il passaggio netto tra le facce diaframmatica e sternocostale. Pressoch orizzontale diretto da dietro in avanti e verso sinistra. Va dallo sbocco della vena cava inferiore nel cuore alla punta dello stesso dove si presenta solcato dallincisura dellapice. Si distinguono inoltre una base ed un apice: - BASE : Formata dalla faccia posterosuperiore dei due atri ed rivolta in dietro, in alto e a destra, corrisponde a T5-T8 dalle quali separata dal pericardio, dalle vene polmonari di destra, esofago e aorta discendente. E complessivamente convessa anche se presenta irregolarit dovute allimbocco dei grossi vasi venosi negli atrii, ha una morfologia cupoliforme con limiti poco netti tranne il margine anteriore che la separa dalla parte atriale della faccia sternocostale. In dietro seguita con la faccia diaframmatica degli atrii fino al solco coronario, ai lati si continua con le auricole. percorsa dal solco interatriale, subito a destra di questo in corrispondenza dellatrio destro, si trovano: - SUPERIORMENTE : Presso il margine anteriore, lorifizio di sbocco della vena cava superiore. - INFERIORMENTE: Al confine con la faccia diaframmatica, lorifizio di sbocco della vena cava inferiore Subito a sinistra del solco interatriale, in corrispondenza dellatrio sinistro sono presenti: - ESTREMO LIMITE DESTRO: Gli orifizi di sbocco delle due vene polmonari di destra. - SINISTRA : Al confine con la parete laterale, gli orifizi di sbocco delle due vene polmonari di sinistra. Al di sotto dello sbocco della vena cava inferiore, la base continua indistintamente con la faccia diaframmatica degli atrii, questa percorsa trasversalmente dal seno coronario che, dirigendosi da sinistra verso destra, supera il solco interatriale per aprirsi nellatrio destro. Al limite fra parte posteriore e laterale latrio destro presenta un solco verticale detto solco terminale che si estende dal lato destro della vena cava inferiore fino al davanti della terminazione della vena cava superiore. Tale solco separa nellatrio destro due porzioni di diversa derivazione e morfologia: il seno delle vene cave, posteriore, e la parte atriale propriamente detta, anterolaterale. La presenza del seno disposto in asse e sulla continuazione delle due vene cave determina un prevalente sviluppo verticale dellatrio destro. Il territorio dellatrio compreso fra gli sbocchi delle vene polmonari si definisce tetto o vestibolo dellatrio sinistro e ha lo stesso significato e i medesimi caratteri morfologici del seno delle vene cave. La presenza del vestibolo disposto sulla direttrice delle vene polmonari determina un prevalente sviluppo trasversale dellatrio sinistro. - APICE : Formato dal ventricolo sinistro e rivolto in basso, in avanti e a sinistra. coperto dal polmone e dalla pleura, si trova a livello del 5 spazio intercostale di sinistra, a 6-8 CM dalla linea mediosternale e 1 CM allinterno della linea emiclaveare. Configurazione Interna: Divisa in quattro parti, due atri e due ventricoli, tra i due atri e i due ventricoli sono presenti dei setti detti interatriale ed interventricolare, tra atrio e ventricolo corrispondenti si trova un orifizio detto atrioventricolare che un ostio venoso munito di valvola cuspidale, mentre tra ventricoli e arterie si trova un ostio arterioso munito di valvola semilunare.

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- ATRIO DESTRO: Situato a destra e in avanti rispetto allatrio sinistro, ha la forma di un cubo, il seno delle vene cave separato dalla parte atriale propriamente detta dalla cresta terminale che corrisponde al solco terminale visibile sulla superficie esterna. Presenta sei pareti: - ANTEROSUPERIORE : Corrisponde alla faccia sternocostale. - POSTEROSUPERIORE : Corrisponde alla base del cuore e presenta gli sbocchi delle vene cave, lo sbocco della vena cava superiore delimitato dalla cresta terminale, mentre lorifizio di sbocco della vena cava inferiore presenta la valvola di Eustachio, che in forma di piega membranosa semilunare si porta dal contorno dellorifizio al lembo della fossa ovale. A sinistra e in avanti rispetto allorifizio della vena cava inferiore in prossimit dellorifizio atrioventricolare, si trova lo sbocco del seno coronario che presenta la valvola di Tebesio, questa ha il compito di impedire il reflusso del sangue nel seno coronario durante la sistole atriale. - POSTEROINFERIORE : Corrisponde allesigua faccia diaframmatica e riceve lo sbocco del seno coronario. - ANTEROINFERIORE: Corrisponde allorifizio atrioventricolare destro o ostio tricuspidale che immette nella cavit ventricolare, esso provvisto di un apparato valvolare formato da tre lembi o cuspidi da cui prende il nome di valvola tricuspide. - MEDIALE : Formata dal setto interatriale, liscia e presenta una depressione allungata in senso verticale denominata fossa ovale che il residuo del foro di Botallo. - LATERALE: Presenta un foro che immette nellauricola destra. - VENTRICOLO DESTRO : Ha una capacit di circa 200 ML e presenta la forma di una piramide triangolare con le seguenti pareti: - ANTERIORE: Corrisponde alla maggior parte della faccia sternocostale del cuore. - POSTEROINFERIORE : Appiattita, costituisce la porzione destra, meno estesa, della faccia diaframmatica. - MEDIALE o SETTALE: Formata dal setto interventricolare che sporge in cavit. - BASE : Presenta due orifizi, uno venoso o atrioventricolare e uno arterioso o polmonare. In corrispondenza della base il ventricolo destro mostra un rilievo muscolare, la cresta sopraventricolare, situata tra gli orifizi atrioventricolare e polmonare che separa la parte venosa o di afflusso, da quella infundibulare del cono arterioso o di efflusso. - ORIFIZIO ATRIOVENTRICOLARE DESTRO o TRICUSPIDALE o OSTIO VENOSO : Si trova in dietro a destra e in basso rispetto allostio arterioso, ha contorno ovalare ed provvisto di un apparato valvolare denominato valvola atrioventricolare destra o tricuspide, costituita da tre lembi o cuspidi valvolare di forma triangolare. Queste con la loro base si attaccano ad un anello fibroso posto in corrispondenza dellorifizio, le cuspidi sono costituite da tessuto fibroso rivestito da endocardio e si proiettano con lapice nella cavit ventricolare. Si distinguono in mediale o settale, anteriore e posteriore; i margini liberi sono irregolarmente dentellati e danno inserzione alle corde tendinee che si distaccano dallapice di rilievi muscolari conici sporgenti in cavit denominati muscoli papillari. - ORIFIZIO POLMONARE o OSTIO ARTERIOSO : Situato accanto al setto interventricolare, davanti a sinistra e pi in alto rispetto allorifizio atrioventricolare destro. Ha contorno circolare e presenta un apparato valvolare costituito da tre valvole semilunari che sono pieghe membranose a forma di nido di rondine. Esse presentano un margine aderente che si impianta su un anello fibroso situato sul contorno dellostio arterioso ed un margine libero che sporge nel lume del vaso. Il margine libero mostra, nel suo punto di mezzo, un piccolo rigonfiamento, il nodulo di Morgagni. Ad esclusione del cono arterioso la superficie interna del ventricolo destro presenta rilievi muscolari, detti trabecole carnee. Si distinguono tre ordini di trabecole; quelle di terzo ordine aderiscono alla parete del ventricolo per tutta la loro estensione, quelle di secondo sono fissate alla parete solo con le loro estremit, e quelle di primo ordine o muscoli papillari si impiantano con la base sulla parete ventricolare e si proiettano con lapice nella cavit. Si distinguono un muscolo papillare anteriore da cui si staccano una dozzina di corde tendinee che si fissano sulle cuspidi valvolari anteriore e posteriore; uno posteriore o inferiore da cui partono corde

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tendinee per la cuspidi posteriore e mediale e uno mediale o settale che fornisce corde tendinee alle cuspidi mediale e anteriore. ATRIO SINISTRO: Rispetto al destro ha minor volume e maggior spessore. Il suo asse maggiore disposto trasversalmente formando gran parte della base del cuore ed estendendosi verso destra per coprire in parte latrio di quel lato, si distinguono 6 pareti: - ANTEROSUPERIORE : Corrisponde alla faccia sternocostale e ha rapporto con laorta e il tronco polmonare. - POSTEROSUPERIORE: Ha rapporto con lesofago e vi si aprono quattro orifizi privi di valvole a cui corrispondono le quattro vene polmonari. - POSTEROINFERIORE: Corrisponde alla faccia diaframmatica, poco estesa e pianeggiante. - ANTEROINFERIORE: Dove si trova lorifizio atrioventricolare. - MEDIALE o SETTALE : Corrisponde al setto interatriale. - LATERALE: Attraverso la quale si accede allauricola sinistra. Latrio ha pareti lisce tranne in corrispondenza dellauricola. La parete mediale o settale presenta una depressione che corrisponde alla fossa ovale dellatrio destro, questa limitata da una plica semilunare che rappresenta il residuo della valvola del forame ovale. Sulla parete dellatrio si trovano gli orifizi di sbocco di alcune vene cardiache minime, in basso e in avanti lorifizio atrioventricolare sinistro o ostio mitralico, provvisto di un apparato valvolare costituito da due cuspidi che prende il nome di valvola mitrale o bicuspide o atrioventricolare sinistra. VENTRICOLO SINISTRO : Ha una capacit di circa 180 ML e forma di un cono lievemente appiattito il cui apice corrisponde alla punta del cuore, presenta due pareti: - ANTEROLATERALE: Corrisponde alla faccia sternocostale e al margine ottuso del cuore. - INFEROMEDIALE : Corrisponde alla faccia diaframmatica e al setto interventricolare. La base del ventricolo presenta due orifizi, uno venoso o atrioventricolare situato in dietro e a sinistra, uno arterioso o aortico situato in avanti e a destra. Con questi il ventricolo comunica rispettivamente con il suo atrio e con laorta. Lorifizio atrioventricolare sinistro o mitralico ha forma ovale ed delimitato da un anello fibroso che d impianto alla valvola atrioventricolare sinistra o bicuspide o mitrale, costituita da due cuspidi o lembi valvolare di dimensioni diverse. La cuspide pi larga situata in avanti e medialmente, fra gli orifizi atrioventricolare e aortico e corrisponde alla parete anteriore e alla faccia sinistra del setto, detta cuspide anteriore o aortica. Laltra situata in dietro e lateralmente, corrisponde al margine ottuso e alla parete posteriore del ventricolo, detta cuspide posteriore. Le basi delle cuspidi si attaccano allanello fibroso dellostio mitralico e hanno la stessa struttura di quelle della valvola tricuspide, solo la superficie parietale del lembo anteriore appare liscia a causa dellattrito della corrente sanguigna. Lorifizio aortico o ostio arterioso circolare e si trova davanti e a destra dellorifizio mitralico dal quale separato dalla cuspide anteriore della valvola mitrale. A questo si accede attraverso una porzione conica del ventricolo a pareti lisce, compresa fra la superficie parietale del lembo anteriore della bicuspide e la corrispondente regione della faccia sinistra del setto interventricolare denominata vestibolo aortico. provvisto di tre valvole semilunari distinte, una di destra, una di sinistra e una posteriore, che presentano strutture e modalit di inserzione simili alle valvole del tronco polmonare, ma sul margine libero si trova un piccolo rigonfiamento detto nodulo di Aranzio. La superficie interna percorsa da sottili trabecole carnee che formano una rete, particolarmente intricata nella parete sinistra e allapice, mentre relativamente liscia nella parete sternocostale e nel setto. Sono presenti due muscoli papillari, lanteriore situato in avanti e lateralmente, il posteriore che resta pi indietro e medialmente. Il setto interventricolare si estende dallapice fino alla base dei ventricoli tra gli orifizi polmonare e tricuspidale da un lato, gli orifizi aortico e mitralico dallaltro, i suoi margini corrispondono ai solchi interventricolari anteriore e posteriore. Il setto sporge nel ventricolo destro con la faccia convessa e nel ventricolo sinistro forma una faccia concava che prospetta nel ventricolo sinistro. Funzioni: Esistono due differenti circolazioni, il grande circolo, quello che si diparte dallaorta per arrivare ai tessuti la cui origine il ventricolo sinistro, il piccolo circolo che origina dal ventricolo destro, dipartendosi dallarteria polmonare sino ai polmoni per la riossigenazione. Il sangue partendo dal ventricolo sinistro entra nellaorta, va in periferia e torna allatrio destro attraverso la vena cava superiore e inferiore, passa nel ventricolo destro e arriva ai polmoni attraverso larteria polmonare, per poi tornare nellatrio sinistro tramite le quattro vene polmonari. I due circoli sono in serie luno rispetto allaltro. I due ventricoli si contraggono

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quasi nello stesso istante per spingere il sangue nei vasi, i due flussi sanguigni devono percorrere distanze diverse nello stesso tempo. Questo avviene perch la parete muscolare del ventricolo sinistro circa tre volte pi spessa di quella del destro di conseguenza laumento di cardiomiociti comporta una spinta circa tre volte maggiore. Il ciclo cardiaco consiste nella successione di sistole e diastole. Ogni ciclo dura circa 800 MS, 350 MS la sistole e 450 MS la diastole, mediamente 60-80 battiti al minuto. Il sangue che durante la diastole discende attraverso lorifizio venoso con un flusso diretto dalla base verso la punta dei ventricoli durante la fase espulsiva della sistole viene indirizzato nuovamente verso la base dei ventricoli per imboccare, attraverso gli orifizi polmonare e aortico, i rispettivi tronchi arteriosi. Durante la contrazione dei ventricoli (sistole) dalle vene cave e dalle vene polmonari affluisce sangue agli atri destro e sinistro. Terminata la loro contrazione i ventricoli si rilasciano (diastole), la pressione in cavit cade a zero ed il modesto gradiente pressorio esistente negli atrii, per lafflusso di sangue, determina lapertura delle valvole atrioventricolari. Il sangue fluisce attraverso limbuto valvolare e determina una corrente parietale che lambisce ed innalza i lembi atrioventricolari. Il riempimento dei ventricoli si completa nella fase finale della diastole con la contrazione degli atrii che, determinando una accelerazione del flusso, solleva le cuspidi fino a porle in contatto, chiudendo cos lostio atrioventricolare. La successiva contrazione dei ventricoli determina dapprima un incremento della pressione in cavit (fino a 120-150 mmHg a sinistra 20-30 mmHg a destra) che, quando raggiunge e supera le pressioni aortica e polmonare, determina lapertura delle valvole semilunari con espulsione del sangue nelle arterie. Poich lorigine di queste corrisponde alla base dei ventricoli, la contrazione espulsiva del miocardio si svolge, oltre che in modo concentrico, anche e prevalentemente nel senso della lunghezza, con un evidente avvicinamento dellapice alla base dei ventricoli. Ci spiega limportanza funzionale nelle valvole atrioventricolari dei muscoli papillari che, con la loro contrazione che sincrona con quella del miocardio ventricolare, si accorciano e tendono le corde tendinee che cos mantengono in sesto i lembi valvolari, impedendone lestroflessione verso latrio e assicurando la perfetta tenuta delle valvole. Durante la diastole la resistenza opposta al deflusso del sangue nellarteria crea una corrente parietale reflua che determina una pressione sulla superficie concava dei lembi semilunari, quando alla fine della sistole la pressione dellarteria uguaglia quella della spinta ventricolare questa corrente di reflusso determina la chiusura delle valvole semilunari. Per tutti questi motivi la circolazione cardiaca a senso unico obbligato, i due circoli risultano tra loro in serie e in parallelo. Va ricordato che i grossi vasi arteriosi che originano dal cuore, specialmente laorta, sono caratterizzati dalla deformabilit elastica della parete (tonaca media), consentendo durante la sistole ventricolare la distensione massima del vaso stesso, restituendo quindi sottoforma di energia elastica la tensione accumulata, favorendo cos durante la diastole la progressione del sangue attraverso un onda pressoria o sfigmica che fa si che tale dilatazione dallaorta si diffonda attraverso tutto lalbero delle arterie a parete elastica. Il cuore serve proprio a generare queste onde pressorie, circa 70 volte al minuto fornendo la spinta iniziale, il resto del lavoro svolto grazie alla struttura elastica delle arterie. Per questo misurando la pressione arteriosa durante la diastole ventricolare non mai 0 come ci si potrebbe aspettare ma circa 80 mmHg, ci dovuto appunto al ritorno elastico delle arterie che impedisce inoltre laccollamento delle pareti dei vasi. Nelle arterie con diametro inferiore ai 5 mm alla componente elastica si sostituisce una componente di muscolatura liscia. La muscolatura liscia pu contrarsi e rilasciarsi attivamente con un effetto di regolazione del flusso ematico a seconda delle esigenze dellorganismo, vasodilatazione e vasocostrizione attiva. RAPPORTI: - INDIRETTI : Attraverso il pericardio con formazioni e organi del torace, attraverso il diaframma con organi della loggia sottofrenica della cavit addominale. - FACCIA ANTERIORE: Con la superficie posteriore del corpo dello sterno, con le cartilagini costali dalla 3 alla 6, con i seni pleurali costomediastinici e i margini anteriori dei polmoni. - MARGINE OTTUSO : Attraverso la pleura mediastinica con la faccia mediale del polmone sinistro in cui lascia la fossa cardiaca. - FACCIA POSTEROINFERIORE : Con il centro tendineo del diaframma per mezzo del quale ha rapporti con il lobo sinistro del fegato e il fondo dello stomaco.

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BASE: A destra attraverso la pleura mediastinica con la faccia mediale del polmone destro. A sinistra e in dietro con i linfonodi mediastinici, lesofago, il nervo vago di sinistra. A distanza con la vena azigos, il nervo vago di destra, il dotto toracico, laorta toracica, tutti gli organi e la formazioni del mediastino posteriore. - APICE: Attraverso il margine anteriore del polmone sinistro e il seno pleurico costomediastinico di sinistra con la parete anteriore del torace. Proiezioni: - ORIFIZIO POLMONARE : Proietta sul margine superiore della 3 cartilagine costale proseguendo anche al di dietro del corpo dello sterno. rappresentato da una linea orizzontale e due linee verticali che, partendo dallestremit di questa raggiungono in alto la 2 cartilagine costale, delimitando larea di proiezione del tronco polmonare. Questarea presenta il focolaio di auscultazione della valvola polmonare. - ORIFIZIO AORTICO : Proietta al di sotto e a destra rispetto al polmonare. Corrisponde a una linea obliqua che partendo dallestremit sternale della 3 cartilagine costale di sinistra si dirige in basso e verso destra fino a raggiungere la linea medio sternale. Due linee oblique in alto e verso destra partono dalle estremit dellorifizio aortico e risalgono fino alla met destra dellangolo sternale, delimitando larea di proiezione dellaorta ascendente. Il focolaio di auscultazione aortico sulla linea marginosternale nel secondo spazio intercostale di destra. - ORIFIZIO TRICUSPIDALE : Proietta sul torace secondo una linea obliqua che partendo dal 5 spazio intercostale di destra risale e supera la linea mediosternale allaltezza della 4 cartilagine costale. Il focolaio di auscultazione della tricuspide sulla linea marginosternale allaltezza del 5 spazio intercostale di destra. - ORIFIZIO MITRALICO: Si proietta dietro alla met sinistra dello sterno e nel 3 spazio intercostale. Corrisponde a una linea obliqua che partendo un poco a sinistra della linea mediosternale allaltezza della 4 cartilagine costale si porta in alto e verso sinistra fino al margine inferiore della 3 cartilagine costale di sinistra. Il focolaio di auscultazione della mitrale corrisponde allapice del cuore. STRUTTURA: Le pareti del cuore sono per la maggior parte formate da tessuto muscolare striato denominato miocardio comune. Nella compagine del miocardio comune si trovano formazioni muscolari specializzate costituite da miocardio specifico che si organizzano nel sistema di conduzione del cuore. Inoltre il miocardio comune si dispone in fasci su formazione fibrose a costituire lo scheletro del cuore. Le pareti cardiache sono rivestite esternamente dal foglietto viscerale del pericardio denominato epicardio e tappezzate internamente da una membrana denominata endocardio. EPICARDIO : una sottile e trasparente membrana sierosa che riveste la superficie esterna del cuore e si estende fino alla radice dei grossi vasi dove si riflette nello strato sieroso parietale che ricopre il pericardio. costituito da un singolo strato di cellule mesoteliali appiattite che riposa su una sottile lamina di tessuto connettivo denso e ricco di fibre elastiche. Sotto lepicardio si trova uno strato sotto epicardiaco formato da tessuto connettivo lasso ove si raccoglie del tessuto adiposo che forma il grasso sottoepicardiaco. ENDOCARDIO : una liscia, biancastra e splendente tonaca che riveste la superficie interna del cuore risalendo sulle corde tendinee, sulle valvole semilunari e atrioventricolari. costituito da uno strato di cellule endoteliali poligonali che continua con lendotelio dei grossi vasi, presenta uno strato sotto endoteliale di connettivo, uno strato sottoendocardiaco, costituito da connettivo fibrillare lasso, che stabilisce la connessione tra endocardio e lo strato miocardico. MIOCARDIO : forma la tonaca muscolare del cuore ed costituito da una variet di fibre muscolari striate denominate fibre miocardiche comuni che differiscono per alcuni caratteri da quelle scheletriche. Innanzi tutto sono elementi cellulari distinti e non sincizi polinucleati. Hanno forma cilindrica e alle loro estremit si dividono per congiungersi alle fibre muscolari confinanti formando un complesso muscolare tridimensionale. Oltre alle strie trasversali presentano anche le strie intercalari alle zone di giunzione tra le fibre. Il nucleo rotondeggiante tende a disporsi nella parte centrale, intorno ad esso raccolto il sarcoplasma che abbondante e contiene varie formazioni e numerosi mitocondri. I miofilamenti delle fibre miocardiche sono strutturalmente uguali a quelli delle fibre muscolari scheletriche, ma non sono organizzati in miofibrille distinte, bens formano aggregati delimitati da tubuli del reticolo sarcoplasmatico o da zone di sarcoplasma o da file di mitocondri allineati. Le strie intercalari

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denominate dischi intercalari sono zone di giunzione fra le estremit delle fibre miocardiche e possono presentarsi rettilinee o dentellate, queste permettono sia la coesione meccanica fra le fibre miocardiche che la rapida diffusione delleccitamento da una fibra allaltra cosicch il miocardio risponde elettricamente come un sincizio. Lo stroma del miocardio ha costituzione diversa tra atrii e ventricoli, nelle pareti degli atrii ricco di fibre elastiche che formano reti che continuano con epicardio ed endocardio, nei ventricoli ricco di fasci collagene che avvolgono le fibre muscolari. Conduzione: il sistema di conduzione del cuore la sede dove insorgono gli stimoli che determinano la contrazione del cuore. - SISTEMA SENOATRIALE : costituito dal nodo senoatriale o nodo del seno di Keith Flack, una piccola formazione di fibre miocardiche specifiche intrecciate, situate al limite tra lo sbocco della vena cava superiore e linizio della cresta terminale. Occupa lintero spessore della parete. Le fibre che costituiscono il nodo hanno la capacit di contrarsi automaticamente e ritmicamente, per questo indicato come il pacemaker del cuore, allinizio di ogni ciclo cardiaco d origine allimpulso che determina la contrazione. Le fibre del nodo sono in contatto con quelle atriali circostanti, si ritiene quindi che gli impulsi siano trasmessi ai due atrii attraverso le fibre miocardiche atriali. Sono stati individuati tre fasci internodali specializzati, il fascio internodale anteriore, che origina dalla parte superiore del nodo e si dirige verso sinistra dividendosi in due diramazioni, di cui una si porta allatrio sinistro e laltra percorre il setto interatriale fino al nodo atrioventricolare. Il fascio internodale medio, origina dal margine dorsale del nodo e raggiunge il nodo atrioventricolare percorrendo il setto interatriale. Il fascio internodale posteriore, che origina dalla parte inferiore del nodo, percorre la cresta terminale per giungere al nodo atrioventricolare. - SISTEMA ATRIOVENTRICOLARE : comprende il nodo atrioventricolare di Tawara Aschoff che un rigonfiamento ovoidale di colore giallognolo situato sul lato destro del setto interatriale in una zona compresa fra linserzione della cuspide settale della valvola tricuspide e lo sbocco del seno coronario. Il tronco comune del fascio atrioventricolare di His che si stacca dal nodo atrioventricolare e decorre in avanti, attraversa quindi il trigono fibroso destro per raggiungere il margine posteriore della porzione membranosa del setto interventricolare, percorre questo margine mantenendosi sul lato destro e raggiunge il margine superiore della porzione muscolare del setto dove si divide in due branche: - BRANCA DESTRA : pi sottile della sinistra, decorre lungo la parete settale del ventricolo destro, dapprima coperta da fasci di fibre miocardiche, poi nello strato sottoendocardico. In prossimit dellapice del ventricolo entra nella trabecola sottomarginale e raggiunge la base del muscolo papillare anteriore. Qui si risolve in un plesso di fibre sottoendocardiche che raggiungono le diverse parti del ventricolo e terminano con le fibre miocardiche ventricolari. - BRANCA SINISTRA : con forma di un largo nastro appiattito e sottile. Discende per un breve tratto sotto lendocardio della faccia sinistra del setto interventricolare e subito si divide in due o pi diramazioni che si dirigono rispettivamente verso i muscoli papillari anteriore e posteriore. I rami rimangono individuali nella parete settale, poi si risolvono in un certo numero di filamenti anastomizzati tra loro che percorrono le trabecole carnee e raggiungono i muscoli papillari dove continuano in un plesso terminale che si distribuisce alle diverse parti del ventricolo attraverso le fibre miocardiche ventricolari. Le cellule P, con nucleo grande e centrale, a forma stellata, presentano numerose giunzioni con le fibre nodali. Sembrerebbero svolgere lattivit di pacemaker del nodo senoatriale. Scheletro: Formazione fibrosa cos denominata in quanto offre inserzione ai fasci del miocardio atriale e interventricolare; inoltre serve dimpianto alle valvole cardiache e realizza la continuit strutturale dei ventricoli con i grossi tronchi arteriosi. Vi si descrivono 4 anelli fibrosi posti sul contorno degli osti venosi e degli osti arteriosi, 2 trigoni fibrosi interposti fra gli anelli fibrosi, il tendine del cono e il setto interventricolare membranoso. Tre anelli fibrosi, i due degli osti venosi e quello aortico, sono sul piano atrioventricolare e sono uniti dai trigoni fibrosi; lanello fibroso del tronco polmonare a un livello superiore ed collegato alle altre parti dello scheletro dal tendine del cono; dal trigono fibroso destro e in particolare dallanello fibroso aortico origina una breve espansione fibrosa, volta in basso, che forma la parte membranosa del setto interventricolare. Muscolatura: I fasci muscolari del miocardio si attaccano sugli anelli fibrosi da dove si portano verso la base del cuore per formare le pareti degli atri e verso lapice per formare le pareti

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ventricolari, i due sistemi di fibre sono considerati indipendenti essendo separati da formazioni fibrose. - ATRII: Muscolatura assai sottile. - SINISTRO : Si dimostrano due sistemi di fibre, trasversali e verticali. Le trasversali traggono origine dal setto interatriale, decorrono sulla faccia anteriore dellatrio sinistro, si divaricano circondando la base dellauricola, si riuniscono percorrendo la faccia posteroinferiore per inserirsi nel setto interatriale. Le verticali, curvilinee e disposte ad ansa, originano davanti allanello fibroso atrioventricolare di sinistra, decorrono sul tetto dellatrio formando espansioni ad anello intorno allimbocco delle vene e terminano in dietro sullo scheletro fibroso del cuore e sul setto interatriale. - DESTRO : Si descrivono quattro strutture. Il fascio terminale che si origina dal setto interatriale, percorre la cresta terminale e raggiunge in dietro la vena cava inferiore e la valvola di Eustachio. I muscoli pettinati, fasci a decorso verticale, che dal fascio terminale si distaccano e decorrono parallelamente sulla parete per arrivare allanello fibroso dellostio tricuspidale. I fascicoli limbici superiore ed inferiore che contornano la fossa ovale nei rispettivi margini e si perdono in prossimit della vena cava inferiore. Il fascicolo di Lower che origina dal fascicolo limbico superiore, percorre trasversalmente la parete posterosuperiore e si porta alla cresta terminale. - VENTRICOLI : costituita da fasci a decorso complesso che si distinguono in propri, disposti ad anse costituendo nellinsieme due sacchi muscolari a forma di cono la cui base corrisponde agli osti atrioventricolari e la cui estremit inferiore presso la punta del cuore, e comuni, disposti in due strati, anteriore e posteriore. Esistono inoltre fasci suturali che decorrono obliquamente e profondamente fra i due anelli fibrosi atrioventricolari, riunendo insieme i due sacchi formati dalle fibre proprie in corrispondenza del sacco muscolare. Nella muscolatura dei ventricoli si distinguono 3 strati sovrapposti. Sotto lepicardio esiste un setto muscolare comune ai due ventricoli, formato dalla porzione discendente superficiale delle fibre comuni, anteriori e posteriori. Il secondo strato formato da un sacco per ogni ventricolo costituito dalle fibre proprie. Il terzo strato dato, in ogni ventricolo, dalla continuazione delle fibre comuni superficiali che assumono un decorso ascendente. Il setto costituito dal giustapporsi dei sacchi formati dalle fibre proprie e dalle fibre suturali che li uniscono. Il complesso intreccio dei fasci del miocardio ventricolare forma una struttura muscolare che imprime una spinta concentrica alla massa sanguigna, inoltre lorganizzazione miocardica che ne deriva esprime, in tutti i punti della parete, un eguale forza contrattile e offre un identica resistenza alle notevoli pressioni che si sviluppano in cavit durante la sistole ventricolare. Arco dellAorta: laorta nasce davanti e a sinistra della vena cava superiore e indietro e a destra rispetto alla polmonare. Il bulbo aortico alla base. Inizialmente il vaso diretto in alto, in avanti e a destra, ma dopo 3-4 CM descrive un arco indietro e a sinistra scavalcando il peduncolo polmonare sinistro e lasciandosi a destra esofago e trachea. Larco aortico ha il suo apice verso T3-T4, la prima parte si trova nella regione media del mediastino anteriore, il punto di flesso nel mediastino superiore (proietta su T2) e il resto nel mediastino posteriore. Ha un calibro di 2,5-3 CM. Dallarco aortico nascono tre vasi epiaortici, ovvero larteria anonima o tronco anonimo, larteria carotide di sinistra e larteria succlavia di sinistra. La parte ascendente ha rapporti in avanti con il cono arterioso del ventricolo destro e col tronco polmonare, a sinistra incrociata dal tronco polmonare, a destra ci sono atrio e auricola destri, in dietro con latrio sinistro e larteria polmonare destra. La parte traversa si rapporta a sinistra, dallavanti al dietro, con nervo frenico di sinistra nervo vago di sinistra e polmone sinistro. A destra con trachea, plesso cardiaco profondo, esofago, nervo ricorrente di sinistra, dotto toracico e lato sinistro di T4. Inferiormente con larteria polmonare destra, linfoghiandole, bronco sinistro e nervo laringeo ricorrente di sinistra.

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NOME: Pericardio, derivazione dal greco intorno al cuore un sacco fibrosieroso che contiene il cuore e linizio dei grossi vasi. La CARATTERISTICHE: proiezione del pericardio corrisponde ad una zona denominata area pericardica racchiusa in alto da una linea tesa fra la 2^ articolazione condrosternale di destra e la 1^ di sinistra, in basso da una linea passante per la base del processo xifoideo ed estesa dalla 6^ cartilagine costale di destra al 5 spazio intercostale di sinistra che corrisponde allapice del cuore. A delimitare lateralmente larea vi sono due linee curve a convessit esterna che uniscono gli estremi delle linee di confine inferiore e superiore. Vi si considerano una parte esterna, chiamata pericardio fibroso, e una parte interna chiamata pericardio sieroso. La parte esterna si presenta come un sacco fibroso, quella interna come una membrana sierosa di origine celomatica formata da un foglietto parietale che riveste il pericardio fibroso, un foglietto viscerale che avvolge il cuore ed denominato epicardio. PERICARDIO FIBROSO : ha la forma di un tronco di cono leggermente schiacciato in senso anteroposteriore con lapice rivolto in alto che contorna i grossi vasi e si continua con la tonaca avventizia, alla base aderisce al centro frenico del diaframma e alla contigua parte muscolare. Presenta due facce: - ANTERIORE : fortemente convessa e prolungata in dietro su ogni lato, fino allilo del polmone. in rapporto con la pleura mediastinica e, per mezzo di questa, con la faccia mediastinica del polmone. La pleura mediastinica si sovrappone al sacco pericardico e si estende fino ad una linea lungo la quale si riflette per divenire pleura costale costituendo il seno pleurale costomediastinico che accoglie il margine anteriore del polmone. Tra pleura e pericardio decorrono il nervo frenico e i vasi pericardiofrenici. Fra lo sterno e il pericardio decorrono i legamenti sternopericardici. - POSTERIORE : pianeggiante e separata dalla colonna vertebrale dai bronchi, dallesofago, dai nervi vaghi, dallaorta discendente e dalla parte posteriore della faccia mediastinica dei polmoni. Sono presenti dei tratti fibrosi che lo uniscono agli organi vicini denominati legamenti del pericardio: - LEGAMENTI STERNOPERICARDICI : si distinguono in superiore e inferiore. Il legamento superiore, impari e mediano, ha origine dalla parete anterosuperiore del pericardio davanti ai grossi vasi arteriosi e va ad inserirsi sulla faccia posteriore del manubrio sternale. Il legamento inferiore denominato anche xifopericardico, si tende tra la porzione anteroinferiore del pericardio e la base del processo xifoideo. - LEGAMENTO VERTEBROPERICARDICO : decorre in direzione sagittale dalla colonna vertebrale alla parete posteriore del sacco pericardico. Si distacca dal prolungamento mediastinico allaltezza della 4^ o la 5^ vertebra toracica e si inserisce nella porzione apicale del pericardio fibroso. - LEGAMENTI FRENOPERICARDICI: si dividono in anteriore, laterale, destro e sinistro. Sono brevi e rafforzano laderenza marginale del pericardio fibroso. PERICARDIO SIEROSO : un sacco a doppia parete che riveste sia il pericardio fibroso che la superficie esterna del cuore. - FOGLIETTO VISCERALE o EPICARDIO: riveste il cuore e le radici dei grossi vasi a livello della quali si riflette. La parte dellepicardio che riveste i grossi vasi forma due guaine tubulari distinte, una avvolge laorta e il tronco polmonare, laltra gli atrii e le vene afferenti. Queste due guaine tubulari sono separate da una fessura denominata seno trasverso del pericardio.

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VASCOLARIZZAZIONE CIRCOLATORIO SISTEMA CORONARIO: - ARTERIOSO : Irrorano il cuore due vasi che si dipartono dalla parte basale del bulbo aortico o prima parte dellaorta ascendente, le arterie coronarie, vasi a parete elastica responsabili della vascolarizzazione di miocardio ed epicardio, non sono comunicanti e il loro nome deriva dal fatto che percorrono il solco coronario. - CORONARIA DI DESTRA : Percorre il solco coronario anteriore e posteriore di destra. Nel 65-70% dei casi nel momento in cui si immette nel solco coronario anteriore destro genera un primo vaso che risale verso latrio destro per portare sangue al nodo senoatriale, formando larteria del nodo del seno che a sua volta genera una serie di rami. Al limite tra solco coronario anteriore e posteriore destro gira in dietro generando unarteria che irrora il margine acuto, formando larteria del margine acuto o arteria marginale di destra. Girando ancora genera rami che irrorano la faccia diaframmatica di atrii e ventricoli. Sempre nel 65-70% dei casi arrivando a met del solco coronario posteriore cambia direzione di 90 dirigendosi verso lapice senza raggiungerlo e percorrendo la faccia diaframmatica formando larteria del solco interventricolare posteriore. Questa d rami a pettine che si approfondano nel setto interventricolare fino ad irrorarne il terzo inferoposteriore. - CORONARIA DI SINISTRA : Appena nasce non visibile per 2 CM perch coperta dal tratto iniziale dellarteria polmonare. Percorre quasi orizzontalmente il solco coronario anteriore di sinistra e appena visibile si divide in due rami. Uno prende il nome di arteria interventricolare anteriore e percorre il solco interventricolare anteriore, contorna in basso il margine acuto del cuore, aggira lapice a destra e termina sulla faccia posteriore dove si anastomizza con larteria interventricolare posteriore e irrora le due branche del fascio di His. Lungo il suo tragitto si ramifica in un ramo principale denominato arteria diagonale che serve esclusivamente ad irrorare il ventricolo di sinistra. Altri rami entrano a pettine nel setto interventricolare irrorandone i 2/3 anteriori. Laltro ramo prende il nome di arteria circonflessa e descrive unampia curva. Ad un certo punto questa gira langolo e prosegue nella parte posteriore di sinistra del solco coronario dando origine allarteria del margine ottuso che scende verso lapice del cuore senza raggiungerlo irrorando gran parte del ventricolo sinistro e irrora atrio e ventricolo davanti e dietro. I vasi coronarici sono molto anastomizzati, ma non sono funzionalmente competenti, formando un circolo terminale, i vasi irrorano solo un cilindro di tessuto e non possono essere vicariati. - VENOSO : Le arterie si risolvono in arteriole, poi in capillari, in seguito venule che confluiscono nelle vene compagne dei vasi arteriosi denominate vene comites o coronarie. Queste generalmente hanno lo stesso tragitto delle arterie con direzione opposta. Tutti i vasi venosi reflui del circolo coronario confluiscono nel seno coronario, un grosso vaso venoso che si ingrandisce a forma di clava e va dal solco coronario anteriore di sinistra al posteriore per sboccare nellatrio di destra vicino allingresso della vena cava inferiore, aggira quindi tutto lostio della bicuspide, ma solo una piccola parte del sangue venoso va nella parte sinistra. Le arterie che si distribuiscono al pericardio parietale sono esili SISTEMA PERICARDICO: rami dellaorta toracica, arteria toracica interna, arterie timiche, arterie bronchiali, arterie esofagee e arterie freniche superiori, denominate arterie pericardiche. Le vene sono satelliti delle arterie e si gettano nelle vene azigos, freniche superiori, brachiocefaliche, cava superiore e toraciche interne.

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VASCOLARIZZAZIONE COLLO SISTEMA ARTERIOSO: Arteria Carotide Esterna : Nasce presso C2 dalla carotide comune allaltezza del margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe e si distribuisce alla superficie esterna. Si dirige in alto fino a raggiungere il collo della mandibola dove si divide nei suoi rami terminali. D come rami collaterali tre anteriori, arteria tiroidea superiore, arteria linguale, arteria faciale o mascellare esterna, e tre posteriori, larteria faringea ascendente o faringomeningea, larteria occipitale e larteria auricolare posteriore. Come rami terminali, prima di emergere dalla ghiandola parotide, d larteria temporale superficiale e larteria mascellare interna. - Arteria Temporale Superficiale: Nasce nello spessore della ghiandola parotide, dietro il collo della mandibola e risale davanti al trago, decorre sotto la cute fino alla regione temporale dove si divide in un ramo frontale ed uno parietale. Il ramo frontale o anteriore si distribuisce alla cute ed ai muscoli emicranici della regione frontale. Il ramo parietale o posteriore risale a lato della testa e si distribuisce alla cute e allaponeurosi emicranica. - Arteria Mascellare Interna: Ha origine dietro il collo della mandibola, attraversa la fossa infratemporale, passa superficialmente o profondamente al capo inferiore del muscolo pterigoideo interno e termina nella fossa pterigopalatina. Si divide in tre porzioni: mandibolare, pterigoidea e pterigopalatina. Nella prima porzione o mandibolare fornisce vari rami collaterali, larteria auricolare profonda, che attraversa la parete anteriore del condotto uditivo esterno ed irrora cute e membrana del timpano; larteria timpanica anteriore, che penetra nella fossa del timpano attraverso la fessura petrotimpanica e irrora la mucosa; larteria meningea media, che risale lungo la faccia mediale del muscolo pterigoideo esterno e penetra nella fossa cranica media per irrorare le meningi; larteria alveolare inferiore, che discende sulla faccia mediale del ramo della mandibola ed irrora il muscolo miloioideo, le radici dentali dellarcata inferiore e la zona mentale. Nella seconda porzione o pterigoidea d le arterie temporali profonde, che si distribuiscono ai muscoli della fossa temporale; i rami pterigoidei, di numero irregolare che si distribuiscono ai muscoli omonimi; larteria masseterina, che irrora la faccia profonda del muscolo massetere; larteria buccinatoria o buccale, che decorre tra il muscolo pterigoideo interno e temporale per raggiungere la superficie del muscolo buccinatore. La terza porzione o pterigopalatina d larteria alveolare posteriore superiore, che discende sulla tuberosit mascellare e fornisce rami per le gengive e le radici dei molari e premolari superiori; larteria infraorbitaria, che penetra attraverso la fessura orbitaria inferiore nella cavit orbitaria ed emerge attraverso il forame infraorbitario nella faccia irrorando la cute del naso, la regione zigomatica, il labbro inferiore, la palpebra inferiore; larteria palatina maggiore o discendente, che percorre il canale pterigopalatino, fornisce due o tre arterie palatine minori per il palato molle e la tonsilla, emerge attraverso il foro palatino maggiore nel palato dove irrora la mucosa palatina, le ghiandole del palato e le gengive, termina anastomizzandosi con un ramo dellarteria sfenopalatina. Larteria mascellare d un ramo terminale, detta arteria sfenopalatina, che attraversa il canale sfenopalatino e penetra nella cavit nasale dove si divide nelle arterie nasali. Arteria Tiroidea Superiore : Unarteria pari che origina dalla carotide esterna a livello del grande corno dellosso ioide e si dirige in basso e in avanti fino alla ghiandola tiroide. Con i suoi rami collaterali contribuisce ad irrorare il laringe, i muscoli sottoioidei, il muscolo sternocleidomastoideo, le paratiroidi e la tiroide. Arteria Linguale : Nasce allaltezza del grande corno dellosso ioide e termina in corrispondenza dellapice della lingua, decorre profondamente al ventre posteriore del muscolo digastrico e al muscolo stiloioideo, appoggiata sul muscolo costrittore medio del faringe. Irrora i muscoli sopraioidei, la tonsilla palatina, la ghiandola sottolinguale e la lingua. Arteria Faciale : Nasce sopra lorigine dellarteria linguale e termina sulla parete laterale del naso esterno in prossimit dellangolo interno dellorbita. Risale lungo la parete laterale del

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faringe, incrocia il polo posteriore della ghiandola sottomandibolare e si porta in avanti fino al margine inferiore della mandibola. Risale con decorso sinuoso fino alla commessura buccale, percorre il solco nasolabiale e decorre tra guancia e naso. Nel suo tratto terminale continua con un ramo sottile, larteria angolare, che si anastomizza con larteria nasale delloftalmica. Irrora il palato molle, la tonsilla palatina, la ghiandola sottomandibolare, cute e muscoli di mento, labbra e naso. Arteria Faringea Ascendente : Lunga e sottile, decorre verso lalto sulla parete laterale del faringe, raggiunge la base del cranio. Alcuni suoi rami terminali, rami meningei posteriori, penetrano nel cranio e si distribuiscono alle meningi. Irrora faringe, tonsilla palatina, tuba uditiva, cavo del timpano e dura madre. Arteria Auricolare Posteriore : Nasce sopra al ventre posteriore del muscolo digastrico e risale nel solco fra padiglione auricolare e processo mastoideo. Irrora cavo del timpano, cellule mastoidee, padiglione auricolare, muscoli e cute della regione occipitale. Arteria Occipitale: Nasce a livello dellarteria faciale e si dirige in dietro, in alto e allesterno passando sotto al ventre posteriore del muscolo digastrico, attraverso il solco del processo mastoideo dellosso temporale, i suoi rami terminali sono molto tortuosi e si anastomizzano con i rami controlaterali. Irrora muscoli laterali e posteriori del collo, padiglione auricolare, dura madre della fossa cranica posteriore, muscoli e cute della regione occipitale. SISTEMA VENOSO: Tutti i vasi di cui abbiamo parlato precedentemente hanno le loro vene comites. Inoltre nel collo c un doppio circolo venoso, sia profondo che superficiale, poich il deflusso dal cranio deve essere pi rapido possibile. La vena giugulare interna, vena compagna della carotide comune e interna, riceve prodotti di rifiuto sia dal neurocranio che dallo splancnocranio. Infatti la vena faciale, dopo essersi unita alle vene linguale e tiroidea superiore formando il tronco tirolinguofaciale, si getta nella vena giugulare interna che cos riceve il sangue refluo dal cranio. La vena faciale posteriore, dopo aver ricevuto sangue refluo dalle regioni fornite dallarteria mascellare interna, si getta anchessa nella vena giugulare interna. Si hanno inoltre una vena giugulare esterna, che scende dallalto in basso incrociando il muscolo sternocleidomastoideo per finire direttamente in succlavia, e una vena giugulare anteriore, che dal mento scende verticalmente piegando ad L o nella giugulare interna, o nella giugulare esterna o direttamente in succlavia.

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VASCOLARIZZAZIONE RESPIRATORIO Fa parte della piccola circolazione ed un sistema funzionale. I due SISTEMA POLMONARE: rami destro e sinistro dellarteria polmonare entrano nei polmoni presso lilo e si ramificano accollandosi ai rami bronchiali, fino a dare arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i condotti alveolari. Queste arteriole si risolvono infine in una rete capillare nella parete degli alveoli. Dalla rete capillare perialveolare si originano le venule che decorrono nei setti interlobulari fino a riunirsi in rami venosi di maggior calibro che decorrono lungo i bronchi, sul lato opposto rispetto alle arterie. Si formano infine due vene polmonari per ciascun polmone, escono dallilo e vanno ad aprirsi nellatrio sinistro del cuore. Spiegheremo in seguito che il sistema polmonare non indipendente ma si completa con il sistema bronchiale. Fa parte della grande circolazione ed un sistema nutritizio. Le SISTEMA BRONCHIALE: arterie bronchiali originano dallaorta toracica in tre rami, uno per il polmone destro e due per il sinistro. Dopo aver dato rami per le formazioni del peduncolo polmonare, queste penetrano nel polmone e si ramificano, seguendo le divisioni dellalbero bronchiale, fino ai bronchioli intralobulari. I vasi bronchiali formano due reti capillari di cui una superficiale per la mucosa e una profonda per muscoli e ghiandole. Le ramificazioni dellarteria bronchiale arrivano fino ai lobuli e formano un sistema capillare in comunicazione con quello dellarteria polmonare. I capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene, di cui quelle che provengono dai bronchi pi sottili sboccano nelle vene polmonari, mentre quelle dei bronchi pi grossi si aprono nelle vene bronchiali. Uscendo dallilo le vene bronchiali si riuniscono in uno o due tronchi che sboccano solitamente nelle vene azigos ed emiazigos. Tra il sistema polmonare e il sistema bronchiale esistono anastomosi, alcune vene bronchiali sboccano nelle vene polmonari, rami delle arterie polmonari sono uniti a rami delle arterie bronchiali, il sangue dei capillari alveolari pu anche riversarsi nelle venule bronchiali anzich nelle polmonari. Arterie della pleura viscerale nascono da rami delle arterie bronchiali. SISTEMA PLEURICO: Le arterie della pleura parietale derivano da rami delle arterie intercostali per la pleura costale, delle arterie freniche superiori e inferiori per la pleura diaframmatica, delle mediastiniche per la pleura mediastinica. Le vene corrispondo alle arterie e si gettano quasi tutte nel sistema azigos.

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VASCOLARIZZAZIONE DIGERENTE SISTEMA ARTERIOSO: Gli organi dellapparato digerente sono irrorati da rami dellaorta toracica, dellaorta addominale e dalle arterie iliache interne. Aorta Toracica : Il tratto dellaorta discendente che attraversa il torace decorrendo nel mediastino posteriore da T4 a T11, d rami parietali e viscerali, tra cui le arterie esofagee. - Arterie Esofagee: Sono 4-5 piccoli vasi che si distribuiscono alla parete dellesofago anastomizzandosi in alto con i rami esofagei dellarteria tiroidea inferiore e in basso con i rami ascendenti dellarteria gastrica sinistra e dellarteria frenica inferiore. Aorta Addominale : Tra T11 e T12 si passa dallaorta toracica allaorta addominale. - Arteria o Tronco Celiaco: Una grossa arteria lunga circa 2 CM, situata dietro la parete posteriore della borsa omentale, circondata dal plesso celiaco. A destra ha rapporto con il ganglio celiaco destro, il pilastro mediale destro del diaframma e con il lobo caudato del fegato. A sinistra con il ganglio celiaco sinistro, il pilastro mediale sinistro del diaframma e il cardias. In basso con il pancreas e la vena lienale. Si divide in tre rami che formano il tripode celiaco: - Arteria Gastrica Sinistra: Il pi piccolo ramo del tronco celiaco, sale in alto fino alla regione del cardias, decorre tra le due lamine del legamento epatogastrico, scende quindi lungo la piccola curvatura dello stomaco. Durante questo tragitto d dei rami anteriori e posteriori contribuendo ad irrorare il corpo dello stomaco. D inoltre dei rami diretti alla parte addominale dellesofago chiamate arterie esofagee inferiori. - Arteria Lienale o Splenica: Un ramo enorme ad indicare il grande territorio di distribuzione, infatti irrora la milza che riccamente vascolarizzata e nel tragitto raggiunge la testa e il corpo del pancreas. Passa dietro allo stomaco, davanti al rene e surrene di sinistra. Nel percorso d come rami collaterali: - Rami Pancreatici: Si distribuiscono al corpo e alla coda del pancreas. - Arteria Gastrica Posteriore o Arterie Gastriche Brevi: Si pu avere un unico ramo che si dirige verso la parte alta della grande curvatura dello stomaco dando una seria di rami minori che irrorano la faccia posteriore e anteriore del fondo dello stomaco. In alcuni di noi vengono fuori direttamente dallarteria splenica in rami gi separati denominati arterie gastriche brevi. - Arteria Gastroepiploica di Sinistra: Un ramo che nasce poco prima che larteria splenica finisca nella milza, questo scende in basso a raggiungere la grande curvatura dello stomaco percorrendola e anastomizzandosi con larteria gastroepiploica di destra, nel percorso dar origine a rami anteriori e posteriori che irrorano la parte pilorica e il corpo dello stomaco, in particolare la parte prospiciente la grande curvatura. - Arteria Epatica Comune o Gastroepatica: Diretta verso la prima parte del duodeno, una volta raggiunta si divide in due rami: - Arteria Epatica Propria: Un ramo che sale e prima di arrivare al fegato si divide in arteria epatica di sinistra e di destra, d origine ad altri due rami: - Arteria Gastrica di Destra: Scende gi per arrivare alla piccola curvatura dello stomaco e si anastomizza a pieno canale con larteria gastrica di sinistra. Quindi lungo la piccola curvatura abbiamo unarcata anastomotica di derivazione inferiore e superiore, anche larteria gastrica di destra d rami anteriori e posteriori per il corpo e la parte pilorica dello stomaco, ma non al fondo. - Arteria Cistica: Diretta alla colecisti. - Arteria Gastroduodenale: Passa dietro la prima parte del duodeno e si divide in due: - Arteria Pancreaticoduodenale Superiore: Va ad incastrarsi nella C duodenale seguendone la concavit, contribuisce ad irrorare il duodeno e la testa del pancreas.

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- Arteria Gastroepiploica di Destra: Si dirige verso la grande curvatura dello stomaco, contribuisce ad irrorare lo stomaco e il grande epiploon, effettua quindi una anastomosi con larteria gastroepiploica di sinistra. - Arteria Mesenterica Superiore: Nasce dallaorta, 2 CM sotto il tronco celiaco a livello di L1. Si dirige in avanti e in basso, passando dietro la testa del pancreas, fra questa e il processo uncinato, incrocia la terza parte del duodeno e penetra nella radice del mesentere, per raggiungere la fossa iliaca destra, dove termina anastomizzandosi con larteria ileocolica. Larteria mesenterica superiore viaggia in posizione retroperitoneale, il lato convesso dellarteria si trova a sinistra, il lato concavo a destra. Dal lato convesso vengono fuori dai 12 ai 20 rami che vanno verso sinistra e sono detti genericamente arterie mesenteriche, le troviamo tra le due pagine del mesentere, ciascuna delle arterie dopo un tragitto variabile si divide a T. I rami di divisione si anastomizzano a pieno canale con i rami superiore e inferiore delle vicine, formando una prima arcata anastomotica. Dalla convessit di questa prima arcata originano rami pi piccoli e numerosi che si dividono anchessi a T per formare una seconda arcata anastomotica. Dalla convessit della seconda arcata se ne forma una terza, il tutto aumentando enormemente il letto vascolare. In aggiunta a queste tre arcate anastomotiche canoniche in alcuni punti abbiamo una quarta ed una quinta arcata anastomotica. In ogni caso dallultima arcata vengono fuori rami che penetrano nella parete dellintestino, questi sono rami terminali in senso anatomico e funzionale. Dal lato concavo dellarteria mesenterica nascono tre rami: - Arteria Colica Media: Va a finire dopo un breve tragitto tra i due foglietti del mesocolon trasverso, li si divide a T, un ramo va verso la flessura colica di destra, laltro verso quella di sinistra. - Arteria Colica di Destra: D anche lei due rami, quello che sale si anastomizza con il ramo destro di divisione dellarteria colica media, quello che scende si anastomizza con larteria ileocolica. - Arteria Ileocolica: Va dallalto in basso, si divide anchessa a T, il ramo ascendente si anastomizza a pieno canale con il ramo discendente dellarteria colica di destra, laltro scende e si anastomizza direttamente con larteria mesenterica superiore. Lileocolica irrora anche lultima parte dellileo e del cieco. Dallanastomosi pi bassa parte larteria appendicolare, un piccolo ramo per lappendice cecale. - Arteria Mesenterica Inferiore: Nasce dallaorta a circa L3, arriva alla fossa iliaca di sinistra, ma la troviamo soprattutto piuttosto medialmente nello sbocco della pelvi. Da questa vengono fuori due o tre arterie sigmoidee, dalla prima parte un ramo che sale e si anastomizza a pieno canale con il ramo discendente di divisione dellarteria colica sinistra, un altro ramo scende con le altre due sigmoidee a irrorare il colon ileopelvico senza fare anastomosi. Rami delle sigmoidee irrorano il terzo superiore dellintestino retto prendendo il nome di arterie rettali o emorroidali superiori. D anche un ramo: - Arteria Colica di Sinistra: Questa si divide in un ramo che sale e si anastomizza a pieno canale con il ramo sinistro di divisione dellarteria colica media, e un ramo che scende. SISTEMA VENOSO: Tutti i vasi di cui abbiamo parlato precedentemente hanno le loro vene comites. Il sangue refluo dellapparato digerente fino al terzo superiore del retto, pi quello di milza e pancreas, deve andare a finire nel fegato. Qui entra nella vena porta che nasce dalla confluenza di vena mesenterica superiore e vena splenica. La vena splenica, prima di congiungersi alla mesenterica superiore, riceve la vena mesenterica inferiore dietro la testa del pancreas. La vena mesenterica inferiore si trova a L1 mentre larteria corrispondente a L3, ed pi lunga perch passa dietro il pancreas. In questo modo il sangue che arriva al fegato proviene sia dalla milza, il cui sangue contiene gruppi eme da smaltire, sia dallintestino, il cui sangue arricchito dai prodotti della digestione. La vena porta entra nellilo del fegato. Il sangue refluo dallo stomaco va nella porta o, in alcuni di noi, le vene gastriche entrano da sole nel fegato con il nome i vene porte accessorie. Le vene esofagee inferiori vanno nella vena gastrica di sinistra che entra nel fegato direttamente o indirettamente. Il sistema portale una

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successione di capillare-vena capillare-vena, con senso unico obbligato tipico del fegato ma riscontrabile a livello microscopico anche nelladenoipofisi e nel surrene.

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VASCOLARIZZAZIONE URINARIO SISTEMA ARTERIOSO: Arteria Renale : Ciascun rene riceve direttamente dallaorta addominale una grossa arteria renale del calibro di 5-7 MM che nasce a livello del margine inferiore di L1. La destra leggermente pi lunga e decorre dietro la vena cava inferiore, coperta dalla testa del pancreas e dalla porzione discendente del duodeno, mentre la sinistra coperta dal corpo del pancreas. Prima di penetrare nellilo larteria renale si divide in 5 arterie segmentali delle quali 4 passano davanti alla pelvi renale ed 1 dietro. I primi rami dellarteria renale hanno gi i caratteri delle arterie terminali e rischiano linfarto. Ogni arteria segmentaria si dirige alla colonna di Bertin dove, costeggiando due piramidi si biforca nelle arterie interlobari, anchesse terminali. Queste ultime, dopo essersi biforcate, risalgono verso la base delle piramidi renali dove piegano ad L e si ramificano decorrendo parallelamente alla base delle piramidi renali, con il versante concavo verso la midollare e il convesso verso la corticale, formando le arterie arcuate o arciformi. Dalle arterie arcuate originano due tipi di rami collaterali, le arterie interlobulari e le arterie rette vere. Le prime si distaccano dal versante convesso delle arcuate e si dirigono verso la periferia del rene, decorrendo nella parte convoluta della corticale tra i raggi midollari, segnando il limite tra un lobulo e laltro, giunte nella cortex corticis si risolvono in ramuscoli per lirrorazione della capsula fibrosa ed adiposa. Da queste si distaccano ad angolo retto le arteriole afferenti che formano i glomeruli dei corpuscoli renali circostanti, da cui emergono le arteriole efferenti che nei nefroni corticali capillarizzano nella corticale disponendosi intorno alle anse di Henle, ai tubuli distali e prossimali con funzione trofica e assorbente, nei nefroni iuxtamidollari si portano nella midollare stessa con il nome di arterie rette spurie e direttamente o con alcune collaterali la irrorano. Le arterie rette vere si distaccano dalla concavit delle arcuate e si portano con decorso rettilineo nelle piramidi renali fino al loro apice, formando reti capillari peritubulari. SISTEMA VENOSO: Vena Renale : Tutti i capillari del rene, sia della midollare che della corticale, confluiscono in venule, per la convergenza di pi venule originano le vene interlobulari che discendono nella corticale, accanto alle arterie omonime, raccogliendo il sangue venoso della corticale stessa, fino a sboccare presso la base delle piramidi nelle vene arcuate. In queste ultime terminano anche le vene corticali profonde provenienti dalle reti capillari peritubulari della zona pi profonda della corticale e le vene rette che raccolgono la circolazione della midollare. Le vene arcuate, ampiamente anastomizzate, confluiscono nelle vene interlobari che emergono dal parenchima renale presso le sporgenze interpapillari e che, nel seno renale, si riuniscono in vasi di maggior calibro fino a formare una sola vena renale che esce dallilo davanti allarteria omonima e sbocca nella vena cava inferiore con sangue pulito e filtrato dal rene.

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VASCOLARIZZAZIONE PICCOLA PELVI SISTEMA ARTERIOSO: L4: Laorta addominale si biforca nellarteria iliaca comune di destra e di sinistra che si dirige in basso, lateralmente ed in dietro. Essa a sua volta si suddivide in arteria iliaca esterna ed interna o ipogastrica. Larteria iliaca esterna per un tratto decorre parallela alla linea arcuata, poi scavalca la branca pubica per arrivare fino alla coscia, non fornendo rami terminali ma continuando direttamente con larteria femorale. Larteria iliaca interna o ipogastrica attraversa lo stretto superiore della pelvi, retroperitoneale e si divide in due tronchi, uno anteriore ed uno posteriore. Il tronco posteriore ha come rami collaterali larteria ileolombare e le due arterie sacrali laterali che passando attraverso il grande forame ischiatico escono dal bacino ed entrano nella natica, ha come ramo terminale larteria glutea superiore che irrora la parte laterale del sacro. Il tronco anteriore formato per una parte da vasi parietali, per una parte da vasi viscerali, per irrorare organi pelvici e perineali. Tra i rami viscerali troviamo le arterie vescicali superiori, larteria vescicolodeferenziale, larteria uterina, larteria rettale media o emorroidaria media, larteria vaginale, le arterie vescicali inferiori. Le arterie vescicali superiori si dipartono dalla parte iniziale dellarteria ombelicale che resta pervia e sono rappresentate da numerosi rami che si distribuiscono alla faccia posteriore, superiore e laterale della vescica. Da uno di questi rami pu nascere nel maschio larteria del dotto deferente. Larteria vescicolodeferenziale omologa nel maschio delluterina femminile, decorre in basso e medialmente incrociando avanti luretere, irrora le vescichette seminali, prima di terminare fornisce unarteria del dotto deferente che con un ramo discendente irrora lampolla deferenziale e la prostata, con un ramo ascendente segue il condotto deferente fino allepididimo anastomizzandosi con larteria testicolare, pu anche fornire un ramo per il trigono e la parete posteriore della vescica detto arteria vescicale inferiore. Queste nel maschio sono dette arterie vescicoprostatiche che irrorano vescica e prostata, nella femmina sono dette arterie vescicovaginali che irrorano vescica e vagina. Larteria uterina si porta in basso ed in avanti, applicata alla parete laterale della pelvi, sotto il peritoneo parietale, dopo un tragitto di 5-6 CM ripiega in dentro e si impegna tra le due pagine del legamento largo dellutero, raggiungendo il collo dellutero e terminando allaltezza dellangolo laterale dellutero. A questo punto si origina un ramo tubarico che irrora la tuba ed un ramo ovarico che raggiunge lovaio e si anastomizza a pieno canale con larteria ovarica che viene dallalto. Larteria rettale media decorre in dietro e medialmente fino alla parte inferiore del retto dove si anastomizza con le arterie rettali superiori ed inferiori, irrorando il terzo medio del retto, fornendo rami alla prostata, alle vescichette seminali e alla vagina. Larteria vaginale, spesso doppia o tripla, irrora la vagina ed invia rami anche ai bulbi del vestibolo, al fondo della vescica e alle parti adiacenti del retto. Tra i rami parietali del tronco anteriore troviamo larteria otturatoria, larteria pudenda interna e larteria glutea inferiore o arteria ischiatica. Larteria glutea inferiore il pi grosso dei rami di divisione del tronco anteriore, essa esce dal forame ischiatico e arriva alla regione della natica. La pudenda interna irrora i genitali esterni, pi precisamente i corpi cavernosi del pene, il clitoride, il trigono urogenitale, lo sfintere genitale delluretra, il terzo inferiore del retto e i muscoli del perineo anteriore e posteriore. Questa nasce nella regione pelvica, esce dal bacino attraverso il grande forame ischiatico, decorre appoggiata alla spina ischiatica, poi cambia direzione e torna dentro passando per il piccolo forame ischiatico, trovandosi nella regione perineale che va ad irrorare. La cute dei genitali esterni e la cute del perianale sono irrorate dalle pudende esterne. Larteria pudenda interna d larteria rettale inferiore, situata nel perineo posteriore e si dirige longitudinalmente nel perineo anteriore viaggiando nello sdoppiamento della fascia otturatoria interna. Tra i suoi rami terminali abbiamo larteria trasversa del perineo, le due arterie bulbari che irrorano il corpo cavernoso delluretra, i rami scrotali che irrorano lo scroto nel maschio e i rami labiali che irrorano le grandi labbra nella femmina, larteria del pene che viaggia lungo la radice del corpo cavernoso del pene dividendosi quasi subito in un ramo profondo, che attraversa longitudinalmente il corpo del pene, in un ramo dorsale, che decorre parallelo al corpo cavernoso nello strato della tonaca albuginea. SISTEMA VENOSO:

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rappresentato dalle vene compagne omologhe delle arterie.

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NOME: Sistema Azigos, derivazione dal greco asimmetrico CARATTERISTICHE: Sistema venoso deputato a raccogliere il sangue refluo dalla parete toracica ed alcuni organi mediastinici, quali bronchi, midollo spinale della parte toracica del canale vertebrale ed esofago. Composto dalle vene azigos, intercostale suprema, emiazigos ed emiazigos accessoria. Questo sistema un esempio di metameria che si conserva solo a livello toracico, mentre a livello lombare rimangono le vene che raccolgono sangue parietale da questa regione e appaiono una continuazione delle intercostali. Azigos ed emiazigos nascono da vasi derivanti dalle vene lombari ascendenti di destra e di sinistra e dalle vene iliache esterne, essi sono tributari della vena cava inferiore e tra loro anastomizzati, le anastomosi finiscono nella vena azigos a destra e nellemiazigos a sinistra. Il sistema dellazigos quindi un grande sistema anastomotico che unisce vena cava inferiore e superiore, vena porta e vena cava superiore, nonostante sia unanastomosi che generalmente non usiamo, infatti un sistema di bypass accessorio tra le due vene poich la capacit del sistema non assoluta e le valvole non sono competenti al massimo. In caso di ostruzione della vena cava superiore il sistema dellazigos provvede limitatamente a portare allatrio il sangue della regione craniale attraverso uninversione di flusso, ma la compensazione solo parziale e causa un aumento di pressione nelle vene del collo, dello splancnocranio, del neurocranio e degli arti superiori. Vena Azigos: Vaso impari che si origina sotto il diaframma nella parte superiore destra delladdome come continuazione della vena lombare ascendente destra, passa il diaframma ed entra nel torace occupando il mediastino posteriore a ridosso e a destra dei corpi vertebrali. Salendo si ingrossa accogliendo il sangue dagli ultimi 7-8 spazi intercostali. A T4 cambia improvvisamente direzione, gira in avanti di 90 aperto in basso, scavalca il peduncolo polmonare di destra e si getta nella parete posteriore della vena cava superiore lasciando unimpronta sulla pleura di destra insieme alla vena cava stessa. Possiede a met dellarco ununica coppia di valvole non sufficienti. Posteriormente con la colonna vertebrale e le arterie intercostali destre, anteriormente con lesofago attraverso linterposizione della pleura, a destra con la pleura mediastinica, a sinistra con il dotto toracico che la separa dallaorta. Vena Intercostale Suprema di Destra: Vi confluiscono le prime 2-3 vene intercostali destre, sbocca nellazigos nel punto in cui questa scavalca il peduncolo polmonare. Vena Emiazigos: Origina a sinistra tra i pilastri del diaframma come continuazione della vena lombare ascendente sinistra che la mette in comunicazione con la vena iliaca comune ed ha anastomosi con la vena renale, la vena spermatica interna e le vene surrenali. Risale nel mediastino posteriore, a sinistra dei corpi vertebrali, davanti alle arterie intercostali sinistre e dietro allaorta toracica. Presso T8-T9 si inflette verso destra e, passando davanti ai corpi vertebrali, dietro allaorta toracica e al dotto toracico, raggiunge la vena azigos. Riceve le ultime 5-6 vene intercostali sinistre, non ha valvole. Vena Emiazigos Accessoria: Vi confluiscono le prime 6-7 vene intercostali sinistre, scende a sinistra dei corpi vertebrali, poi si inflette verso destra per raggiungere il tronco dellazigos sopra lo sbocco della vena emiazigos alla quale si pu unire o anastomizzare. Le prime 2-3 vene intercostali sinistre confluiscono talvolta nella vena intercostale suprema di sinistra tributaria del tronco venoso brachiocefalico sinistro. Vene Bronchiali Posteriori, Esofagee, Mediastiniche e Freniche Superiori: Provengono dai rispettivi organi o regioni e sono tributarie di azigos, emiazigos ed emiazigos accessoria.

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NOME: Timo, derivazione dal greco alla pari POSIZIONE: Nel mediastino anteriore e in piccola parte nel collo.

Un organo transitorio, infatti notevolmente sviluppato nel feto, ma CARATTERISTICHE: durante la pubert va incontro ad involuzione con grado di variabilit individuale. un organo linfoepiteliale in cui ha sede lo sviluppo dei linfociti T. Un organo impari e mediano, derivante da due formazioni pari e simmetriche, i lobi timici. Alla nascita appare rosa-bianco grigiastro. Ha la forma di una piramide quadrangolare, con la base inferiore che si porta nel mediastino e lapice superiore che risale nel collo. Lapice risulta talvolta diviso in due formazioni cornoidi, denominati corni timici. RAPPORTI: La faccia anteriore nel collo con la fascia cervicale media e con i muscoli sotto ioidei, nel mediastino anteriore con il manubrio e la parte superiore del corpo dello streno, con i vasi toracici interni e con lestremit dei primi 4-6 spazi intercostali. La faccia posteriore, nel collo, ricopre la trachea entrando in rapporto con le carotidi comuni. Nellapertura superiore toracica questa faccia attraversata dal tronco venoso brachiocefalico di sinistra. Nel mediastino, dietro al timo, si trovano la vena cava superiore, la parte ascendente dellarco aortico e, tramite il pericardio, lorigine delle gradi arterie. Lateralmente nel collo si trovano le vene giugulari interne, nel mediastino con la pleura mediastinica e i polmoni e a sinistra decorrono il nervo frenico e i vasi pericardicofrenici.

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NOME: Dotto Toracico. POSIZIONE: Nasce a livello di L2 come continuazione della cisterna del chilo, una formazione sacciforme in cui confluiscono tutti i tronchi linfatici sottodiaframmatici, passa nel torace mediante lorifizio aortico del diaframma, percorre verticalmente il mediastino posteriore dietro allesofago e a ridosso della colonna vertebrale, decorrendo parallelamente allaorta. Quando sta per uscire dal torace devia verso sinistra, valica il peduncolo polmonare e si getta nella vena succlavia di sinistra. In questo percorso raggiunto da condotti linfatici minori degli organi mediastinici, quindi si ingrandisce. La parte pi alta raccoglie anche gran parte della linfa formatasi a livello degli arti superiori, del collo e del cranio. CARATTERISTICHE: il pi grande condotto linfatico del nostro corpo. La sua disposizione estremamente variabile a seconda dei soggetti. Spesso la cisterna doppia, solo a volte unica e raramente tripla. Spesso la porzione sottoazigosaortica costituita da due rami isolati o uniti da anastomosi, oppure d rami a disposizione plessiforme. La porzione sopraazigosaortica il pi delle volte costituita da un tronco semplice e unico. Sistema linfoghiandolare: Il sistema linfoghiandolare del mediastino particolarmente complesso, queste le principali stazioni linfonodali del mediastino: - Linfonodi della biforcazione, linfa reflua dai bronchi, dai polmoni e dagli organi impari. - Linfonodi dellilo del polmone, linfa reflua dai polmoni. - Linfonodi paratracheali, linfa reflua dal terzo superiore del polmone di destra e di sinistra. I linfonodi ricevono capillari afferenti che penetrano attraverso un punto qualunque della superficie linfonodale; gli efferenti, pi voluminosi e meno numerosi, escono invece dallilo, accompagnati dai vasi sanguigni. Allinterno i linfociti bypassano la linfa, fermando e distruggendo virus e batteri. I linfociti sono disposti in serie, questo aumenta la probabilit di distruzione degli agenti not-self. RAPPORTI: Posteriormente separato dai corpi vertebrali per la presenza della prima parte delle arterie intercostali di destra e delle porzioni terminali delle vene emiazigos e emiazigos accessoria. Anteriormente con aorta ed esofago, a destra con la vena azigos e a sinistra con lemiazigos.

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NOME: Milza, derivazione dal latino molle POSIZIONE: Sempre protetta dallarcata costale e mai palpabile se non in caso di splenomegalia. Si trova nel piano sovramesocolico della cavit addominale e proietta nellipocondrio di sinistra a livello della parete laterale del torace pi o meno presso la 9^-11^ costa. Ha la forma di un semiovoide. Lasse maggiore obliquo e orientato CARATTERISTICHE: dallalto in basso, dal dietro allavanti, dallinterno allesterno, questo parallelo a quello della 10^ costa. Peso e dimensioni variano in funzione della quantit di sangue. Il colore rosso brunastro e la consistenza relativamente dura. Va frequentemente incontro a rottura in seguito a traumi toracici o addominali. Si considerano due facce, una esterna diaframmatica e convessa, una interna viscerale e concava suddivisa da un rilievo longitudinale in una parte anteriore pi estesa denominata faccia gastrica, una parte posteriore denominata faccia renale. Sulla faccia gastrica al limite del rilievo che la determina si trova lilo della milza sormontato dalla tuberosit lienale. Presenta inoltre tre margini e due poli. Il margine superiore o anteriore separa la faccia gastrica dalla diaframmatica, il margine inferiore o posteriore separa la faccia diaframmatica dalla renale, il margine interno divide la faccia renale dalla gastrica. Il polo superiore o posteriore arrotondato, quello inferiore o anteriore pi acuto. Mezzi di Fissit : Avvolta completamente dal peritoneo tranne lungo certe linee per portarsi a stomaco, pancreas e diaframma costituendo tre legamenti: Legamento Gastrolienale : Va dal labbro anteriore dellilo al fondo dello stomaco, si presenta come un setto verticale diretto dal dietro in avanti e dallesterno allinterno, contenendo i vasi gastrici brevi, rami dellarteria lienale e affluenti della vena lienale. : Va dal labbro posteriore dellilo della milza alla Legamento Pancreaticolienale parete addominale posteriore dove ricopre il pancreas, la parte della faccia anteriore del rene e del surrene sinistro, il diaframma. Legamento Frenicolienale : Va dal polo superiore della milza e dal tratto superiore dellilo sino al diaframma. Il legamento frenocolico offre sostegno pur non contraendo rapporti con la milza ma svolgendo una funzione di supporto essendo teso dalla flessura colica di sinistra alle origini costali diaframmatiche. Anche la pressione addominale positiva contribuisce a mantenere la milza in sospensione. RAPPORTI: La faccia diaframmatica per mezzo del diaframma con la pleura, il polmone sinistro e la parete costale. La faccia gastrica con il fondo e con la faccia posteriore del corpo dello stomaco, pi in basso e lateralmente con la flessura colica sinistra. La parte superiore della faccia gastrica e la regione dellilo corrispondono alla borsa omentale ed entrano in rapporto con la coda del pancreas. La faccia renale con la faccia anteriore di rene e surrene sinistro. Il polo superiore con la colonna vertebrale a T10. Il polo inferiore con il legamento frenocolico sinistro. I rapporti variano a seconda del volume dei visceri vicini e allattivit respiratoria. STRUTTURA: Esternamente delimitata da una capsula di connettivo denso contenente un sottile strato di tessuto muscolare liscio. Dalla superficie interna di questa capsula si origina un complesso di spesse trabecole che si interrompono poco dopo. La capsula si approfonda nella faccia mediale verso lilo. I vasi arteriosi decorrono tra le trabecole e le abbandonano per approfondarsi nellorgano, linterno della milza denominato polpa splenica ed sostenuto da una rete tridimensionale di connettivo reticolare. La maggior parte della polpa, essendo riccamente vascolarizzata, denominata polpa rossa ed costituita da vasi ad ampio lume e parete sottile, seni venosi o sinusoidi splenici e accumuli di cellule sanguinee situati tra i seni a formare i cordoni splenici. Inoltre, dispersi nella polpa rossa, vi sono cellule linfoidi che si dispongono in noduli bianco grigiastri che costituiscono la polpa bianca.

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NOME: Naso. POSIZIONE: Nell'uomo il naso occupa la parte centrale del viso posizionato al di sopra della bocca. costituito da una parte sporgente, piramide nasale, da una parte interna, cavit nasale, suddivisa da una parete mediale, setto nasale. CARATTERISTICHE: Il naso l'organo del senso dell'olfatto. La piramide nasale rivestita da una cute ricchissima di ghiandole sebacee ed parzialmente costituita da un corpo cartilagineo. Le fosse nasali sono due corridoi paralleli generalmente simmetrici. Ciascuna delle fosse a sua volta ripartita in due aree: il vestibolo, nella parte anteriore, la fossa propriamente detta nella parte posteriore. Il setto nasale in parte cartilagineo ed in parte osseo. Le cavit nasali rappresentano la parte pi complessa del naso, esse, infatti, esercitano una triplice funzione: respiratoria, olfattoria e fonatoria. Funzione respiratoria: Durante l'inspirazione, l'aria attraversa le fosse, da l si divide in due flussi, di cui uno passa a contatto con la mucosa olfattoria, ed entrambi giungono alla rinofaringe. L'aria umidificata e scaldata viene ulteriormente filtrata per mezzo di grossi peli e di secrezioni nasali. Funzione olfattoria: Le particelle odorose convogliate verso la mucosa olfattiva ne stimolano le ghiandole che trasmettono tramite il nervo olfattivo ai centri olfattivi cerebrali e diventano sensazioni di odore. Funzione fonatoria: Le fosse nasali contribuiscono alla corretta pronuncia e modulazione delle consonanti nasali.

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NOME: Laringe. POSIZIONE: Il laringe occupa una posizione mediana nella loggia dei visceri del collo, al di sotto dellosso ioide e corrisponde dalla 4^ alla 6^ vertebra cervicale. lungo 4 CM, largo 3,6 CM con variazioni in base a sesso ed et. CARATTERISTICHE: Il laringe un condotto impari e mediano che segue il faringe, dietro alla lingua, continua nella trachea. Serve al passaggio dellaria inspirata ed espirata, allemissione di suoni e attraverso un dispositivo di chiusura evita che il bolo alimentare passi nelle vie respiratorie. Ha la forma di una piramide triangolare, con la base in alto posizionata sotto e dietro la radice della lingua, con lapice tronco che continua nella trachea. Le facce anterolaterali sono ricoperte profondamente dai lobi laterali della ghiandola tiroide, superficialmente dai muscoli sottoioidei, dalle fasce superficiale e media, dal platisma e dalla cute. Anteriormente, al di sotto della cute, presente la prominenza laringea o pomo dAdamo corrispondente allangolo formato dalla convergenza delle facce anterolaterali della cartilagine tiroide della laringe, al di sotto di questa si trova lanello della cartilagine cricoide. La faccia posteriore rivolta verso il faringe a cui unita da connettivo lasso. Data la sua conformazione convessa introflette il faringe. Nella parte pi alta si trova lincisura interaritenoidea, lateralmente delimita le docce faringolaringee o seni piriformi. Lapertura superiore della laringe o adito laringeo stabilisce la comunicazione tra laringe e faringe attraverso un orifizio ovoidale a cui posteriormente segue lincisura interaritenoidea. Il laringe si innalza e si abbassa attivamente durante la deglutizione, la respirazione e la fonazione, passivamente con i movimenti della colonna cervicale. Pu essere mobilizzata lateralmente con la palpazione. I mezzi di fissit del laringe sono la trachea, il faringe, i muscoli e i legamenti che lo connettono allosso ioide e al torace. STRUTTURA: Il laringe formato da vari pezzi cartilaginei tra loro articolati, la mobilit reciproca dei vari pezzi cartilaginei e dellorgano in toto dovuta al ricco corredo muscolare. Cartilagine Tiroidea: La cartilagine tiroidea impari e si trova nella parte anteriore, laterale e superiore del laringe, al di sotto dellosso ioide e al di sopra dellarco della cartilagine cricoide. Ha forma di uno scudo ed formata da due lamine quadrilatere verticali di connettivo che convergono in avanti presso il mezzo e si fondono soltanto presso la met inferiore. Formando un angolo retto nel maschio e ottuso nella femmina e nel bambino. In ogni lamina si distingue una faccia laterale che pianeggiante e percorsa da una cresta data da una linea obliqua che divide la faccia in una regione anteriore, pi estesa e ricoperta dal muscolo tiroioideo, e in una regione posteriore pi ristretta e ricoperta dai muscoli sternotiroideo e costrittore inferiore del faringe. La faccia mediale liscia e lievemente concava il margine superiore risulta depresso sulla linea mediana dellincisura tiroidea, sul margine inferiore si trova il tubercolo tiroideo inferiore. Nei punti in cui i margini superiore e inferiore si uniscono con il margine posteriore hanno origine i corni tiroidei superiore ed inferiore. Cartilagine Cricoidea: La cartilagine cricoidea lelemento scheletrico fondamentale del laringe in quanto sostiene le altre cartilagini e d attacco a importanti muscoli. posta al di sotto della cartilagine tiroidea, con la quale si articola attraverso i corni inferiori, e al di sopra del primo anello tracheale con il quale si unisce mediante il legamento cricotracheale. Ha forma di un anello con castone, vi si distinguono due superfici e due margini. La superficie esterna convessa e percorsa da un rilievo verticale e mediano denominato cresta della lamina ai lati del quale vi sono le fosse della lamina. La superficie interna liscia e risulta concava nella parte superiore della lamina. Lapertura delimitata dal margine superiore ovale, mentre quella del margine inferiore circolare. Cartilagini Aritenoidee: Le cartilagini aritenoidee di destra e di sinistra sono poste al di sopra del castone della cartilagine cricoidea, poggiano sulle faccette articolari aritenoidee e risultano mobilissime poich danno attacco a numerosi muscoli. Hanno forma di piramide triangolare con apice in alto e base in basso. Lapice, incurvato in dentro e in dietro, si unisce alla cartilagine corniculata di Santorini. Cartilagine Corniculate: Le cartilagini corniculate sono due piccoli coni con apice ad uncino incurvato in dietro e in dentro, si connettono con lapice delle cartilagini aritenoidee e vengono ritenute parte delle aritenoidee resesi indipendenti.

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Cartilagini Cuneiformi: Le cartilagini cuneiformi sono due piccoli bastoncelli paralleli al margine anteriore delle cartilagini aritenoidee, la loro estremit anteriore determina il tubercolo cuneiforme e vengono ritenute parte della cartilagine epiglottide resesi indipendenti. Cartilagine Epiglottide: La cartilagine epiglottide impari e mediana e posta al di sopra della cartilagine tiroide, dietro losso ioide. Ha la forma di una foglia ovale il cui gambo unito alla faccia interna dellangolo della cartilagine tiroide tramite il legamento tiroepiglottico. Le superfici della cartilagine epiglottide sono cosparse di fossette che ospitano ghiandole mucose. Lepiglottide funziona come una valvola che si abbassa a chiudere ladito alla laringe durante la deglutizione. MUSCOLI: Muscolo Cricotiroideo: Posto nella parte inferiore della faccia anterolaterale del laringe, ha forma di triangolo con apice tronco fissato allarco cricoideo e base che raggiunge il margine inferiore della cartilagine tiroide. Si divide in due fasci, il mediale quasi verticale e forma la parte retta, il laterale quasi trasversale e forma la parte obliqua. Questo muscolo, quando prende punto fisso sulla cartilagine tiroide, spinge in dietro la cartilagine cricoide e aritenoide, quando prende punto fisso sulla cartilagine cricoide, porta in basso e in avanti la cartilagine tiroide, in entrambi i casi tende i legamento vocale e per questo detto muscolo tensore delle corde vocali. Muscolo Cricoaritenoideo Posteriore: Posto dietro la cartilagine cricoide e sotto la muscosa faringea. Ha forma triangolare e i suoi fasci originano dalla fossa della lamina della cartilagine cricoide portandosi lateralmente e in alto fino al processo muscolare della cartilagine aritenoide. I due muscoli contraendosi portano medialmente e in basso i processi muscolari delle aritenoidi, cos i processi vocali si allontanano e si innalzano dilatando la rima glottidea. Muscolo Cricoaritenoideo Laterale: Applicato lateralmente al cono elastico e coperto dalla lamina della cartilagine tiroide. Ha forma triangolare e si tende dal margine superiore dellarco cricoideo al processo muscolare dellaritenoide. I due muscoli contraendosi portano lateralmente i processi muscolari delle aritenoidi e inclinano medialmente i processi vocali, ne deriva un avvicinamento delle corde vocali e una costrizione della rima glottidea. Muscolo Tiroaritenoideo: Origina nei due terzi inferiori della faccia posteriore della lamina tiroidea presso langolo e sul legamento circotiroideo. I suoi fasci si portano in dietro e in alto decorrendo nella compagine della corda vocale. Prende inserzione sul margine laterale, sulla fossa oblunga e sul processo vocale della cartilagine aritenoide. Vi si distinguono un fascio laterale e un fascio mediale, il primo costrittore della glottide e adduttore della corda vocale, il secondo provoca la tensione della corda vocale e per questo detto muscolo vocale. Muscolo Aritenoideo Obliquo: Sovrasta il muscolo cricoaritenoideo posteriore ed ricoperto dalla muscosa faringea, ha origine dal processo muscolare dellaritenoide di un lato e si inserisce allapice dellaritenoide dellaltro lato, fondendosi in parte con il muscolo ariepiglottico. I due muscoli agiscono ristringendo ladito e il vestibolo del laringe. Muscolo Aritenoideo Trasverso: Impari e ricoperto posteriormente dai due muscoli aritenoidei obliqui, teso tra i margini laterali delle due cartilagini aritenoidi e la sua azione sinergica a quella degli aritenoidei obliqui. Muscolo Ariepiglottico: Origina dalla porzione alta del margine laterale dellaritenoide e dal muscolo aritenoido obliquo, penetra nella plica ariepiglottica e termina sul margine laterale dellepiglottide. Chiude ladito del laringe traendo in basso lepiglottide.

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NOME: Trachea, derivazione dal greco rugoso POSIZIONE: Lestremit superiore si trova nel collo al limite con il laringe (C6-C7). Il canale discende nel torace allinterno della cavit mediastinica e qui si biforca nei bronchi. Lestremit inferiore si trova proiettata a T3-T4 posteriormente e a livello della 2^ cartilagine costale anteriormente. Un canale impari e mediano di forma cilindrica, appiattito CARATTERISTICHE: posteriormente. lunga 10-12 CM con un diametro di 16-18 MM. Sul lato sinistro presenta due lievi depressioni, la prima nel collo dovuta alla tiroide e denominata impronta tiroidea, la seconda nel torace dovuta allarco aortico e denominata impronta aortica. costituita da 15-20 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente dove presentano la parte membranosa, tra loro connessi da lamine fibrose chiamati legamenti anulari. Costituiscono il vero e proprio scheletro del condotto, mantenendone il lume pervio. La trachea in alto ha un decorso mediano e quasi verticale, in basso devia verso destra e dorsalmente. Nel punto di biforcazione la trachea non mobile ma saldata al centro frenico del diaframma attraverso fasci di connettivo fibroso, al contrario alla sua estremit superiore essa risulta mobile e si sposta seguendo i movimenti del laringe nella fonazione e nella deglutizione, inoltre elastica ed estensibile. Si distinguono due parti: - PARTE CERVICALE : Lunga 4 CM, comprende 5-6 anelli, ha per limite inferiormente lincisura giugulare dello sterno (T1-T2). I primi 3 anelli sono coperti anteriormente dalla ghiandola tiroide e immediatamente al di sotto da connettivo adiposo contenente linfonodi pretracheali e vene tiroidee inferiori, nella prima infanzia anche i corni cervicali del timo. - PARTE TORACICA : Circondata da connettivo lasso e decorre ai limiti fra il mediastino anteriore e posteriore. RAPPORTI: Si distinguono due parti: - PARTE CERVICALE: Lateralmente decorrono larteria carotide comune, la vena giugulare interna, il nervo vago, i lobi della ghiandola tiroide, il fascio vascolonervoso del collo. - PARTE TORACICA: Anteriormente con la vena anonima di sinistra, il timo, i muscoli sottoioidei, lo sterno, larco dellaorta e la carotide comune sinistra. A destra con il nervo vago destra, la vena azigos e la pleura mediastinica. A sinistra con il nervo ricorrente sinistro, arco aortico e pleura mediastinica. In dietro con lesofago. - BIFORCAZIONE : Con il pericardio e gli atri del cuore. STRUTTURA: Formata da quattro tonache concentriche: - TONACA MUCOSA: La pi interna, a diretto contatto con laria, costituita da epitelio pseudostratificato che riposa su una lamina connettivale propria. costituito da 4 tipi di cellule: - CELLULE CALICIFORMI MUCIPARE : Producono e secernono muco che ha funzione protettiva e detergente, per spostarsi ed espellere le particelle che trattiene si serve delle cellule ciliate, la sua densit dipende dal grado di idratazione ed influenza la capacit di stratificarsi e il grado di umidit. - CELLULE CILIATE: Batiprismatiche, presentano ciglia che battono con un movimento ordinato verso la laringe. - CELLULE ARGENTAFFINI o APUD: Hanno capacit endocrina e paracrina, secernono serotonina, parte della quale verso i capillari, parte nellinterstizio e di conseguenza al muscolo tracheale stimolando le cellule muscolari lisce a contrarsi senza bisogno di stimoli nervosi. - CELLULE INDIFFERENZIATE : Le pi basali, danno origine agli altri tre tipi di cellule. - TONACA SOTTOMUCOSA: Vascolarizzata da vasi, nervi e linfatici, contiene ghiandole tubuloacinose miste il cui dotto secernente sbocca nel lume della trachea e secernono muco molto idratato che va a sommarsi a quello delle mucipare, sono dette ghiandole tracheali.

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- TONACA FIBROCARTILAGINEA: Manicotto di tessuto fibroso in cui sono disposti trasversalmente anelli di cartilagine ialina incompleti posteriormente, le cui due estremit sono unite da muscolatura liscia detta muscolo tracheale, il bersaglio della serotonina. Serve a dare rigidit alla trachea e ad impedire il collabimento delle pareti al momento dellinspirazione. - TONACA AVVENTIZIA : Sottile strato di connettivo lasso con funzione protettiva.

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NOME: Bronchi, derivazione dal greco arbusto POSIZIONE: Nascono dalla biforcazione della trachea (T4-T5) prendendo il nome di bronco destro e sinistro o bronchi extrapolmonari. Raggiungono poi lilo dei polmoni e si arborizzano al loro interno divenendo bronchi intrapolmonari. Si portano in basso e lateralmente rispetto alla trachea, formando angoli CARATTERISTICHE: differenti rispetto al suo asse, 20 a destra e 40-50 a sinistra per un totale di 70. Entrano nella compagine dei peduncoli polmonari. - BRONCO DESTRO : Calibro maggiore, 15 MM, lunghezza minore, 2 CM. Queste differenze sono dovute al fatto che il polmone destro ha maggior capacit respiratoria. - BRONCO SINISTRO: Calibro 11 MM, lunghezza 5 CM. Alle suddivisioni polmonari corrispondono altrettante ramificazioni bronchiali di diverso ordine, queste fino ai bronchioli terminali sono monopodiche e formano un angolo acuto, in seguito divengono dicotomiche e formano un angolo ottuso o una divisione a T: - BRONCO PRINCIPALE : Entra nel polmone. - BRONCHI DI PRIMO ORDINE o LOBARI : Forniscono i Lobi. - BRONCHI DI SECONDO ORDINE o ZONALI o SEGMENTALI : Forniscono le Zone. - BRONCHI INTERLOBULARI : Decorrono nel connettivo interlobulare. - BRONCHI LOBULARI : Forniscono i Lobuli, calibro 1 MM. - BRONCHIOLI INTRALOBULARI : Ramificazioni allinterno del lobulo del bronco lobulare, calibro 0,3 MM. - BRONCHIOLI TERMINALI: Forniscono gli Acini, sono ramificazioni ripetute dei bronchioli intralobulari allinterno del lobulo. - BRONCHIOLI RESPIRATORI: Sono due ramificazioni di ogni bronchiolo terminale a livello dellacino, sono detti anche bronchioli alveolari perch presentano lungo il loro decorso estroflessioni emisferiche dette alveoli. - CONDOTTI ALVEOLARI : Ramificazioni terminali del bronchiolo respiratorio, circa 2-10 ciascuno, la loro parete completamente formata da una successione di alveoli. - INFUNDIBOLI o SACCHI ALVEOLARI: Diramazioni dei condotti alveolari che si dilatano a fondo cieco, con la parete estroflessa in alveoli e formano 70-100 M di superficie respiratoria. RAPPORTI: Rami dellarteria polmonare, arterie bronchiali, vene bronchiali anteriori e posteriori, rami bronchiali del vago e con il plesso cardiaco. A cavaliere del bronco sinistro laorta, mentre lo stesso bronco allorigine incrociato posteriormente dallesofago. Dietro al bronco destro decorre la vena azigos che per gettarsi nella cava superiore descrive un arco sopra al bronco stesso. STRUTTURA: Fino ai bronchi principali viene rispettato il modulo ripetitivo presentato dalla trachea. Passando dal bronco principale al bronco lobare e proseguendo nelle successive ramificazioni iniziano le prime modificazioni macroscopiche: - Gli anelli cartilaginei si frammentano in placche diminuendo di quantit. - La muscolatura liscia aumenta di pari passo con la diminuzione della cartilagine, questa formata da fascetti a decorso dapprima circolare poi spirale per far si che la contrazione muscolare, oltre a restringere il lume, accorci i bronchi impedendone locclusione. Dal bronchiolo terminale al respiratorio scompare la cartilagine poich si annulla il rischio di collabimento. Aumenta in proporzione la componente di muscolatura liscia e scompaiono le ghiandole sottomucose che ridurrebbero il calibro, tende a diminuire anche il numero delle cellule mucipare e ciliate. Compaiono le cellule di Clara, cellule globose con la membrana apicale sollevata in prolungamenti simili ai microvilli, producono granuli detti corpi lamellari formati da proteine e lipidi, questi vengono periodicamente liberati nel lume del bronchiolo respiratorio abbassando la tensione superficiale ed evitando il collasso delle pareti del bronchiolo.

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NOME: Polmoni, derivazione dal greco soffio POSIZIONE: I due polmoni, destro e sinistro, sono posti nella cavit toracica al di sopra del diaframma e la occupano quasi completamente, con esclusione del mediastino. CARATTERISTICHE: Lorgano in cui avviene lematosi, ovvero lo scambio di gas tra aria e sangue. In numero di due, destro e sinistro, contenuti nelle logge pleuropolmonari e separati da uno spazio mediano compreso tra la colonna vertebrale e lo sterno denominato mediastino. Dalla cavit mediastinica ciascun polmone riceve il rispettivo peduncolo polmonare composto da bronchi, vasi e nervi. I polmoni sono avvolti da una sierosa composta da due foglietti, uno viscerale e uno parietale, tra questi si delimita una cavit pleurica che permette ai polmoni di espandersi. I polmoni hanno un diametro verticale di 25-26 CM, sagittale di 16 CM, trasverso a destra 10-11 CM a sinistra 7-8 CM. Il rapporto tra polmone destro e sinistro per il volume di 11 a 10 per il peso di 680 G a 620 G. Il peso specifico del polmone che non ha respirato 1068 contro 490 di quello che ha respirato, questo permette lesame di docimasia idrostatica. La capacit polmonare in inspirazione ordinaria di 3400-3700 CM, in inspirazione forzata di 5000-6000 CM. Laria respiratoria ordinaria 500 CM. Il colore dei polmoni varia a seconda dellutilizzo, prima della nascita sono rosso-bruno, nel bambino sono rosati, nelladulto divengono grigiobiancastro con un numero crescente di macchie scure, fino a farsi grigioardesia nellanziano, questi mutamenti sono dovuti allaccumulo di pigmento nel connettivo interstiziale intorno ai vasi. Con lavanzare dellet si accentua il disegno aureolare dovuto alla colorazione del connettivo interstiziale in cui i macrofagi si depositano. La consistenza molle e spugnosa, comprimendolo si produce un caratteristico crepitio dovuto allo spostamento di bollicine daria e alla rottura di pareti alveolari. I polmoni hanno una buona elasticit che consente il ritorno elastico. I polmoni hanno la forma di un cono cui stato asportato mediale, con la base orientata in basso e lapice superiore arrotondato. Attraverso la cavit pleurica, la faccia costovertebrale si pone in rapporto alla pleura parietale, oltre la quale con linterposizione di uno strato sottosieroso lasso si trova la fascia endotoracica, che aderisce al piano periostale e aponeurotico della parete toracica. - BASE o FACCIA DIAFRAMMATICA : Di forma semilunare, inclinata in basso e in dietro, concava medialmente, si modella sulla convessit del diaframma. A sinistra formata principalmente dal lobo inferiore, a destra anche il lobo medio partecipa alla delimitazione della base polmonare in sede anteriore e mediale. - FACCIA LATERALE o COSTOVERTEBRALE: Convessa, corrisponde alle coste e agli spazi intercostali, si estende in dietro fino alle parti laterali dei corpi delle vertebre toraciche, in avanti fin quasi alla linea mediana. la pi estesa delle facce polmonari, posteriormente accolta nella doccia polmonare del torace. In alto continua con lapice, in basso con la base, in avanti e in dietro, per mezzo dei margini anteriore e posteriore con la faccia mediale. - FACCIA MEDIALE o MEDIASTINICA : Corrisponde al mediastino, concava, verticale e compresa tra il margine posteriore e anteriore. Presenta a met della sua altezza lilo a destra a forma rettangolare, a sinistra a forma di racchetta con il manico rivolto verso il basso, dove entrano il peduncolo polmonare e dei linfonodi ilari. A livello dellilo ha luogo la riflessione della pleura parietale in quella viscerale, al disotto dellilo i due foglietti sierosi si prolungano inferiormente dal peduncolo polmonare al diaframma, formando i legamenti triangolari dei polmoni o polmonari. - APICE : Al di sopra del margine superiore della seconda costa, con forma di cono arrotondato. A destra appare incurvato in avanti e medialmente, a sinistra meno chiaramente distinto dal resto dellorgano. - MARGINE ANTERIORE : Molto sottile, inizia sotto lapice scendendo verticalmente tra la faccia laterale e la mediale, convesso, a sinistra presenta inferiormente lincisura cardiaca, forma una piccola sporgenza detta lingula che ricopre lapice del cuore. - MARGINE POSTERIORE : Arrotondato, separa posteriormente la faccia laterale da quella mediale, in basso sfuma gradualmente nellavvicinarsi al margine inferiore. - MARGINE INFERIORE : Semilunare, presenta un tratto laterale convesso e uno mediale concavo, lateralmente separa la base dalla faccia costovertebrale, medialmente pi corto e meno tagliente, segnando il confine tra base e faccia mediastinica.

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SCISSURA PRINCIPALE od OBLIQUA: Origina nella parte superiore dellilo, si dirige in alto e in dietro, oltrepassa il margine posteriore e attraversa la faccia costovertebrale, portandosi obliquamente in basso e in avanti fino alla base, attraversandola e continuando sulla faccia mediale per terminare nella parte inferiore dellilo. SCISSURA SECONDARIA o ORIZZONTALE: Si stacca dalla principale sulla faccia laterale a livello della 4^ costa, attraversa orizzontalmente la faccia laterale, oltrepassa il margine anteriore e decorre con leggera obliquit verso lalto, percorrendo la faccia mediastinica e terminando allilo. SCISSURA DI SINISTRA: Corrisponde alla principale di destra, divide il polmone sinistro in due lobi. LOBI : Sono la prima divisione dei polmoni in parti distinte anatomicamente per la presenza delle scissure e relativamente indipendenti dal punto di vista funzionale in quanto presentano vascolarizzazione e ventilazione propria. A destra sono presenti tre lobi, superiore, medio e inferiore, a sinistra due, superiore e inferiore. ZONE o SEGMENTI POLMONARI: Nellambito di ciascun lobo possibile distinguere territori ben delimitati e contigui denominati zone o segmenti polmonari, con indipendenza anatomica per la presenza di unarteria zonale, di un bronco zonale e di una rete venosa perizonale. In ciascun polmone si individuano dieci zone: - Polmone Sinistro: - Lobo Superiore: - Apicale - Posteriore - Anteriore - Linguale Superiore - Linguale Inferiore - Lobo Inferiore: - Superiore o Apicale - Basale Interno - Basale Anteriore - Basale Esterno - Basale Posteriore - Polmone Destro: - Lobo Superiore: - Apicale - Posteriore - Anteriore - Lobo Medio: - Esterno o Laterale - Interno o Mediale - Lobo Inferiore: - Superiore o Apicale - Basale Interno - Basale Anteriore - Basale Esterno - Basale Posteriore

LOBULI : In ciascuna zona sono presenti parti ancora pi piccole, sebbene macroscopicamente apprezzabili, la suddivisione lobulare del polmone ha soprattutto significato dal punto di vista strutturale. I loro limiti risultano visibili sotto forma di sottili linee di pigmento antracotico corrispondente al connettivo interstiziale che individuano areole poligonali. ACINI : Dieci, quindici unit elementari presenti in ogni lobulo, cui fanno capo le ultime ramificazioni dei bronchi intrapolmonari.

RAPPORTI: - BASE o FACCIA DIAFRAMMATICA: Anteriormente con il diaframma e per mezzo di questo con il lobo sinistro del fegato, lo stomaco e la milza. Posteriormente dove scende pi in basso entra in rapporto con rene e surrene. - FACCIA LATERALE o COSTOVERTEBRALE : Nella sua porzione superiore presenta delle depressioni denominate impronte costali. - FACCIA MEDIALE o MEDIASTINICA: Al davanti e al di sotto dellilo si trova la fossa cardiaca, pi profonda a sinistra. Presso il margine posteriore si trova una doccia verticale determinata dalla vena azigos a destra, laorta a sinistra. Al davanti di questo solco a destra c limpronta della vena cava superiore, a sinistra quella della vena anonima sinistra. - APICE : Medialmente con larteria succlavia che lascia la sua impronta, con larteria intercostale suprema, con la toracica interna. Posteriormente con il ganglio cervicale inferiore dellortosimpatico. Nella parte pi alta degli apici si pongono le radici inferiori del plesso brachiale.

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STRUTTURA: I condotti alveolari hanno la parete completamente formata dallepitelio alveolare, dalla lamina basale dellepitelio, dalla lamina basale dellendotelio e dallendotelio dei capillari sanguigni; il colletto degli alveoli rivestito da cellule cubiche prive di ciglia, sotto alle quali sono presenti sottili fascetti muscolari elastici. Lalveolo, sede dellematosi, possiede solo una tonaca mucosa formata da: - EPITELIO DI RIVESTIMENTO o ALVEOLARE : semplice e appiattito, vi si distinguono due tipi di cellule: o PNEUMOCITI DI 1 TIPO: cellule appiattite a uovo fritto che possono contenere vescicole di pinocitosi soprattutto nel versante prospiciente la membrana basale. o PNEUMOCITI DI 2 TIPO: cellule tondeggianti con estroflessioni sulla membrana apicale, sono intercalate tra le cellule del primo tipo. Contengono corpi lamellari e liberano surfattante, una sostanza tensioattiva che si stratifica sulla superficie interna di ogni alveolo, evitando, durante linspirazione, che gli alveoli perdano individualit e durante lespirazione che le pareti degli alveoli collabiscano. o MACROFAGI ALVEOLARI : cellule migranti nei setti interalveolari, tra le cellule dellepitelio alveolare o libere nel lume degli alveoli. Ripuliscono linterno degli alveoli e fagocitano surfattante per stimolarne il rinnovamento. - TONACA PROPRIA : formata da fibre elastiche che si dispongono attorno a ogni singolo alveolo ingabbiandolo. Il sistema necessita di elasticit per permettere linversione di pressione attraverso il ritorno elastico.

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NOME: Pleura, derivazione dal greco laterale CARATTERISTICHE: Sono due membrane sierose che involgono separatamente i due polmoni. Si distingue per ciascuna un foglietto viscerale che riveste la superficie dellorgano e un foglietto parietale che disteso sulle pareti delle logge pleuropolmonari. Il foglietto viscerale continua a livello dellilo con quello parietale, quindi il polmone circondato in tutto il suo perimetro da uno spazio completamente chiuso detto cavit pleurale. La due pleure, pur essendo del tutto indipendenti, sono in contatto tra di loro a livello dello sterno. Pleura Viscerale: Una membrana sottile e trasparente che riveste la superficie del polmone e si porta profondamente nelle scissure interlobari, fino in vicinanza allilo, qui la pleura riveste per un breve tratto il peduncolo polmonare e continua quindi con la parte mediastinica della pleura parietale. Pu essere suddivisa in parte costale, parte diaframmatica e parte Pleura Parietale: mediastinica. Pleura Costale: Va dalla faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei corpi vertebrali, spessa, resistente e poggia su una membrana fibrosa denominata fascia endotoracica. Si pone in rapporto con il muscolo trasverso del torace, i vasi toracici interni, le coste, i muscoli intercostali e sottocostali, tratti iniziali di vasi e nervi intercostali, catena dellortosimpatico, vene azigos ed emiazigos. In alto ricopre lapice del polmone costituendo la cupola pleurale e prendendo rapporto con gli organi che si trovano in corrispondenza dellapertura superiore del torace, ovvero plesso brachiale, vasi succlavi, tendine del muscolo scaleno anteriore, arterie toraciche interne, vertebrali e intercostali supreme, ganglio principale inferiore dellortosimpatico. La cupola pleurale ha il suo apice 2-3 CM sopra la prima costa raggiungendo met di C7. Fissata allo scheletro da fasci fibrosi e muscolari che ne costituiscono lapparato sospensore e sono il muscolo scaleno minimo e i legamenti vertebropleurale, costopleurale e scalenopleurale. Pleura Mediastinica: Tesa tra lo sterno e la colonna vertebrale, formata da due lamine destra e sinistra che delimitano il mediastino, a livello del peduncolo polmonare le parti anteriori e posteriori si incontrano formando il legamento polmonare con forma triangolare, con la base in basso fissata al diaframma e lapice in alto che raggiunge il peduncolo polmonare. A sinistra adesa al pericardio e prende rapporto tramite connettivo denso con larco dellaorta, le arterie carotide, comune e succlavia, la vena anonima di sinistra, i nervi vago e frenico. Posteriormente si insinua tra aorta ed esofago formando il seno interaorticoesofageo. A destra si insinua tra esofago ed azigos formando il seno interazigosesofageo e si mette in rapporto con laorta ascendente, le vene cava superiore ed azigos, trachea, esofago e nervi vago e frenico. Pleura Diaframmatica: Si estende sulla faccia superiore delle parti laterali del diaframma aderendovi, medialmente continua nella pleura mediastinica, lateralmente nella pleura costovertebrale.

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NOME: Bocca. POSIZIONE: Prima parte del canale alimentare. CARATTERISTICHE: Si divide in vestibolo della bocca e cavit buccale propriamente detta. La prima la parte perimetrale, comunica direttamente con lesterno ed ospita labbra, guance, arcate gengivodentali, gengive e denti. La seconda situata tra il vestibolo della bocca e listmo delle fauci, la parete superiore formata dal palato duro e dal palato molle, la parete inferiore dal solco sottolinguale e dalla lingua. Palato Duro: Il palato duro o palato osseo una superficie concava in basso provvista di uno scheletro formato dai processi palatini delle due ossa mandibolari e dalle lamine orizzontali delle due ossa palatine. Anteriormente e lateralmente giunge fino alla arcata gengivodentale superiore, posteriormente continua nel palato molle. La superficie palatina segnata da un rafe mediano che congiunge le due lamine palatine e termina in con un piccolo rilievo detto papilla incisiva. Ai lati del rafe vi sono delle creste arcuate dette pieghe palatine traverse che vanno in contro ad atrofia con il passare degli anni. Palato Molle: Segue il palato duro e si presenta come una lamina muscolare rivestita da mucosa, serve ad isolare il rinofaringe dalla cavit orale durante la deglutizione e il ricco corredo muscolare lo rende molto mobile. quasi orizzontale nella sua porzione anteriore, si fa poi obliquo dallalto in basso, dallavanti al dietro. Presenta una faccia inferiore e una faccia superiore, la prima, buccale, liscia e concava percorsa nel mezzo dal rafe del palato molle, la seconda, faringea, presenta dei piccoli rilievi e continua nel pavimento della cavit nasale. Il margine anteriore continua nel palato duro, i margini laterali si fissano alla lamina mediale dei processi pterigoidei dello sfenoide e alle pareti laterali della faringe, il margine inferiore o libero delimita listmo delle fauci e presenta unappendice centrale appuntita detta ugola palatina da cui prendono origine gli archi palatini, glossopalatino e faringopalatino. Lingua: un organo molto mobile formato da una consistente massa muscolare rivestita da una tonaca mucosa, insieme al solco sottolinguale forma il pavimento della cavit buccale propriamente detta. Svolge compiti essenziali nellassunzione e nella masticazione del cibo, nella formazione del bolo alimentare e nella deglutizione. sede principale della sensibilit gustativa ed provvista di sensibilit tattile. Partecipa anche alla fonazione per cui fondamentale il solco mediano che la divide in due met speculari. Muscoli Estrinseci: Muscolo Genioglosso: Il pi voluminoso dei muscoli della lingua, si presenta come una lamina triangolare orientata sagittalmente. Origina dalla spina mentale, i suoi fasci divergono a ventaglio, i pi alti vanno allapice della lingua, i medi al dorso della lingua, i pi bassi al margine dellosso ioide e alla base dellepiglottide. Il muscolo genioglosso con i fasci anteriori abbassa e retrae lapice della lingua, con i fasci medi protrude lintera lingua traendone la base in avanti, con i fasci inferiori sposta in avanti losso ioide. Muscolo Ioglosso: Ha forma quadrilatera e prende origine dal margine superiore dellosso ioide. I fasci muscolari sono organizzati in due gruppi che si portano in alto e in avanti fino al margine laterale della lingua da cui decorrono orizzontalmente, i fasci posteriore vanno trasversalmente fino al setto linguale, i fasci medi decorrono obliquamente in avanti fino al setto linguale, i fasci anteriore si dirigono in avanti e raggiungono lapice linguale. Contraendosi trae la lingua in dietro e in basso. Muscolo Condroglosso: Origina dal piccolo corno dellosso ioide e si porta in alto e in avanti fino allestremit posteriore del margine laterale del corpo linguale, i suoi fasci si espandono terminando sul muscolo longitudinale inferiore. Trae la lingua in basso e in dietro.

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Muscolo Stiloglosso: Un muscolo sottile e allungato che origina dallapice del processo stiloideo e dalla parte alta del legamento stilomandibolare, da qui si porta in basso, in avanti e medialmente dividendosi presso la faccia esterna del muscolo ioglosso in due fasci. Il fascio esterno si porta sagittalmente fino allapice e si inserisce sul setto linguale. Il fascio interno attraversa il muscolo ioglosso e si inserisce sul setto linguale. Contraendosi porta la lingua superiormente e dorsalmente. Muscolo Amigdaloglosso: Un sottile fascio muscolare che origina dallaponeurosi faringea nel tratto che riveste esternamente la tonsilla palatina. I fasci muscolari decorrono verticalmente in basso tra il muscolo faringoglosso e la tonaca mucosa in direzione della base della lingua. Con la loro azione sollevano la base della lingua applicandola contro il velo palatino. Muscoli Intrinseci: Muscolo Longitudinale Superiore: Una lamina impari di fasci sagittali che decorrono superficialmente sul dorso del corpo e della base linguale. Questi fasci hanno origine e inserzione dalla lamina propria della mucosa e contraendosi accorciano la lingua facendogli assumere una concavit superiore. Muscolo Longitudinale Inferiore: Muscolo pari e allungato che origina dalla lamina propria della base linguale e si porta alla sottomucosa della faccia inferiore del corpo, contraendosi accorcia la lingua in direzione sagittale e ne trae lapice in dietro e in basso. Muscolo Trasverso: Formato da molti fasci che decorrono trasversalmente tra il muscolo longitudinale superiore e inferiore. Questi fasci originano dal setto linguale e si fissano alla sottomucosa dei margini linguali. Accorcia il diametro trasverso della lingua accentuandone la convessit dorsale. Muscolo Verticale: Va dalla faccia profonda della lamina propria del dorso della lingua alla sottomucosa della faccia inferiore della lingua, serve ad appiattire la lingua. Solco Sottolinguale: una parte ristretta del pavimento della cavit buccale propriamente detta, in avanti e ai lati delimitato dalla arcata gengivodentale inferiore, in dietro delimitato dalla faccia inferiore del corpo della lingua. Nel mezzo decorre il frenulo della lingua, ai cui lati presente la caruncola sottolinguale sul cui apice sboccano i dotti della ghiandola sottomandibolare. Ciascuna caruncola prosegue in un rilievo detto piega sottolinguale.

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NOME: Istmo delle Fauci. POSIZIONE: faringe. Breve tratto del canale alimentare che pone in comunicazione la bocca e il

Vi si distinguono un pavimento, una volta e due pareti laterali. Il CARATTERISTICHE: pavimento e la volta sono dati dalla base della lingua e del margine libero del palato molle con lugola. Le pareti laterali sono formate dei due archi palatini, glossopalatino e faringopalatino, che dal margine libero del palato molle si portano in basso e in fuori divergendo. Tra gli archi palatini si delimita uno spazio detto fossa tonsillare poich accoglie la tonsilla palatina. Archi Palatini: Larco anteriore o glossopalatino circoscrive lapertura anteriore dellistmo delle fauci e accoglie nel proprio spessore il muscolo glossopalatino. Larco posteriore o faringopalatino circoscrive lapertura posteriore dellistmo delle fauci e accoglie nel proprio spessore il muscolo faringopalatino. Fosse Tonsillari: Sono profonde depressioni di forma triangolare delimitate dagli archi palatini, contengono le tonsille palatine e nella parte pi alta formano la fossetta sovratonsillare. Tonsille Palatine: Le tonsille palatine o amigdala sono un organo linfoide pari accolte nella fossa tonsillare. Insieme alla tonsilla linguale ed ad alcune formazioni linfoidi del faringe e del laringe costituiscono lanello linfatico di Waldeyer. Ha forma di una mandorla con asse orientato dallalto in basso, dallavanti in dietro e di lunghezza di 2-3 CM.

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NOME: Ghiandole Salivari Le ghiandole salivari sono le ghiandole che producono la saliva. Sono disposte nell'area della bocca. Sono presenti nell'uomo e negli animali superiori terrestri, mentre quelli acquatici ne sono privi. Nei mammiferi e, soprattutto nell'uomo, hanno acquisito la funzione di intervenire nel processo digestivo grazie alla ptialina, contenuta nella saliva, che inizia la digestione, come citato anche dal famoso detto prima digestio fit in ore. La saliva il miscuglio delle secrezioni prodotte da tutte queste ghiandole, incolore, insapore e inodore, leggermente filante a causa del muco che contiene. Nella saliva, oltre alla ptialina, sono presenti sali di calcio e di magnesio e sostanze germicide come il lisozima. Le ghiandole producono all'incirca 1 litro di saliva ogni giorno. La sua secrezione viene gestita dai centri salivatori posti nel bulbo e nel ponte dellencefalo, da cui partono fibre nervose che arrivano fino alle ghiandole. Le ghiandole salivari dell'uomo si distinguono in minori e maggiori. LE GHIANDOLE MINORI Le minori sono piccole e numerosissime, disposte al di sotto dell'epitelio che riveste la bocca. Le ghiandole minori si suddividono in base alla loro collocazione: * ghiandole labiali (labbra) * ghiandole palatine (palato) * ghiandole linguali (lingua) Il loro secreto misto, mucoso e sieroso. LE GHIANDOLE MAGGIORI Le maggiori sono pi voluminose e non direttamente contenute nella cavit boccale, ma disposte intorno ad essa. Sono esterne alla mucosa e riversano le loro secrezioni attraverso lunghi canalicoli detti dotti escretori. Le ghiandole salivari maggiori sono sei: * ghiandole parotidi (due) * ghiandole sottomandibolari (due) * ghiandole sottolinguali (due) Ghiandola parotide la ghiandola pi grossa e la pi importante. Il suo nome deriva dalla sua collocazione, vicino all'orecchio. La ghiandola riempie interamente la cavit della loggia parotidea, riproducendone la forma. Ha un colore grigio-giallastro ed un peso di 25 g circa. Ghiandola sottomandibolare La ghiandola sottomandibolare la seconda per volume. posta sotto il pavimento boccale in una fossetta scavata nel corpo della mandibola. Ha una forma prismatico-triangolare e il suo dotto escretore (dotto di Wharton), perfora il pavimento della bocca, per aprirsi al lato del frenulo della lingua. La ghiandola a secrezione mista. Ghiandola sottolinguale la pi piccola tra le ghiandole maggiori. posta nel pavimento della bocca, al di sotto della lingua. Il suo dotto (dotto di Rivino) sbocca insieme a quello di Wharton ai lati del frenulo della lingua.

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NOME: Faringe. POSIZIONE: Tratto del canale digerente posto al di dietro delle cavit nasali, della bocca e della laringe, fa seguito allistmo delle fauci e prosegue nellesofago, ma vi si aprono anche le cavit nasali attraverso le coane e il laringe attraverso lorifizio laringeo. Decorre verticalmente per una lunghezza di 14-15 Cm fino alla 6^ vertebra cervicale. CARATTERISTICHE: Il condotto si presenta slargato in alto e si va restringendo in basso, cos da assumere la forma tubulare, inoltre appiattito in senso anteroposteriore. Si divide in parte nasale o rinofaringe, parte buccale o orofaringe e parte laringea o laringofaringe. La rinofaringe posta tra lestremit superiore o volta della faringe e la faccia superiore del palato molle che durante la deglutizione si dispone orizzontalmente ed esclude il rinofaringe dalla via di percorrenza del bolo alimentare. Lorofaringe va dalla fine del rinofaringe ad un piano orizzontale passante per losso ioide. Il laringofaringe va dalla fine del orofaringe allinizio dellesofago localizzato con la 6^ vertebra cervicale. RAPPORTI: La parete anteriore dal basso verso lalto con ladito laringeo, la faccia posteriore dellepiglottide, listmo delle fauci, la faccia posteriore del palato molle, le coane nasali, la faccia posteriore delle cartilagini aritenoidi, i muscoli aritenoidi obliqui e trasversi, il muscolo cricoaritenoideo posteriore e la faccia posteriore della lamina cricoidea. La parete posteriore volge verso lo spazio retrofaringeo occupato da connettivo lasso che la mette in rapporto con la fascia cervicale profonda. Questo spazio retrofaringeo continua nello spazio retroesofageo che si porta nel mediastino posteriore e contiene alcuni linfonodi. Le pareti laterali formano la parete mediale dello spazio faringomandibolare dove passano arteria carotide interna, vena giugulare interna, catena dellortosimpatico, nervi glossofaringeo, vago e ipoglosso. Entrano anche in rapporto con larteria carotide esterna e delle sue collaterali, le lamine della cartilagine tiroide, i lobi della ghiandola tiroide, i grandi corni dellosso ioide. Lestremit superiore o volta della faringe in rapporto con la base cranica e lestremit inferiore segnata da un piano che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoide a livello della 6^ vertebra cervicale. CONFIGURAZIONE INTERNA: La superficie interna della parete anteriore irregolarmente pieghettata, di lato ai rilievi delle cartilagini aritenoidi e della cartilagine cricoide si trovano due docce larghe e profonde in alto che diminuiscono verso il basso e sono dette recessi piriformi, nel fondo di ognuno si vede un rilievo della mucosa detto piega del nervo laringeo superiore. La parete posteriore della faringe ha alcuni piccoli rilievi per la presenza di ghiandole. Le pareti laterali allaltezza delle estremit posteriori dei cornetti nasali inferiori presentano gli orifizi faringei delle tube uditive. Ciascuno ha un labbro anteriore e uno posteriore, il labbro anteriore prosegue in basso nella piega salpingofaringea, forma in alto la fossetta sovratubarica e il recesso faringeo o fossetta di Rosenmuller, inoltre sono visibili le sporgenze formate dai grandi corni dellosso ioide e dai corni superiori della cartilagine tiroide, nel contorno dellorifizio tubarico presente del tessuto linfoide che forma la tonsilla tubarica. La volta della faringe concava per la sporgenza della tonsilla faringea che pu anche presentare la borsa faringea. Lestremit inferiore non ha segni visibili. STRUTTURA: La parete della faringe costituita da una tonaca avventizia, una tonaca muscolare, una tonaca fibroelastica e una tonaca mucosa, manca una tonaca sottomucosa tranne che nelle pareti laterali. La tonaca avventizia fatta di connettivo lasso, avvolge esternamente i muscoli e protegge le parti non muscolari. La tonaca muscolare formata da muscolatura striata che avvolge il condotto come un involucro. La tonaca fibroelastica o fascia faringea o fascia faringobasilare uno strato posto internamente a quello muscolare e ospita delle ghiandole tubuloacinose a secrezione mista dette ghiandole faringee. La tonaca mucosa differente nella rinofaringe, dove presenta un epitelio simile alle vie respiratorie di cui fa parte, ovvero alto, prismatico stratificato ciliato con cellule caliciformi mucipare, mentre nella orofaringe e laringofaringe presente un epitelio pavimentoso stratificato non corneificato che poggia su di una lamina propria di connettivo denso. MUSCOLI:

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Muscolo Costrittore Superiore: Origina con diversi fasci dalla faccia interna e dal margine dorsale della lamina pterigoidea mediale, dal rafe pterigomandibolare, dallestremit posteriore della linea miloioidea della mandibola e dalla radice della lingua. I diversi fasci di origine del muscolo costrittore medio si riuniscono nel corpo che ha forma di una lamina quadrilatera e si dirigono verso la parte di mezzo della faccia posteriore del faringe prendendo inserzione sul rafe fibroso mediano. Contraendosi costringe il rinofaringe ed eleva la parete posteriore del faringe. Muscolo Costrittore Medio: Ha forma triangolare con base verso il rafe faringeo e apice verso losso ioide. Origina dal grande e piccolo corno dellosso ioide e si irradia a ventaglio prendendo inserzione sul rafe faringeo, costrittore dellorofaringe. Muscolo Costrittore Inferiore: Il pi esteso dei costrittori una lamina trapezoidale. I suoi fasci originano dalla linea obliqua della cartilagine tiroide, si portano verso la parete posteriore del faringe e si fissano sul rafe. costrittore del laringofaringe ed elevatore del laringe. Muscolo Stilofaringeo: Origina dalla faccia interna del processo stiloideo, si porta obliquamente in basso, in dentro e in avanti fino alla parete laterale della faringe. Alcuni fasci si inseriscono sulla parte posteriore della fascia faringea, altri vanno al margine laterale dellepiglottide, al margine superiore della parte posteriore della cartilagine tiroide e al margine superiore dellarco della cricoide.

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NOME: Esofago, derivazione dal greco portatore di cibo. POSIZIONE: Lestremit superiore si trova nel collo al limite con la Faringe (C6). Il canale discende nel torace e passa nelladdome attraverso il diaframma. Lestremit inferiore si trova nelladdome al limite con lo Stomaco (T10). E un tratto del canale alimentare lungo circa 25-26 CM CARATTERISTICHE: PIANO SAGITTALE : Decorre da C6 fino a T4 addossato alla Colonna Vertebrale di cui segue la convessit anteriore. Da T4 a T10 si discosta dalla Colonna Vertebrale e prosegue gradualmente e leggermente in avanti, formando una concavit anteriore. PIANO FRONTALE : Presenta una prima dolce curvatura con convessit verso sinistra. Sotto lArco Aortico (T3-T4), dove torna ad essere mediano, inizia una seconda leggera curva convessa verso destra. Si divide in quattro parti, parte cervicale di 4-5 CM e C6-T2 , parte toracica di 16 CM e T2-T9, parte diaframmatica di 1-2 CM e T9-T10, parte addominale 3 CM e T10. Ha quattro restringimenti, cricoideo (C6) a livello del margine inferiore della cartilagine cricoide, aortico (T3-T4) a livello dellarco dellaorta, bronchiale (T4-T5) a livello del bronco sinistro, diaframmatico (T10) al livello dellorifizio esofageo del diaframma. Tra i restringimenti si presenta leggermente dilatato formando il fuso cricoaortico, il fuso broncodiaframmatico e limbuto precardiale. RAPPORTI: - PARTE CERVICALE : Anteriormente con la parete membranosa della trachea attraverso il muscolo tracheoesofageo, lobo sinistro della ghiandola tiroide, muscolo sternotiroideo, muscolo sternoioideo, nervo ricorrente sinistro che passa nellangolo diedro formato da trachea ed esofago. Posteriormente con la fascia cervicale profonda dalla quale separato dallo spazio retroesofageo. Lateralmente con i lobi tiroidei, le arterie tiroidee inferiori, le carotidi comuni e il nervo ricorrente destro. - PARTE TORACICA: Divisa in epibronchiale e ipobronchiale dallincrocio dellesofago con il bronco sinistro in corrispondenza del muscolo broncoesofageo. Lepibronchiale anteriormente con la parete membranosa della trachea e parte iniziale del bronco sinistro. Lipobronchiale anteriormente con i linfonodi della biforcazione e con la faccia posteriore del pericardio. Lepibronchiale posteriormente con la colonna vertebrale. Lipobronchiale posteriormente con la vena azygos ed emiazygos, con il dotto toracico e il tratto toracico dellaorta discendente. Lateralmente a destra con la pleura mediastinica e con la vena azygos. Lateralmente a sinistra con la pleura mediastinica, con larco dellaorta e con il tratto iniziale dellaorta discendente. I due nervi vaghi sono in rapporto inizialmente con i lati dellesofago, poi si dividono entrambi in un ramo anteriore e posteriore, i due rami anteriori si riuniscono sulla faccia anteriore e i due rami posteriori sulla faccia posteriore. PARTE DIAFRAMMATICA: Sia anteriormente, che posteriormente, che lateralmente con lorifizio esofageo del diaframma, in alcuni casi si pu distaccare il muscolo frenoesofageo. - PARTE ADDOMINALE: Anteriormente con la faccia anteriore del lobo sinistro del fegato. Posteriormente con laorta addominale e i pilastri mediali del diaframma. Lateralmente a destra con il lobo caudato del fegato. Lateralmente a sinistra con il fondo dello stomaco. I tronchi comuni del vago mantengono la loro posizione anteriore e posteriore. STRUTTURA: Il digerente mantiene un modulo ripetitivo dal suo inizio fino alla sua terminazione, questa composta dallinterno verso lesterno da una tonaca mucosa, tonaca sottomucosa, tonaca muscolare, tonaca avventizia o tonaca sierosa, in questo caso solo nel tratto addominale. - TONACA MUCOSA : Sollevata in pieghe longitudinali, assieme alla sottomucosa, dallinterno nellorgano non disteso appare stellata, a sua volta costituita dallepitelio di rivestimento pavimentoso stratificato non corneificato, da una lamina propria e da una muscolaris mucosae. Sulla superficie della mucosa di aprono i dotti escretori di piccole ghiandole mucose situate nella sottomucosa spesso vicino ai noduli linfatici.

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Anche nella lamina propria prossimale allo stomaco si possono trovare ghiandole cardiali esofagee e isole di mucosa gastrica eterotopiche. - TONACA SOTTOMUCOSA: Costituita di connettivo lasso, sede di ghiandole esofagee tubuloacinose ramificate a secrezione mucosa. - TONACA MUSCOLARE: Formata nel terzo craniale da fibre striate, successivamente da fibrocellule lisce, entrambe si dispongono in due strati, uno interno a fasci circolari che serve a propagare londa peristaltica, uno esterno a fasci longitudinali che serve ad aumentare il calibro, i due strati si contraggono in maniera alternata. - TONACA AVVENTIZIA: Connettivo ricco di tessuto elastico. - TONACA SIEROSA : Formata da peritoneo e si sostituisce allavventizia.

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NOME: Stomaco, derivazione dal greco sacco. POSIZIONE: Lestremit superiore si trova nellipocondrio di sinistra al limite con lesofago attraverso la valvola cardiale (T10). Lestremit inferiore si trova nellepigastrio al limite con il duodeno attraverso lo sfintere pilorico (L1-L2). Occupa uno spazio delimitato in alto dal diaframma, in basso dal colon trasverso e mesocolon, lateralmente dal diaframma e dalla parete toracica, in avanti dalla parete toracica e addominale, in dietro dagli organi dello spazio sovramesocolico. Un tratto dilatato asimmetricamente del canale alimentare a forma di CARATTERISTICHE: sacca allungata interposto tra esofago ed intestino. In condizioni di media distensione ha una lunghezza di 29-30 CM e un diametro trasverso di 5-10 CM che decresce dalle porzioni prossimali alle distali. Lorgano presenta numerose variazioni ma generalmente tende ad orientarsi con lasse longitudinale verticalmente nei longitipi e orizzontalmente nei brachitipi. Presenta due margini: GRANDE CURVATURA: il margine sinistro, lungo circa 40 CM e fortemente convesso. Inizia dal contorno superiore del cardias, si dirige dapprima in alto formando con il margine sinistro dellesofago un angolo acuto detto incisura cardiale, descrive quindi una curva aperta inferiormente che delimita il fondo dello stomaco, discende poi in basso quasi verticalmente per incurvarsi gradualmente in alto a destra fino a raggiungere il piloro. PICCOLA CURVATURA: il margine destro, lungo circa 15 CM e concavo. Descrive una curva aperta in lato e a destra, inizia dal cardias sul proseguimento del margine destro dellesofago, discende dapprima quasi verticalmente, si inflette quindi in alto e in dietro formando la piega angolare, infine raggiunge il piloro. I due margini delimitano due pareti che hanno superficie liscia e leggermente convessa: - PARETE ANTERIORE : guarda in avanti, in alto e a destra. PARETE POSTERIORE : guarda in dietro, in basso e a sinistra. Ha due orifizi: CARDIAS: lorifizio superiore di comunicazione tra esofago e stomaco, segnato sulla superficie esterna dallincisura cardiale. PILORO: lorifizio inferiore di comunicazione tra stomaco e duodeno, segnato sulla superficie esterna da un solco anulare detto solco pilorico. Si distinguono tre parti principali: - FONDO DELLO STOMACO O GRANDE TUBEROSIT : la parte pi alta dello stomaco delimitata da un piano immaginario orizzontale passante per il cardias, foggiata a cupola, si adatta alla concavit del diaframma. CORPO DELLO STOMACO : rappresenta la porzione pi estesa, fa seguito al fondo e precede la parte pilorica. Ha forma cilindroconica e si dirige in basso restringendosi fino alla piega angolare dello stomaco, una linea immaginaria che va dal punto pi declive della piccola curvatura fino alla grande curvatura con uninclinazione di circa 20. - PARTE PILORICA DELLO STOMACO: di aspetto irregolarmente conico diretta obliquamente in alto e a destra, formando con il corpo un angolo di circa 90. Si distinguono due porzioni separate da un solco incostante, la prima detta antro pilorico ed lievemente rigonfiata specialmente in basso a formare la piccola tuberosit, la seconda detta canale pilorico ed un canale cilindrico diretto in alto e a destra lungo circa 3 CM e delimitata rispetto al duodeno dal solco pilorico. A stomaco vuoto la superficie interna si mostra sollevata in CONFIGURAZIONE INTERNA: pieghe grossolane dette pieghe gastriche che decorrono longitudinalmente secondo lasse dellorgano, si anastomizzano a formare un reticolo a maglie allungate. Presso la piccola curvatura le pieghe non si anastomizzano e sono ben individualizzate, delimitando cos un canale che collega direttamente lesofago al piloro ed detto via gastrica breve. A stomaco disteso queste pieghe scompaiono e risultano visibili sottili solchi anastomizzati a rete denominati solchi permanenti, che delimitano porzioni gastriche di diametro di circa 3 MM dette areole gastriche. Sulla superficie di queste aree vi sono numerosi minuti affossamenti detti fossette gastriche nel cui fondo si aprono le ghiandole dello stomaco. La mucosa che

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separa le fossette si solleva in sporgenze laminari denominate creste gastriche, soprattutto nella parte pilorica. RAPPORTI: FONDO: Tocca la cupola diaframmatica e la segue nei suoi movimenti, nellespirazione raggiunge laltezza della 5^ costa sulla emiclaveare e tramite il diaframma entra in rapporto con il pericardio e il cuore, con la pleura e il polmone sinistro. coperto avanti e medialmente dal lobo sinistro del fegato. PARETE ANTERIORE: In alto con la parete anteriore del torace a formare la porzione superiore o toracica situata nellipocondrio sinistro (5^-9^ costa), questa coperta a destra dal lobo sinistro del fegato, a sinistra direttamente in rapporto con il diaframma e il muscolo trasverso delladdome, per loro mezzo con il seno pleurale costodiaframmatico sinistro, con il margine inferiore del polmone e la parete toracica. Viene cos a formarsi unarea denominata spazio semilunare di Traube, questo spazio ha la forma di una semiluna con convessit volta in alto e a sinistra ed delimitato inferiormente dal margine delle cartilagini costali, dal processo xifoideo fino alla 9^ costa, superiormente corrisponde alla 5^-6^ costa e lateralmente il suo limite dato da una linea verticale immaginaria che discende dalla 5^ alla 9^ costa a pochi CM dallemiclaveare. In basso con la parete anteriore delladdome a formare la porzione inferiore o addominale situata nellepigastrio e risulta accessibile alla palpazione, questa coperta in alto per breve estensione dal fegato, in diretto contatto con la parete anteriore delladdome formando unarea triangolare denominata triangolo di Labb che delimitata in basso da una linea orizzontale tangente al margine inferiore della 9^ cartilagine costale, a sinistra dallarco costale, a destra dal margine anteriore del fegato. PARETE POSTERIORE : Procedendo dallalto verso il basso in contatto con il diaframma, con la milza, con la ghiandola surrenale, con il rene di sinistra, con il pancreas, con il mesocolon e il colon traverso, per mezzo del diaframma con il seno pleurale costodiaframmatico di sinistra, per mezzo del mesocolon con la porzione ascendente del duodeno, la flessura duodenodigiunale e le anse dellintestino tenue mesenteriale. PICCOLA CURVATURA : Coperta dal lobo sinistro del fegato, con la concavit abbraccia laorta, i pilastri mediali del diaframma, larteria celiaca e il plesso celiaco. GRANDE CURVATURA: Viene in rapporto dallalto verso in basso con il centro tendineo del diaframma, il muscolo trasverso delladdome, la flessura sinistra del colon e il colon trasverso, per mezzo del centro tendineo del diaframma con il cuore. CARDIAS : Poggia sul pilastro sinistro del diaframma, coperto davanti dal lobo sinistro del fegato, sul suo margine sinistro decorre il nervo vago di sinistra, sulla faccia posteriore il nervo vago di destra. PILORO : In dietro a contatto con la testa del pancreas, in avanti coperto dal lobo quadrato del fegato. La parete dello stomaco formata da una tonaca mucosa, STRUTTURA MICROSCOPICA: una tonaca sottomucosa, una tonaca muscolare e una tonaca sierosa. TONACA MUCOSA: Risulta sollevata in rilievi poligonali denominate areole gastriche sulla cui superficie si aprono piccole cavit, fossette gastriche, circondate da rilievi, creste gastriche, al cui centro si aprono le ghiandole gastriche. A sua volta la mucosa formata da epitelio di rivestimento, lamina propria e muscolaris mucosae. Lepitelio di rivestimento prismatico monostratificato con rari microvilli e ha la funzione di secernere muco gastrico per proteggere la mucosa gastrica dallazione degli enzimi proteolitici e dallacido cloridrico. La lamina propria formata da connettivo lasso, fasci di fibre collagene ed elastiche, fibrociti, macrofagi, granulociti eosinofili e plasmacellule, nonch numerosi capillari, si distinguono una parte superficiale connettivale e una parte profonda che accoglie diversi tipi di ghiandole gastriche. - GHIANDOLE GASTRICHE : Si distinguono in ghiandole cardiali, ghiandole gastriche propriamente dette e ghiandole piloriche. - GHIANDOLE CARDIALI : Occupano unarea che si estende dal cardias fino a 3-4 CM. Sono tubulari composte e secernono glicoproteine neutre.

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- GHIANDOLE GASTRICHE PROPRIAMENTE DETTE: Prendono anche il nome di ghiandole principali e si trovano nella mucosa del fondo e del corpo dello stomaco. Sono tubulari semplici con un lume ristretto che si apre nei fondi delle fossette gastriche, dove sono presenti cellule indifferenziate. La parete del tubulo al di sotto dello sbocco presenta tre tipi di cellule: - CELLULE INDIFFERENZIATE : Possono generare per mitosi sia epitelio di rivestimento della mucosa, sia le cellule dei tubuli ghiandolari. Sono situate nelle immediate vicinanze dello sbocco. - CELLULE DEL COLLETTO : Si trovano nelle vicinanze del collo delle ghiandole, intercalate ad altre cellule, a differenza dellepitelio di rivestimento secernono proteoglicani acidi, non neutri, per esocitosi. - CELLULLE PRINCIPALI o ADELOMORFE o ZIMOGENICHE : Sono le pi numerose nel tubulo ghiandolare, sono alte, prismatiche con il nucleo al centro e presentano sporadici microvilli. Secernono pepsinogeno, precursore inattivo della pepsina, e la rennina, una proteasi che digerisce le proteine del latte. - CELLULE PARIETALI o DELOMORFE o DI RIVESTIMENTO : Hanno un collo assottigliato e un corpo voluminoso che sporge rastremandosi nella superficie esterna del tubulo, sono fortemente acidofile e ricche di mitocondri. Secernono acido cloridrico attraverso canalicoli che collegano il corpo cellulare al lume del tubulo ghiandolare, questo si forma nella membrana plasmatica che delimita i canalicoli. La gran quantit di mitocondri necessaria per fornire energia per il trasporto attivo di ioni per produrre lacido cloridrico, per abbassare il PH a 2 denaturando le proteine ed attivando il pepsinogeno che diventa pepsina. Secernono inoltre il fattore intrinseco, una glicoproteina in grado di legare la vitamina B12 rendendola assorbibile dal tenue. - CELLULE ENDOCRINE : Sono pi numerose nelle ghiandole gastriche propriamente dette piuttosto che nelle ghiandole cardiali, vengono dette argentaffini o enterocromaffini. Producono serotonina in grado di stimolare in modalit paracrina la contrazione della muscolatura liscia facilitando la secrezione ghiandolare e in modalit endocrina la sensazione di piacere del mangiare. - GHIANDOLE PILORICHE: Nella parte pilorica dello stomaco le fossette sono pi profonde e le creste pi alte e sottili. I tubuli ghiandolari ramificati sono formati da cellule secernenti glicoproteine neutre, tra cui si trovano rare cellule delomorfe e cellule endocrine, soprattutto cellule G secernenti gastrina e cellule enterocromaffini secernenti serotonina. La gastrina stimola la secrezione da parte delle cellule delomorfe nelle ghiandole gastriche propriamente dette di acido cloridrico. Nella lamina propria della mucosa, soprattutto della regione pilorica, vi sono ammassi di linfociti che si approfondano fino alla tonaca sottomucosa. La muscolaris mucosae dello stomaco la pi sviluppata del canale alimentare e consiste anche questa di due strati, uno circolare interno e uno longitudinale esterno. Alcune cellule muscolari risalgono nel connettivo tra i tubuli ghiandolari e contraendosi aiutano la secrezione. - TONACA SOTTOMUCOSA : Aderisce intimamente alla mucosa e pi lassamente alla muscolare. costituita da connettivo lasso con fibre elastiche e cellule adipose. - TONACA MUSCOLARE: Particolarmente spessa, tra lo strato longitudinale e quello cirolare si interpone uno strato di fibre oblique. Si aprono a ventaglio dallincisura cardiale verso la grande curvatura, non si trovano nella piccola curvatura e nella regione pilorica, in questultima particolarmente sviluppato lo strato circolare, il quale forma lo sfintere pilorico. - TONACA SIEROSA: Data dal peritoneo costituito da mesotelio e da uno strato sottomesoteliale di connettivo denso, uniti alla tonaca muscolare da una sottosierosa che particolarmente lassa.

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NOME: Duodeno, derivazione dal latino dodici POSIZIONE: Lestremit superiore si trova nellepigastrio al limite con lo stomaco attraverso il piloro (L1). Lestremit inferiore si trova nel mesogastrio al limite con il digiuno attraverso la flessura duodenodigiunale (L2). Proietta la C duodenale in ordine tra lepigastrio, lipocondrio di destra, la regione del fianco destro e il mesogastrio. Un tratto del canale alimentare a forma di C con concavit rivolta in alto CARATTERISTICHE: a sinistra. La papilla maggiore un rilievo conico della mucosa aperto in corrispondenza dellapice dove sboccano il condotto coledoco e il condotto pancreatico principale o di Wirsung separatamente o dopo essersi riuniti, nel secondo caso i due condotti confluiscono alla base della papilla nellampolla duodenale o di Vater, presente anche lo sfintere coledocico di Oddi. La papilla minore un altro piccolo rilievo conico disposto pi in alto e in avanti rispetto alla maggiore al cui apice sbocca il condotto pancreatico accessorio o di Santorini quando questo si manifesta. Occupa uno spazio di 12-14 CM, lungo 22-28 CM e ha un calibro di 47 MM. Presenta quattro parti: 1^ o SUPERIORE : La parte pi breve e mobile che presenta una dilatazione detta bulbo duodenale. diretta in dietro, in alto e a destra. Parte dal solco pilorico ed coperto dal lobo quadrato del fegato fino allaltezza del collo della colecisti dove presenta la flessura duodenale superiore in cui piega bruscamente verso il basso continuandosi con la parte discendente. 2^ o DISCENDENTE : Lunga il doppio della prima procede in basso e a destra della colonna vertebrale abbracciando la testa del pancreas, giunta al livello del polo inferiore del rene destro volge a sinistra formando la flessura duodenale inferiore e continuandosi con la parte orizzontale o trasversa. 3^ o ORIZZONTALE o TRASVERSA: Decorre trasversalmente da destra verso sinistra allaltezza di L3-L4 incrociando la vena cava inferiore e laorta, piega in alto e a sinistra per continuare con la parte ascendente. - 4^ o ASCENDENTE : Sale obliquamente al lato sinistro della colonna vertebrale e dellaorta, fino sotto alla radice del mesocolon trasverso. Allaltezza di L2 compie una brusca inflessione con concavit in avanti e in basso denominata flessura duodenodigiunale e continua con lintestino mesenteriale. RAPPORTI: - 1^ o SUPERIORE : In avanti e in alto con il lobo quadrato del fegato e il collo della cistifellea attraverso il legamento duodenocistico, in basso con la testa del pancreas, in dietro con il condotto coledoco, larteria epatica, la vena porta. 2^ o DISCENDENTE : In avanti dallalto verso il basso con il corpo della cistifellea, il mesocolon, il colon trasverso e le anse dellintestino tenue mesenteriale, in dietro con il margine mediale del rene destro, i vasi renali, la pelvi renale, il tratto iniziale delluretere di destra, lateralmente con il lobo destro del fegato, flessura destra del colon e la parte craniale del colon ascendente, medialmente con la testa del pancreas. 3^ o ORIZZONTALE o TRASVERSA : In alto con la testa del pancreas, in avanti e superiormente con i vasi mesenterici superiori e il mesocolon trasverso, in avanti e inferiormente con le anse dellintestino tenue mesenteriale, in dietro con laorta e la vena cava inferiore. Un ramo dellaorta addominale denominato arteria mesenterica superiore forma con essa un angolo acuto chiamato angolo aorto mesenterico in cui si colloca la parte orizzontale del duodeno. 4^ o ASCENDENTE : In avanti dal basso verso lalto con le anse intestinali e il mesocolon trasverso, in dietro con i vasi renali e luretere di sinistra, lateralmente con larteria colica, la pelvi renale e talora con il margine mediale del rene sinistro, medialmente con il pancreas e con laorta. STRUTTURA: Nei tre tratti dellintestino tenue, duodeno, digiuno e ileo, si ripete la stessa organizzazione di esofago e stomaco, ovvero una tonaca mucosa, una tonaca sottomucosa, una tonaca muscolare e una tonaca sierosa. La superficie del tenue aumentata dalla presenza di pieghe per 3 volte, dei villi per 10 volte e dei microvilli per 20 volte cos da garantire una maggiore superficie assorbente pari a 4 M2. Le pieghe sono le valvole conniventi

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formate dalla sottomucosa che solleva in rilievi circolari la mucosa, iniziano subito dopo il piloro e si intensificano dopo la porzione superiore del duodeno, alla fine del digiuno sono pi basse e distanti luna dallaltra, oltre la met dellileo sono sporadiche. I villi sono rilievi della mucosa, la muscolaris mucosae non partecipa alla costituzione dei villi, ma invia tra le pieghe degli esili fasci muscolari che ne assicurano la motilit. I microvilli si trovano sulla superficie libera verso il lume, appaiono come proiezioni digitiformi molto regolari e tutti insieme formano lorletto striato. Tra i villi intestinali si aprono le ghiandole intestinali o cripte intestinali di Galeazzi che sono tubulari semplici e occupano la lamina propria della mucosa. Nel duodeno, oltre le ghiandole intestinali della lamina propria, si trovano nella tonaca sottomucosa le ghiandole duodenali di Brunner che sono tubulari composte. La tonaca mucosa dellintestino tenue consiste dunque di un epitelio di rivestimento, di una lamina propria che forma lo stroma dei villi e accoglie le ghiandole intestinali e di una muscolaris mucosae. Nella lamina propria si trovano anche dei noduli linfatici che possono spingersi nella tonaca sottomucosa. Lepitelio di rivestimento formato da enterociti e cellule caliciformi. Gli enterociti ricoprono i villi intestinali e rappresentano una grande parte delle cellule che rivestono le cripte. Sono cellule alte, prismatiche, provviste di orletto striato e completamente rivestite dal glicocalice. Le cellule caliciformi mucipare sono irregolarmente interposte agli enterociti sui villi intestinali, ma sono pi numerose nelle cripte. Il loro secreto, muco, serve a lubrificare la superficie interna dellintestino, facilitando la progressione del contenuto intestinale. Poich la massa delle sostanze non assorbite aumenta dalla parte prossimale alla distale dellintestino il numero delle cellule caliciformi aumenta nella stessa direzione. Le mucipare sono ghiandole unicellulari intraepiteliali, hanno forma di calice ripieno di goccioline di muco. La lamina propria della mucosa intestinale formata da tessuto connettivo lasso ricco di cellule. Si distingue una parte superficiale della lamina propria che forma lasse dei villi e una parte profonda che rappresenta il connettivo posto tra i tubuli ghiandolari. Nei villi che hanno forma conica si trova in genere un vaso linfatico centrale, il vaso chilifero, che inizia a fondo cieco in corrispondenza dellapice dei villi stessi e si porta in profondit, confluendo in una rete di collettori linfatici che si trovano nella parte profonda della tonaca propria e sottomucosa. I vasi linfatici rappresentano la via preferenziale dellassorbimento lipidico, particolarmente dei trigliceridi. Le sostanze idrosolubili derivanti dalla digestione seguono invece la via ematica. Le ghiandole intestinali o cripte sono presenti nella lamina propria di tutto lintestino, nel duodeno si trovano anche cellule G secernenti gastrina. Nel digiuno e nellileo al fondo delle cripte si notano inoltre le cellule di Paneth che si riconoscono per i voluminosi granuli di secrezione contenenti glicoproteine neutre e proteine. Alcune proteine hanno attivit enzimatiche, tra queste componente principale dei granuli il lisozima con azione antibatterica. I noduli linfatici dellileo sono aggregati in ammassi che si estendono anche nella sottomucosa e prendono il nome di placche di Peyer. La tonaca sottomucosa non presenta differenze di rilievo con lo stomaco, in corrispondenza del duodeno la sottomucosa accoglie le ghiandole duodenali che attraversano la muscolaris mucosae per aprirsi nei fondi delle ghiandole intestinali. La tonaca muscolare formata da due strati di fibrocellule muscolari lisce circolari e longitudinali. La tonaca sierosa presenta i caratteri strutturali del peritoneo essendo formata da un mesotelio e da connettivo sottomesoteliale. Flessura Duodenodigiunale: Si forma tra la 4^ parte del duodeno e linizio del digiuno, si trova a 3-4 CM a sinistra della linea mediana (L2) ed applicata alla parete addominale posteriore dal peritoneo parietale, fissata al diaframma dal muscolo sospensore del duodeno di Treitz. Ha rapporto con lestremit superiore del mesentere, la radice del mesocolon trasverso e con il margine inferiore del corpo del pancreas, per mezzo del mesocolon con la borsa omentale. A sinistra con larco vascolare di Treitz formato dallincrocio dellarteria colica sinistra e la vena mesenterica inferiore.

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NOME:

Mesenteriale Digiuno, derivazione dal latino mancanza di cibo Ileo, derivazione dal latino contorto

POSIZIONE: Lestremit superiore si trova nel mesogastrio al limite con il duodeno attraverso la flessura duodenodigiunale (L2). Lestremit inferiore si trova nella regione del fianco destro al limite con lintestino crasso attraverso la valvola ileocecale (L5) presso larticolazione sacroiliaca destra. I gruppi delle sue anse si trovano: 1 GRUPPO: posto nellipocondrio sinistro, fino a raggiungere la flessura colica sinistra. 2 GRUPPO: posto nella regione mesogastrica, fino a raggiungere la flessura colica destra. 3 GRUPPO: posto nella fossa iliaca di sinistra. - 4 GRUPPO: posto in posizione mediana, tra i due muscoli psoas destro e sinistro, scende in parte nella piccola pelvi. La porzione pi lunga dellintestino, in media 6-7 M, di forma cilindrica, CARATTERISTICHE: diametro allinizio di circa 47 MM diminuisce gradualmente fino alla terminazione di 27 MM. Si distingue in due porzioni: DIGIUNO : corrispondente ai 2/5 prossimali con un lume relativamente pi ampio, parete pi spessa e pi riccamente provvisto di villi e ghiandole. ILEO: corrispondente ai 3/5 distali. Questi si dividono in anse che descrivono ognuna un cerchio quasi completo in cui si distinguono due margini: uno libero o convesso, rivolto in genere verso la parete anterolaterale delladdome, un margine aderente, concavo o mesenteriale, continua con il mesentere dove approdano alla parete intestinale i vasi e i nervi dopo essere passati tra i due foglietti della lamina sierosa. RAPPORTI: Le anse del tenue sono coperte in avanti e lateralmente dal grande omento e per mezzo di questo con il peritoneo della parete anterolaterale delladdome. Posteriormente per mezzo del peritoneo della parete posteriore delladdome con la porzione inferiore del duodeno, il processo uncinato del pancreas, i corpi delle ultime vertebre lombari, i reni, gli ureteri, i muscoli grande psoas e quadrato dei lombi, laorta, la vena cava inferiore e i rispettivi rami. Superiormente le anse sono separate per mezzo del mesocolon e del colon trasverso dagli organi sovramesocolici. A destra con il cieco e il colon ascendente. A sinistra con il colon discendente e il colon iliaco. Inferiormente le anse del tenue scendono sulla superficie delle fosse iliache dove contraggono rapporti con lanello inguinale addominale e lanello femorale.

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NOME:

Crasso, derivazione dal latino aggruppato Cieco, derivazione dal latino chiuso Colon, derivazione dal latino cavo o ventre Retto, derivazione dal latino diritto

POSIZIONE: Lestremit superiore si trova di norma nella regione del fianco destro al limite con lileo attraverso la valvola ileocecale a livello della fossa iliaca destra (L5). Lestremit inferiore termina aprendosi allesterno con lorifizio anale. Copre il perimetro dellintestino mesenteriale occupando nellordine la regione del fianco di destra, ipocondrio di destra, mesogastrio, ipocondrio di sinistra, regione del fianco di sinistra, regione inguinoaddominale di sinistra e ipogastrio. CARATTERISTICHE: Il crasso pi grosso, pi fisso e pi breve del tenue. lungo 1,8 M, presenta una circonferenza di 28 CM che si riduce gradualmente a 14 CM in corrispondenza del colon discendente, per aumentare nuovamente a 17-19 CM a livello del colon pelvico. Sulla superficie esterna del crasso si notano gibbosit esterne a cui fanno riscontro nella superficie interna ampie evaginazioni denominate tasche o haustra, tra loro separate da solchi esterni a cui fanno riscontro nella superficie interna rilievi a forma di creste dette pieghe semilunari. Si presentano inoltre tre lamine nastriformi, che si riducono a due in corrispondenza del tratto inferiore del colon pelvico, a decorso longitudinale date da fasci di muscolatura liscia e denominate tenie dellintestino crasso. Lungo i margini delle tenie si trovano attaccate alla superficie esterna numerose frange peritoneali peduncolate e ripiene di materiale adiposo denominate appendici epiploiche. Si divide in varie parti: INTESTINO CIECO: Ha forma irregolarmente emisferica con il fondo volto in basso, posto nella fossa iliaca di destra ma pu presentare numerosi difetti di migrazione. Si differenzia dal colon ascendente mediante due solchi, lanteriore a leggera concavit inferiore va dallestremit terminale dellileo alla tenia anteriore del crasso, il posteriore obliquo dallalto in basso va dalla faccia posteriore del tratto terminale dellileo alla tenia posteriore del crasso. Internamente il limite tra cieco e colon dato da un piano immaginario passante per la valvola ileocecale. Sulla faccia mediale del cieco al di sotto e al di dietro dello sbocco ileale, si trova lorifizio che immette nellappendice vermiforme. Il cieco presenta unaltezza di 6-7 CM e un diametro di 5-7 CM. - COLON ASCENDENTE: Decorre quasi verticalmente dal basso verso lalto e dallavanti verso il dietro a partire dal cieco fino alla flessura destra. Al suo inizio accolto nella fossa iliaca di destra e passa quindi nella regione del fianco destro, la sua lunghezza varia ma generalmente di 12-15 CM. avvolto dal peritoneo nelle sue facce anteriore, laterale e mediale ma non in quella posteriore. Le tenie sono in posizione anteriore, posterolaterale e posteromediale. COLON TRASVERSO: Compreso tra la flessura destra e la flessura sinistra del colon. Partendo dalla regione ipocondriaca destra discende nella parte superiore della regione mesogastrica, per risalire nellipocondriaca sinistra. Si presenta incurvato con la convessit volta in basso e in avanti. completamente avvolto da peritoneo e connesso alla parete addominale posteriore da unampia ripiegatura della sierosa denominata mesocolon trasverso. Le tenie si distinguono in inferiore, posterosuperiore e posteroinferiore. COLON DISCENDENTE: Fa seguito alla flessura di sinistra, discende fino alla cresta iliaca di sinistra con una leggera curva a concavit mediale, prosegue nel colon iliaco, attraversa la regione del fianco di sinistra dallalto in basso. COLON ILEOPELVICO o SIGMOIDEO: Situato nella fossa iliaca di sinistra e passa nella piccola pelvi. Si considerano due tratti, liliaco decorre dalla cresta iliaca di sinistra fino al margine mediale del muscolo grande psoas formando una curva con la concavit volta in alto e medialmente, il pelvico fa seguito al precedente e decorre con direzione lateromediale nella piccola pelvi addossandosi alla parete posteriore di questa fino alla terza vertebra sacrale in cui prosegue nel retto. - INTESTINO RETTO: Fa seguito al colon pelvico e si apre allesterno con lano. Lungo 15 CM, inizia nella piccola pelvi (S3) e prosegue nel perineo posteriore. Sul piano sagittale effettua due curvature, la concava sacrale sulla faccia anteriore del sacro e del coccige con concavit anteriore, la perineale allaltezza dellapice della prostata nel maschio e

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nella parte media della vagina nella femmina convessa anteriormente. Sul piano frontale effettua due curvature, la prima convessa a destra e la seconda convessa a sinistra. Vi si distinguono due parti, la pelvica dilata e prende il nome di ampolla rettale, la perineale ristretta e denominata canale anale, tra di loro sono delimitate dallinserzione sulla parete del muscolo elevatore dellano. Il peritoneo avvolge la faccia anteriore e le laterali. La superficie interna in stato di vacuit presenta numerose pieghe longitudinali che scompaiono con la distensione, vi sono inoltre alcune pieghe trasversali di forma semilunare corrispondenti ai solchi descritti sulla superficie esterna. Circa 2 CM al di sopra dellorifizio anale la superficie interna si solleva nelle colonne rettali, 5-10 pieghe longitudinali che iniziano in basso con una parte slargata e terminano in alto assottigliandosi. Tra le basi delle colonne rettali si trovano tese pieghe trasversali denominate valvole semilunari, ciascuna delimita insieme alla parete del retto una tasca chiamata seno rettale. Al di sotto delle colonne delle valvole semilunari si trova lanello emorroidale, lorifizio anale o ano si trova nel perineo posteriore, 3 CM circa davanti al coccige. La cute perianale ricca di ghiandole sudoripare apocrine dette ghiandole circumanali. RAPPORTI: INTESTINO CIECO : Il cieco completamente rivestito da peritoneo ed ha quattro facce. Anteriore a contatto con la parete addominale anteriore. Posteriore e laterale in rapporto con il peritoneo parietale che tappezza la fossa iliaca. Mediale in rapporto con il muscolo psoas, i vasi iliaci esterni e le anse dellintestino tenue mesenteriale. - COLON ASCENDENTE: La faccia anteriore con la parete addominale anteriore e le anse dellintestino tenue. La faccia posteriore con i muscoli iliaco, quadrato dei lombi, trasverso delladdome e la parte inferiore della faccia anteriore del rene destro. La faccia laterale con la parete addominale laterale e la faccia inferiore del lobo destro del fegato. La faccia mediale con il muscolo psoas, anse intestinali, ureteri e vasi genitali. COLON TRASVERSO : Anteriormente con il grande omento e la parete addominale anteriore. Posteriormente con la faccia anteriore del rene destro, parte discendente del duodeno, testa del pancreas e faccia anteriore del rene sinistro. In alto con la faccia anteriore del lobo destro del fegato, cistifellea, corpo e grande curvatura dello stomaco attraverso il legamento gastrocolico. In basso con le anse dellintestino tenue. - COLON DISCENDENTE : Anteriormente con le anse intestinali. Posteriormente con il diaframma, muscoli quadrato dei lombi e trasverso delladdome. Lateralmente con la parete laterale delladdome. Medialmente con i margini laterali del rene sinistro, anse dellintestino tenue e il muscolo grande psoas. COLON ILEOPELVICO o SIGMOIDEO: Liliaco anteriormente, medialmente e lateralmente con le anse dellintestino tenue, posteriormente con i muscoli psoas e iliaco. Il pelvico anteriormente con la vescica nel maschio e lutero nella femmina, posteriormente con la faccia anteriore del sacro, intestino retto, uretere e vasi genitali, superiormente con le anse del tenue. STRUTTURA: Dallinterno allesterno si osservano nella parete del crasso la tonaca mucosa, la tonaca sottomucosa, la tonaca muscolare e la tonaca avventizia o la tonaca sierosa. La tonaca mucosa liscia, lepitelio di rivestimento ricopre la superficie della mucosa, interrotto soltanto dagli sbocchi di numerose ghiandole. Essa formata da enterociti simili a quelli dellintestino tenue tra i quali sono intercalate cellule caliciformi mucipare, lorletto striato pi basso rispetto al tenue. La lamina propria della mucosa accoglie le ghiandole intestinali e noduli linfatici solitari. Le ghiandole intestinali, come quelle del tenue, sono tubulari semplici e per la maggior parte sono formate da cellule caliciformi mucipare. Vi sono anche le cellule di Paneth e molte cellule argentaffini o basigranulose. La muscolaris mucosae formata da uno strato interno circolare e uno esterno longitudinale. La tonaca sottomucosa contiene il plesso nervoso sottomucoso di Meissner. La tonaca muscolare formata da uno strato interno circolare e uno esterno longitudinale, gli ultimi non si dispongono in una lamina continua, ma in corrispondenza delle tenie, inoltre accoglie il plesso mienterico. La tonaca sierosa non completa in tutte le parti del crasso, dove assente viene sostituita dallavventizia. Presso il canale anale a partire da una linea festonata data dal margine libero delle valvole semilunari lepitelio cilindrico semplice sostituito da un epitelio pavimentoso stratificato che riveste

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lanello emorroidale, al di sotto di questo, in corrispondenza dellano, lepitelio corneificato, con annessi peli, ghiandole sebacee e circumanali. Nella zona colonnare la muscolatura liscia si dispone in due strati, uno interno circolare e uno esterno longitudinale. A livello dellanello emorroidale si distinguono tre strati muscolari lisci, interno ed esterno longitudinali, quello intermedio circolare. Valvola Ileocecale o Ileocecocolica: Formata da due spesse pieghe denominate labbro superiore e inferiore che sporgono nel cieco e delimitano una fessura orizzontale detta orifizio ileocecale. I labbri si riuniscono per formare le commessure della valvola che proseguono in avanti e in dietro in due lamine denominate frenuli. Appendice Vermiforme: Un condotto cilindrico molto sottile che si diparte dalla parete mediale del cieco 2-3 CM al di sotto dellorifizio ileocecale e termina con unestremit libera che volge per lo pi inferiormente. Flessura destra del Colon o Sottoepatica: Un segmento del colon compreso tra il tratto ascendente e quello trasverso. Si configura come un angolo acuto o retto che si apre in avanti, in basso e medialmente. Situata nellipocondrio destro. Si mette in rapporto anteriormente con la faccia inferiore del lobo destro del fegato, posteriormente con la parte inferiore della faccia anteriore del rene destro e la porzione discendente del duodeno. Flessura sinistra del Colon o Lienale o Splenica: Posta tra colon trasverso e discendente. Si presenta come un tratto di colon incurvato ad angolo acuto aperto in basso, in avanti e medialmente. Si trova nellipocondrio sinistro a un livello superiore rispetto a quella di destra. Si mette in rapporto anteriormente con il corpo dello stomaco, posteriormente con la faccia anteriore di rene e surrene sinistro, lateralmente con il polo inferiore della milza.

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NOME: Fegato, derivazione dal latino fichi POSIZIONE: Si trova nella cavit addominale in cui occupa la loggia sottofrenica destra. Proietta nellipocondrio e nellepigastrio destro. compreso tra il diaframma in alto, lo stomaco e il colon trasverso in basso, appoggia posteriormente sui corpi delle ultime vertebre toraciche. CARATTERISTICHE: Ha la forma di un semiovoide con una parte convessa e laltra segnata dalle impronte dei vari organi. di colore rosso-brunastro e consistenza pastosa. un organo pieno, altamente epiteliale, con scarso stroma connettivale e riccamente vascolarizzato. Ha due facce: DIAFRAMMATICA o ANTEROSUPERIORE : guarda in alto e in avanti, appare regolarmente convessa e presenta in corrispondenza del margine anteriore la sporgenza del fondo della cistifellea. Si divide in lobo destro e lobo sinistro separati dal solco sagittale superiore cui corrisponde il legamento falciforme; il quale, in prossimit della sua estremit anteriore si ispessisce nel legamento rotondo, e in direzione posteriore, separandosi in due lamine, determina la pagina superiore del legamento coronario. La faccia diaframmatica del lobo destro presenta solchi di profondit variabile denominati impressioni diaframmatiche, anteriormente a queste e pi in basso si pu trovare un altro solco diretto in avanti e in basso che limpronta del margine libero dellarcata costale. La faccia diaframmatica del lobo sinistro meno estesa e convessa della destra e presenta in prossimit del solco sagittale superiore una depressione corrispondente allapice del cuore denominata impressione cardiaca. - VISCERALE o POSTEROINFERIORE : leggermente concava e volge in direzione posteriore verso sinistra. La sua superficie irregolare percorsa da tre solchi: il solco sagittale destro costituito da un tratto anteriore e uno posteriore; quello anteriore ampio, accoglie la cistifellea, e prende il nome di fossa cistica, raggiunge il margine anteriore del fegato a livello dellincisura cistica. Il tratto posteriore si estende fino alla faccia posteriore e accoglie la vena cava inferiore, da cui prende il nome di fossa della vena cava. La fossa cistica e la fossa della vena cava sono separate da un tratto di parenchima del lobo caudato di Spigelio denominato tubercolo caudato. Il solco sagittale sinistro profondo e diviso in due tratti. Quello anteriore raggiunge il margine anteriore determinandovi lincisura e contiene il legamento rotondo. Il tratto posteriore occupato nel feto dal condotto venoso di Aranzio che nelladulto forma il legamento venoso. Il solco trasverso o ilo del fegato pi prossimo alla faccia posteriore che al margine anteriore, accoglie le formazioni del peduncolo epatico che sono dallindietro allavanti: i rami di divisione della vena porta, i rami di divisione dellarteria epatica, i dotti epatici destro e sinistro, i linfatici del fegato, i rami nervosi del plesso epatico e del plesso biliare. I tre solchi permettono di individuare sulla faccia viscerale del fegato quattro lobi: il destro che presenta limpronta colica data dalla flessura colica di destra, limpronta renale e surrenale di destra e limpronta duodenale che data dal tratto sovramesocolico della porzione discendente del duodeno. Il lobo sinistro riceve limpronta gastrica data dalla piccola curvatura dello stomaco, limpronta esofagea e un rilievo detto tubercolo omentale. Il lobo quadrato presenta limpronta pilorica data dalla parte pilorica dello stomaco e dalla prima porzione del duodeno. Il lobo caudato di Spigelio entra in rapporto con il pilastro destro del diaframma e con la parete della vena cava inferiore. Lestremit anteriore presenta due prolungamenti, uno tondeggiante che volge a sinistra e sporge nel solco trasverso con il nome di processo papillare, laltro volge a destra dividendo il solco sagittale destro nelle sue due parti ed chiamato tubercolo caudato. FACCIA POSTERIORE o MARGINE POSTERIORE : si presenta convessa in senso orizzontale, leggermente a sinistra della sua parte media presenta una profonda incisura dovuta alla colonna vertebrale e denominata incisura vertebrale (T9-T10-T11). Procedendo dal centro sia verso destra che verso sinistra si rileva che le due lamine del legamento coronario si avvicinano progressivamente per accollarsi in corrispondenza dei legamenti triangolari. MARGINE ANTEROINFERIORE : sottile e tagliente, decorre dallalto in basso, da sinistra a destra e presenta due incisure, lincisura ombelicale o legamento rotondo corrispondente allestremit anteriore del solco sagittale sinistro e lincisura cistica

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corrispondente allestremit anteriore del solco sagittale destro. In corrispondenza dellestremo sinistro del margine si trova un prolungamento fibroso detto appendice fibrosa del fegato. MARGINE POSTEROSUPERIORE : arrotondato e delimita la faccia superiore rispetto alla posteriore. MARGINE POSTEROINFERIORE : delimita la faccia posteriore rispetto allinferiore, a destra della vena cava presenta limpronta della ghiandola surrenale destra, a sinistra della vena cava formato dallestremit posteriore del processo caudato.

RAPPORTI: FACCIA DIAFRAMMATICA : con la cupola diaframmatica che la separa a destra della cavit pleurica e per mezzo di questa dal polmone destro, a sinistra dal pericardio e per mezzo di questo dalla faccia inferiore e dallapice del cuore. In avanti con la parete anteriore delladdome. FACCIA POSTERIORE: con il diaframma e le formazioni che lo attraversano, ossia laorta, la vena cava inferiore, lesofago e i nervi vaghi. MARGINE ANTEROINFERIORE: a destra con 8-9^ costa sullemiclaveare. A sinistra con la 6-7^ costa. Organizzazione Segmentaria : Il fegato si pu suddividere in pi segmenti facendo riferimento alla suddivisione dellalbero portale o alle modalit di formazione delle vene epatiche. La vena porta si divide in due rami principali, uno che irrora la parte destra e uno che irrora la parte sinistra del fegato. Ciascun ramo principale si divide in rami secondari che irrorano porzioni delimitate senza anastomizzare. Si possono perci riconoscere segmenti delimitati e forniti di irrorazione portale indipendente, il ramo destro della vena porta d un ramo laterale destro e uno paramediano destro che forniscono rami anteriori e posteriori, delineando cos 4 segmenti che compongono la parte destra del fegato, il ramo sinistro d una vena laterale sinistra per la parte posteriore del lobo sinistro, segmento laterale sinistro, una vena paramediana sinistra per la parte anteriore del lobo quadrato e un ramo proprio per il lobo caudato che costituisce un segmento a parte. Considerando invece la disposizione delle vene epatiche, lorgano si pu suddividere in tre settori principali, corrispondenti alle principali vene epatiche, pi un quarto settore, quello del lobo caudato, che ha un drenaggio venoso proprio. STRUTTURA: Il fegato ricoperto da un denso strato di tessuto connettivo collagene con rare fibre elastiche, questo strato, in cui decorrono vasi linfatici, sanguiferi e nervi costituisce una capsula fibrosa, legata strettamente al parenchima sottostante, in cui si addentra con brevi e robusti setti. In corrispondenza dellilo la capsula fibrosa si ispessisce e penetra nellorgano accompagnando le ramificazioni dei vasi, dei condotti biliari e dei nervi, delimitando cos aree pi piccole e circoscritte di parenchima epatico, denominate lobuli epatici. Per le sue funzioni il fegato non solo una ghiandola a secrezione esterna, in quanto elabora la bile, ma anche una particolare ghiandola a secrezione interna che riversa direttamente nel sangue numerosi elaborati (glucosio, proteine e lipoproteine). Questa complessit morfofunzionale determina unarchitettura microscopica paragonabile ad una struttura labirintica (ghiandola labirintica). Il fegato in sezione risulta costituito da un numero elevato di aree grossolanamente poligonali (lobuli epatici) delimitate da connettivo derivato dalla suddivisione della capsula fibrosa perivascolare. Tridimensionalmente i lobuli epatici hanno forma di piramidi poligonali ad apice tronco, o di prismi del diametro di circa 1 MM e dellaltezza di 1,5-2 MM. I lobuli epatici sono considerati le unit strutturali del fegato (lobuli classici). Ogni lobulo risulta costituito da numerose lamine cellulari anastomizzate e ampiamente perforate, queste delimitano un sistema labirintico di spazi irregolari in cui contenuta una rete capillare a decorso tortuoso (sinusoidi). Nel lobulo classico le lamine cellulari e i capillari hanno una disposizione radiale. Lasse del lobulo epatico occupato da un vaso venoso a parete sottile, la vena centrolobulare, in cui sboccano tutti i sinusoidi del lobulo. La parete della vena centrolobulare perci appare caratteristicamente cribrata; essa costituita dallendotelio circondato da uno strato di connettivo fibroso; quindi un vaso a parete rigida, anche perch il connettivo della parete venosa continua nello stroma del lobulo. Le zone dove tre o pi lobuli adiacenti vengono a contatto si chiamano spazi portali o portobiliari di Kiernan con aspetto irregolarmente stellato.

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In questi spazi il connettivo perilobulare si addensa a formare un involucro alle varie diramazioni interlobulari. Il sangue che circola nelle ramificazioni della vena porta e dellarteria epatica convogliato dalla periferia di ogni lobulo alla rete dei sinusoidi. questa una rete mirabile venosa che si trova nelle lamine delle cellule epatiche e collega i vasi interlobulari alla vena centrolobulare. Le vene centrolobulari confluiscono nelle vene sottolobulari, tributarie delle vene epatiche che convogliano il sangue nella vena cava inferiore. Il sangue che circola nei sinusoidi epatici artero-venoso. Al contrario la bile elaborata dagli epatociti si riversa dentro spazi intercellulari privi di parete propria e scavati tra gli epatociti. Questi spazi costituiscono una rete canalicolare che convoglia la bile in condotti escretori provvisti di parete propria, i canalicoli biliari. Non esistendo vasi linfatici nei lobuli epatici i fluidi interstiziali vengono convogliati negli spazi portali provvisti di capillari linfatici. Nelluomo, al contrario degli altri mammiferi, al lobulo classico si affiancano altri modelli di organizzazione del parenchima epatico, quali il lobulo portale e lacino epatico. I sinusoidi sono capillari sanguiferi con parete sottile, lume ampio, decorso tortuoso e molte anastomosi che formano le reti intralobulari. Essi convogliano il sangue dalla arteria epatica e dalla vena porta alla vena centrolobulare. La parete dei sinusoidi costituita da cellule endoteliali appiattite di cui solo il nucleo sporge nel lume e sono intervallate da numerosi pori e fenestrature. I margini delle cellule endoteliali si sovrappongono tra di loro e possono presentare prolungamenti citoplasmatici che possono risultare o in contatto con le altre cellule endoteliali, o localizzati nello spazio sottoendoteliale, o variamente inseriti nel contesto della parete endoteliale; questo fenomeno si evidenzia in prossimit di ampie fenestrature o discontinuit. Questi elementi sono le cellule stellate di Kupfer con spiccata attivit fagocitaria e espressiva degli enzimi lisosomiali, per questa caratteristica si ritiene svolgano anche attivit di difesa e sono quindi associati al sistema dei macrofagi. I sinusoidi non sono provvisti della tipica membrana basale ma di una discontinua o del tutto assente, evidente che il plasma attraversa facilmente lendotelio ed entra a contatto con gli epatociti circostanti, incrementando notevolmente lo scambio di metaboliti. Tra la membrana basale dei sinusoidi e la superficie degli epatociti vi uno spazio interstiziale denominato spazio perisinusoidale o di Disse in cui si riversano i prodotti dellepatocita e sono presenti delle cellule stellate che accumulano nel loro citoplasma lipidi e sostanze liposolubli, queste cellule sono denominate lipociti, fat storing cell o di Ito. Le cellule epatiche hanno forma di poliedri con sei o pi facce e misurano in sezione 20-25 micron. Sono disposte in lamine unicellulari anastomizzate tra loro interposte ai sinusoidi. Gli epatociti presentano alcune facce rivolte verso il sinusoide (poli vascolari), altre a stretto contatto con altri epatociti insieme ai quali delimitano piccoli capillari biliari (poli biliari). Le superfici rivolte verso i sinusoidi hanno numerosi microvilli che si proiettano nello spazio di Disse. Si realizza cos un esteso sistema microlabirintico dove vengono favoriti gli scambi tra cellule epatiche e sangue. Le superfici che servono a delimitare i capillari biliari sono pianeggianti e strettamente accollate tranne per una piccola area in cui la superficie incavata a doccia, questa giustapponendosi ad unanaloga depressione sulla parete della cellula adiacente costituisce la parete del capillare biliare. Sulle superfici del capillare biliare siedono numerosi e corti microvilli e complessi di giunzione grazie ai quali, in condizioni normali, non possibile nessuna comunicazione tra polo vascolare e polo biliare di uno stesso epatocita. I capillari biliari hanno un decorso tortuoso e presentano frequenti evaginazioni laterali che possono prendere origine dalle zone esterne degli epatociti e sboccano nel fondo delle docce biliari. Negli epatociti in genere la superficie volta verso lo spazio perivascolare molto pi ampia di quella che delimita i capillari biliari. In condizioni normali le cellule epatiche delladulto raramente entrano in mitosi, ma nei processi rigenerativi le mitosi possono farsi numerose. In un lobulo classico gli epatociti in posizione pi periferica si trovano in uno stato di elevata attivit, quelle della zona intermedia si trovano in stato di attivit variabile, infine quelle nei pressi della vena centrolobulare si trovano in uno stato di minima attivit. Ci causato dalla migliore capacit degli epatociti periferici di assumere ossigeno e nutrimento dal sangue dai rami terminali dellarteria epatica che si trovano appunto alla periferia del lobulo. Vie biliari intraepatiche : la bile viene secreta dagli epatociti nei capillari biliari che formano nel lobulo epatico una minuta rete canalicolare che confluisce nei condottini intralobulari, concentrati vicino agli spazi portobiliari. Questi sono chiamati colangioli o canali di Hering, hanno un lume talmente stretto da confondersi con quello dei capillari biliari delimitato dagli epatociti. Negli spazi portobiliari i colangioli si continuano con i canalicoli biliari interlobulari. I

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condotti intraepatici si affiancano alle ramificazioni dellarteria epatica, della vena porta, i nervi e i vasi linfatici e decorrono dapprima nel connettivo degli spazi portobiliari, quindi confluiscono in condotti di calibro sempre maggiore fino a ingrandirsi formando un unico canale intraepatico di destra e di sinistra. Nei condotti intraepatici di calibro maggiore appaiono elementi a secrezione mucosa e piccole ghiandole mucose. Mezzi di Fissit : Il fegato fissato alla parete posteriore delladdome sia dalle sue connessioni vascolari con la cava inferiore che aderisce da un lato allorifizio del diaframma e dallaltro al parenchima epatico per opera delle vene epatiche, sia da tessuto connettivo tra la porzione destra della faccia posteriore e il diaframma. Il peritoneo viscerale riveste il fegato sulla sua faccia anterosuperiore e posteroinferiore delimitando la loggia epatica, le pieghe del peritoneo formano i legamenti peritoneali tra il fegato e le pareti della cavit addominale o altri visceri: - Legamento Coronario: Il vero e proprio legamento sospensore costituito da due foglietti, uno superiore e uno inferiore. Si estende dalla faccia posteriore del fegato al diaframma. Linserzione del legamento falciforme distingue il foglietto superiore in due parti, destra e sinistra. Il foglietto inferiore nella sua porzione sinistra corre parallelo a quello superiore, nel tratto intermedio circonda la cava, nella parte destra le due lamine sono piuttosto distanti poich il fegato in quella zona in diretto contatto con il diaframma tramite tessuto connettivale. Legamenti Triangolari: Sono le estremit destra e sinistra del legamento coronario in cui i due foglietti si accollano. A sinistra parte dalla fossa della vena cava e arriva allestremit sinistra del fegato, tra le due lamine si trovano vasi linfatici e vene epatiche accessorie. A destra meno esteso o del tutto assente. - Legamento Falciforme: Formato da due lamine peritoneali e di forma triangolare. Si estende dal diaframma al solco sagittale della faccia diaframmatica del fegato. Non si pu considerare un legamento sospensore poich in condizioni normali non risulta teso. Presenta due facce, destra e sinistra, due margini, inferiore e superiore, una base e un apice. La faccia sinistra in rapporto con la faccia superiore del fegato, mentre la destra prospetta verso il diaframma. Il margine superiore convesso e prende attacco in direzione posteroanteriore alla faccia inferiore del diaframma fino ad arrivare alla cicatrice ombelicale, il margine inferiore si fissa alla faccia diaframmatica con decorso rettilineo a partire dallincisura del legamento rotondo fino alla vena cava inferiore e la sua base libera. La base nel feto contiene la vena ombelicale, nelladulto diventa sclerotica a costituire il legamento rotondo. - Piccolo Epiploon o Piccolo Omento: Va dal solco trasverso alla piccola curvatura dello stomaco e al margine superiore della prima porzione del duodeno. diviso in due parti, destra o pars tensa o legamento epatoduodenale e sinistra o pars lassa o legamento epatogastrico. Il primo delimita al davanti il foro epiploico o anello di Winslow unica porta di accesso alla borsa omentale, tra i suoi due foglietti si trova il peduncolo epatico. Il secondo la diretta continuazione dellepatoduodenale verso sinistra, i foglietti sono completamente accollati e vi decorrono le vie linfatiche, un ramo del nervo vago anteriore denominato nervo gastroepatico, va a costituire la parete anteriore della borsa omentale. Epatorenale: Si estende dalla faccia inferiore del lobo destro del fegato al polo superiore del rene e del surrene di destra. Epatocolica: Va dalla faccia inferiore del fegato alla flessura colica di destra. -

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NOME: Colecisti o Cistifellea, derivazione dal latino vescica POSIZIONE: Occupa la porzione anteriore del solco sagittale destro della faccia viscerale del fegato dove imprime la fossa cistica. Un serbatoio piriforme annesso alle vie biliari. Lungo 8-10 CM, largo 3-4 CARATTERISTICHE: CM, capacit di 5-6 CL. Si distingue un fondo, un corpo e un collo: - FONDO: Deborda dal margine inferiore del fegato ed completamente rivestito da sierosa peritoneale. - CORPO: Adagiato sulla fossa cistica e vi aderisce tramite tessuto connettivale e vasi che dalla parete cistica si portano al fegato denominati vene porte accessorie. rivestito da sierosa peritoneale. - COLLO: Si presenta alquanto sinuoso e termina con il dotto cistico, forma con il corpo un angolo acuto aperto in avanti in corrispondenza del quale vi un linfonodo. La superficie esterna si presenta sporgente a destra e depressa a sinistra, viste dallinterno la parte sporgente e la parte depressa prendono rispettivamente il nome di bacinetto e promontorio, il primo delimitato rispetto alla cavit da una piega mucosa o valvola superiore e rispetto al lume del dotto cistico da una valvola inferiore. RAPPORTI: - FONDO: Profondamente e inferiormente con il colon trasverso. Superficialmente con la faccia interna della parete anteriore delladdome nel punto cistico che si trova nellipocondrio di destra, in corrispondenza della 9^-10^ cartilagine costale di destra. - CORPO: La faccia inferiore con la faccia anteriore del secondo tratto del duodeno e con il colon trasverso, pu raggiungere la faccia anteriore del canale pilorico e pu dare attacco ad una piega peritoneale chiamata legamento colecistoduodenocolico. - COLLO: Posteriormente in basso con la prima porzione del duodeno. Medialmente a sinistra con gli elementi del peduncolo epatico. STRUTTURA: La parete formata da una tonaca mucosa, da una tonaca muscolare e da una tonaca sierosa incompleta. La tonaca mucosa sollevata in pieghe anastomizzate tra loro a delimitare recessi e diverticoli irregolari che conferiscono un aspetto labirintico. Lepitelio di rivestimento formato da un solo strato di cellule cilindriche alte a contorno esagonali con lapice rivestito da microvilli a formare lorletto a spazzola. La tonaca mucosa si pone direttamente in rapporto con lo strato muscolare, le fibrocellule muscolari lisce, alternate a fibre elastiche, non sono molto abbondanti e assumono un decorso longitudinale negli strati interni ed obliquo in quelli pi esterni. A livello del collo lepitelio di rivestimento si introflette a formare piccole ghiandole mucose e invaginazioni sacciformi. Vie biliari extraepatiche : Emergono dal fegato in - Dotto epatico di destra, di sinistra e accessorio: corrispondenza del solco trasverso, al davanti dei rami della porta. Sono il risultato della fusione dei canali biliari intraepatici maggiori. Il destro incrocia al davanti il ramo destro dellarteria epatica. Il sinistro pi lungo del destro ed assume rapporti assai variabili con il corrispondente ramo dellarteria epatica. Confluiscono entrambi dando origine al dotto epatico comune al davanti del punto di ingresso della vena porta nellilo. La disposizione dei dotti presenta notevoli variazioni sia di posizione che di numero. Nel 40% dei casi dallestremo destro del fegato si diparte un dotto epatico accessorio. Un tratto della via biliare principale che si estende dal punto - Dotto epatico comune: di unione dei dotti epatici al punto in cui confluisce il dotto cistico formando il coledoco. compreso nel peduncolo epatico tra i due foglietti peritoneali del legamento epatoduodenale. Si trova davanti e a destra dellarteria epatica propria con un andamento dallalto in basso leggermente verso sinistra, trovandosi sempre al davanti della vena porta. Alla sua sinistra si affianca il dotto cistico. - Dotto cistico: Si estende dal collo della colecisti fino al dotto epatico comune formando il coledoco, la sua lunghezza variabile poich varia il modo di confluire nel dotto epatico comune. compreso nel legamento epatoduodenale. Ha una configurazione

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interna caratteristica la cui mucosa si presenta sollevata in una piega spiraliforme denominata valvola spirale di Heister. Coledoco: Origina per la confluenza del dotto epatico comune con il dotto cistico, percorre il legamento epatoduodenale, passa dietro alla prima porzione del duodeno e alla testa del pancreas, penetra nella parete mediale della seconda porzione duodenale per sboccare nellampolla duodenale maggiore. Il coledoco decorre inizialmente dallalto in basso in senso lateromediale, giunto a livello della faccia posteriore della prima parte del duodeno si porta in avanti e verso destra. Si distingue in sopraduodenale, retroduodenale, infraduodenale o pancreatico, intraduodenale o intramurale.

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NOME: Pancreas, derivazione dal greco tutto carne POSIZIONE: Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico ed orientato con il suo asse maggiore trasversalmente, davanti ai corpi di L1-L2. Il suo asse maggiore diretto verso sinistra e verso lalto; su di esso il pancreas si presenta incurvato con una convessit volta in avanti determinata dal rapporto posteriore con la colonna vertebrale e i grossi vasi posti al davanti di questultima. CARATTERISTICHE: Il pancreas una voluminosa ghiandola, costituito da una parte a secrezione esterna e da una parte a secrezione interna, lungo circa 17-20 CM, alto 4-5 CM e spesso 2-3 CM, assume un colorito grigiastro o roseo se in condizioni di intensa attivit. annessa al duodeno in cui versa il prodotto della sua secrezione esterna attraverso il dotto principale di Wirsung e il dotto accessorio di Santorini. Nel pancreas si distinguono una testa, un corpo e una coda. - TESTA: Accolta nella concavit dellansa duodenale, presenta una faccia anteriore, una faccia posteriore e un margine o circonferenza. La faccia posteriore divisa dallinserzione della radice del mesocolon trasverso in una porzione superiore e una porzione inferiore, questa presenta un prolungamento in corrispondenza dellestremo inferiore mediale, il processo uncinato. La faccia posteriore in diretto rapporto con il tratto terminale del coledoco che lascia una profonda impronta. Fra la testa e il corpo esiste una porzione ristretta denominata istmo, delimitata da due incisure, una superiore presso la prima porzione del duodeno e una inferiore formata dalla vena e dallarteria mesenterica superiore. - CORPO: Compreso tra istmo e coda, incrocia da destra a sinistra, dal basso verso lalto i corpi di L1-L2. - CODA: Lestremit sinistra della ghiandola con forma ed estensione molto variabili, rivestita dal peritoneo parietale posteriore della retrocavit degli epiploon che va a rivestire in avanti anche le formazioni del peduncolo splenico costituendo il foglietto anteriore del legamento pancreaticolienale, presso lapice della coda parzialmente rivestita dal foglietto peritoneale che ha costituito la lamina posteriore del legamento pancreaticolienale. Mezzi di Fissit : Il duodeno che ne accoglie la testa, il peritoneo parietale posteriore che lo ricopre anteriormente mantenendolo aderente alla parete posteriore delladdome e agli organi retrostanti, il legamento pancreaticolienale che ne fissa la coda allilo della milza. Dotti Escretori: Dotto pancreatico principale di Wirsung, decorre con direzione corrispondente allasse maggiore dellorgano, a livello dellistmo si dirige in basso posteriormente a destra portandosi nello spessore della testa dove si affianca al coledoco. I numerosi affluenti del dotto principale lo raggiungono formando con esso un angolo generalmente retto. Dotto pancreatico accessorio di Santorini, decorre nello spessore della parte superiore della testa del pancreas e in genere prende origine dal dotto pancreatico principale di Wirsung a livello dellistmo nel punto in cui questo forma un gomito. Il dotto accessorio ha affluenti propri, ma nel complesso pu essere considerato un ramo collaterale del dotto principale. RAPPORTI: - TESTA: Faccia anteriore, porzione sovramesocolica con anteriormente arteria gastroduodenale, sopraduodenale superiore e gastroepiploica destra, porzione sottomesocolica con anse dellintestino tenue. Processo uncinato con anteriormente arteria e vena mesenterica superiore. Faccia posteriore con il tratto terminale del coledoco, le arterie della testa del pancreas e la pancreaticoduodenale inferiore. Listmo in rapporto anteriormente con la radice del mesocolon trasverso, posteriormente con lorigine della vena porta. - CORPO: Faccia anteriore e convessa con la faccia posteriore dello stomaco grazie allinterposizione di un diverticolo peritoneale. Faccia posteriore e concava si adatta alla convessit della retrostante colonna vertebrale mettendosi in rapporto con aorta, arteria e vena mesenterica superiore, parte terminale della vena mesenterica inferiore. A sinistra con la vena renale sinistra, faccia anteriore della ghiandola surrenale sinistra,

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il polo superiore del rene sinistro. Il margine superiore portandosi in alto a sinistra entra in rapporto con il tronco celiaco e a livello del tubercolo omentale si trova una profonda incisura in cui decorrono sia la vena che larteria lienale o splenica. Il margine inferiore, ricoperto dalla radice del mesocolon trasverso, presenta unimpronta dovuta al rapporto con la flessura duodenodigiunale. CODA: Superiormente con lilo della milza dietro il tratto terminale dellarteria lienale. Posteriormente con il rene sinistro

STRUTTURA: Il pancreas esocrino ha una struttura simile alla parotide, cio una ghiandola acinosa composta a secrezione sierosa. Gli adenomeri del pancreas esocrino non sono conformati come acini ma come tubuli. Il parenchima pancreatico costituito di unit lobulari delimitate da una trama di tessuto connettivo, proveniente da un esile involucro capsulare che riveste lorgano. Ogni acino formato da una sola fila di cellule alte e piramidali, rivestite da una lamina basale a cui aderisce una sottile rete di fibrille collagene, sul contorno esterno si possono trovare cellule di forma stellata e di natura contrattile in stretto rapporto con la lamina basale denominate cellule a canestro. Secernono granuli di zimogeno che contengono numerosi proenzimi capaci di digerire proteine, lipidi e glucidi. La secrezione del pancreas modesta e continua, viene amplificata solo da stimoli neuro endocrini dovuti a ormoni prodotti nel duodeno, secretina e pancreozimina. La parete dei condotti pancreatici costituita da uno strato di cellule epiteliali cilindriche che poggiano su una membrana basale e da una tonaca fibromuscolare in cui possono essere contenute piccole ghiandole mucose, come nel condotto epatico e cistico.

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NOME: Sistema GastroEnteroPancreatico CARATTERISTICHE: Le cellule vengono classificate in base agli effetti del loro secreto, se il loro prodotto svolge la sua azione vicino al luogo di secrezione sono dette paracrine, se il prodotto svolge la sua azione lontano dal luogo di secrezione sono dette endocrine. Gli ormoni esclusivi del sistema GEP sono: - GASTRINA: Con sede nellantro pilorico e nel primo tratto del duodeno, stimola la secrezione di HCl da parte delle cellule delomorfe. - SECRETINA: Con sede nel duodeno, stimola la secrezione esocrina e alcalina del pancreas. - COLECISTOCHININA-PANCREOZIMA : Con sede nel duodeno, stimola la motilit gastrointestinale, delle vie biliari e la secrezione esocrina del pancreas. - POLIPEPTIDE PANCREATICO: Con sede nel pancreas, non sono note le precise funzioni. - PEPTIDE INIBITORE GASTRICO : Con sede nel digiuno, inibisce la secrezione e la motilit gastrica, stimola la secrezione delle ghiandole intestinali e pancreatiche. - MOTILINA : Con sede nel duodeno e nel digiuno, stimola la motilit e la secrezione gastrica. - ENTEROGLUCAGONE: Con sede nellileo, ha un azione simile a quella del glucagone pancreatico, aumenta la glicemia per attivazione della glicogenolisi epatica. Gli ormoni comuni al sistema GEP e al sistema nervoso sono: - SOSTANZA P : Con sede nel tenue e nel crasso, regola la peristalsi intestinale. - SOMATOSTATINA : Con sede nellantro pilorico e nel pancreas, inibisce la secrezione di HCl da parte delle cellule delomorfe e la secrezione esocrina del pancreas. - PEPTIDE INTESTINALE VASOATTIVO: Con sede nel duodeno, un vasodilatatore che aumenta la motilit e la secrezione intestinale. - ENCEFALINA: Con sede nel duodeno, diminuisce il tono e la motilit intestinale. - BOMBESINA : Con sede nellantro pilorico e nel duodeno, stimola la motilit intestinale, la secrezione gastrica e pancreatica esocrina. - NEUROTENSINA: con sede nellileo, stimola la liberazione di glucagone, inibisce la liberazione di insulina, aumenta la permeabilit vascolare e regola la motilit intestinale.

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NOME: Peritoneo, derivazione dal latino stendere intorno CARATTERISTICHE: La pi estesa membrana sierosa che misura circa 1700 CM. Si presenta liscio, trasparente e sottile con lievi variazioni zonali. Riveste le pareti della cavit addominale e parzialmente le pareti della cavit pelvica, avvolgendo quasi completamente e senza soluzione di continuit gli organi contenuti in tali cavit. La sierosa che si dispone sulle pareti della cavit addominopelvica si chiama peritoneo o lamina parietale, quella che si porta sugli organi contenuti prende il nome di peritoneo o lamina viscerale, generalmente il primo pi spesso del secondo. I due foglietti si continuano grazie a formazioni peritoneali denominate mesi, legamenti ed epiploon od omenti. I mesi e i legamenti sono formazioni bilaminari che si portano dalle pareti ai visceri, i mesi tra le proprie lamine contengono vasi e nervi quindi svolgono funzione trofica, i legamenti sono poveri di vasi e nervi e assumono principalmente funzione di sostegno dal momento che tra le due lamine peritoneali vi abbondante connettivo fibroso o fibroelastico. Gli epiploon od omenti hanno le stesse caratteristiche dei legamenti e spesso vengono considerati tali, ma uniscono due visceri. Nella cavit peritoneale reperibile una modesta quantit di liquido sieroso denominato peritoneale, questo una soluzione in fase acquosa di elettroliti, proteine ed altre sostanze derivate sia dal liquido interstiziale, sia dal plasma sanguigno. In condizioni fisiologiche sono presenti anche cellule mesoteliali desquamate, macrofagi liberi, mastociti, fibroblasti e linfociti. La lamina viscerale che riveste gli organi per lo pi pieni delimita alcuni spazi denominati logge. Alcuni organi, del tutto rivestiti da peritoneo, sono completamente allinterno della cavit e sono dotati di una certa mobilit. Altri organi detti retroperitoneali, invece, collocandosi a ridosso di una parete di sostegno vengono coperti dal foglietto parietale solo lungo una superficie, senza formare mesi o legamenti, perci la loro mobilit ridotta. La disposizione del peritoneo nella cavit addominopelvica consente di individuare una cavit peritoneale compresa entro il rivestimento dato dal foglietto parietale, uno spazio retroperitoneale posto tra il foglietto parietale posteriore e la parete della cavit addominopelvica, uno spazio sottoperitoneale individuabile al di sotto del foglietto inferiore, tra questo e il pavimento pelvico. Cavit Previscerale: Una cavit virtuale delimitata al davanti dal peritoneo parietale anteriore e in dietro dalla faccia anteriore della maggior parte dei visceri addominali con linterposizione del grande omento. Peritoneo Parietale Anteriore Sovraombelicale: Presenta un diverso comportamento a seconda che sia sulla linea mediana o ai lati di questa. Lungo la linea mediana viene sollevato in una piega che si fa progressivamente pi alta, questa piega il legamento falciforme del fegato che triangolare e presenta tre margini e tre angoli. Ai lati della linea mediana il peritoneo parietale risale dalla parete anteriore delladdome alla cupola diaframmatica fino a raggiungere, a destra il margine posteriore del lobo destro del fegato, a sinistra il margine posteriore del lobo sinistro del fegato, il tratto terminale dellesofago e il cardias. Peritoneo Parietale Anteriore Sottoombelicale: Partendo dallombelico la lamina peritoneale si distende verso il basso a rivestire la superficie interna della parete anteriore delladdome, presenta un diverso comportamento a seconda che sia nella parte mediana o ai lati di questa. Sui lati aderisce uniformemente alla superficie interna della parete, nella parte mediana si presenta invece sollevato in diverse pieghe che dalla cicatrice ombelicale divergono verso il margine superiore del pube e dei legamenti inguinali. Queste corrispondono alla piega ombelicale media che va dalla cicatrice ombelicale allapice della vescica ed determinata dalla presenza del residuo fibroso delluraco, alle due pieghe ombelicali mediali che si estendono dalla cicatrice ombelicale fino alla faccia laterale della vescica. Pi lateralmente a queste pieghe, esternamente al margine laterale dei muscoli retti delladdome, il peritoneo viene sollevato bilateralmente in altre due pieghe denominate pieghe ombelicali laterali che divergono verso i legamenti inguinali. Sui due lati si osservano alcune depressioni, una si trova fra la piega mediana e la mediale denominata fossetta sopravescicale, unaltra lateralmente alla prima tra la piega mediale e quella laterale la fossetta inguinale mediale, lateralmente alla piega laterale si osserva la fossetta inguinale laterale. Cavit Viscerale: Sollevando il grande omento si osserva un vasto setto trasversale costituito dal mesocolon trasverso che divide la cavit viscerale in due parti, uno spazio sovramesocolico

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e uno spazio sottomesocolico, questo viene ulteriormente sedimentato dal mesocolon ileopelvico che lo separa dal piano pelvico. Mesocolon Trasverso: Unisce il colon trasverso alla parete posteriore delladdome. Presenta una linea di attacco alla parete addominale posteriore che risulta tesa trasversalmente tra i margini laterali dei due reni, con direzione obliqua da destra a sinistra, dal basso in alto. A destra questa linea incrocia il terzo inferiore del rene e la porzione discendente del duodeno, a sinistra incrocia il limite tra il terzo medio e il terzo superiore del rene. Duodeno e pancreas sporgono con le loro porzioni superiori nello spazio sovramesocolico e con quelle inferiori nello spazio sottomesocolico. Ai suoi due estremi la linea di attacco del mesocolon trasverso piega in basso per continuare con quelle del peritoneo addossato rispettivamente al colon ascendente e discendente. Il mesocolon trasverso formato da due lamine tra cui decorrono vasi sanguinei, linfatici e nervi per il colon trasverso. Tali lamine si dirigono dalla superficie anteriore della testa e dal margine inferiore del corpo del pancreas alla faccia posteriore del colon trasverso dove si disgiungono per avvolgerlo. La lamina superiore aderisce al grande epiploon, quella inferiore ricopre posteriormente la superficie del pancreas e passa sulla faccia anteriore della parte orizzontale e ascendente del duodeno. Il peritoneo del mesocolon trasverso si comporta diversamente a seconda della zona, a destra provenendo dal fegato tappezza la parete posteriore delladdome stratificandosi sulla faccia anteriore del rene destro e della porzione sovramesocolica del duodeno, successivamente raggiunge la linea di attacco del mesocolon formandone la lamina superiore e circondando il colon trasverso, risale poi a formare la lamina inferiore del mesocolon e continuando nel peritoneo parietale posteriore. A sinistra il peritoneo si fonde con la lamina posteriore del grande epiploon, ritrova la propria indipendenza a livello del colon trasverso circondandolo per costituire la lamina inferiore del mesocolon, riflettendosi poi nel peritoneo parietale. Ha per limiti in avanti la cavit previscerale, in dietro la parete Spazio Sovramesocolico: dorsolombare, in alto il diaframma, in basso il colon trasverso con il proprio meso. Riveste la faccia interna della parete addominale formando il legamento falciforme che giunge a livello del margine posteriore del fegato, qui si riflette anteriormente per rivestire la faccia diaframmatica del fegato, la parte che si riflette portandosi dal diaframma al margine posteriore del fegato forma la lamina superiore del legamento coronario. A destra supera il margine anteriore del lobo epatico destro andando a rivestire la faccia viscerale dello stesso, il fondo e la faccia libera della cistifellea. Una volta raggiunta la vena cava e il margine posteriore del fegato si porta nuovamente al diaframma dove forma la lamina inferiore del tratto destro del legamento coronario. Si porta quindi lateralmente a destra, dopo aver costituito il legamento triangolare destro, a formare peritoneo parietale laterale e posteriore, mentre a sinistra dopo aver superato il margine anteroinferiore del lobo epatico sinistro riveste la faccia viscerale raggiungendo il margine posteriore e formando la lamina inferiore del tratto sinistro del legamento coronario. Il peritoneo che riveste la zona mediana della faccia inferiore del fegato, superato il margine anteriore, tra lincisura cistica e lincisura del legamento rotondo, va a rivestire la superficie viscerale del lobo quadrato fino al solco trasverso del fegato, da qui il peritoneo abbandona la superficie del viscere formando la lamina anteriore del piccolo epiploon. Questa riflessione peritoneale raggiunge il margine superiore del primo tratto del duodeno e verso sinistra fino alla piccola curvatura dello stomaco, formando la lamina anteriore del legamento epatoduodenale e epatogastrico. Raggiunti i rispettivi organi la lamina si distende a ricoprirne la faccia anteriore. In alto a sinistra raggiunge il fondo dello stomaco. Lateralmente a sinistra si porta al tratto verticale della grande curvatura gastrica prospiciente la milza. In basso arriva al tratto orizzontale dove abbandona la grande curvatura e si porta, scendendo sopra alle anse del tenue, fino quasi al livello del pube, dove si riflette su se stessa e torna in alto duplicandosi. Una sua porzione passa innanzi al colon trasverso per raggiungere la parete posteriore dello stomaco al di sopra dellinserzione del mesocolon trasverso, costituendo cos il grande epiploon o grande omento. La prima porzione di questo che va dalla grande curvatura gastrica alla faccia anteriore del colon trasverso prende il nome di legamento gastrocolico, mentre la rimanente parte denominata grembiule omentale. A sinistra il peritoneo che raggiunge il tratto verticale della grande curvatura incontra i vasi gastrici brevi provenienti dallarteria lienale e si dispone su questi per raggiungere lilo della milza formando la lamina anteriore del legamento gastrolienale. Dopodich si riflette sulla porzione anteriore della faccia mediale della milza rivestendola completamente e portandosi fino al margine

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posteroinferiore dellorgano. La lamina anteriore del legamento epatoduodenale in corrispondenza del margine destro del peduncolo epatico si riflette posteriormente per costituire la lamina posteriore del legamento stesso, questa si distende poi verso lalto, verso sinistra e verso il basso. Verso lalto e posteriormente riveste il lobo caudato del fegato, raggiungendo il margine posteriore di questo e costituendo il tratto mediano della lamina inferiore del legamento coronario, di qui torna sulla parete posteriore delladdome e riveste la faccia anteriore della vena cava formando il legamento della vena cava. Verso sinistra la lamina posteriore del legamento epatogastrico continua nel rivestimento sieroso della faccia posteriore dello stomaco. Lateralmente a sinistra in corrispondenza della sua porzione verticale la lamina abbandona la grande curvatura dello stomaco adagiandosi posteriormente ai vasi gastrici brevi e costituendo la lamina posteriore del legamento gastrolienale. Raggiunto lilo della milza si riflette ancora posteriormente e verso destra per andare a ricoprire in avanti i vasi del peduncolo splenico e la coda del pancreas, formando nel tratto che va dallilo della milza alla coda del pancreas la lamina anteriore del legamento pancreatico lienale. La lamina posteriore di questultimo data dal peritoneo che, dopo aver rivestito la faccia diaframmatica della milza, il suo margine posteroinferiore e la sua faccia mediale fino allilo, prosegue sulla superficie posteriore del peduncolo splenico. Tra le porzioni di sierosa si riflette infine posteriormente e, avendo rivestito la superficie anteriore della loggia renale, raggiunge lateralmente in alto il diaframma. Il peritoneo che riveste la faccia posteriore dello stomaco, continuando verso il basso oltre la grande curvatura, concorre a formare il grembiule omentale, per ritornare sui suoi passi duplicandosi e raggiungendo definitivamente la parete posteriore delladdome, superiormente alla radice del mesocolon trasverso. Peritoneo Parietale Posteriore: A destra, al di sotto della lamina inferiore del legamento coronario il peritoneo parietale si porta verso il basso incontrando la seconda porzione duodenale e pi lateralmente la parte superiore della loggia renale, si vengono a costituire cos il legamento epatorenale e duodenorenale. Proseguendo lateralmente riveste la superficie interna della parete laterale destra delladdome, fino a raggiungere la flessura colica destra del colon trasverso costituendo cos la parte destra della lamina superiore del mesocolon trasverso. A livello del margine posteriore del lobo epatico sinistro il peritoneo scende in basso andando a ricoprire anteriormente il corpo del pancreas, riflettendosi poi in avanti, a livello del margine inferiore dello stesso, nel mesocolon trasverso. La porzione che proviene dalla faccia posteriore del fondo gastrico si porta verso il diaframma unendosi alla lamina inferiore del legamento triangolare sinistro del fegato, costituendo il legamento gastrofrenico. Prosegue quindi in basso rivestendo anteriormente la coda del pancreas, continuando in basso nellestremo sinistro della lamina superiore del mesocolon trasverso. A sinistra esso prosegue invece nella lamina anteriore del legamento pancreaticolienale. Da destra a sinistra si trovano nello Logge e duplicature dello spazio sovramesocolico: spazio sovramesocolico la loggia epatica, la loggia gastrica e la loggia splenica e le duplicature da esse dipendenti che costituiscono altrettanti mezzi di fissit. Loggia Epatica: Dal peritoneo viscerale della loggia epatica dipendono vari mezzi di fissit del fegato. Ovvero il legamento falciforme, di forma triangolare teso dal diaframma al solco sagittale superiore del fegato, il legamento coronario, va dal margine posteriore del fegato al diaframma, i legamenti triangolari destro e sinistro, situati allestremit del legamento coronario, il piccolo epiploon, si estende dalla faccia viscerale del fegato a stomaco e duodeno. Piccolo Epiploon: Una formazione quadrangolare con due facce, quattro margini e un contenuto. La faccia anteriore continua la direzione di quella dello stomaco ed nascosta completamente dal lobo quadrato del fegato. La faccia posteriore corrisponde alla parete anteriore del vestibolo della retrocavit degli epiploon e continua a sinistra con il foglietto viscerale della faccia posteriore dello stomaco. I quattro margini corrispondono uno allattacco sul tubo digerente, uno a quello sul fegato, uno a quello sul diaframma e uno libero, estendendosi tra il margine superiore della prima porzione duodenale, la piccola curvatura dello stomaco e il fegato, comprendendo due porzioni, lepatoduodenale e lepatogastrico. Dal margine superiore del duodeno e dalla porzione inferiore della piccola curvatura gastrica il piccolo epiploon si porta allilo epatico, mentre dalla porzione superiore della piccola curvatura raggiunge il solco del legamento venoso del fegato. Il suo attacco su questo organo perci foggiato a L rovesciata, il braccio verticale corrisponde al solco del legamento venoso che si connette con il legamento falciforme e il coronario, il braccio orizzontale corrisponde ai margini

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dellilo epatico, continua a destra rivestendo la cistifellea. Langolo diedro, racchiuso tra i due bracci della L, aperto a destra in basso, il peritoneo ivi compreso riveste il lobo caudato. Sul lato destro le due lamine continuano luna nellaltra formando un margine libero che costituisce il limite anteriore del forame epiploico. A questo livello contiene larteria epatica, la vena porta e il coledoco, nonch linfonodi portali, vasi linfatici e plesso nervoso epatico. Loggia Gastrica: Presenta i seguenti mezzi di fissit, il legamento epatogastrico, il legamento frenogastrico teso fra diaframma e la faccia posteriore del fondo dello stomaco, il legamento gastrolienale teso tra il tratto verticale della grande curvatura e lilo della milza, il grande epiploon. Grande Epiploon: Una lunga duplicatura del peritoneo che si origina dalla grande curvatura gastrica. Si divide in superiore e inferiore definite rispettivamente legamento gastrocolico e grembiule omentale. La porzione superiore costituita dalla continuazione delle due lamine peritoneali che hanno rivestito anteriormente e posteriormente lo stomaco. I due strati, abbandonato lo stomaco, si dirigono in basso passando di fronte allintestino tenue fino a raggiungere la faccia anteriore del colon trasverso dove generalmente si fondono con il suo foglietto viscerale. La porzione inferiore risulta perci costituita dalla coalescenza di quattro lamine, due esterne, continuazione della lamina che ha rivestito lo stomaco e formato il foglietto anteriore del legamento gastrocolico, due interne, continuazione della lamina che ha rivestito la faccia posteriore dello stomaco e formato il foglietto posteriore del legamento gastrocolico. A sinistra il grande omento si continua in alto con il legamento gastrolienale, a destra si estende fino allinizio del duodeno. Il grande omento di regola sottile e fenestrato pur contenendo quantit variabili di adipe. Svolge una funzione protettiva limitando lestensione di eventuali infezioni del cavo peritoneale, infatti il grande epiploon ricco di macrofagi fissi che possono venire mobilizzati nei processi infiammatori. Esso pu risultare congenitamente assente e allapertura delladdome frequentemente avviluppato intorno agli organi del piano sovramesocolico. La lamina anteriore irrorata dalle due arterie gastroepiploiche, la posteriore dalle arterie epiploiche, rami delle gastroepiploiche anastomizzate nellarcata sottocolica. Vene e linfatici seguono il decorso delle arterie. Loggia Splenica: Dal peritoneo viscerale della loggia splenica dipendono il legamento frenicolienale, legamento pancreaticolienale e il legamento gastrolienale. Tra le logge dello spazio sovramesocolico si delimita Recessi dello spazio sovramesocolico: un esteso recesso della cavit peritoneale detto retrocavit degli epiploon o borsa omentale. Retrocavit degli Epiploon: Localizzata al di dietro dello stomaco facilitandone i movimenti e comunica con la grande cavit peritoneale per mezzo di uno stretto orifizio, il forame epiploico o anello di Winslow. Verso sinistra, superato il forame, si passa nel vestibolo della retrocavit, una porzione ristretta in senso anteroposteriore posta dietro al legamento epatogastrico, tra il lobo caudato del fegato in alto e la porzione superiore del duodeno in basso. Procedendo verso sinistra si passa dal vestibolo allistmo della retrocavit, di forma ellittica guarda in alto a destra ed limitato al di sopra della falce dellarteria epatica e al di sopra della falce dellarteria gastrica sinistra. Dallistmo si passa nella retrocavit vera e propria in cui si distinguono una parte principale, corrispondente alla faccia posteriore dello stomaco. Un prolungamento di sinistra o recesso lienale si fa strada tra il legamento gastrolienale in avanti e quello pancreaticolienale in dietro, fino allilo della milza. Un prolungamento inferiore, assai esteso durante lo sviluppo, si riduce nelladulto. La retrocavit degli epiploon ha due facce e quattro margini, la faccia anteriore corrisponde alla faccia posteriore dello stomaco con il suo peritoneo, la faccia posteriore data dal peritoneo parietale posteriore che riveste gran parte del pancreas, del rene e surrene sinistro, linizio dellaorta addominale e una parte del diaframma. Il margine superiore stretto e localizzato tra il lato destro dellesofago e il solco del legamento venoso del fegato, il margine inferiore nelladulto identificabile con il mesocolon trasverso, il margine destro corrisponde in basso alla linea di riflessione del peritoneo dal pancreas al duodeno, in alto a quella dal diaframma al lobo caudato del fegato, il margine sinistro si colloca a livello del passaggio della lamina posteriore del legamento gastrolienale in quella anteriore del legamento pancreaticolienale. Delimitato in alto da colon e mesocolon trasverso, in avanti dal Spazio Sottomesocolico: grande epiploon e dalla parete addominale anteriore, in dietro dalla parete addominale posteriore e lateralmente dalla parete addominale anterolaterale. Dalla linea mediana andando

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lateralmente verso destra riveste la superficie interna della parete addominale anteriore. Portandosi verso il basso ricopre la parete anteriore della loggia renale destra fino alla cresta iliaca, in alto arriva fino alla flessura colica destra formando il legamento frenocolico destro, inferiormente a questo si ribalta e passa sulla parete laterale del colon ascendente. In basso il peritoneo si solleva per avvolgere completamente cieco ed appendice vermiforme, formando il mesoappendice e dando luogo alla piega cecale. Portandosi sulla parete addominale posteriore ricopre il colon ascendente nelle sue facce laterale, anteriore e mediale, tornando sulla parete addominale posteriore. A livello della faccia mediale del colon ascendente e del cieco, in corrispondenza della confluenza ileocolica, il peritoneo riveste lultima ansa dellintestino tenue e si porta alla parete addominale posteriore, in corrispondenza dellestremit inferiore del mesentere, costituendo la piega ileocecale. Continuando il decorso verso sinistra il peritoneo parietale posteriore riveste dallalto in basso, dallinterno allesterno, la faccia anteriore del terzo inferiore della porzione discendente del duodeno, la porzione inferiore della faccia anteriore della testa del pancreas, la faccia anteriore dei tratti orizzontale e ascendente del duodeno fino alla flessura duodenodigiunale. Pi in basso raggiunge il polo inferiore del rene destro, il muscolo psoas con i vasi colici, i vasi spermatici od ovarici di destra fino alla fossa iliaca destra, luretere destro e la vena cava inferiore. Raggiunge quindi langolo ileocolico dove segue una linea obliqua in alto e a sinistra portandosi sino al lato sinistro della seconda vertebra lombare, lungo questa linea si solleva nel mesentere. Il peritoneo parietale tra colon ascendente e mesentere continua in alto e in avanti con la lamina inferiore del mesocolon trasverso. La parete mediale del colon ascendente, la lamina destra del mesentere e la porzione destra della lamina inferiore del mesocolon trasverso delimitano uno spazio triangolare definito spazio mesenteriocolico destro. A livello della flessura duodenodigiunale il peritoneo forma con una certa frequenza sottili pieghe, la duodenale superiore in corrispondenza dellangolo duodenodigiunale, la duodenale inferiore in corrispondenza dellestremit inferiore del margine sinistro della parte ascendente del duodeno, la paraduodenale al di sotto della precedente. Costituita la pagina sinistra del mesentere il peritoneo sulla parete posteriore si continua verso lalto, verso il basso e verso sinistra. Verso lalto raggiunto il margine inferiore del corpo della coda del pancreas si riflette anteriormente per portarsi al colon trasverso costituendo la porzione sinistra della lamina inferiore del mesocolon trasverso. Verso il basso riveste la parete anteriore della loggia renale sinistra, luretere e i vasi spermatici od ovarici di sinistra. Verso sinistra incontra il colon discendente che riveste solo nelle sue facce anteriori, laterali e mediali, riportandosi poi sulla parete. In corrispondenza della flessura colica sinistra il peritoneo ripiega sul diaframma presso il polo inferiore della milza formando il legamento frenocolico di sinistra. Inferiormente le due lamine peritoneali che hanno rivestito le facce laterale e mediale del colon discendente si portano sulla parete seguendo due linee di riflessione che si fanno pi vicine fino ad accollarsi. Il colon ileopelvico dunque provvisto di un meso e risulta perci completamente rivestito da peritoneo. La pagina sinistra del mesentere, quella inferiore del mesocolon trasverso nellestremo sinistro e la faccia mediale del colon discendente delimitano uno spazio triangolare denominato spazio mesenteriocolico di sinistra. Superato il colon discendente verso sinistra e tappezzato lo spazio parietocolico di sinistra il peritoneo si porta nuovamente sulla parete anteriore fino alla linea mediana. Sono presenti i seguenti mesi, mesentere, Mesi dello spazio sottomesocolico: mesoappendice o mesenteriolo, mesocolon ileopelvico. Si tratta di doppie lamine peritoneali che sottendono e fissano a parete intestino tenue, appendice e colon ileopelvico. Mesentere: Unampia piega peritoneale costituita dallaccollamento di due lamine sierose a forma di ventaglio che collegano le anse del digiuno e dellileo con la parete addominale posteriore, secondo una linea di 15-17 CM a direzione obliqua in basso e a destra, che parte dalla flessura duodenodigiunale e raggiunge la parte superiore dellarticolazione sacroiliaca destra. Nel suo decorso il mesentere passa di fronte alla porzione orizzontale del duodeno, aorta addominale, vena cava inferiore, uretere di destra e al grande psoas di destra. La lamina destra del mesentere, diretta in alto e a destra, continua sulla parete addominale posteriore, rivestendo il colon ascendente e si porta superiormente alla lamina inferiore del mesocolon trasverso. La lamina sinistra, diretta in basso e a sinistra, arriva alla parete addominale posteriore e al colon discendente. Tra le due lamine decorrono vasi, nervi, linfatici propri del digiuno e dellileo. In prossimit dellattacco sullintestino le due lamine del mesentere si

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separano accogliendo lorgano come foglietto viscerale. L attacco del mesentere sullintestino ha uno sviluppo di 6 M con numerose pieghe che diventano meno evidenti via via che ci si sposta verso la radice mesenteriale. La porzione pi ampia del mesentere quella centrale che raggiunge 10 CM. Mesoappendice: Una piega triangolare del peritoneo che circonda lappendice vermiforme attaccandosi dietro lultima porzione sinistra del mesentere, vicino al passaggio ileocecale. Le sue due lamine racchiudono vasi, nervi, linfatici e un linfonodo diretti allappendice. Mesocolon Ileopelvico: Una piega peritoneale a forma di ventaglio che collega nella pelvi il colon iliaco e quello pelvico alla parete posteriore del bacino. Presso questa il peritoneo parietale dato dalla lamina sinistra del mesentere che portandosi verso sinistra e verso il basso contiene vasi del colon ileopelvico e forma la lamina destra del mesocolon pelvico. Il peritoneo avvolge il colon ileopelvico e poi si riflette a formare la lamina sinistra e il rispettivo meso, scendendo sulla linea mediana fino ad S3. Pi in basso le due lamine accollate del mesocolon pelvico possono continuare formando un mesoretto. Nello spessore delle due lamine decorrono vasi per il colon ileopelvico e per la porzione superiore del retto. La linea di attacco del mesocolon pelvico alla parete addominale posteriore ha la forma di una V rovesciata con lapice in prossimit delluretere di sinistra, nel punto in cui esso scende nella pelvi, e presso la biforcazione dellarteria iliaca comune sinistra. STRUTTURA: Costituito da un mesotelio che poggia sulla lamina propria della sierosa e da una tela sottosierosa. Il mesotelio costituito da un singolo strato di cellule poligonali appiattite pavimentoso semplice. Nella maggior parte delle lamine il mesotelio tappezza una superficie continua, in altre invece si trovano discontinuit sotto forma di fenestrature. La notevole vascolarizzazione della sierosa peritoneale spiega la ricchezza in macrofagi e lattivazione fibroblastica del liquido peritoneale che si riscontrano nei processi infiammatori e che porta alle adesioni tra visceri e visceri o visceri e pareti. La lamina propria della sierosa costituita da tessuto connettivo lasso in cui sono disperse fibre elastiche disposte a rete, fasci di fibre collagene paralleli alla superficie peritoneale e cellule connettivali. La tela sottosierosa manca a livello del fegato, della milza e dellutero, costituita da tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche.

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NOME: Rene. POSIZIONE: Sono posti ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari, dietro al peritoneo essendo retroperitoneali, si estendono dal margine inferiore di T11 al margine superiore di L3, il rene destro pi basso di 2 CM rispetto al sinistro per via del rapporto con il fegato. I reni sono dotati di una certa mobilit, si abbassano di 2-3 CM durante linspirazione. Colorazione rosso-bruno, consistenza abbastanza dura simile alla milza. CARATTERISTICHE: Hanno forma di un fagiolo appiattito in senso anteroposteriore con lasse maggiore diretto in basso e leggermente lateralmente. Sono lunghi 12 CM, larghi 6 CM, spessi 3 CM, la superficie generalmente liscia e regolare, sono presenti dei solchi a delimitare i lobi, derivanti dallevoluzione fetale. - FACCIA ANTERIORE : Convessa, guarda in avanti e leggermente lateralmente. - FACCIA POSTERIORE : Pianeggiante, rivolta in dietro e un poco allinterno. - POLO SUPERIORE : Arrotondato. - POLO INFERIORE : Pi appuntito del superiore. - MARGINE LATERALE : Convesso. - MARGINE MEDIALE : Incavato nella parte di mezzo, presso lilo renale, fessura verticale lunga 3-4 CM che d passaggio ai vasi sanguinei e linfatici, ai nervi e alla pelvi renali. - ILO: Accoglie anteriormente i vasi venosi, medialmente i vasi arteriosi e posteriormente la pelvi. Immette in una cavit schiacciata anteroposteriormente e scavata nellinterno del rene detta seno renale, la quale accoglie i calici minori e maggiori, parte della pelvi, le diramazioni dellarteria renale, le radici della vena renale, vasi linfatici e nervi. Tutte le formazioni sono immerse in tessuto adiposo che si continua con il grasso perirenale, detto capsula adiposa. Le pareti del seno renale presentano sporgenze mammellonate dette papille renali che corrispondono allapice delle piramidi renali di Malpigli. Tra una papilla e laltra sono presenti sporgenze date dalle colonne renali di Bertin. Ciascun rene, avvolto dalla capsula adiposa, contenuto in una loggia fibrosa detta loggia renale e delimitata da una fascia connettivale. Questultima una differenziazione del tessuto connettivo retroperitoneale, chiamato fascia trasversale, che presso il rene si ispessisce formando la fascia renale. Presso il margine laterale la fascia renale si sdoppia in due foglietti. - FOGLIETTO ANTERIORE O PRERENALE : assai sottile e coperto quasi completamente dal peritoneo parietale posteriore, passa al davanti del rene e del peduncolo renale, si congiunge davanti alla colonna vertebrale e ai grossi vasi prevertebrali con lanalogo foglietto controlaterale. - FOGLIETTO POSTERIORE O RETRORENALE: pi spesso e resistente. Passa dietro il rene, aderendo parzialmente alla fascia dei muscoli quadrato dei lombi e psoas, fissandosi alla superficie laterale dei corpi vertebrali e dei dischi vertebrali corrispondenti. Superiormente i due foglietti si riuniscono sopra alla ghiandola surrenale fissandosi al diaframma, in basso rimangono distinti e si perdono nel connettivo retroperitoneale. Dunque la fascia renale un mezzo di fissit insieme al peduncolo vascolare ed alla positivit della pressione addominale. RAPPORTI: Posteriormente sono uguali in ambo i lati, anteriormente differiscono. - FACCIA POSTERIORE: A circa met incrociata dalla 12^ costa, al di sopra riposa sul diaframma, sul pilastro laterale e sui fasci mediali della porzione costale e attraverso il diaframma entra in rapporto con il seno pleurale costodiaframmatico, in tale sede il diaframma spesso presenta unapertura di dimensioni variabili detto trigono lobocostale in cui la fascia renale si pone in rapporto diretto con la pleura diaframmatica. Al di sotto della 12^ costa la faccia posteriore poggia sul muscolo quadrato dei lombi, medialmente giunge in contatto con il muscolo psoas e lateralmente con laponeurosi del muscolo trasverso delladdome. Contrae importanti rapporti con il ramo anteriore del 12 nervo intercostale o nervo sottocostale e con i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale applicati sul muscolo quadrato dei lombi. - FACCIA ANTERIORE : Coperta dalla fascia prerenale a cui aderisce il peritoneo parietale. A destra in rapporto nei 2/3 superiori con la superficie inferiore del lobo destro del fegato su cui lascia limpronta renale. Nel 1/3 inferiore con la flessura destra del colon

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e, in vicinanza del margine mediale, con il tratto discendente del duodeno, nei pressi del polo inferiore in rapporto con le anse digiunali. A sinistra la faccia del rene in rapporto in alto lateralmente con la faccia viscerale o renale della milza, nella porzione di mezzo con la coda del pancreas e i vasi lienali, in basso con la flessura duodenodigiunale medialmente e con la flessura sinistra del colon lateralmente. Una superficie pi o meno ampia in rapporto, tramite la borsa omentale, con la parete posteriore dello stomaco. POLO SUPERIORE : Coperto dalla rispettiva ghiandola surrenale che si spinge anche sulla faccia anteriore e sul margine mediale. POLO INFERIORE: Dista dalla cresta iliaca circa 5 CM a sinistra e 3 CM a destra. MARGINE LATERALE : A destra con il fegato per quasi tutta la sua estensione, a sinistra in alto con la milza e in basso con il colon discendente. MARGINE MEDIALE: Costeggiato a destra dalla vena cava inferiore e a sinistra dallaorta addominale, nella porzione sottostante lilo con il tratto iniziale delluretere.

Il rene rivestito da una capsula fibrosa rappresentata da una CONFORMAZIONE INTERNA: membrana connettivale che in corrispondenza dellilo riveste le pareti del seno renale dove si fonde con la tonaca avventizia di calici e vasi. Fra la capsula fibrosa e il parenchima renale si trova un sottile strato di fibrocellule muscolari lisce denominate tonaca muscolare del rene. Si distinguono due zone, una profonda, denominata zona midollare, disposta intorno al seno renale e al suo contenuto, una superficiale, denominata zona corticale, disposta intorno alla midollare. - ZONA MIDOLLARE : Di colorito rossastro e di aspetto finemente striato, risulta organizzata in 8-18 formazioni coniche, le piramidi renali di Malpighi, queste hanno la base periferica e al confine con la zona corticale, mentre lapice arrotondato e sporge per circa 6-8 MM nel seno renale andando a formare le papille renali. Se due o pi papille renali sono fuse tra loro con un apice comune sono denominate creste renali, per questo il numero delle papille inferiore a quello delle piramidi. Lestremit libera delle papille detta area cribrosa per i 15-30 forami papillari corrispondenti allo sbocco dei dotti papillari di Bellini. Questi dotti insieme ai collettori determinano laspetto striato della midollare. - ZONA CORTICALE : Di colorito giallastro e di consistenza minore rispetto alla midollare, situata tra la base delle piramidi e la superficie dellorgano, ma anche tra una piramide e laltra costituendo le colonne renali di Bertin. Nella zona corticale si distingue una parte radiata e una parte convoluta. Quella radiata costituita da un complesso di propaggini coniche dette raggi midollari di Ferrein che originano dalla base delle piramidi e dalla porzione vicina alle loro porzioni laterali e percorrono radialmente la corticale assottigliandosi progressivamente fino alla superficie del rene. Quella convoluta occupa gli spazi fra i raggi e forma le colonne renali, inoltre costituisce la cortex corticis, ovvero la parte fra i raggi e la superficie del rene. La disposizione di midollare e corticale permette di distinguere lobi e lobuli. Il lobo costituito da una piramide renale con il corrispondente strato di corticale, i suoi limiti vanno dalla parte centrale delle colonne renali fino alla superficie dellorgano. Il lobulo riguarda la sola corticale ed costituito da un raggio midollare e la parte convoluta che lo circonda, i suoi limiti sono segnati dai vasi sanguigni che lo affiancano, arterie e vene interlobulari. I reni sono costituiti da parenchima e stroma. Il parenchima STRUTTURA DEL RENE: formato da i nefroni, le unit anatomofunzionali dei reni dai quali dipende luropoiesi, e da un sistema di dotti escretori, dai quali lurina si diparte e ne modificano la composizione. I nefroni si trovano nella parte convoluta della corticale, i dotti escretori nei raggi midollari della corticale e nelle piramidi renali. Lo stroma il connettivo che contiene i vasi sanguigni, linfatici e le terminazioni del plesso nervoso renale. Presso i tubuli prossimali le fibrille collagene sono perpendicolari allasse longitudinale degli stessi e formano degli anelli detti membrana a cerchi basali. Nello stroma della midollare si trova una ricca popolazione cellulare di elementi connettivali stellati a stretto rapporto con la parete di vasi e tubuli che hanno una funzione sia di produzione del collagene, sia di regolazione della concentrazione urinaria, sia di secrezione di prostaglandine. I nefroni sono circa 800.000 per rene ed ognuno costituito da un corpuscolo renale del Malpighi e un tubulo renale. Si distinguono nefroni corticali, 70%,

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caratterizzati da un corpuscolo pi piccolo situato nella periferia della corticale e da un tubulo pi breve, e nefroni iuxtamidollari, 30%, caratterizzati da un corpuscolo pi voluminoso situato presso la midollare e di un tubulo assai pi lungo. I tubuli renali, lunghi 30-40 MM, iniziano con unestremit dilata e, dopo un decorso complicato, terminano confluendo nei dotti escretori. Lestremit prossimale si dispone a calice intorno a ad un gomitolo di capillari. Il calice prende il nome di capsula glomerulare di Bowman, con un foglietto esterno o parietale che si riflette nel foglietto interno o viscerale, separati da uno spazio capsulare o camera glomerulare. Il gomitolo prende il nome di glomerulo. Capsule e glomeruli formano i corpuscoli renali, presso cui si forma lultrafiltrato glomerulare o preurina per 160 L in 24 ore, si presentano come corpicciuoli sferoidali localizzati nella parte convoluta della corticale, fra i raggi midollari e nelle colonne renali, sono assenti nella cortex corticis. Nei corpuscoli renali si distinguono un polo vascolare ed uno urinario, larteriola afferente penetra nel polo vascolare formando il glomerulo che dopo un decorso ad ansa si riunisce nellarteriola efferente che abbandona il polo vascolare. Si costituisce cos la rete mirabile arteriosa o sistema portale arterioso, una rete capillare fra due arteriole. In alcuni corpuscoli iuxtamidollari esiste unanastomosi tra arteriola afferente ed efferente che esclude temporaneamente il glomerulo dal circolo sanguigno. Il tubulo renale ha inizio in corrispondenza del polo urinario, estremit opposta al polo vascolare, dove il foglietto parietale della capsula glomerulare continua con la parete del tubulo renale e lo spazio capsulare continua con il lume del tubulo renale. Ad ogni corpuscolo fa seguito il corrispondente tubulo renale in cui la preurina si trasforma in urina definitiva grazie alle propriet assorbenti e secernenti delle cellule epiteliali. Lultrafiltrato glomerulare viene riassorbito per circa il 99% dellacqua, modificato nella sua composizione chimico-fisica, vengono aggiunte sostanze secrete e riassorbiti selettivamente alcuni costituenti, riducendo cos lurina emessa a circa 1,5 L. Il tubulo renale si divide in tubulo prossimale o di primo ordine, ansa del nefrone di Henle, tubulo distale o di secondo ordine. Il tubulo prossimale presenta un restringimento anulare iniziale detto colletto, assume un decorso tortuoso, termina rettilineamente e penetra nel raggio midollare pi vicino. Lansa del nefrone un tubulo ristretto piegato ad U in cui si distinguono un braccio discendente che fa seguito al tubulo prossimale, lansa vera e propria, un braccio ascendente che prosegue nel tubulo distale. Il tubulo distale ha dapprima un decorso rettilineo durante il quale risale da un raggio midollare verso il corpuscolo renale di origine, vicino al quale assume un decorso tortuoso. Fra il tubulo convoluto distale, larteriola afferente e lefferente si forma uno spazio denominato macula densa. STRUTTURA DEL NEFRONE: - CORPUSCOLO RENALE : Il foglietto parietale della capsula glomerulare un epitelio pavimentoso semplice che poggia su una lamina basale spessa e talvolta stratificata che lo separa dallo stroma circostante. La superficie cellulare interna delimita la camera glomerulare o spazio capsulare, le cellule epiteliali a contorno poligonale, verso il polo urinario, aumentano di altezza fino ad assumere i caratteri dellepitelio del tubulo prossimale. Il foglietto viscerale, in continuazione con il parietale in corrispondenza del polo vascolare costituito da uno strato di elementi epiteliali che delimitano lo spazio capsulare e si addossano alle varie anse dei capillari glomerulari, chiamati podociti. Queste cellule altamente differenziate appaiono come elementi stellati con il corpo rigonfio che sporge nello spazio capsulare e con prolungamenti che abbracciano i capillari glomerulari detti processi maggiori, questi a loro volta danno origine a un secondo ordine di processi digitiformi che a loro volta si ramificano in altri prolungamenti brevi e sottili detti pedicelli o piedi terminali. I pedicelli sono leggermente dilatati in corrispondenza del punto di adesione alla superficie esterna della lamina basale dei capillari glomerulari, fra un pedicello e laltro vi sono fessure di filtrazione che comunicano con lo spazio subpodocitico, questo a sua volta comunica con lo spazio capsulare. Il glomerulo costituito dalle anse capillari formate dallarteriola afferente, questa, prima di entrare nel corpuscolo, presenta una differenziazione della tonaca media dove si trovano cellule epitelioidi, che fanno parte dellapparato iuxtaglomerulare. Larteriola afferente si divide in 3-5 rami da ciascuno dei quali origina un ciuffo di capillari anastomizzati detto lobulo capillare. Dopo un decorso sinuoso i capillari confluiscono per costituire larteriola efferente di calibro minore rispetto allafferente. Nei glomeruli sono presenti anche le cellule del mesangio,

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localizzate in ordine sparso, prevalentemente lungo lasse dei lobuli capillari in corrispondenza dei punti di ramificazione delle anse capillari. Le cellule del mesangio, di forma irregolarmente stellata, si trovano tra la lamina basale dellendotelio e quella dei podociti, hanno funzione macrofagica. Tra larteriola afferente, larteriola efferente e il tubulo convoluto distale sono presenti cellule mesangiali appartenenti al mesangio extraglomerulare, cellule ilari, che oltre allattivit fagocitaria hanno anche attivit regolatrice sul calibro del capillare. La barriera di ultrafiltrazione o di sangue/urina, estesa complessivamente 0,8 M2, costituita dallendotelio fenestrato dei capillari, dalle due lamine basali e dai podociti che formano il foglietto viscerale della capsula glomerulare. Tale barriera permeabile a ioni, acqua e cristalloidi, 7 nanometri o 35.000 dalton, mentre impermeabile a elementi corpuscolati del sangue e a sostanze di elevato peso molecolare, solamente lalbumina sembra passare per poi essere riassorbita. Il processo di filtrazione reso possibile dalla pressione idrostatica, 50 MM HG, del sangue nei capillari glomerulari, a questa si oppone la pressione dello spazio capsulare, 10 MM HG, e la pressione oncotica, 30 MM HG, perci la pressione utile alla filtrazione di 10 MM HG. TUBULO RENALE: Il tubulo prossimale delimitato da un epitelio cilindrico semplice a piramide tronca che poggia su una lamina basale che lascia spazio ad un lume ristretto, la sede apicale mostra il tipico orletto striato, mentre nella regione basale vi sono delle pieghe in cui si raccolgono mitocondri in file parallele, alternate a profonde invaginazioni del plasmalemma. La funzione principale del tubulo prossimale quella di riassorbire circa l80% dellultrafiltrato glomerulare, vengono anche riassorbiti selettivamente zuccheri, amminoacidi, albumine ed elettroliti. Il riassorbimento pu essere passivo o attivo, in particolare gli ioni Na vengono riassorbiti mediante trasporto attivo con notevole dispendio energetico, mentre quello degli ioni Cl e H2O avviene per diffusione ristabilendo lequilibrio delle cariche elettriche e per mantenere lisosmosi intra ed extra-cellulare. Le cellule del tubulo prossimale secernono nella pre-urina numerose sostanze endogene ed esogene. Lansa del nefrone di Henle rivestita da epitelio pavimentoso semplice con cellule molto appiattite. Nel braccio discendente il liquido tubulare subisce un processo di concentrazione a causa del riassorbimento di H2O e per la secrezione di urea, Na e Cl diventando cos ipertonico, al contrario nel braccio ascendente che impermeabile allH2O vengono riassorbiti attivamente Na e Cl, il liquido in esso contenuto diventer ipotonico ed in seguito alleffetto dellormone ADH, che interviene sullepitelio della parte convoluta distale e dei tubuli collettori, viene reso possibile un ulteriore riassorbimento di H2O portando lurina alla sua definitiva concentrazione. Il tubulo distale delimitato da epitelio cubico semplice e presenta un lume abbastanza ampio, in sede apicale non presenta lorletto striato, mentre nella regione basale si comporta come il tubulo prossimale. Nel segmento rettilineo del tubulo distale avviene un riassorbimento attivo di Na, il quale determina uno stato ipotonico con un conseguente e ulteriore riassorbimento di H2O nel liquido interstiziale del connettivo peritubulare. Nel segmento convoluto del tubulo distale, sempre per influenza dellADH, viene riassorbita lacqua in modo facoltativo e lurina tende a concentrarsi pi o meno a seconda della necessit, inoltre, per lazione dellaldosterone, proseguono il riassorbimento attivo di Na e la contemporanea secrezione di K e H. APPARATO IUXTAGLOMERULARE : Costituito da un complesso cellulare localizzato in corrispondenza del polo vascolare di ciascun corpuscolo renale, compreso tra arteriola afferente ed efferente. Fanno parte di questo complesso le cellule iuxtaglomerulari dellarteriola afferente, la macula densa del tubulo distale e il mesangio extraglomerulare. Le cellule iuxtaglomerulari si trovano sulla parete dellarteriola afferente, immediatamente prima che questa entri nel corpuscolo renale, sono voluminosi e poliedrici elementi epitelioidi che si sostituiscono alle fibrocellule muscolari della tonaca media del vaso disponendosi in pi file sotto lendotelio. Fra queste cellule sono presenti terminali assonici, il che fa presagire una secrezione regolata dal simpatico, infatti da queste cellule dipende la produzione di renina, una proteina ad azione enzimatica. Le cellule iuxtaglomerulari potrebbero essere stimolate anche dalla pressione nellarteriola afferente facendogli secernere renina in quantit variabile a seconda dei valori pressori. La renina agisce in circolo sullangiotensinogeno di origine epatica convertendolo in angiotensina I, questa tramite lACE, una peptidasi prodotta

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dai capillari alveolari, viene degradata ad angiotensina II, questultima determina una massiva contrazione della muscolatura liscia delle arteriole, una riduzione del calibro delle stesse e il conseguente aumento della pressione arteriosa. Langiotensina II induce la secrezione di aldosterone dalla zona glomerulare della corticale del surrene che stimola un riassorbimento di Na e unescrezione di K e H a livello del tubulo distale. Inoltre le cellule iuxtaglomerulari producono il fattore eritropoietico renale che d origine alleritropoietina. La macula densa comprende le cellule della parete del tubulo renale, nella zona pi prossima alle cellule iuxtaglomerulari del polo vascolare. Le cellule della macula densa si distinguono dalle cellule del tubulo poich sono pi strettamente stipate, da qui il nome, e mancano della tipica disposizione mitocondriale di questultime. La loro lamina basale molto sottile e le separa sia dalle cellule iuxtaglomerulari sia dalle cellule del mesangio extraglomerulare. Probabilmente la macula densa svolge la funzione di un chemorecettore sensibile alla variazione della composizione, in particolare di sodio, del contenuto tubulare. Le cellule del mesangio extraglomerulare, denominate ilari, sono piccole cellule fusate situate nellangolo compreso tra arteriola afferente ed efferente. La loro funzione probabilmente quella di trasmettere gli stimoli chimicofisici, recepiti dalla macula densa, fino alle cellule iuxtaglomerulari. DOTTI ESCRETORI : Costituiti dai dotti escretori e papillari, i primi ricevono lo sbocco dei nefroni, decorrono rettilinei nei raggi midollari della corticale e giungono nelle piramidi renali dove convergono fra loro ad angolo acuto per formare i dotti papillari. I dotti papillari si aprono nel numero di 15-30 in corrispondenza dellapice di ciascuna papilla renale. Nei dotti collettori per lazione dellADH viene riassorbito un ulteriore quantitativo di H2O.

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NOME: Calici e Pelvi Renali POSIZIONE: Si trovano nel seno renale.

Sono circondati da tessuto adiposo. CARATTERISTICHE: - CALICI : Si distinguono in calici minori e maggiori, i calici minori nel numero di 8-12 sono piccoli condotti con due estremit, una pi slargata che si fissa alla papilla renale e una che si continua nei calici maggiori, i calici maggiori sono di forma e dimensione variabile, generalmente sono tre, superiore, medio ed inferiore, si aprono separatamente nella pelvi. Talvolta possono presentare variazioni anatomiche e perfino essere completamente sostituiti dai calici minori. - PELVI: la si pu chiamare anche bacinetto, a forma di imbuto schiacciato in senso anteroposteriore sulla cui base, diretta in alto e allesterno, si aprono i calici maggiori. La si trova nel seno renale e la sua estremit ristretta, rivolta in basso e medialmente, sporge dallilo per continuarsi con luretere. STRUTTURA: La parete dei calici e della pelvi formata dalle tonache mucosa, muscolare ed avventizia. La tonaca mucosa, sottile e grigiastra, costituita da un epitelio di transizione e da una lamina propria, lepitelio di transizione, distendibile ed impermeabile, costituito da una fila di cellule basali poliedriche, da pi file di cellule intermedie a forma di clava con lestremit apicale rigonfia, da una fila di cellule superficiali ad ombrello. La lamina propria costituita da tessuto connettivo ricco di fibre elastiche e contenente piccoli noduli linfatici, superficialmente si solleva in sottili creste che penetrano nellepitelio e diviene pi lassa al limite con la tonaca muscolare. Nel punto di attacco dei calici minori alla base delle papille renali la lamina propria continua con il connettivo stromale del rene e lepitelio riveste la superficie esterna delle papille trasformandosi prima in cilindrico stratificato e poi semplice che continua nellepitelio dei dotti papillari, intercalate tra le cellule principali si trovano alcune mucipare. La tonaca muscolare, non molto sviluppata, formata da fascetti di fibrocellule muscolari immersi in un abbondante connettivo, verso il punto di attacco dei calici minori alle papille i fasci muscolari aumentano assumendo un andamento circolare e formando il muscolo sfintere della papilla, analogamente presente un muscolo sfintere dei calici presso lo sbocco dei calici maggiori della pelvi. La tonaca avventizia, sottile, formata da connettivo lasso, dai calici trapassa nella capsula fibrosa del seno renale e dalla pelvi continua nelluretere.

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NOME: Ureteri. Sono condotti pari e quasi simmetrici che collegano la pelvi renale, dalla CARATTERISTICHE: quale non si distinguono nettamente, con la vescica urinaria, dove terminano tramite il meato o orifizio ureterale, attraverso gli ureteri lurina convogliata a flusso continuo nella vescica. Luretere lungo circa 28-29 CM a destra e 29-30 CM a sinistra, suddiviso in una porzione addominale, che corrisponde alle regioni lombare ed iliaca, una porzione pelvica, che corrisponde alla piccola pelvi, e una porzione intramurale o vescicale, compresa nello spessore della parete della vescica. Luretere discende portandosi in basso e allinterno, prima descrive una leggera curva convessa in avanti e medialmente, poi un curva inversa a convessit posterolaterale. Il punto di flesso si trova fra la porzione addominale e la pelvica, dove si forma un ginocchio detto flessura marginale. Il lume appiattito in senso anteroposteriore a causa della pressione dei visceri, ha un diametro di 4-7 MM, lungo il suo decorso vi sono tre restringimenti, il primo situato dopo lorigine della pelvi renale e si chiama istmo superiore o colletto, il secondo in corrispondenza della flessura marginale e si chiama istmo inferiore o restringimento iliaco, il terzo vicino allo sbocco della vescica e si chiama restringimento vescicale o intramurale ed il pi accentuato. Quando luretere attraversa obliquamente la parete della vescica solleva la piega ureterica e genera una sorta di valvola denominata valvola delluretere per far si che lurina possa agevolmente entrare in vescica ma non uscirne risalendo luretere. RAPPORTI: - ADDOME : Posteriormente con il muscolo psoas del quale segue il decorso discendente, con i nervi genitofemorale e femorocutaneo. - DESTRA: Anteriormente e in alto coperto dalla porzione discendente del duodeno. - SINISTRA : Anteriormente e in alto coperto dalla flessura duodenodigiunale. Si incrocia con i vasi genitali che si pongono lateralmente e lo accompagnano verso il basso. - DESTRA : Si incrocia con larteria colica di destra, larteria ileocolica e la radice del mesentere. - SINISTRA : Si incrocia con larteria mesenterica inferiore e pi in basso con la radice del mesocolon ileopelvico. In rapporto con il peritoneo parietale e per mezzo di questo con anse dellintestino tenue. - DESTRA: Medialmente corrisponde alla vena cava inferiore, in corrispondenza dello stretto superiore del bacino incrocia allavanti i vasi iliaci esterni. - SINISTRA: In corrispondenza dello stretto superiore del bacino incrocia allavanti i vasi iliaci comuni. - PELVI : Dopo la flessura marginale gli ureteri entrano nella pelvi. Nella porzione pelvica gli ureteri scendono in basso al davanti dei vasi iliaci interni e incrociano alcune formazioni vascolonervose, arteria ombelicale, vasi e nervi otturatori. Medialmente in rapporto pi o meno intimo con il retto. - FEMMINA : In aggiunta con lovaio. Dopo aver raggiunto il pavimento pelvico, allaltezza della spina ischiatica, piega in avanti e allindietro aprendosi nella vescica. - MASCHIO : In questa ultima parte luretere incrocia posteriormente il canale deferente e si insinua tra le vescichette seminali e la parete vescicale. - FEMMINA: In questa ultima parte decorre nella base del legamento largo ed insieme allarteria uterina si avvicina al collo dellutero. Circa 1 CM prima di raggiungere lutero si incrocia con larteria uterina che gli passa davanti. Luretere si avvicina al fornice laterale della vagina, piegando allinterno lo incrocia per raggiungere la vescica. Nella parte vescicale decorre nello spessore della parete vescicale, obliquamente, in basso e medialmente, determinando la formazione della piega ureterica sulla superficie interna della vescica, le pieghe ureteriche oltre il meato ureterale si congiungono luna

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allaltra determinando la piega interureterica, un rilievo trasversale continuo che rappresenta la base del trigono vescicale. STRUTTURA: La parete delluretere costituita dalle tonache mucosa, muscolare, avventizia. La tonaca mucosa, pi spessa di quella dei calici della pelvi renale, sollevata in 5-7 pieghe longitudinali che scompaiono durante la distensione del condotto, formata da tipico epitelio di transizione che poggia su una lamina propria di connettivo abbastanza denso, con molte fibre elastiche e riccamente vascolarizzato. Al limite con la tonaca muscolare il connettivo della lamina propria lasso e occasionalmente si trovano noduli linfatici. Nella tonaca muscolare i fascetti di miocellule, che formano uno strato longitudinale interno ed uno circolare esterno, a cui nel terzo inferiore dellorgano si sovrappone un ulteriore strato longitudinale, permettono movimenti peristaltici diretti verso il basso, per sospingere lurina verso la vescica. La tonaca avventizia, formata da connettivo lasso ricco di sottili fibre elastiche, contiene le principali diramazioni dei vasi e dei nervi ureterici. Nella porzione intramurale delluretere la tonaca avventizia si chiama anche guaina delluretere e contiene fascetti longitudinali di miocellule, in continuit con la muscolatura vescicale, ma non veri e propri dispositivi sfinterici.

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NOME: Vescica urinaria. POSIZIONE: La situazione topografica della vescica varia secondo il riempimento, quando vuota completamene contenuta nella parte anteriore della piccola pelvi, dietro la sinfisi pubica e, nella femmina davanti allutero, nel maschio davanti al retto. Organo cavo muscolomembranoso che rappresenta il serbatoio CARATTERISTICHE: dellurina, la capacit vescicale fisiologica di 250-350 ML e latto di emissione dellurina detto minzione. In casi patologici, quali ipertrofia prostatica o stenosi uretrali, la vescica pu dilatarsi fino a contenere 2-3 L. Presenta un contorno triangolare a base posteriore e risulta appiattita in senso cranio-caudale. La faccia superiore, rivestita da peritoneo, concava verso lalto, la faccia inferiore, adesa sulla superficie posteriore della sinfisi pubica e sul pavimento pelvico, convessa in basso. Quando vuota la cavit vescicale molto ridotta, con laccumularsi dellurina le pareti vescicali si distendono e la faccia superiore si solleva facendosi convessa. In questa situazione la vescica acquista forma ovoidale con lestremit inferiore pi voluminosa e lasse maggiore diretto obliquamente in basso e in dietro lungo 10-12 CM. Essa sorpassa il margine superiore della sinfisi pubica e si addossa alla parete anteriore delladdome in regione ipogastrica. Nella vescica distesa si distingue una base o fondo, volto in basso e in dietro, un corpo, sollevato a mo di cupola che presenta una faccia anteriore, una faccia posteriore e due facce laterali, un apice che d attacco al legamento ombelicale mediano. Nella femmina la vescica appare pi appiattita in senso anteroposteriore, detta vescica di tipo trasversale, nel neonato pi allungata longitudinalmente con una forma fusata e oltrepassa in alto la sinfisi pubica anche in stato di vacuit. Mezzi di Fissit : La vescica fissata dal peritoneo, dalla fascia vescicale, da numerosi legamenti che la connettono agli organi vicini e dalluretra. - Peritoneo: Il peritoneo parietale riveste la vescica in maniera diversa secondo lo stato di riempimento. A vescica vuota, il peritoneo discende fino alla sinfisi pubica, passa sulla faccia superiore della vescica rivestendola e si riflette lateralmente sulla parete laterale della piccola pelvi, formando il cavo laterovescicale o parietovescicale sia a destra che a sinistra. Posteriormente, nel maschio, il peritoneo sulla faccia anteriore del retto costituisce il cavo rettovescicale di Douglas che il punto pi declive della cavit peritoneale. Posteriormente, nella femmina, il peritoneo passa sulla faccia anteriore dellutero originando il cavo uterovescicale. Quando la vescica piena il peritoneo della parete anteriore delladdome si riflette sulla porzione superiore della faccia anteriore del corpo vescicale costituendo il cavo prevescicale o pubovescicale. Dopo aver rivestito la faccia anteriore del corpo, il peritoneo passa lapice vescicale discendendo sulle facce laterali e sulla faccia posteriore per continuare sulle pareti laterali della piccola pelvi, formando i cavi latero vescicale e sugli organi retrovescicali. E un addensamento di connettivo sottoperitoneale e rappresenta la - Fascia Vescicale: porzione della fascia pelvica viscerale in rapporto con la vescica. particolarmente consistente posteriormente, rinforzata nel maschio dalla fascia rettovescicale e nella femmina dal setto vescicovaginale, e anteriormente, dove prende il nome di fascia prevescicale. Questultima ha una lamina fibrosa triangolare con apice corrispondente alla cicatrice ombelicale, la base al pavimento pelvico e i lati ai legamenti ombelicali laterali. Tra la fascia prevescicale e la fascia trasversale, che riveste internamente la parete addominale anteriore, c lo spazio prevescicale di Retzius, pieno di connettivo lasso e cellule adipose, che si restringe in alto verso lombelico, dove le due fasce si fondono, e ha il massimo spessore dietro la sinfisi pubica. Inferiormente lo spazio prevescicale chiuso dal muscolo trasverso profondo del perineo avvolto dalla fascia perineale media a formare il trigono urogenitale. Legamento ombelicale mediano: E un sottile cordone fibroso, residuo delluraco, che si estende dalla superficie interna della cicatrice ombelicale allapice della vescica, coperto dal peritoneo parietale che viene sollevato in una piega verticale. Sono due cordoncini fibrosi destro e sinistro, che - Legamenti ombelicali laterali: derivano dallobliterazione dellarterie ombelicali. Anchessi discendono dalla cicatrice ombelicale e vanno a fissarsi alle facce laterali della vescica.

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Legamenti vescicali anteriori: Sono fascetti fibrosi che collegano la faccia posteriore della sinfisi pubica alla base della vescica e nel maschio anche alla prostata. Legamenti vescicali posteriori: Sono presenti solo nel maschio, collegano la base della vescica e della prostata con le superfici laterali del retto. Decorrono nelle pieghe peritoneali rettovescicali da ciascun lato a formare il cavo rettovescicale. Uretra: Insieme alla prostata nel maschio fissa la base della vescica al trigono urogenitale.

RAPPORTI: APICE : Lapice prende attacco con il legamento ombelicale mediano, coperto da peritoneo e per mezzo di questo entra in rapporto con le anse dellintestino tenue. CORPO: La faccia anteriore con la sinfisi pubica, le branche superiori e inferiori del pube, i muscoli otturatori interni e la loro fascia. Fra questi piani osteomuscolari e la parete vescicale si interpongono i legamenti vescicali anteriori, il plesso venoso pudendo, alcuni rami arteriosi delle arterie otturatorie e pudende interne. A vescica distesa la faccia anteriore sorpassa la sinfisi pubica e tramite lo spazio prevescicale entra in rapporto con la parete addominale anteriore, pi in alto si viene a costituire il cavo peritoneale prevescicale o pubovescicale. Le facce laterali corrispondono alle pareti della piccola pelvi dalle quali sono separate, nella porzione superiore dal cavo peritoneale laterovescicale, nella porzione inferiore, priva di peritoneo, da tessuto adiposo dello spazio prevescicale contenente nel maschio il plesso venoso vescicoprostatico, nella femmina il plesso venoso vescicovaginale. In questa sede le pareti laterali della vescica sono in rapporto con il legamento ombelicale laterale, con il canale deferente nel maschio e con il legamento rotondo dellutero nella femmina. La faccia posteriore, ricoperta da peritoneo, nel maschio in rapporto con il colon pelvico e le anse del tenue che si spingono nel cavo rettovescicale, nella femmina in rapporto tramite il cavo uterovescicale con la faccia anteriore dellutero. - BASE: Nel maschio, anteriormente, la base della vescica aderisce alla faccia superiore della prostata. Subito al di dietro in rapporto con le vescichette seminali e con le ampolle dei canali deferenti, poste medialmente alle vescichette e dirette in basso, in avanti e allinterno. Fra le due ampolle c il trigono interseminale, uno spazio triangolare ad apice inferiore presso cui la base della vescica separata dallampolla rettale attraverso la fascia rettovescicale. Fra la vescichetta seminale e la base della vescica si insinua il tratto inferiore delluretere e vi sbocca. Nella femmina la base della vescica corrisponde, dallavanti allindietro, al terzo superiore della parete anteriore della vagina, al fornice vaginale anteriore e alla porzione sopravaginale del collo uterino. Fra la base vescicale e la vagina c il setto vescicovaginale di natura connettivale riccamente vascolarizzato, in cui, in alto, si pone lultimo tratto degli ureteri. CONFIGURAZIONE INTERNA: Ha colorito giallo-roseo, quando vuota presenta numerose pieghe per lo pi trasversali, mentre nellorgano disteso appare nel complesso liscia. In corrispondenza della base della vescica sono presenti tre orifizi, uno anteriore detto il meato uretrale interno, due posteriori destro e sinistro che rappresentano lo sbocco degli ureteri. Questi orifizi formano un triangolo equilatero detto trigono vescicale di Lieutaud la cui superficie rimane liscia anche a vescica vuota poich in rapporto con prostata o vagina. Il meato uretrale interno o collo vescicale rappresenta lo sbocco della vescica ed il punto pi declive della vescica, nella femmina circolare e nel maschio semilunare, nellanziano il lembo posteriore pu ipertrofizzare formando lugola vescicale. Gli orifizi ureterali sono diretti obliquamente in basso, in dentro e in avanti, situati in ciascun lato su di un rilievo allungato detto piega ureterica. Le pieghe ureteriche proseguono medialmente oltre lo sbocco degli ureteri congiungendosi e determinando un rilievo continuo che rappresenta la base del trigono vescicale. La porzione della base vescicale situata dietro al trigono presenta una depressione ellittica con asse maggiore trasversale chiamato bassofondo della vescica o fossa retroureterica, maggiormente accentuata nel vecchio, specialmente in caso di ipertrofia della prostata. In questultimo caso il bassofondo rappresenta la zona pi declive della vescica nella quale, dopo la minzione, ristagna una certa quantit di urina.

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STRUTTURA: La parete della vescica varia da 1,5 CM allo stato di vacuit a 0,3 CM allo stato di replezione, costituita dalle tonache mucosa, muscolare, avventizia o sierosa. La tonaca mucosa si solleva in pieghe nella vescica vuota ed relativamente liscia nella vescica distesa, questo non vale per la zona corrispondente al trigono vescicale dove si mantiene sempre liscia. Lepitelio di rivestimento di transizione mentre la lamina propria, denominata strato sottomucoso, costituito da connettivo lasso con gruppetti di cellule adipose e fascetti muscolari, questo rappresenta lo strato di scorrimento della mucosa ed assente in corrispondenza del trigono vescicale. La tonaca muscolare formata da fascetti di miocellule circondate da abbondante stroma connettivale ricco di fibre elastiche. Nel complesso la tonaca muscolare forma il muscolo detrusore della vescica la cui contrazione determina la minzione. In corrispondenza del trigono vescicale la muscolatura assume un andamento caratteristico formando il muscolo trigonale, a livello del meato uretrale interno i fascetti muscolari piegano in avanti costituendo il muscolo sfintere della vescica che si continua con lo sfintere liscio o interno della vescica. La tonaca avventizia formata da connettivo fibroso denso e appartiene alla fascia vescicale. La tonaca sierosa data dal peritoneo ed limitata ad alcune aree, apice e parte del corpo.

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NOME: Uretra maschile POSIZIONE: Lestremit superiore si trova nella vescica, apice anteriore del trigono vescicale, attraversa la prostata, il pavimento pelvico ed il perineo percorre la parte libera del pene terminando in prossimit della sua estremit libera in una fessura di circa 7 MM detta meato uretrale esterno. Luretra maschile lunga circa 18-20 CM nelladulto. Nel suo tratto CARATTERISTICHE: iniziale d passaggio esclusivamente allurina, uretra urinaria, mentre per il resto della sua estensione permette anche il passaggio dello sperma, uretra comune. Luretra pu essere suddivisa in vari segmenti in base a due criteri diversi. Secondo un criterio topografico si distingue in: PORZIONE PELVICA : Compresa tra lorigine e il seno urogenitale. - PORZIONE PERINEALE : Contenuta nel perineo anteriore va dallinizio del trigono urogenitale fino alla parte libera del pene. PORZIONE PENIENA : Situata nella parte libera del pene. Secondo un criterio sistematico si distingue in: URETRA PROSTATICA: Lunga 3-3,5 CM il tratto interno alla prostata. URETRA MEMBRANOSA O TRIGONALE : Lunga 1,5 CM compresa nello spessore del diaframma urogenitale. URETRA SPONGIOSA O CAVERNOSA: Parte terminale, lunga 13-15 CM avvolta da un manicotto di tessuto erettile, il corpo spongioso delluretra. Nel tratto prostatico luretra scende quasi verticalmente con una leggera convessit posteriore. Nella porzione membranosa luretra piega in avanti, delimitando una curva concava in alto e in avanti chiamata sottopubica. Appena entrata nella porzione spongiosa o cavernosa, piega obliquamente in alto e in avanti fino a raggiungere la porzione libera del pene, dove decorre verso il basso perpendicolarmente al piano terra delineando una seconda curva a concavit posteroinferiore che varia a seconda dello stato di erezione del pene. RAPPORTI: Subito dopo la sua origine luretra penetra nella prostata che la circonda completamente. Abbandonata la prostata circondata dallo sfintere striato e pi in basso e in avanti aderisce al diaframma urogenitale. Qui in rapporto in avanti con legamento trasverso del perineo, vasi dorsali profondi del pene e con il legamento arcuato del pube. Sui lati e posteriormente con le ghiandole bulbouretrali e con il trigono rettouretrale. Attraversato il diaframma urogenitale luretra viene completamente avvolta dal corpo spongioso del pene fino alla sua estremit libera. STRUTTURA: La parete delluretra costituita da una tonaca mucosa ed una tonaca muscolare. Nella porzione spongiosa alla tonaca muscolare si sostituisce un manicotto di tessuto erettile. - TONACA MUCOSA: Molto elastica rivestita da epitelio di transizione fino agli sbocchi dei dotti eiaculatori, da epitelio cilindrico composto fino alla fossa navicolare, da epitelio pavimentoso composto in corrispondenza del meato uretrale esterno. Lepitelio poggia su una tonaca propria ricca di connettivo denso con accumuli di linfociti. Nella parete delluretra spongiosa sono presenti ghiandole uretrali tubuloalveolari semplici o ramificate a secrezione mucosa per lubrificare luretra. TONACA MUSCOLARE: Si distingue una componente liscia ed una striata pi superficiale. La muscolatura liscia disposta in due strati uno longitudinale interno ed uno circolare esterno. Lo strato circolare esterno si fa particolarmente spesso nella porzione iniziale dove costituisce lo sfintere liscio o interno, entrambi gli strati terminano alluretra spongiosa. La muscolatura striata rappresentata dal muscolo sfintere striato o esterno delluretra che inizia nella parte prostatica e si continua con i muscoli bulbocavernosi. Nella porzione trigonale, la muscolatura striata circonda completamente ad anello luretra membranosa. Nella porzione prostatica ha la forma di una doccia aperta posteriormente applicata alla faccia anteriore della prostata. Nella parte bulbouretrale rappresentata da una lamina muscolare che trae origine in avanti dal diaframma urogenitale, circonda luretra e termina posteriormente nel centro

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tendineo del perineo. Lo sfintere striato mediante la sua contrazione esercita un controllo volontario sulla minzione. Il lume delluretra, in condizione di riposo e in sezione, appare CONFIGURAZIONE INTERNA: come una fessura che varia a seconda delle zone. Semilunare a convessit anteriore nella prostata, trasversale ed irregolare nei tratti membranoso e cavernoso ed infine sagittale nei pressi del meato esterno. In stato di dilatazione il lume diventa cilindrico con alcuni restringimenti ed espansioni. I restringimenti si trovano presso il meato uretrale interno, alla parte membranosa ed al meato uretrale esterno. Le espansioni si trovano presso la porzione prostatica, la fossa del bulbo e la fossa navicolare, 2 CM prima del meato uretrale esterno. La superficie interna in condizione di riposo presenta numerose pieghe longitudinali che scompaiono quando luretra pervia. Nella parete posteriore delluretra prostatica c un rilievo, il collicolo seminale, le cui estremit continuano in una piega mediale denominata cresta uretrale. Sulla sommit del collicolo si apre un piccolo orifizio, otricolo prostatico, costituito da un diverticolo a fondo cieco residuo dei dotti paramesonefrici di Muller, utero femminile. Sulle pareti laterali del collicolo seminifero sboccano i dotti eiaculatori. Nella parte iniziale delluretra cavernosa vi una grande dilatazione detta fossa del bulbo o ampolla uretrale, corrisponde allapice della curva sottopubica. Al limite anteriore della fossa del bulbo sboccano i condotti escretori per le due ghiandole bulbouretrali di Cowper. Inoltre lungo tutta la parte spongiosa delluretra vi sono piccoli orifizi delle ghiandole uretrali in infossamenti della mucosa denominate lacune uretrali di Morgagni. Infine a circa 2 CM dal meato uretrale esterno presente una piega semilunare della mucosa denominata valvola della fossa navicolare di Guerin.

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NOME: Uretra femminile. POSIZIONE: Un condotto della lunghezza di 3-5 cm che ha inizio nella vescica urinaria e, dopo aver attraversato il pavimento pelvico, si apre allesterno nella parete anteriore del vestibolo della vagina. Luretra femminile presenta un calibro ineguale, essendo pi ampia nel CARATTERISTICHE: tratto intermedio, dove raggiunge un diametro di circa 8 mm, nel complesso ha quindi una forma fusata. Origina in corrispondenza dellapice anteriore del trigono vescicale, presso il meato uretrale esterno, e, dopo un decorso obliquo in basso e in avanti, durante il quale descrive una leggera curva a concavit anteriore, termina con il meato uretrale esterno nel tetto del vestibolo della vagina, subito davanti allorifizio vaginale e 2-3 cm dietro il glande del clitoride. Mentre il meato uretrale interno ha una forma costantemente circolare, quello esterno pu assumere conformazioni assai varie, stellata, triangolare, a croce, ma per lo pi appare come una fessura longitudinale, rappresenta la parte pi ristretta e meno dilatabile delluretra. Durante il suo decorso luretra attraversa il diaframma urogenitale che la fissa al pavimento pelvico. In base a ci pu essere quindi suddivisa in una porzione superiore, pi lunga che rappresenta la parte pelvica, e in una inferiore, pi breve che rappresenta la parte perineale. RAPPORTI: Luretra, nella sua porzione pelvica, si mette in rapporto anteriormente con il plesso venoso pudendo che la separa dalla sinfisi pubica, al di sotto del diaframma pelvico si colloca dietro alla radice del clitoride. Ai lati entra in rapporto, senza aderirvi, con il margine mediale del muscolo elevatore dellano mentre, nella sua porzione perineale, incrociata dai corpi cavernosi del clitoride. Posteriormente in rapporto, per tutta la sua lunghezza, con la parete anteriore della vagina, alla quale aderisce intimamente nei due terzi inferiori. Fra i due organi si costituisce un setto fibroso, il setto uretrovaginale, che presenta uno spessore di circa 10 mm. STRUTTURA: La superficie interna, di colorito roseo, presenta sottili pieghe a decorso longitudinale che scompaiono in seguito alla distensione, con leccezione di un sottile rilievo longitudinale permanente, la cresta uretrale, che si estende lungo lintera parete posteriore. Sono inoltre visibili piccole lacune a fondo cieco, dette lacune uretrali di Morgagni.

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NOME: Testicoli o Didimi. POSIZIONE: Situati al di sotto del pene, fra la radice delle cosce e contenuti nella borsa scrotale, appesi allestremit inferiore del funicolo spermatico. Sono estremamente mobili e la posizione dettata dallo stato di contrazione del muscolo cremastere e della parete dello scroto. Sono separati dal setto scrotale e il sinistro ha una posizione leggermente pi bassa del destro. Sono le gonadi maschili e svolgono il ruolo di produzione di spermatozoi CARATTERISTICHE: e secrezione di ormoni sessuali maschili. Sono organi pari di forma ellissoidale appiattiti in senso trasversale. Lasse maggiore dellorgano obliquo in basso ed in dietro con un inclinazione di circa 45, lungo 4-4,5 CM, largo 3 CM, pesante 20-30 G. Di consistenza molle elastica e colorito biancoazzurrognolo. La faccia mediale guarda verso il setto scrotale ed quasi pianeggiante, la faccia laterale pi convessa e coperta dallepididimo separata soltanto dal seno dellepididimo. Il margine anteriore convesso e guarda in avanti e in basso, il margine posteriore rettilineo e rivolto in dietro e in alto. In corrispondenza del margine posteriore si trova lilo del testicolo che d passaggio ai condottini efferenti, ai nervi, ai vasi sanguigni e linfatici. Il polo superiore coperto dalla testa dellepididimo e presenta lappendice del testicolo o idatide di Morgagni, il polo inferiore d attacco al legamento scrotale che lo collega al fondo della borsa scrotale essendo un residuo del gubernaculum testis. La superficie esterna quasi completamente avvolta da un sacco sieroso di origine peritoneale detto tonaca vaginale propria e costituita da due foglietti, viscerale o epiorchio e parietale o periorchio che si continuano a livello del margine posteriore del testicolo costituendo il mesorchio. Tra i due foglietti presente del liquido sieroso che in condizioni patologiche aumenta a dare idrocele. STRUTTURA: Il testicolo costituito dalla tonaca albuginea e le sue dipendenze, dai tubuli seminiferi, dallo stroma e dalle cellule interstiziali. La tonaca albuginea una membrana resistente e inestensibile che avvolge tutto il testicolo. Esternamente rivestita dallepiorchio costituito da un mesotelio di epitelio pavimentoso semplice e da una sottile lamina propria di connettivo fibroso denso con i fasci intrecciati e paralleli alla superficie dellorgano. Dalla faccia profonda della tonaca albuginea che detta tonaca vascolosa per la sua ricca vascolarizzazione, si dipartono numerosi sepimenti detti setti testicolari che convergono radialmente in un corpo fibroso cuneiforme detto mediastino o corpo di Highmoro, questo corrisponde allilo del testicolo che contiene una rete anastomotica detta rete testis. Il parenchima ha consistenza molle e colorito roseogiallastro. Ogni lobulo formato da 1-4 condottini detti tubuli seminiferi contorti con andamento sinuoso e sbocco a livello della rete testis. La parete dei tubuli seminiferi costituita da un epitelio germinativo pluristratificato ed alternato a cellule di sostegno di Sertoli, il tutto poggia su una lamina propria costituita da 45 strati di cellule appiattite separate da sostanza intercellulare ricca di fibre collagene ed elastiche. Lo stroma costituito da scarso tessuto connettivo lasso in cui sono presenti le cellule interstiziali di Leydig che vanno a costituire la ghiandola interstiziale del testicolo. Le cellule interstiziali sono abbastanza voluminose, si trovano isolate o in gruppo, nel primo caso hanno forma sferoidale, nel secondo caso hanno forma poliedrica. Sono la sede di produzione degli ormoni sessuali maschili di tipo androgeno e sono regolate dal sistema ipotalamoipofisario per mezzo degli ormoni gonadotropi. Gli ormoni androgeni determinano la comparsa e la permanenza dei caratteri sessuali maschili, la spermatogenesi, lossificazione ed hanno effetto anabolizzante.

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NOME:

Vie Spermatiche Tubuli Retti e Rete Testis Epididimi Canali Deferenti Funicoli o Cordoni Spermatici Condotti Eiaculatori

CARATTERISTICHE: Tubuli Retti e Rete Testis: I primi rappresentano linizio delle vie spermatiche facendo seguito ai tubuli seminiferi ed essendo contenuti nel testicolo, la seconda formata da un complicato sistema di canalicoli e lacune anastomizzate e scavate nel tessuto connettivo del mediastino testicolare . Epididimi: Sono organi pari allungati che raccolgono gli spermatozoi prodotti nel testicolo e ne favoriscono la maturazione. Ciascun epididimo ha la forma di una virgola, lungo 5 CM, largo 1 CM, spesso 0,5 CM e pesante 3 G. Si divide in unestremit superiore ingrossata, la testa, una porzione intermedia cilindrica, il corpo, e un estremit inferiore, la coda che continua nel canale deferente. Canali Deferenti: Iniziano in corrispondenza della coda dellepididimo, decorrono nella cavit pelvica e attraverso il canale inguinale, terminano con la vescichetta seminale omolaterale per formare il condotto eiaculatore. Il canale deferente ha forma cilindrica, calibro di 2-3 MM e lunghezza di 40 CM. Nella parte terminale si dilata a formare lampolla deferenziale. Nella prima porzione o parte testicolare addossato alla faccia posteriore della coda e del corpo dellepididimo. Nella parte funicolare contenuto nella parte posteriore del funicolo spermatico fino allorifizio sottocutaneo del canale inguinale. Nella parte inguinale decorre obliquamente in alto e a lato fino allorifizio addominale. Nella parte addominopelvica si libera dagli altri elementi del funicolo ed entra nella cavit addominale, decorre nella piccola pelvi in direzione della prostata formando lampolla deferenziale per poi formare il condotto eiaculatore. di consistenza molle, lungo 14 CM e spesso 1 CM. Funicoli o Cordoni Spermatici: formato dal canale deferente, con posizione profonda e spostato posteriormente, dallarteria testicolare, situata profondamente ma disposta in avanti, dallarteria spermatica esterna o funicolare o cremasterica, decorre in posizione superficiale, dalle vene testicolari, emergono dal margine posteriore del testicolo, dai vasi infatici, provenienti da testicolo e arteria testicolare, da nervi, dal legamento vaginale, esile cordoncino fibroso residuo del primitivo dotto peritoneovaginale, dal paradidimo, dal muscolo cremastere interno. Condotti Eiaculatori: Collegano lampolla deferenziale dei canali deferenti e luretra sono lunghi 2-2,5 CM inizialmente presentano un diametro di 3 MM che si riduce progressivamente a 1 MM. STRUTTURA: Tubuli Retti e Rete Testis: Entrambi non hanno parete propria, ma sono costituiti da un sistema canalicolare che contiene spermatozoi liberi ed scavato nel tessuto fibroso del mediastino testicolare. Lepitelio che ne tappezza la superficie interna rappresentato da un epitelio cubico semplice a volte fornito di radi e corti microvilli. Epididimi: rivestito da un sottile involucro connettivale, la tonaca albuginea dellepididimo, che aderisce esternamente alla sierosa vaginale. A livello della testa la tonaca invia profondi e sottili setti denominati coni vascolosi o coni dellepididimo. Ciascun cono vascoloso formato da un condottino efferente e tutti insieme sboccano nel condottino efferente pi craniale a formare il condotto dellepididimo. I condottini efferenti sono costituiti da un epitelio di rivestimento cilindrico semplice e da una lamina propria di tessuto connettivo denso con fascetti circolari di fibrocellule muscolari lisce e fibre elastiche. Il condotto dellepididimo formato da una tonaca mucosa costituita da un epitelio di rivestimento cilindrico e da una lamina propria, una tonaca muscolare costituita da fascetti di fibrocellule circolari e una tonaca avventizia sottile e fibrosa che si confonde con il connettivo intertubulare della tonaca albuginea Canali Deferenti: La tonaca mucosa di colorito giallastro e si solleva in pieghe longitudinali. Lepitelio di rivestimento cilindrico superficialmente e poliedrico

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basalmente, con funzione assorbente e secernente. La lamina propria costituita da connettivo denso ricco di fibre elastiche e profondamente si continua con il connettivo interstiziale degli strati muscolari. La tonaca muscolare costituita da fascetti di fibrocellule muscolari lisce disposte in uno strato longitudinale esterno, circolare intermedio, longitudinale interno. La tonaca avventizia formata da tessuto connettivo denso con abbondanti fibre elastiche e rari fascetti muscolari. rivestito da una serie di tonache. La fascia Funicoli o Cordoni Spermatici: cremasterica o tonaca spermatica esterna rappresenta una sottile lamina connettivale ed considerata la diretta continuazione della fascia di rivestimento del muscolo obliquo esterno. Il muscolo cremastere o tonaca eritroide costituito da fibre muscolari striate che si distaccano dai muscoli obliquo interno e trasverso delladdome applicandosi alla superficie del funicolo sul canale inguinale. La tonaca vaginale comune o tonaca spermatica interna una sottile lamina connettivale ricca di fibre elastiche dipendente dalla fascia trasversale. Condotti Eiaculatori: La tonaca mucosa di colorito giallastro presenta infossamenti separati da creste irregolari. Lepitelio di rivestimento cilindrico semplice e la lamina propria ricca di fibre elastiche. La tonaca muscolare formata da fascetti di fibrocellule muscolari frammisti a fibre collagene ed elastiche. La tonaca avventizia di natura connettivale e continua con la capsula della prostata.

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NOME:

Ghiandole Annesse Vescichette Seminali Prostata Ghiandole Bulbouretrali

POSIZIONE: Anteriormente sono applicate sulla parete posteriore della base Vescichette Seminali: della vescica con linterposizione della fascia vescicale. Sono situate nella piccola pelvi fra la base della vescica ed il retto, superiormente alla prostata. Prostata: Situata nella piccola pelvi fra la base della vescica e il diaframma urogenitale, dietro la sinfisi pubica e davanti allampolla rettale. Ghiandole Bulbouretrali di Cowper: Situate profondamente nel perineo anteriore. CARATTERISTICHE: Possono essere considerate come un diverticolo a fondo cieco Vescichette Seminali: della rispettiva ampolla deferenziale e sono due organi ghiandolari cavi allungati. Essendo organi bersaglio per ormoni androgeni risultano piccole nel bambino ed atrofiche nellanziano. Presentano una forma a cono leggermente appiattito in senso anteroposteriore con la superficie irregolare e la base diretta in alto, in dietro e allesterno. Mediante il loro apice si uniscono alle ampolle deferenziali dando origine al condotto eiaculatore attraverso il quale comunicano con luretra. Il loro asse maggiore obliquo in basso, in avanti e in dietro, lungo 5-8 CM, largo 2,5 CM, spesso 1-1,5 CM e capace 3-6 ML. Soltanto la faccia posteriore del fondo delle vescichette seminali rivestita da peritoneo. Prostata: Un organo ghiandolare impari e mediano. attraversata a pieno spessore dallalto in basso dalla porzione prostatica delluretra, in questa riversa il succo prostatico durante leiaculazione. Nella parte posterosuperiore attraversata obliquamente dai condotti eiaculatori. La prostata ha la forma di un marrone con la base superiore e lapice inferiore, il suo asse leggermente obliquo in basso ed in avanti e forma una X con angolo di 20 con lasse delluretra. Ha colorito grigio rossastro e consistenza dura e elastica, alta 3 cm, larga 4 cm, spessa 2,5 cm e pesa 20 g. Pu subire notevoli aumenti di volume dando ipertrofia prostatica e causando difficolt alla minzione. La faccia superiore o base ha forma triangolare con gli angoli arrotondati, poich il lato posteriore presenta a met unincisura, la base della prostata assume una forma a cuore. Sullangolo anteriore la faccia superiore mostra il punto di ingresso delluretra, mentre posteriormente scavata dallilo della prostata. La superficie compresa fra lingresso delluretra e lilo della prostata appare rilevata e corrisponde al lobo medio. La faccia anteriore, quasi verticale, convessa mentre la faccia posteriore, obliqua in basso e in avanti, percorsa nel mezzo da un solco longitudinale che la divide in lobo destro e sinistro. La prostata contenuta in un involucro fibroso detto loggia prostatica. Ghiandole Bulbouretrali di Cowper: Sono due corpicciuoli sferoidali annessi alla porzione iniziale delluretra cavernosa nella quale riversano il loro secreto. Hanno colorito giallastro, consistenza dura, diametro di 1 cm, superficie lobulata. La porzione bulbouretrale del muscolo sfintere striato delluretra le ricopre quasi completamente e ne determina la spremitura. Il dotto escretore emerge dalla faccia inferiore della rispettiva ghiandola e si dirige in avanti e medialmente, attraversa la fascia inferiore del diaframma urogenitale, si addentra nello spessore del bulbo delluretra e sbocca nella parete inferiore delluretra cavernosa al limite anteriore della fossa del bulbo. RAPPORTI: Vescichette Seminali: Posteriormente con il cavo peritoneale rettovescicale di Douglas. A causa della vicinanza con il retto possono essere palpate con lesplorazione rettale. Medialmente con il tratto terminale del rispettivo canale deferente che si dilata nellampolla. Lateralmente con il plesso venoso prostatico. Prostata: Anteriormente, coperta dalla porzione prostatica del muscolo sfintere striato delluretra e dalla fascia preprostatica, con la met inferiore della sinfisi pubica per mezzo dei legamenti puboprostatici. Lateralmente con i muscoli pubococcigei e con

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laponeurosi laterale della prostata. Posteriormente attraverso la fascia retto vescicale con lampolla rettale, con le ampolle deferenziali, con lapice delle vescichette seminali e con i condotti eiaculatori. Superiormente con la vescica urinaria nella zona del meato uretrale interno e del trigono. Inferiormente con il diaframma urogenitale.

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NOME: Pene. POSIZIONE: Si trova nel perineo anteriore, al davanti della borsa scrotale.

CARATTERISTICHE: Il pene lorgano maschile della copulazione resa possibile dalle sue capacit erettili, costituito da due corpi cavernosi del pene e un corpo spongioso delluretra, rivestiti da particolari involucri connettivali e da cute. Nel pene si distinguono una porzione fissa o radice, una porzione mobile o corpo, una porzione distale o glande. La radice situata profondamente nel perineo anteriore, contenuta nella loggia peniena, diretta obliquamente in alto ed in avanti. costituita dalle porzioni iniziali dei due corpi cavernosi del pene e del corpo spongioso delluretra, fissati alle branche ischiopubiche e al diaframma urogenitale. Il corpo di forma cilindrica e allo stato di flaccidit misura 10 CM di lunghezza e pende verticalmente fra la radice delle gambe, appoggiandosi allo scroto, formando un angolo di circa 60 aperto in basso detto angolo del pene. Verso lestremit distale, al limite con il glande, il corpo del pene si restringe a formare il collo del pene. Allo stato di erezione aumenta di lunghezza, larghezza, volume e consistenza in maniera diversa da individuo a individuo, cambia posizione sollevandosi dallo scroto e avvicinandosi alladdome, facendo cos scomparire langolo del pene. Il glande rappresenta lestremit distale del pene, allo stato di flaccidit totalmente o parzialmente ricoperto da una piega cutanea, il prepuzio, da cui resta separato da uno spazio detto cavit prepuziale. Allo stato di erezione risulta per lo pi privo di rivestimento, di colorito roseo ha una superficie liscia a forma di cono a base larga ed apice arrotondato. Sullapice si trova il meato uretrale esterno di circa 7 MM, sulla base presente un contorno circolare sporgente detto corona del glande che delimita un solco detto solco balanoprepuziale o coronario o retroglandare. Nel solco balanoprepuziale pu accumularsi sebo e cellule epiteliali desquamate che formano lo smegma. Nella faccia inferiore del glande tra il meato uretrale esterno e il solco balanoprepuziale vi una piega cutanea sagittale detta frenulo del prepuzio. Il prepuzio una piega cutanea a forma di manicotto che origina dal collo del pene e si estende a ricoprire il glande. Si divide in foglietto esterno ed interno e la zona di riflessione dei due foglietti prende il nome orifizio prepuziale. Mezzi di Fissit: Il pene mantenuto fisso da un apparato sospensore costituito dal legamento fundiforme e sospensore. Il legamento fundiforme una dipendenza della linea alba delladdome e origina 5 CM al di sopra della sinfisi pubica portandosi in basso per raggiungere il pene dove si sdoppia in due lamine che lo circondano. Si ricostituisce nuovamente sulla faccia ventrale dellorgano per prolungarsi nel setto scrotale. Il legamento sospensore rappresentato da un fascio fibroso triangolare che origina dalla faccia anteriore della sinfisi pubica e si perde sulla fascia del pene nel punto di accollamento dei corpi cavernosi. STRUTTURA: Il pene costituito da particolari formazioni erettili allungate capaci di aumentare in maniera considerevole volume e consistenza in seguito ad un iperafflusso sanguigno. Le formazioni erettili sono i due corpi cavernosi del pene e il corpo spongioso delluretra, circondate e tenute insieme da un complesso di involucri. Pari e simmetrici, hanno forma cilindrica le estremit sono Corpi Cavernosi del Pene: assottigliate, allo stato di flaccidit sono lunghi 15-16 CM e hanno un diametro di 1-1,5 CM. In corrispondenza dela radice del pene sono separati, mentre nel corpo del pene sono strettamente congiunti. Ciascun corpo cavernoso origina in corrispondenza della rispettiva branca ischiopubica della pelvi subito al davanti della tuberosit ischiatica. Prosegue quindi con direzione anterosuperiore, contenuto nella loggia peniena e applicato contro la faccia interna della branca al cui periostio aderisce intimamente. Portandosi in avanti i due corpi cavernosi convergono fino a livello dellarcata sottopubica dove si mettono in contatto e proseguono appaiati come le canne di un fucile, separati soltanto dal setto del pene o setto pettiniforme. Dallaccollamento dei due corpi cavernosi si forma sia dorsalmente che centralmente un solco longitudinale, nel solco dorsale decorre la vena dorsale profonda del pene, nel solco ventrale si colloca il corpo spongioso delluretra. Allestremit i corpi cavernosi del pene si assottigliano e terminano con un apice smussato ed incappucciato dal glande. I corpi cavernosi del pene sono costituiti da tonaca albuginea e da tessuto cavernoso. La tonaca albuginea una membrana biancastra scarsamente estensibile che durante lerezione si assottiglia e

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si tende per laumento di volume del tessuto cavernoso. Nel tratto in cui i corpi cavernosi corrono affiancati i due involucri si saldano costituendo un sepimento fessurato detto setto del pene o setto pettiniforme. La tonaca albuginea costituita da connettivo fibroso denso povero di fibre elastiche, i fasci si dispongono in uno strato longitudinale esterno ed uno strato circolare interno. Il tessuto cavernoso o erettile formato da lacune sanguigne di forma irregolare dette cavernule e separate in maniera incompleta da trabecole di spessore variabile. Ricevono sangue da particolari arteriole sinuose dette arterie elicine che sono situate nelle trabecole e fornite in posizione subendoteliale di cuscinetti di cellule epitelioidi. Durante lerezione le arterie elicine si dilatano e riversano una notevole quantit di sangue nelle cavernule. Queste sono drenate da venule che durante lerezione risultano compresse e determinano un ristagno di sangue nelle cavernule. Nelle trabecole, oltre alle arterie elicine, decorrono alcune arteriole che danno origine ad una rete di capillari le cui vene emulgenti sboccano nelle cavernule. Questultimo sistema trofico, mentre il precedente ha esclusivamente funzione erettile. impari e mediano, a forma cilindrica, percorso dalla Corpo Spongioso dellUretra: porzione spongiosa delluretra. Inizia nella loggia peniena del perineo anteriore, fra la radice dei corpi cavernosi del pene, con un rigonfiamento detto bulbo delluretra che aderisce alla superficie inferiore del diaframma urogenitale. Lestremit posteriore dista 1-1,5 CM dal canale anale ed percorsa da un solco verticale pi o meno accentuato. La faccia superiore del bulbo attraversata dalluretra che compie una curva sottopubica e presenta una dilatazione detta fossa del bulbo. Vicino allestremit distale del pene il corpo spongioso delluretra si espande costituendo una specie di cappuccio conico corrispondente al glande e detto corpo cavernoso del glande. Da un punto di vista strutturale il corpo cavernoso delluretra presenta un organizzazione simile ai corpi cavernosi del pene. Involucri: In corrispondenza della parte libera del pene i corpi cavernosi sono rivestiti da una serie di involucri rappresentati da uno strato di cute, uno strato di sottocute dato dalla tonaca dartos e da uno strato sottodartoico, dalla fascia del pene.

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NOME: Scroto o Borsa Scrotale. POSIZIONE: La borsa scrotale o scroto un sacco rivestito da cute e situato sotto la sinfisi pubica, fra la radice delle cosce, dietro il corpo del pene. La borsa scrotale suddivisa da un setto mediano in una cavit destra e CARATTERISTICHE: una sinistra che contengono il rispettivo testicolo con lepididimo e la prima porzione del funicolo spermatico. Si presenta come una voluminosa sporgenza impari e mediana con un estremit inferiore, detta fondo, slargata e libera e un estremit superiore, detta radice, pi ristretta e aderente alla regione pubica. Sulla superficie esterna, lungo la linea mediana, presente un rafe longitudinale che anteriormente continua sulla faccia inferiore del pene e posteriormente prosegue sul perineo fino allorifizio anale; questo rappresenta lesito della saldatura delle pieghe genitali e scrotali che ha luogo alla fine del terzo mese intrauterino. Profondamente al rafe corrisponde il setto scrotale, una lamina posta sul piano sagittale mediano. STRUTTURA: La parete dello scroto formata da vari strati sovrapposti: la cute, il sottocute, la fascia cremasterica, il muscolo cremastere e la tonaca vaginale comune. Le ultime tre formazioni non rappresentano altro che la continuazione delle formazioni che rivestono il funicolo spermatico. Il setto scrotale composto da tutti gli strati della parete scrotale eccetto la cute.

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NOME: Ovaie POSIZIONE: Lovaia ha una posizione relativamente variabile a causa degli spostamenti dellutero, tuttavia la sua posizione abituale con la faccia laterale corrispondente ad una depressione della parete posterolaterale della piccola pelvi detta fossetta ovarica di Krause. La fossetta ovarica situata 20-25 MM al davanti dellarticolazione sacroiliaca e 15 MM al di sotto dello stretto superiore della pelvi. Nelle multipare lovaia assume una posizione pi bassa e pi posteriore andando ad occupare la fossetta sottoovarica di Claudius. CARATTERISTICHE: Le ovaie sono le gonadi femminili, producono le cellule germinali femminili e secernono gli ormoni sessuali femminili, oltre una piccola quantit dei maschili. Le ovaie sono organi pari situati sulla parete laterale del piccolo bacino, hanno forma e grandezza paragonabili ad una mandorla, ovvero un ovoide appiattito con lasse maggiore verticale e sagittale. Presentano una faccia laterale e mediale, un margine anteriore e posteriore un polo superiore e inferiore. La faccia mediale volge verso la cavit pelvica, la laterale invece verso la parete. Il margine anteriore, detto mesovarico o ilo dellovaia connesso alla pagina posteriore del legamento largo ad opera del mesovario, il margine posteriore invece libero. Il polo superiore o tubarico unito per mezzo della fimbria ovarica allinfundibulo della tuba uterina, il polo inferiore o uterino pi assottigliato ed unito allutero dal legamento uteroovarico. Le ovaie sono alte 3,5 CM, larghe 2 CM, spesse 1 CM, lovaia delle pluripare pi grossa delle nullipare, nellinfanzia e nella vecchiaia si riduce. Lovaia ha consistenza piuttosto dura, prima della pubert liscia e regolare, durante il periodo fertile irregolare per la sporgenza di follicoli e corpi lutei, con il progredire dellet compaiono cicatrici dovute allatresia follicolare e alla regressione dei corpi lutei. Lovaia non ricoperta da peritoneo viscerale ma dallepitelio ovarico o germinativo. Sulla faccia interna o mediale dellovaia si applicano la porzione ascendente della tromba uterina e il mesosalpinge che formano assieme al peritoneo parietale della fossetta ovarica la borsa ovarica. Questa generalmente incompleta, poich lo sviluppo del mesosalpinge scarso, e interrotta in avanti, poich vi si inserisce il mesovario. Lovaia viene cos suddivisa in due compartimenti, il mediale compreso tra la faccia mediale dellovaia e la tuba con il suo mesosalpinge e comunica medialmente e indietro con la cavit peritoneale, il laterale pi ampio e compreso tra la faccia laterale dellovaia e la parete della fossetta ovarica, anchesso aperto in dietro verso la cavit peritoneale. Mezzi di Fissit : Lovaia mantenuta in sede da 4 legamenti il legamento sospensore o lomboovarico, il legamento uteroovarico, il mesovario e il legamento tuboovarico. Il legamento sospensore formato da vasi ovarici, da fibre connettivali e muscolari lisce che sollevano il peritoneo in una piega ben evidente che incrocia i vasi iliaci esterni a livello dello stretto superiore della pelvi poco al davanti dellarticolazione sacroiliaca. Questo legamento prosegue quindi in basso e in dietro formando il tratto pi esterno del margine superiore del legamento largo, nel piccolo spazio fra la tuba uterina e la parete pelvica, terminana allestremit superiore del margine mesovarico dellovaio. Il legamento uteroovarico unisce il polo inferiore dellovaia allangolo superolaterale dellutero, costituito da connettivo e cellule muscolari lisce e decorre nello spessore del legamento largo. Il legamento mesovario un corto legamento peritoneale che si stacca dalla pagina posteriore del legamento largo dellutero e raggiunge il margine anteriore dellovaio, formato da due foglietti peritoneali che si separano a livello dellilo divergendo verso le due facce dellovaia finche il mesotelio peritoneale si arresta bruscamente lungo la linea di Farre-Waldeyer continuando con lepitelio che riveste la superficie ovarica. Il legamento tuboovarico non un vero mezzo di fissit, esso unisce il polo superiore dellovaia alla superficie esterna del padiglione della tuba uterina presso la fimbria ovarica. STRUTTURA: Epitelio Ovarico: Ricopre la corticale ed formato da uno strato di cellule cubiche, a volte cilindriche o appiattite. Il termine di epitelio germinativo erroneo poich derivato dallipotesi che esso desse direttamente origine ai gameti che in realt originano al di fuori della gonade e vi migrano durante lo sviluppo. Zona Corticale: E la parte periferica situata al di sotto dellepitelio ovarico, spessa dai 2 ai 10 MM ed formata da stroma corticale, un tessuto connettivo particolare,

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dotato di polimorfismo e capacit di adattamento funzionale. Nella compagine dello stroma corticale vi sono gli organuli ovarici, cio follicoli oofori e corpi lutei in evoluzione o regressione. Tra lo stroma corticale e lepitelio ovarico vi la falsa albuginea, uno strato povero di cellule e ricco di fibre collagene utilizzato per distinguerlo dallinvolucro connettivale del testicolo detto vera albuginea. Lo stroma corticale che circonda gli organuli ovarici ricco di cellule e povero di fibre collagene. Laspetto pi importante della capacit evolutiva delle cellule stromali dellovaia il fatto che si trasformino in elementi endocrini, oltre alle cellule della teca interna dei follicoli, esse possono dare origine a elementi steroidogenici sparsi nello stroma corticale. Queste ultime cellule presentano le caratteristiche ultrastrutturali delle cellule che producono ormoni steroidei dunque si ritiene che siano capaci di produrre ormoni androgeni. Zona Midollare: E la regione profonda e centrale in continuazione con lilo, costituita da tessuto connettivo lasso con fibre elastiche e fasci di fibre muscolari lisce che accompagnano le ramificazioni dellarterie. Queste ramificazioni vascolari, arteria cavaturacciolo, hanno una disposizione a spirale del tutto caratteristica che d alla zona profonda della midollare una certa capacit di deformarsi e di modificare la sua consistenza, si parla perci di bulbo dellovaia. La midollare molto ricca di fibre nervose sia colinergiche che adrenergiche, sono pure presenti vasi linfatici e ampie fessure linfatiche. Inoltre sono presenti frequentemente corpi albicanti vascolari, ovvero residui della degenerazione della parete dei vasi ovarici. La zona dellilo spesso in rapporto con fibre nervose amieliniche e vi si trovano cellule simili alle interstiziali di Leydig del testicolo che mostrano lultrastruttura tipica degli elementi steroidogenici e sono ritenute responsabili della produzione di androgeni e dellevoluzione di tumori virilizzanti, sono dette cellule dellilo. Ciclo Ovarico : Il ciclo ovarico pu essere suddiviso a sua volta in tre fasi: - Fase follicolare - Ovulazione - Fase luteinica Fase follicolare La fase follicolare va all'incirca dal giorno 1 al giorno 14 del ciclo mestruale, il giorno 1 il primo giorno di mestruazione. Durante questa fase ha luogo una sequenza di eventi che assicura la maturazione del follicolo dominante destinato ad ovulare. L'iniziale crescita follicolare avviene indipendentemente dall'influenza ormonale. All'inizio la concentrazione degli estrogeni bassa e, in risposta a tale valore basso, l'ipotalamo secerne il GnRH. Ci induce l'ipofisi a liberare FSH che favorisce la maturazione di parecchi follicoli. Un solo follicolo per matura perfettamente, follicolo di Graaf, mentre gli altri degenerano a stadi diversi dello sviluppo. Al contrario, il follicolo dominante, contenente l'ovulo, si ingrossa, si riempie di liquido e si avvicina alla superficie dell'ovaio secernendo quantit sempre maggiori di estrogeni e piccole quantit di progesterone finch, verso il giorno 14, la concentrazione di estrogeni, soprattutto estradiolo, raggiunge il massimo. Ovulazione Il follicolo preovulatorio, attraverso la produzione di estradiolo, fornisce lo stimolo ovulatorio. Il progressivo aumento di secrezione estrogenica stimola infatti la produzione di LH che raggiunge un picco intorno alla met del ciclo. L'ovulazione avviene approssimativamente 10-12 ore dopo il picco di LH e 24-36 ore dopo il picco di estradiolo. I livelli di estradiolo precipitano alcune ore dopo che l'LH ha raggiunto il suo picco. Prima della rottura del follicolo e della liberazione dell'ovulo, le cellule che rivestono l'interno del follicolo cominciano ad aumentare di dimensioni, assumono un caratteristico aspetto rigonfio ed iniziano a produrre progesterone (corpo luteo). La secrezione di progesterone determina un rialzo a met ciclo dell'FSH, che serve a liberare l'ovocita dal legame con il follicolo, mentre la parete follicolare va incontro a un processo di degradazione. L'ovocita viene cos espulso. Una volta terminata

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l'ovulazione, la concentrazione di FSH scende sensibilmente, come pure diminuisce quella di LH. Fase luteinica La fase luteinica o luteale dura all'incirca dal giorno 15 al giorno 28 del ciclo mestruale. Possono essere considerate normali fasi luteali che durano tra gli 11 ed i 17 giorni. L'incidenza di fasi luteali brevi del 5-6 per cento circa. Dopo l'ovulazione, il follicolo aperto si riempie immediatamente di sangue, formando quello che viene chiamato corpo emorragico. Piccole perdite dal follicolo nella cavit addominale possono provocare irritazione peritoneale e dolori passeggeri alla base dell'addome. Le cellule del follicolo cominciano ad ingrandirsi e a proliferare ed il coagulo di sangue rapidamente rimpiazzato da cellule luteiniche giallognole ricche di grassi che formano il corpo luteo. Questa struttura funziona come un organo endocrino ed la principale fonte del progesterone, indispensabile per la preparazione dell'endometrio all'annidamento dell'embrione. Per ottenere una funzione luteale normale necessario un ottimale sviluppo follicolare preovulatorio. Con la formazione del corpo luteo aumenta, quindi, la concentrazione del progesterone. Ci avviene circa il giorno 16 del ciclo mestruale. L'aumento graduale fino al giorno 20-23, quando raggiunge il picco. I valori iniziano quindi a diminuire, scendendo rapidamente il giorno 27. Durante lo stadio luteinico sono secreti anche gli estrogeni. Dopo l'ovulazione, all'incirca il giorno14, la concentrazione degli estrogeni diminuisce leggermente per quattro o cinque giorni, per poi raggiungere un secondo picco pi o meno allo stesso momento in cui la concentrazione del progesterone raggiunge il massimo. Quindi tra il giorno 20 e il giorno 23 del ciclo, il progesterone raggiunge valori massimi e gli estrogeni raggiungono un secondo picco leggermente inferiore. L'alta concentrazione di estrogeni e progesterone porta all'inibizione della produzione di GnRH, con successiva inibizione della secrezione di LH e FSH da parte dell'ipofisi. Di conseguenza, dopo questo periodo, la concentrazione del progesterone e degli estrogeni inizia a calare fino a raggiungere il punto minimo verso il giorno 27. Se vi fecondazione e annidamento dell'embrione, il trofoblasto, la struttura che si differenzier in seguito in placenta, produce quantit crescenti di HCG, ormone della gravidanza con azione simile a quella dell'LH, che mantiene la funzione del corpo luteo per le prime settimane di gravidanza, corpo luteo gravidico. Se non vi fecondazione il corpo luteo va incontro a involuzione entro 9-11 giorni dall'ovulazione. La regressione del corpo luteo sembra dipendere dall'azione luteolitica degli estrogeni che da esso sono prodotti. Il meccanismo di tale processo luteolitico sembra legato all'aumento delle concentrazioni locali di prostaglandine indotto dagli estrogeni. Non da escludere un feedback negativo sull'LH da parte di estrogeni e progesterone, che porterebbe ad una rapida diminuzione dell'LH e quindi del suo effetto trofico indispensabile per il mantenimento del corpo luteo.

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NOME: Tube Uterine. POSIZIONE: Spostamenti della Tuba si verificano spesso in condizioni fisiologiche e patologiche dunque dati precisi si possono ottenere solo attraverso listerosalpingografia. Le Tube Uterine o Trombe di Falloppio o Ovidutti o Salpingi sono organi CARATTERISTICHE: tubulari pari che dal polo superiore dellovaia si portano agli angoli superolaterali dellutero, al limite tra fondo e corpo sboccando nella cavit uterina. Le tube hanno la funzione di accogliere lovulo al momento dellovulazione, di dare passaggio agli spermatozoi, di creare le condizioni adeguate alla fecondazione, di condurre luovo allutero. La tuba lunga 12 CM con un calibro variabile nei vari tratti, vi si distinguono quattro porzioni, linfundibulare, lampollare, listmica, luterina o interstiziale o intramurale. La porzione infundibolare si presenta come un imbuto a parete frastagliata poich formata da una serie di linguette di 1 CM nel numero di 10-15 dette fimbrie, una di queste fissata allovaia per mezzo del legamento tuboovarico ed detta fimbria ovarica. Linfundibolo presenta una certa mobilit e le fimbrie in movimento sono in grado di raccogliere luovo quando espulso dal follicolo. In corrispondenza della superficie interna della fimbria ovarica si trova un solco longitudinale diretto verso lostio addominale della tuba che apre nella cavit peritoneale. Lostio addominale corrisponde alla parte pi profonda dellinfundibolo e si presenta come un orifizio di 2-3 MM che immette nella cavit dellampolla. Alla porzione infundibulare fa seguito la porzione ampollare, questa rappresenta il tratto pi lungo, circa 7-8 CM, e tortuoso. Allinizio forma lansa tubarica aperta in basso e medialmente che corrisponde al polo superiore dellovaia, si porta poi verso il basso decorrendo sulla faccia mediale dellovaia, parallela al margine mesovarico. Questo tratto della tuba pressoch verticale e forma con il mesosalpinge la parete mediale ed incompleta della borsa ovarica. Al limite tra pelvi e pavimento pelvico la porzione ampollare cambia direzione formando quasi un angolo retto aperto medialmente, quindi decorre verso lutero lungo il margine superiore del legamento largo. La porzione istmica lunga 3-4 CM, decorre in modo rettilineo, diminuisce di calibro ed aumenta di consistenza. Termina al margine laterale dellutero presso langolo superiore al limite tra corpo e fondo. La porzione uterina o interstiziale o intramurale molto breve, attraversa la parete dellutero e sbocca nella cavit uterina attraverso lostio uterino di circa 1 CM. Considerando la tuba nel suo insieme si nota che formata da due tratti semi rettilinei uniti da unansa che le conferisce una struttura ad L, il suo diametro diminuisce progressivamente. Lungo tutto il decorso la tuba rivestita da peritoneo ed sottesa dal mesosalpinge, un meso peritoneale proveniente dalla pagina posteriore del legamento largo. Il mesosalpinge formato da due foglietti peritoneali tra i quali decorrono vasi e nervi, questo permette una certa mobilit della tuba particolarmente accentuata nelle porzioni ampollare e infundibolare. La configurazione interna molto irregolare per la presenza di pieghe tubariche formate dalla tonaca mucosa e a decorso parallelo allasse maggiore dellorgano. Queste pieghe iniziano come 2-3 creste appiattite nellintramurale e si fanno pi alte e ramificate nellistmica e nellampollare, continuano anche nellinfundibulo. STRUTTURA: La parete tubarica costituita da tonaca mucosa, tonaca muscolare, tonaca sottosierosa e sierosa peritoneale. La tonaca mucosa costituita da epitelio di rivestimento e lamina propria, si solleva in pliche che conferiscono un aspetto labirintico al lume. Lepitelio di rivestimento cilindrico semplice e formato da diversi tipi di cellule, la cui prevalenza varia a seconda delle fasi del ciclo mestruale, si distinguono cellule ciliate, cellule secernenti, cellule a clava o bastoncello e cellule basali di rimpiazzo. Le cellule ciliate sono numerose nella porzione infundiboloampollare e nella fase estrogenica. Nelle porzioni intramurale ed istmica il movimento ciliare sia verso lovaia che verso lutero, per facilitare sia il movimento degli spermatozoi che delluovo. Le cellule secernenti prevalgono nella fase progesteronica del ciclo. Nella fase post-progesteronica tra le cellule secernenti si rinvengono numerose cellule sottili il cui apice slargato e sporge nel lume, sono dette cellule a clava o bastoncello, alcune possono essere espulse nel lume rappresentando una secrezione olocrina. Le cellule basali sono elementi di rimpiazzo, numerose allinizio della fase proliferativa. Lepitelio tubarico caratterizzato da modificazioni strutturali influenzate da ormoni secreti dallovaia. La lamina propria connette la tonaca mucosa con la muscolare senza interposizione della tonaca sottomucosa, formata da connettivo denso con scarse fibre elastiche. La tonaca muscolare

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costituita da due strati poco distinti, linterno ad andamento a spirale e lesterno ad andamento longitudinale. Lo spessore della tonaca muscolare aumenta in direzione dellutero e la contrazione peristaltica contribuisce ai movimenti degli spermatozoi e delluovo, dunque massima durante lovulazione poich stimolata dagli estrogeni ed inibita dal progesterone. Lo strato sottosieroso connette la muscolatura al rivestimento peritoneale ed formato da connettivo lasso molto vascolarizzato. La tonaca sierosa formata da peritoneo e consiste di un mesotelio e di uno strato sotto mesoteliale di natura connettivale.

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NOME: Utero POSIZIONE: Situato al centro della piccola pelvi, al di dietro della vescica e al davanti delle anse ileali del cavo di Douglas. Nella norma lorifizio uterino esterno si trova allaltezza del margine superiore della sinfisi pubica, in un piano frontale passante per le spine ischiatiche, allaltezza della 1^-2^ vertebra coccigea. Spostamenti in toto dellutero da questa posizione sono definiti: anteposizione, retroposizione, lateroposizione, abbassamento ed elevazione. CARATTERISTICHE: Lutero lorgano della gestazione, impari e cavo, in alto riceve lo sbocco delle tube uterine e in basso si apre nella cavit vaginale. Le sue pareti sono spesse e contengono muscolatura liscia che al termine della gravidanza si contrae per espellere il neonato. Ha forma di una pera leggermente appiattita in senso craniocaudale con il corpo in alto e il collo in basso che si inserisce nella vagina. Tra corpo e collo vi un leggero restringimento pi evidente nelle nullipare detto istmo, la parte superiore e arrotondata del corpo detta fondo. Nella nullipara lutero lungo 6-7 CM, largo 3,5-4 CM, spesso 2,5 CM e pesante 40-50 G, questi valori aumentano nelle multipare. Nel corpo dellutero si distinguono una faccia anteriore o vescicale, guarda in basso e riposa sulla volta della vescica per linterposizione del cavo virtuale peritoneale vescicouterino, una faccia posteriore o intestinale, guarda in dietro e in alto ed rivestita da peritoneo. I margini laterali destro e sinistro sono arrotondati ed ospitano i legamenti larghi, il margine superiore delimita il fondo ed rettilineo e sottile nelle nullipare, grosso e convesso nelle multipare. I due angoli superolaterali o tubarici danno sbocco alle tube uterine e subito al di sotto e al davanti originano i legamenti rotondi dellutero mentre in dietro originano i legamenti uteroovarici. Il collo ha forma cilindrica, prima della pubert notevolmente sviluppato rispetto al corpo ed lungo circa met dellutero, in seguito, soprattutto nelle multipare, esso corrisponde ad un terzo dellorgano poich si sviluppa notevolmente il corpo. Vi si distinguono una porzione sopravaginale e una porzione vaginale separati dallistmo, la parte che sporge in vagina forma il cosiddetto muso di tinca. Linserzione della vagina sul collo avviene obliquamente, in basso ed in avanti in modo che la porzione sopravaginale sia pi estesa anteriormente e quella vaginale sia pi estesa posteriormente, date le modalit di inserzione della vagina tra la parete interna di questa e la superficie esterna del collo si stabilisce uno spazio circolare detto fornice della vagina. Lasse del corpo forma con quello del collo un angolo aperto in avanti di 150 che pu variare da un minimo di 120 ad un massimo di 170 ed detto angolo di flessione. Lasse longitudinale dellutero forma con quello della vagina un angolo di 110 detto angolo di versione. RAPPORTI: La faccia anteriore della parte sopravaginale in rapporto con la vescica tramite il cavo vescicouterino. La faccia posteriore della porzione sopravaginale in rapporto con le anse ileali del cavo rettouterino di Douglas. I margini laterali della porzione sopravaginale danno attacco ai legamenti larghi e incrociano larteria uterina e luretere. Il fondo uterino in rapporto con le anse del tenue. In avanti la vagina separa il muso di tinca dagli ureteri e dal trigono vescicale. Lateralmente il collo uterino con linterposizione della parete vaginale in rapporto con il parametrio, con il muscolo elevatore dellano e con i rami vescicovaginali dellarteria uterina. Comportamento del Peritoneo : Lutero in gran parte rivestito dal peritoneo denominato perimetrio, questo provenendo dalla parete addominale anteriore ha rivestito la cupola e la faccia posteriore della vescica e si riflette da questultima sulla faccia anteriore dellutero, a livello dellistmo, delimitando il cavo vescicouterino. Proseguendo dalla faccia anteriore dellutero riveste il fondo, la faccia posteriore del corpo e la parete posteriore della porzione sopravaginale del collo sino al fornice vaginale posteriore. Passando sul pavimento pelvico raggiunge lintestino retto e la parte posteriore della pelvi formando il cavo rettouterino. Lateralmente il peritoneo costretto ad un comportamento particolare a causa delle tube uterine e dei legamenti rotondi, le due pagine peritoneali che hanno rivestito la faccia anteriore e posteriore dellutero si uniscono lungo i margini laterali formando il legamento largo dellutero che lateralmente raggiunge la parete laterale della pelvi e si risolve nelle pagine che la costituiscono. Quella anteriore continua con il peritoneo che riveste la porzione anteriore della parte laterale della pelvi, quella posteriore con il peritoneo della porzione posteriore della parete laterale della pelvi. Il peritoneo che avvolge la porzione sopravaginale del collo detto

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parametrio. In alto, a partire dallangolo superolaterale dellutero sino al contorno dello stretto superiore, le due pagine peritoneali del legamento largo sono riunite a formare il margine superiore o libero, al di sotto del quale decorre la tuba uterina, cui il legamento largo forma il mesosalpinge. In conclusione il peritoneo avvolge completamente il fondo e il corpo dellutero con gran parte della faccia posteriore del collo, sono prive di rivestimento sieroso e dunque sottoperitoneali la faccia anteriore e le facce laterali del collo. I legamenti larghi non costituiscono mezzi di fissit ma mantengono lorgano solidale con tube ed ovaie. STRUTTURA: La parete uterina costituita da una tonaca mucosa o endometrio, da una tonaca muscolare o miometrio, da una tonaca sierosa o perimetrio, il tessuto connettivo che circonda lutero, al di sotto del peritoneo estendendosi nella base del legamento largo, detto parametrio. Mezzi di Fissit : Lutero un organo molto mobile specie nella parte corrispondente al corpo, numerose formazione concorrono a limitarne la mobilit fissando soprattutto il collo nella sua posizione al centro della pelvi. In primo luogo hanno importanza le connessioni con gli organi vicini, in particolare con la vagina e con il pavimento pelvico. A limitare la mobilit del corpo uterino concorrono i legamenti larghi e legamenti rotondi. Il legamento rotondo un cordone di tessuto fibroso denso con fibre elastiche e fasci di cellule muscolari lisce, origina dallangolo superolaterale dellutero per portarsi nel canale inguinale che percorre, terminana sfioccandosi presso la base delle grandi labbra e il tubercolo pubico. Vi si distinguono la porzione uterina, quella pelvica o intralegamentosa, quella iliaca, quella inguinale e quella preinguinale. Ciclo Uterino : Per tutta la durata del ciclo mestruale, anche l'utero sottoposto a cambiamenti in risposta alle variazioni delle concentrazioni ematiche degli estrogeni e del progesterone. Tali cambiamenti possono essere suddivisi in tre stadi: - Stadio mestruale - Stadio proliferativo - Stadio secretivo Stadio mestruale Lo stadio mestruale inizia con il 1 giorno di mestruazione, giorno 1 del ciclo mestruale, e termina generalmente intorno al giorno 5. Durante lo stadio mestruale avviene la mestruazione, processo consistente nello sfaldamento e nell'espulsione dall'utero di tessuto endometriale e di sangue. La mestruazione si verifica solo se l'ovulo non stato fecondato. Il corpo luteo inizia a degenerare circa quattro giorni prima della mestruazione, il 24 giorno del ciclo. Mentre la mestruazione ancora in corso, inizia a svilupparsi un nuovo follicolo. Stadio proliferativo La fase proliferativa, che generalmente va dal 6 al 14 giorno del ciclo, associata alla crescita del follicolo ovarico con conseguente aumento della secrezione di estrogeni. Concentrazioni sempre maggiori di estrogeni circolanti stimolano la crescita del tessuto endometriale. All'interno dell'endometrio proliferano i vasi sanguigni che provvedono al nutrimento necessario per la crescita. Si sviluppano inoltre delle piccole ghiandole che, in caso di gravidanza, secernono sostanze nutritive nella cavit uterina con la funzione di nutrire l'ovulo fecondato. Entro il 14 giorno, l'endometrio composto soprattutto di tessuto ghiandolare produttore di muco, tessuto che sebbene compia gran parte del suo sviluppo durante lo stadio proliferativo, non pu svilupparsi completamente finch nel sangue non sia presente il progesterone. A tal fine sono necessarie l'ovulazione e la formazione del corpo luteo. Inoltre l'ovulo non pu impiantarsi nella parete endometriale finch il tessuto ghiandolare non si sia sviluppato interamente. Dopo l'ovulazione sono necessari tre o quattro giorni affinch l'ovulo scenda lungo la tuba uterina e raggiunga l'utero. L'ovulazione si verifica di norma il giorno 14 o 15 del ciclo mestruale e l'ovulo raggiunge in genere l'utero tra i giorni 17 e 19. Nel frattempo, dal momento dell'ovulazione fino al giorno 27, si forma e si sviluppa il corpo luteo. Tra il momento dell'ovulazione e quello in cui l'ovulo raggiunge l'utero, deve essere presente

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nel circolo ematico una quantit di progesterone sufficiente a consentire l'inizio della fase secretiva uterina, e preparare cos perfettamente l'endometrio per l'impianto. Stadio secretivo Dura dal giorno 17-19 al giorno 28 e coincide grosso modo con lo stadio ovarico luteinico. L'endometrio in questa fase si ispessisce, le ghiandole divengono allungate e tortuose e i vasi sanguigni si attorcigliano a spirale. Se durante lo stadio secretivo non avvengono fecondazione ed impianto dell'ovulo, il corpo luteo inizia a degenerare, per cui viene a cessare la secrezione ormonale. La rapida diminuzione degli estrogeni e del progesterone rende l'utero incapace di conservare l'endometrio ispessito, ed esso inizia a sfaldarsi. Si determina cos la mestruazione. In caso di fecondazione e impianto, l'endometrio ispessito si mantiene tale e serve a nutrire l'ovulo fecondato e consentire l'annidamento. Anche il corpo luteo si conserva, e continua a secernere ormoni sessuali per tutto il periodo iniziale della gravidanza. Pi avanti invece il mantenimento della gravidanza diventa opera della placenta.

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NOME: Vagina. un muscolo membranoso impari e mediano, fa seguito allutero, CARATTERISTICHE: attraversa il pavimento pelvico, si apre nel vestibolo della vagina. lorgano della copula che canalizza lo sperma, d passaggio al flusso mestruale, ai prodotti di secrezione uterina, al feto e i suoi annessi. In condizioni di vacuit schiacciata in senso anteroposteriore, con le due pareti accollate con una cavit virtuale. Questa forma cambia nellestremit superiore ed inferiore, in alto ha forma regolarmente cilindrica inserendosi sul collo dellutero, in basso assume forma ellittica a diametro sagittale maggiore ed il suo orifizio esterno pu essere parzialmente chiuso dallimene. lunga 7 CM considerando la parete anteriore, 8 CM considerando la parete posteriore. La vagina un organo estremamente estensibile e molto elastico. POSIZIONE: Situata nel perineo anteriore.

RAPPORTI: La parete anteriore in rapporto superiormente con la vescica, il trigono vescicale e luretra. La parete posteriore in rapporto in alto con il peritoneo e con i fasci mediali dei muscoli elevatori dellano o muscoli pubovaginali, in basso retto e vagina divergono formando il trigono rettovaginale attraversato da alcuni muscoli del perineo. I margini o pareti laterali corrispondono alla base del legamento largo. La superficie interna presenta rilievi e rughe soprattutto nel CONFIGURAZIONE INTERNA: terzo inferiore del canale. Sulla linea mediana delle facce anteriore e posteriore si formano due colonne delle rughe che vanno dallorifizio vaginale al terzo superiore della vagina riducendosi gradualmente. Da queste due colonne, dovute a tessuto cavernoso, si dipartono le rughe della vagina. Nella parte superiore della parete anteriore si riscontra un triangolo liscio ad apice inferiore corrispondente al trigono vescicale detto triangolo di Pawlik. STRUTTURA: La parete della vagina formata da tonaca mucosa, tonaca muscolare e tonaca avventizia. La tonaca mucosa formata da epitelio di rivestimento pavimentoso composto e dalla lamina propria formata da tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche che si solleva in papille. La tonaca muscolare ha uno spessore ridotto formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce a spirale e separata da connettivo ricco di fibre elastiche. La tonaca avventizia sottile ma resistente ed formata da tessuto connettivo ricco di fasci elastici che tende a diventare fibroso nella porzione inferiore.

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NOME: Genitali Esterni Femminili. Grandi Labbra: Due grosse pieghe cutanee a diametro maggiore anteroposteriore che delimitano lapertura detta rima vulvare. La faccia laterale, convessa lateromedialmente separata dalla faccia mediale della coscia dal solco genitocrurale. Nel portarsi in basso e medialmente la faccia laterale si arrotonda e continua con il margine inferiore, questo, insieme al corrispondente del lato opposto, delimita la rima vulvare. La faccia mediale, concava lateromedialmente, a contatto con il piccolo labbro corrispondente, separata soltanto dal solco interlabiale. La base prende attacco alle branche ischiopubiche tramite fasci di fibre connettivali. Lestremit anteriore continua superiormente con il monte del pube o di venere, portandosi medialmente si unisce alla corrispondente del lato opposto formando la commessura vulvare anteriore. Lestremit posteriore o si perde nella cute del perineo o incontra medialmente la corrispondente del lato opposto formando la commessura vulvare posteriore. Piccole labbra o ninfe: Due pieghe cutanee appiattite e comprese tra le grandi labbra, delimitano il vestibolo della vagina. La faccia laterale, piana e glabra, separata dal solco interlabiale dalla faccia mediale del grande labbro, forma anche la parete laterale del vestibolo della vagina. La base continua con le grandi labbra e le parti molli. Il margine inferiore o libero, sottile e limita assieme al corrispondente del lato opposto lapertura vulvare interna. Lestremit anteriore si divarica formando due lamine. La lamina superiore, assieme alla corrispondente del lato opposto, forma il prepuzio del clitoride. Linferiore, assieme alla corrispondente del lato opposto, si porta alla faccia posteriore del glande del clitoride, formando il frenulo del clitoride. Lestremit posteriore o si perde nella faccia mediale del grande labbro corrispondente o, assieme alla corrispondente del lato opposto, forma il frenulo delle piccole labbra. Fra questultimo e limene, rimane compresa la fossa navicolare del vestibolo. Vestibolo della vagina: Lo spazio compreso tra le piccole labbra e comunicante con lesterno attraverso la rima vulvare. La parte superiore occupata dal clitoride cui seguono lorifizio delluretra e lorifizio vaginale. Questultimo nelle vergini ristretto dallimene, una membrana che si porta orizzontalmente in avanti separando la vagina dal vestibolo. Con i primi atti sessuali limene si lacera lasciando lembi irregolari detti caruncole imenali. Il vestibolo della vagina ricoperto da cute che prosegue nella mucosa vaginale e uretrale. Bulbi del vestibolo: Due formazioni erettili ovoidali poste ai lati del vestibolo vaginale. Posteriormente e lateralmente sono ricoperti dal muscolo bulbocavernoso, nella porzione clitoridea sono in contatto tra loro. Sono formati da tessuto cavernoso a larghe maglie il cui stroma povero di elementi contrattili. Clitoride: Si pu dividere in tre parti. Le radici del clitoride, omologhe dei corpi cavernosi del pene, sono formazioni cilindriche simmetriche situate nel perineo anteriore, aderenti alle branche ischiopubiche e accollate al trigono urogenitale. Sono ricoperte, sulla faccia mediale, dai muscoli ischiocavernosi e, portandosi medialmente in alto, si uniscono al davanti della sinfisi pubica formando il corpo del clitoride. Il corpo del clitoride si porta in alto e in avanti fino piegare bruscamente in basso ed in dietro attraverso langolo del clitoride per terminare formando il glande del clitoride. Superiormente e lateralmente corpo e glande del clitoride sono ricoperti dal prepuzio che non aderisce al glande ma lascia una fessura in cui si pu trovare il prodotto della desquamazione epiteliale detto smegma clitorideo. I corpi cavernosi che costituiscono il clitoride hanno struttura analoga a quelli del pene, mentre il glande rivestito da un sottile strato cutaneo. Apparato ghiandolare: Annesse al vestibolo della vagina si trovano le ghiandole vestibolari maggiori di Bartolino e le ghiandole vestibolari minori. Le ghiandole vestibolari maggiori sono analoghe alla ghiandole bulbouretrali di Cowper, sono poste lateralmente e posteriormente allorifizio vaginale. Hanno la forma di una piccola mandorla con diametro di 12-15 mm e peso di 5 g. Il loro dotto escretore parte dalla porzione anteromediale della ghiandola e finisce ai lati dellorifizio vaginale. Sono piccole nelle giovani e atrofiche dopo la menopausa, raggiungono il massimo sviluppo nella donna matura. Le ghiandole sono di tipo tubulo-alveolare a secrezione mucosa e sono divise in lobi e lobuli da sepimenti connettivali.

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NOME: Ipofisi. POSIZIONE: Situata nella sella turcica dello sfenoide.

CARATTERISTICHE: Un corpicciolo di colore rosso-grigiastro di forma ovale. Il suo diametro di 15 MM, il suo peso di 0,6 G. Una ghiandola molto protetta poich si trova tra lo sfenoide e il diaframma della sella. Lipofisi formata da due lobi con origine e funzione differenti, il lobo anteriore o adenoipofisi e il lobo posteriore o neuroipofisi, strettamente avvolti ed uniti da una capsula connettivale derivata dalla dura madre. Il lobo anteriore pi grande e ricorda un fagiolo, costituito da una parte maggiore o distale e da una parte minore o tuberale. Il lobo posteriore pi piccolo e rotondeggiante, collegato al pavimento del diencefalo per mezzo del peduncolo ipofisario. RAPPORTI: La faccia anteriore corrisponde alla parete superiore del seno sfenoidale. La faccia posteriore corrisponde alla lamina quadrilatera dello sfenoide. La faccia superiore con il diaframma della sella e con la faccia inferiore dellencefalo tramite il peduncolo ipofisario. Il tubercolo ipofisario continua con la regione infundibolare dellipotalamo, al davanti si trova il chiasma ottico, allindietro si trova il tuber cinereum. La faccia inferiore con il seno sfenoidale. Le facce laterali con il seno cavernoso. Lipofisi irrorata da due gruppi di arterie ipofisarie dette superiori ed VASI E NERVI: inferiori. Le arterie ipofisarie superiori nascono dal circolo di Willis e penetrano nel peduncolo ipofisario dove si capillarizzano. I capillari si aprono in venule che sboccano nei sinusoidi della parte distale, realizzando la circolazione portale ipofisaria, questa porta le sostanze secrete dallipotalamo alladenoipofisi. Le arterie ipofisarie inferiori derivano dalla carotide interna e si distribuiscono al lobo anteriore e posteriore, senza entrare nella circolazione portale. Non vi sono vasi linfatici e linnervazione povera. STRUTTURA: Somatotropo (GH) -> Adenoipofisi La sua produzione aumentata dall'esercizio fisico, dal sonno profondo, dall'ipoglicemia e da una dieta proteica. Livelli troppo elevati o troppo bassi di GH nei primi anni di vita danno luogo a gigantismo o nanismo. Nell'et adulta un eccesso di GH dovuto alla presenza di adenoma ipofisario determina acromegalia. Ha come bersagli il tessuto muscolare, le ossa lunghe e il fegato, durante linfanzia e ladolescenza accresce le masse muscolari, successivamente responsabile del mantenimento trofico dei muscoli. Adenoipofisi Prolattina (PRL) -> La prolattina un ormone polipeptidico di 198 amminoacidi del peso di 21500 kDa prodotto dalle cellule lattotrope dell'ipofisi anteriore che, nella donna, d inizio e mantiene la produzione di latte dopo il parto e durante tutto il periodo dell'allattamento, anche per alcuni anni. La prolattina risulta raggiungere dei picchi di presenza nel corpo della donna durante le ore notturne. presente in piccole quantit anche nell'uomo. Ha un effetto anche su altri organi dell'apparato genitale femminile trasmettendo un segnale inducente refrattariet alla fecondazione. Questo determina una naturale infertilit, non garantita, nelle donne che allattano, che spesso presentano un'amenorrea lattazionale anche per molti mesi, perfino anni, dopo il parto. Neuroipofisi Antidiuretico (ADH) -> Aumenta il riassorbimento di acqua dai tubuli renali, con diminuzione di urina formata. Il volume ematico aumenta e questo aiuta a mantenere normale la pressione arteriosa. Lo stimolo di secrezione di ADH la diminuzione della quantit di acqua corporea, come nella diarrea o a causa di una sudorazione profusa. In caso di grave emorragia, lADH viene rilasciato in grande quantit provocando anche vasocostrizione, per mantenere la pressione sanguigna normale. Lingestione di alcol ed il freddo inibiscono la secrezione di ADH. A dosi elevate contrae la muscolatura liscia delle piccole arterie inducendo aumento della pressione sanguigna. La mancanza di secrezione provoca la malattia detta diabete insipido.

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Adenoipofisi Luteinizzante (LH) -> Ormone, detto anche luteostimolante o luteotropo, a struttura glicoproteica, prodotto dallipofisi anteriore. La sua secrezione, stimolata da un "releasing hormone" cio un "ormone di rilascio" prodotto dall' ipotalamo, varia per quantit nelle diverse et della vita, analogamente a quella dellFSH, ed regolata dalla concentrazione periferica degli ormoni sessuali attraverso un meccanismo di feed-back sull'ipotalamo. Insieme all'FSH, lormone luteinizzante regola lattivit delle gonadi sia sotto laspetto della secrezione ormonale, sia per quanto riguarda la funzionalit delle cellule germinali, ovociti o spermatozoi. Nel sesso maschile anche denominato ICSH, Interstice Cells Stimulating Hormone, per la sua azione di stimolo sulle cellule del testicolo producenti androgeni. Adenoipofisi Follicolostimolante (FSH) -> Ormone glicoproteico di origine ipofisaria che stimola, nella donna, la crescita dei follicoli ovarici e favorisce, nell'uomo, la spermatogenesi. L'azione principale si esplica a livello dei follicoli ovarici che, maturando, producono estrogeni. L'FSH elaborato dalle cellule gonadotrope dell'adenoipofisi con un meccanismo stimolatorio esercitato dal GnRH (gonadotropin releasing hormone) ipotalamico con controllo a feed-back svolto dagli estrogeni. La produzione di FSH, che aumenta al menarca, continua per tutto il periodo fecondo fino alla fase post-menopausale, in cui si ha un aumento notevole del tasso ematico di FSH, non essendoci pi il controllo svolto dagli estrogeni. Durante l'et feconda, si osserva un aumento dell'increzione dell'FSH durante la fase mestruale, quella proliferativa iniziale e quella ovulatoria; durante la gravidanza, invece, i tassi di FSH sono bassi. In relazione alle funzioni svolte, l'FSH con l'LH appartiene al gruppo delle gonadotropine. Tireotropo (TSH) -> Adenoipofisi Ormone ipofisario, detto anche tireotropina, il cui effetto fondamentale stimolare la funzione tiroidea. Il TSH, che una glicoproteina, aumenta lincorporazione dello iodio nella tiroide e la sintesi degli ormoni tiroidei, provoca lidrolisi della tireoglobulina e limmissione in circolo degli ormoni tiroidei, causa infine modificazioni morfologiche nelle cellule dei follicoli tiroidei. La secrezione di TSH regolata dall ipotalamo attraverso un fattore polipeptidico stimolante (TRH), la cui produzione a sua volta controllata dal tasso delle iodotironine plasmatiche che, a basse concentrazioni stimolano, ad alte concentrazioni inibiscono la secrezione di TRH e quindi di TSH. Adrenocorticotropo (ACTH) -> Adenoipofisi Ormone adrenocorticotropo (Adreno Cortico Tropic Hormone - ACTH), conosciuto anche come corticotropina, un ormone proteico prodotto dalle cellule dell'ipofisi anteriore o adenoipofisi. Viene sintetizzato, previo distacco di amminoacidi, a partire dalla proteina Pro-opiomelanocitina (POCM). L'ACTH stimola la secrezione di cortisolo da parte della corticale del surrene ed collegato alla zona cerebrale e alla ghiandola pineale dove regola i metabolismi, il riposo e la sonnolenza. Questo ormone non presente in nessun prodotto farmaceutico sia per l'indisponibilit sia per i suoi effetti, allucinogeni e mortali, se assunto per via orale. Ossitocina -> Neuroipofisi L'ossitocina un ormone prodotto dai nuclei ipotalamici e secreto dalla neuroipofisi. L'azione principale dell'ossitocina quella di stimolo delle cellule dei dotti mammari. In tal modo l'ossitocina provoca, nelle mammelle in stato di allattamento, una contrazione di queste cellule e l'eiezione del latte. L'ossitocina ha un importante ruolo anche nello stimolare le contrazioni della muscolatura liscia dell'utero. Nell'ultimo periodo della gravidanza la responsivit dell'utero all'ossitocina aumenta notevolmente e l'ormone esercita un ruolo importante nell'inizio e nel mantenimento del travaglio e del parto. Nelle relazioni amorose sembra che la produzione di ossitocina sia coinvolta nel processo di formazione di legami stabili e duraturi. Infatti per questo viene chiamata l'ormone dell'attaccamento. In seguito alla stimolazione tattile del capezzolo vi lattivazione della corteccia somestesica della madre e delle vie ascendenti sensitive

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che, tramite la sostanza reticolare, informano lipotalamo. Lipotalamo induce il rilasciamento di ulteriore ossitocina che, sia fa disporre le cellule intorno agli adenomeri della ghiandola mammaria a formare dei canestri, sia induce piccole contrazioni del miometrio che danno una sensazione piacevole alla madre che allatta.

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NOME: Ghiandole Surrenali. POSIZIONE: Nelladdome, in corrispondenza della sua parete posterosuperiore, a lato della colonna vertebrale, a contatto inferiormente con il polo superiore dei reni, superiormente con il diaframma. Situate dietro il peritoneo parietale posteriore e accolte entro la loggia renale delimitata dalla fascia renale. Sono costituite da due parti differenti per struttura e funzione, la CARATTERISTICHE: corticale che secerne ormoni steroidei, la midollare che secerne catecolamine. Hanno forma piramidale con la base inferiore, dimensioni e peso variano a seconda del sesso e dellet. Si considerano una base, una faccia anteriore ed una posteriore, un margine mediale ed uno laterale. La base concava, diretta obliquamente in alto, in dietro e lateralmente. La faccia anteriore presenta un solco diretto obliquamente in cui penetra qualche ramo arterioso ed emerge qualche ramo venoso, questo detto solco principale. La corticale periferica, consistente e giallastra. La midollare centrale, molle o colliquata e brunastra. RAPPORTI: La base con il polo superiore del rene. La surrenale di destra anteriormente con la faccia viscerale del fegato, posteriormente con il pilastro laterale del diaframma e la 12^ vertebra toracica, medialmente con la vena cava inferiore. La surrenale di sinistra per mezzo del peritoneo con la faccia posteriore dello stomaco, posteriormente con il pilastro laterale del diaframma, la 12^ vertebra toracica e la 1^ vertebra lombare, medialmente con laorta. VASI E NERVI: Irrorata dallarteria surrenale superiore, ramo della frenica inferiore che si distribuisce alla parte apicale con rami anteriori e posteriori, dallarteria surrenale media, ramo dellaorta che si distribuisce lungo il margine mediale dellorgano, dallarteria surrenale inferiore, ramo della renale omolaterale che si distribuisce alla parte inferiore. I rami di queste arterie formano una rete capsulare che d origine a due sotto-gruppi di arterie. Le arterie brevi si risolvono in una rete di sinusoidi che decorre nella corticale e finisce in delle venule. Le arterie lunghe attraversano tutta la corticale ed irrorano la midollare. I vasi linfatici sono presenti solo nelle zone ricche di connettivo, in corrispondenza della capsula e delle venule, e fanno capo ai linfonodi paraaortici. I nervi sono rappresentanti in gran parte da fibre ortosimpatiche del plesso surrenale. STRUTTURA: Il surrene secerne vari tipi di ormoni: - ormoni androgeni , per esempio deidroepiandrosterone, svolgono azione prevalentemente sessuale e sono secreti nella zona reticolare della corticale; - ormoni glicoattivi , per esempio cortisolo e corticosterone, influenzano il ricambio dei carboidrati e sono prodotti nella zona fascicolata della corticale; - ormoni mineralcorticoidi , per esempio aldosterone e desossicorticosterone, sono attivi sul ricambio idrosalino e vengono secreti nella zona glomerulare della corticale; - catecolamine , per esempio ladrenalina e la noradrenalina, importanti neurotrasmettitori e regolatori della risposta dellorganismo allambiente, prodotti dalla midollare del surrene. Aldosterone L'aldosterone un ormone prodotto dalla zona corticale della ghiandola surrenale nella zona glomerulare. L'effetto dell'aldosterone si esplica a livello del tubulo contorto distale e del dotto collettore del rene aumentando la permeabilit della membrana apicale delle cellule cosiddette "principali" allo ione sodio, permettendone il riassorbimento combinato con acqua. Pertanto la ritenzione idrosalina aumenta, di conseguenza si verifica un innalzamento del volume ematico e l'aumento dei valori di pressione arteriosa. La liberazione di aldosterone nell'organismo dipende da diversi fattori, uno dei pi importanti l'attivazione del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone. Cortisolo Il cortisolo un importantissimo ormone prodotto dalla corticale della ghiandola surrenale nella zona fascicolata. un ormone di tipo steroideo, derivante cio dal

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colesterolo, in particolare appartiene alla categoria dei glucocorticoidi, di cui fa parte anche il corticosterone (meno attivo). Il cortisolo viene sintetizzato su stimolazione dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH), prodotto dall'ipofisi. La sua azione principale consiste nell'indurre un aumento della glicemia. Questo aumento viene ottenuto stimolando la gluconeogenesi epatica, che in questo caso viene sostenuta dagli amminoacidi derivanti da un accentuato catabolismo proteico, soprattutto a livello dei muscoli scheletrici. Una ulteriore funzione, non meno importante, quella di contrastare le infiammazioni, in quanto il cortisolo ha una azione anti-immunitaria: questo il motivo per cui molti farmaci anti-infiammatori si basano sull'utilizzo di questo ormone. Adrenalina L'adrenalina o epinefrina, insieme alla noradrenalina, un ormone e un neurotrasmettitore rilasciato dal corpo in situazioni di stress, viene prodotto nella midollare del surrene. Appartiene a una classe di sostanze attive farmacologicamente di nome catecolamine, contenendo nella propria struttura sia un gruppo amminico che un orto-diidrossi-benzene, il cui nome chimico catecolo. L'adrenalina stata ritenuta per anni il neurotrasmettitore principale del sistema nervoso simpatico, nonostante fosse noto che gli effetti della sua somministrazione erano differenti da quelli ottenuti tramite stimolazione diretta del simpatico. Solitamente, la stimolazione del sistema nervoso simpatico causa una preparazione dell'organismo a una situazione detta di "Attacco o fuga". Effetti: - Aumento del consumo di ossigeno - Diminuzione della fatica nelle parti periferiche del corpo - Aumento del rendimento metabolico - Aumento del consumo di sostanze nutritive - Dilatazione delle pupille - Aumento della frequenza cardiaca Noradrenalina La noradrenalina o norepinefrina un ormone simile all'adrenalina con effetti opposti, ma sempre prodotta nella midollare del surrene. Utilizzata dal sistema parasimpatico ha i seguenti compiti: Effetti: - Restringe la pupilla - Rallenta il battito cardiaco - Restringe i bronchi - Dilata i vasi sanguigni

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NOME: Tiroide. POSIZIONE: Situata nella regione anteriore del collo, davanti e lateralmente al laringe e ai primi anelli tracheali. Ghiandola endocrina a struttura follicolare. formata da due lobi CARATTERISTICHE: piriformi con apici in alto, questi sono uniti da una parte trasversale a livello del 1-2 anello tracheale detta istmo. Spesso il margine superiore dellistmo si prolunga andando a formare il lobo piramidale o piramide di Morgagni che rappresenta un residuo del dotto tireoglosso e ne riprende il percorso. La tiroide ha colorito rosso-bruno, superficie liscia e consistenza molle, larga 7 CM e alta 3 CM. La tiroide circondata dalla guaina peritiroidea che la fissa alla cartilagine cricoide, tiroide e tracheale, questa viene considerata, o un ispessimento del connettivo delle arterie tiroidee, o una dipendenza delle fasce del collo. Tra la guaina peritiroidea e la capsula fibrosa presente un interstizio in cui decorrono i vasi afferenti ed efferenti detto spazio pericoloso. RAPPORTI: In avanti con i muscoli sottoioidei e la fascia cervicale media. Lateralmente con i muscoli sternocleidomastoidei. Posteriormente con il laringofaringe e il condotto laringotracheale. La tiroide irrorata dalle arterie tiroidee superiori, derivate dalla carotide VASI E NERVI: esterna, e dalle arterie tiroidee inferiori, derivate dalla succlavia. Una arteria tiroidea pu nascere dal tronco brachiocefalico o dalla carotide comune. I linfatici provengono da reti perifollicolari e formano una rete in corrispondenza della capsula. Linnervazione fornita dallortosimpatico cervicale e dal nervo vago. STRUTTURA: Dal punto di vista anatomo-microscopico lunit fondamentale il "follicolo", di circa 300 micron di diametro, di forma cubica che delimitano la cavit follicolare, ripiena di sostanza colloide, costituita dalla tireoglobulina, che comprende residui tirosinici iodinati e rappresenta la forma di deposito degli ormoni tiroidei. Sono costituiti dalla tiroxina, T4 e dalla triodotironina, T3. Essi per il 65% sono costituiti da iodio. Lassunzione dello iodio giornaliera fondamentale perci per la costituzione degli ormoni e varia da 20 a 600-1000 microgrammi/die, nelle zone dove lo iodio insufficiente avremo pertanto patologie che vanno sotto il nome di gozzo endemico, dovute allipertrofia della ghiandola per carenza di iodio e per stimolazione da TSH. La tiroide , infatti, avida di iodio e capta tutto lo iodio a disposizione in circolo, trappola degli ioduri, in virt di un meccanismo a pompa di trasporto attivo energiadipendente. La captazione dello iodio (I) dipende da un ormone dellipotalamo, lo TSH od ormone di stimolazione della tiroide. Lo I captato viene, a sua volta, inglobato nei radicali tirosinici della tireoglobulina, tramite un processo di ossidazione, catalizzato da un sistema perossidasico. Anche questa tappa metabolica appare modulabile da agenti fisiologici ed sotto lo stimolo del TSH. Lo I verr cos depositato come tiroxina o T4, con 4 molecole di I, o triiodotironina o T3, nellambito della molecola di tireoglobulina. La liberazione degli ormoni tiroidei, invece, avverr tramite la proteolisi della tireoglobulina ad opera di proteasi e peptidasi, con T3 e T4 liberi, ma la T3 il vero ormone attivo. Due proteine sieriche, la TbG o "thyroid-hormone binding globulin" e laltra la TbPA, o "thiroid binding prealbumin" sono deputate alla veicolazione. La principale trasformazione metabolica degli ormoni tiroidei si attua attraverso consecutive rimozioni di singoli atomi, monodeiodinazioni, che conducono in ultimo alla perdita totale del contenuto iodico e dellattivit biologica della molecola. La regolazione dellattivit della tiroide volta al mantenimento di livelli circolanti adeguati di T3 e T4 ed affidata a 3 sistemi di controllo, il primo costituito dalla liberazione ipofisaria di TSH, "thyroid stimulating hormone", il secondo intratiroideo consiste nella possibilit di autoregolazione della liberazione di T3 e T4 in funzione dei livelli di iodio organico intracellulare; il terzo periferico e rappresentato dallattivit delle monodeiodinasi microsomiali e dalla conseguente trasformazione della T4 in T3, biologicamente pi attiva. Lazione da pi tempo nota laumento del consumo di ossigeno e la produzione di calore. Tali effetti dipendono dal fatto che T3 e T4 attivano la respirazione cellulare ed il metabolismo. A livello metabolico gli ormoni tiroidei stimolano la glicogenolisi, la neoglucogenesi ed hanno

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azione iperglicemizzante, sul metabolismo dei lipidi hanno unazione lipolitica, attraverso lattivit delle catecolamine. Infine a basse dosi hanno azione protidoanabolica. Sul cuore T4 e T3 determinano azione tachicardizzante e di incremento di pompa, sul tubo digerente un aumento della motilit ma una riduzione dellassorbimento. Sul sistema scheletrico, lazione sar di attivazione degli osteoclasti e, quindi, di riassorbimento osseo. Azioni dirette sui mitocondri, centrali energetiche della cellula, determinano un rialzo della produzione di ATP e del consumo di ossigeno. Sembrerebbe, pertanto, che gli ormoni tiroidei piuttosto che un singolo sito di azione abbiano multiple e coordinate sedi daggancio. Tiroxina: Il T4, tiroxina, il principale ormone prodotto dalla ghiandola tiroidea. Nel sangue periferico, attraverso un meccanismo di monodeiodinazione la T4 si trasforma in triiodotironina, T3, e composti metabolicamente inattivi come la rT3. La maggior parte della tiroxina presente in circolo legata alle proteine sieriche, in particolare alla thyroxine binding globulin o TBG, alla thyroxine binding prealbumin o TBPA e all'albumina. La tiroxina l'ormone tiroideo che risulta pi sensibile ad alterazioni legate a patologie tiroidee. Valori elevati di T4 sono riscontrati nell'ipertiroidismo e nelle tiroiditi acute. Basse concentrazioni nell'ipotiroidismo, mixedema, cretinismo, tiroiditi croniche e talora subacute. I livelli di T4 aumentano nella gravidanza, durante terapia estrogenica, in corso di patologia tumorale estrogeno-secernente, assunzione di eroina e metadone. E' possibile riscontrare un diminuito livello di T4 in corso di terapia con androgeni, glucocorticoidi, eparina, salicilati, anticonvulsivanti. La T3, triiodotironina, un ormone prodotto dalla tiroide, attivo nella sua forma levogira. I suoi livelli circolanti sono in rapporto di 1:60 con quelli della T4. La T3 circola legata alla TBG (Tiroxine binding globuline). In condizioni di ipertiroidismo solitamente risultano elevati sia i livelli di T3 che di T4 circolanti, ad eccezione della tossicosi T3, in cui si eleva solo la concentrazione del T3. Nell'ipotiroidismo si riscontrano valori al di sotto della norma anche se l'indice pi sensibile per una corretta diagnosi risulta essere il T4. Calcitonina: La determinazione dei livelli di Calcitonina di fondamentale importanza nella diagnosi e nel monitoraggio del carcinoma midollare della tiroide. Il dosaggio della Calcitonina utilizzato anche nel follow-up delle neoplasie endocrine multiple. Ormone polipeptidico sintetizzato e secreto dalle cellule parafollicolari o cellule C della tiroide. I suoi effetti fisiologici e le possibili applicazioni terapeutiche sono ancora in corso di studio. Lazione meglio conosciuta la regolazione del metabolismo del calcio, in antagonismo con il paratormone prodotto dalle ghiandole paratiroidi. La calcitonina ipocalcemizzante poich inibisce il riassorbimento osseo bloccando lattivit degli osteoclasti, cellule deputate allerosione e al rimaneggiamento della sostanza ossea. In tal modo diminuisce il passaggio di calcio dallosso al sangue e di conseguenza i livelli ematici del calcio stesso. Sembra anche agire a livello renale, aumentando leliminazione di calcio e fosforo. Il principale elemento regolatore della secrezione di calcitonina la concentrazione degli ioni calcio nei liquidi organici: se essa elevata, stimola la secrezione dellormone, se bassa la inibisce. La misura dei livelli ematici di calcitonina essenziale per la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide, tumore che secerne calcitonina in quantit elevate. La calcitonina viene attualmente utilizzata nella terapia del morbo di Paget e delle metastasi osteolitiche di molti carcinomi; controversa la sua efficacia nella terapia dellosteoporosi.

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NOME: Paratiroidi. POSIZIONE: Sono poste a contatto con la faccia posteriore dei lobi laterali della tiroide e sono comprese entra la guaina peritiroidea. Piccoli organi endocrini di forma ovale, colore bruno, peso e dimensioni CARATTERISTICHE: variabili. Nel numero di quattro, due superiori e due inferiori, ma non rara la sovranumerariet. Accade che una paratiroide sia contenuta nel contesto della tiroide, si dice paratiroide interna. RAPPORTI: Le inferiori con un ramo dellarteria tiroidea inferiore e si trovano a breve distanza dal nervo laringeo inferiore. Le superiori con la faccia posteriore dei lobi tiroidei, tra il terzo superiore e medio. Irrorate da rami della arteria tiroidea inferiore, raramente anche dalla arteria VASI E NERVI: tiroidea superiore, queste penetrano nella faccia profonda in corrispondenza dellilo e capillarizzano. I nervi seguono gli altri vasi e hanno origine tiroidea. STRUTTURA: Paratormone (PTH): Ormone polipeptidico prodotto dalle ghiandole paratiroidi. La sua principale funzione di mantenere entro limiti fisiologici la concentrazione di calcio nei liquidi dellorganismo. A questo fine il paratormone esercita un controllo del bilancio dello ione calcio a tre livelli: renale, intestinale e osseo, attraverso complessi meccanismi. A sua volta il livello della calcemia, cio della quantit di calcio nel sangue, influenza la quantit di paratormone secreto. In sintesi, in situazioni di ipocalcemia si osserva un aumento della produzione di paratormone, il contrario avviene in caso di ipercalcemia. Nella regolazione del metabolismo del calcio intervengono altri fattori ormonali, per esempio la calcitonina con azione antagonista al paratormone, e metabolici, quali i livelli ematici di altre sostanze inorganiche, in particolare del magnesio e dei fosfati.

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NOME: Isole di Langerhans o Isolotti Pancreatici. POSIZIONE: Allinterno del parenchima pancreatico.

CARATTERISTICHE: Costituiscono la parte endocrina del pancreas, sono piccole formazioni rotondeggianti sparse nel contesto del tessuto endocrino, particolarmente numerose nella coda. VASI E NERVI: Sono irrorati da rami delle arterie che capillarizzano tra i cordoni cellulari. Fibre nervose amieliniche accompagnano i vasi e penetrano negli isolotti. STRUTTURA: Insulina -> Cellule L'insulina un ormone proteico prodotto nelle isole di Langerhans all'interno del pancreas. Queste due catene derivano da un unico polipeptide da cui viene escisso il Peptide C, corto frammento proteico, apparentemente privo di funzioni fisiologiche che, in quanto secreto insieme all'insulina, un utile indicatore della funzionalit insulare. Effetti: - Promuove l'accumulo di glicogeno, zucchero di riserva, nel fegato e nei muscoli - Deprime il consumo di grassi e proteine in favore dei carboidrati, ovvero spinge le cellule a bruciare carboidrati piuttosto che proteine e grassi - Promuove la formazione di trigliceridi, grassi, a partire da carboidrati e proteine - Promuove l'immagazzinamento di grassi nel tessuto adiposo Glucagone -> Cellule Il glucagone un ormone secreto dal pancreas che ha come bersaglio alcune cellule del fegato, esso permette il controllo dei livelli di glucosio nel sangue, affinch rimangano entro certi limiti. Quando i livelli di glucosio scendono al di sotto di un valore minimo, il glucagone d un segnale al fegato che d inizio alla gluconeogenesi, ovvero la sintesi di glucosio. Al contrario, quando i livelli di glucosio sono elevati, la concentrazione di glucagone diminuisce e quindi viene attivata la glicolisi, ovvero il processo catabolico del glucosio. Effetti: - Promuove la liberazione del glicogeno dal fegato, che viene riversato sottoforma di glucosio nel sangue - Promuove il consumo di grassi e proteine a sfavore dei carboidrati, ovvero spinge le cellule a bruciare le proteine e i grassi piuttosto che i carboidrati - Promuove la mobilizzazione dei grassi dai tessuti adiposi, che vengono resi disponibili ai tessuti per essere bruciati

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NOME: Epifisi. POSIZIONE: Sporge dalla estremit posteriore della volta del 3 ventricolo, al di sotto dello splenio del corpo calloso. Ghiandola piccola e di forma conica, larga 1 CM, lunga 5 MM, pesante CARATTERISTICHE: 0,5 G. Il 3 ventricolo si insinua sulla base dellepifisi formando il recesso epifisario, limitato centralmente dalla commessura posteriore e dorsalmente dalla commessura superiore. Tra epifisi e volta del ventricolo si forma il recesso sovraepifisario. La commessura superiore continua lateralmente con un sottile cordone di sostanza bianca detto abenula, questa rappresenta il peduncolo anteriore dellepifisi e forma il trigono dellabenula, questa poi continua con la stria midollare o tenia del talamo. Lepifisi e le sue formazioni costituiscono lepitalamo, coperto dalla pia madre che sporge nello spazio subaracnoidale. RAPPORTI: La faccia inferiore con il mesencefalo, il tratto verticale del solco crociato e i tubercoli quadrigemini superiori. VASI E NERVI: Irrorata da rami delle arterie corioidee posteriori. Riceve fibre nervose afferenti provenienti dal ganglio cervicale superiore del simpatico. STRUTTURA: Melatonina: La melatonina un ormone prodotto da una ghiandola posta alla base del cervello, la ghiandola pineale o epifisi. La scoperta di questo ormone risale alla fine degli anni '50. La sua presenza in quasi tutti gli esseri viventi, dai protozoi, che sono alla base della scala evolutiva, sino all'uomo, ha fatto pensare ad un possibile ruolo di regolatore biologico dei ritmi stagionali; in alcuni uccelli, infatti, la produzione di melatonina legata alle migrazioni e in alcuni mammiferi alla stagione degli amori e al letargo. La secrezione di melatonina segue un ritmo giornaliero: inizia verso sera, raggiunge il culmine durante la notte, scende al minimo la mattina e rimane molto bassa durante il giorno. In condizioni di oscurit, quando le cellule nervose della retina non vengono pi colpite dalla luce, l'epifisi viene stimolata a produrre melatonina. Grazie dunque alla secrezione di questo ormone, sulla base dell'alternarsi della luce e del buio, l'organismo si organizzato su ritmi di sonno e di veglia. La produzione dell'ormone, inoltre, massima nella prima infanzia, rallenta dopo i 20 anni e comincia a decrescere dai 45 anni in poi, sino a scomparire quasi del tutto in tarda et. Inizialmente quest'ormone stato impiegato nelle persone non vedenti, le quali, non avendo percezione dell'alternarsi del giorno o della notte, possono manifestare disturbi legati allo sfasamento dell'orologio biologico quali malessere generale, stanchezza, diminuzione dell'appetito e disturbi del sonno. Simili problemi possono comparire anche in alcune condizioni, come ad esempio in coloro che compiono lunghi viaggi intercontinentali attraversando diversi fusi orari; il termine ''jet-lag'' indica l'insieme di disturbi che si presentano in seguito all'attraversamento rapido di pi fusi orari e sono la conseguenza dello sfasamento del nostro orologio biologico. Questo ''sfasamento'' stato appunto messo in relazione ad una alterata produzione di melatonina. Infine, un'ipotesi tutta da dimostrare che l'esposizione a campi elettromagnetici possa in qualche modo alterare la produzione endogena di melatonina.

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NOME: Cranio. Il cranio una struttura scheletrica, cartilaginea ed ossea, che assieme alla colonna vertebrale e alle coste forma lo scheletro assiale che viene distinto da quello appendicolare, cinti ed arti. Il cranio, ha lo scopo di contenere e offrire protezione all'encefalo e agli apparati di senso. Anatomicamente costituito da: * scatola cranica o neurocranio - composta da elementi articolati fra loro a protezione dell'encefalo e dei pi importanti organi di senso. * massiccio frontale o splancnocranio - fornisce sostegno e protezione alla bocca e all'apparato branchiale. Con l'avanzamento dei processi evolutivi le relazioni fra neurocranio e splancnocranio realizzate tramite articolazioni dette sospensioni, si fanno via via pi strette. La scatola cranica o neurocranio la regione scheletrica che, insieme allo splancnocranio, costituisce il cranio. composta prevalentemente da ossa piatte, delimitanti una cavit che contiene l'encefalo e i principali organi sensoriali (vista, olfatto e sensibilit stato-acustica). Lo sviluppo del neurocranio inizia con la formazione di 3 coppie di capsule cartilaginee (olfattive, ottiche ed otiche) che inglobano gli organi sensoriali in formazione nella testa. Contemporaneamente, si formano due coppie di listerelle cartilaginee: le trabecole o precordali, nella regione anteriore alla notocorda, e le paracordali, parallele all'estremit anteriore della notocorda. Queste si fondono nella linea mediana a costituire il pavimento del neurocranio, dalla fusione delle precordali si origina la placca etmoidale che ingloba le capsule olfattive e presenta al centro una finestra ipofisaria, dalla fusione delle paracordali si forma la placca basale che circonda le capsule ottiche. Le capsule ottiche, invece, rimangono libere per permettere il movimento degli occhi. Successivamente le placche etmoidali e basali si espandono lateralmente per costruire le pareti e chiudere il tetto del neurocranio. La fossa cranica corrisponde alla base della faccia interna del cranio ed convenzionalmente divisa in tre parti: 1. La fossa cranica anteriore 2. La fossa cranica media 3. La fossa cranica posteriore Fossa cranica anteriore la parte anteriore della base della faccia interna del cranio. delimitata anteriormente dalla squama o porzione verticale dell'osso frontale e indietro dal margine posteriore delle piccole ali dello sfenoide e dal solco del chiasma ottico. costituita da: faccia endocranica e bozze orbitarie del frontale, la lamina cribrosa dell'etmoide, parte del corpo e le piccole ali dello sfenoide. Nell'etmoide appare parte della lamina cribrosa, la crista galli e i fori etmoidali. Il frontale presenta, come punti caratterizzanti, la cresta frontale e il foro cieco che d passaggio alla vena emissaria e al seno sagittale superiore. Entrambi sono posti lateralmente. Lo sfenoide caratterizzato dalla presenza del solco del chiasma ottico per il nervo ottico, il foro ottico per il nervo ottico stesso e l'arteria oftalmica, le docce olfattive per i tratti olfattivi. Fossa cranica media la parte media della base della faccia interna del cranio. E delimitata in avanti dal margine posteriore delle piccole ali dello sfenoide e dal solco del chiasma ottico, in dietro dal margine superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide e dal margine superiore della piramide del temporale. Quindi il suo limite anteriore coincide con il limite posteriore della fossa cranica anteriore. costituita dal corpo dello sfenoide, dove risiede la sella turcica con la fossetta ipofisaria. La fossa inoltre formata dalle grandi ali dello sfenoide e dalla piramide del temporale. Questultima accoglie le fosse sfenotemporali dove si trovano i lobi temporali del telencefalo. La fossa presenta molti orifizi di grande importanza quali: - quelli della fossa infratemporale : l'orifizio ovale che d passaggio al ramo mandibolare del trigemino, all'arteria piccola meningea e alla collaterale dell'arteria mascellare; l'orifizio spinoso che d passaggio all'arteria meningea media e al nervo spinoso del trigemino; - quelli della fossa pterigopalatina: l'orifizio lacero o vidiano che d passaggio al nervo vidiano; l'orifizio rotondo che d passaggio al ramo mascellare del trigemino; - quelli della piramide: lo hiatus, canale facciale per il nervo petroso superficiale e profondo, l'orifizio interno o canale carotico, la fessura orbitaria superiore d passaggio

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al nervo oculare comune, trocleare e abducente, al ramo oftalmico del trigemino e ai rami dell'arteria meningea media. Fossa cranica posteriore Si trova sulla base della faccia interna del cranio. E delimitata in avanti dal margine superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide, dal margine superiore della piramide del temporale e in dietro separata dalla volta per mezzo di una linea che corrisponde, esternamente, alla linea nucale superiore fino alle protuberanze occipitale esterne. Quindi il suo limite anteriore coincide con il limite posteriore della fossa cranica media. costituita dalla faccia posteriore della lamina quadrilatera dello sfenoide, dalla faccia posteriore della piramide del temporale e dalla squama dell'occipitale. La faccia posteriore della lamina quadrilatera dello sfenoide delimita con l'occipitale il solco giugulare dividendolo in: - una porzione anteromediale per il nervo glossofaringeo; - una porzione posterolaterale per il nervo vago, il nervo accessorio ed il nervo della giugulare interna; La faccia posteriore della piramide del temporale presenta: - i solchi petrosi, superiore e inferiore, in sincondrosi con l'occipitale, entrambi danno passaggio ad un seno venoso omonimo; - il meato acustico interno, d passaggio al nervo statoacustico, al nervo intermedio e al nervo facciale propriamente detto. Lateralmente a questultimo si trova l'acquedotto del vestibolo nel quale passa il sacco endolinfatico; - il foro mastoideo, si trova nel solco segnoideo e d passaggio ad una vena. Infine la squama dell'occipitale presenta: - il grande foro occipitale che contiene il midollo allungato, l'arteria vertebrale, il nervo accessorio spinale, la radice del nervo ipoglosso; - la cresta e la protuberanza occipitali interne che dividono in due le fosse cerebellari; - il canale ipoglosso per il nervo omonimo; - il solco del seno trasverso. Il neurocranio pu assumere tre forme tipiche distintive: * dolicocefalo o allungato * mesocefalo o di forma intermedia * brachicefalo o rotondeggiante. Lo splancnocranio, detto anche viscerocranio, un gruppo osseo facente parte del cranio: laddove il neurocranio, con funzione esoscheletrica, si configura come gruppo osseo con funzione protettiva dell'encefalo, lo splancnocranio ha funzione prettamente endoscheletrica, configurandosi come architettura di sostegno dei visceri cranici, ovverosia della faccia. Lo splancnocranio si colloca nella parte anteroinferiore o ventraleinferiore del cranio. Per studiare lo splancnocranio si dovranno considerare le varie prospettive, dette "norme", da cui possibile osservarlo. 1) Norma frontale : Si tratta della prospettiva di visione frontale del cranio; in tale prospettiva lo splancnocranio ha dimensioni pressoch uguali a quelle del neurocranio, che lo sovrasta. Possiamo vedere, partendo dal basso: - Mandibola: si tratta dell'unico osso mobile del cranio, grazie alla articolazione sinoviale temporomandibolare. In questa norma si vede molto bene il corpo della mandibola ove sono collocati, superiormente, gli alveoli che danno alloggiamento all'arcata dentale inferiore. Lateralmente sia a destra che a sinistra si vede, bench non interamente, il processo verticale della mandibola, detto ramo della mandibola, la cui parte pi inferiore, ben visibile, detta angolo della mandibola o gonion. Il ramo medialmente percorso dal solco buccinatorio per il muscolo omonimo. Di notevole importanza invece il foro mentale o mentoniero, che si ripete simmetricamente da ambo i lati della mandibola collocandosi in posizione pressoch mediana. Infine nella parte centrale appena sotto l'arcata dentale si nota la sinfisi mandibolare, corrispondente alla fusione dei due abbozzi primitivi dell'osso, che si continua in basso nella protuberanza mentale a sua volta distinta in due tubercoli laterali. - Mascella: si tratta in realt di due ossa pneumatiche, saldate tuttavia tanto strettamente da risultare un osso unico. Posizionata centralmente rispetto alla norma, superiormente rispetto al solo splancnocranio. Confina ai due lati con le ossa zigomatiche o malari, superiormente si produce in due processi simmetrici che giungono fino all'osso frontale, componente integrante del neurocranio, e confinano ai lati con le due piccole ossa nasali, inferiormente troviamo gli

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alveoli per l'arcata dentale superiore. In tal modo la mascella circoscrive la cavit nasale, immediatamente sotto alla quale presente la spina nasale anteriore. La mascella inoltre costituisce, insieme all'osso zigomatico, parte del pavimento della cavit orbitaria, all'interno di questa confina posteriormente con le cosiddette grandi ali dello sfenoide, con le quali definisce la fessura orbitaria superiore, lateralmente con la cosiddetta lamina papiracea dell'osso etmoide e con le piccole ossa lacrimali, con le quali concorre a formare la fossa o doccia del sacco lacrimale, inizio del corrispondente canale delle lacrime. Infine importante segnalare la presenza ai due lati di due fori simmetrici detti fori infraorbitari. - Zigomo: detto anche osso malare, si tratta di due ossa simmetriche poste ai lati della mascella, pi lateralmente e posteriormente lo zigomo presenta un processo diretto all'osso temporale, parte del neurocranio, che si lega ad un analogo processo del temporale per formare l'arcata zigomatica. Lo zigomo forma insieme alla mascella il pavimento della cavit orbitaria nonch la sua parete laterale, qui confina posteriormente con la grande ala dello sfenoide, contribuendo a definire la fessura orbitaria inferiore. Superiormente lo zigomo presenta un processo verticale verso l'osso frontale, con cui confina. Appena sotto alla cavit orbitaria presenta un piccolissimo forellino detto foro zigomaticomascellare. - Sfenoide: osso pneumatico impari e mediano a forma di farfalla in posizione di raccordo fra splancnocranio e neurocranio. In questa norma possibile vedere solamente la faccia orbitaria delle grandi ali e delle piccole ali, nel congiungersi alle altre ossa che compongono la cavit orbitaria le grandi ali definiscono la fessura orbitaria inferiore, insieme all'osso mascellare, allo zigomo e al processo orbitario del palatino, e quella superiore, insieme alla lamina papiracea dell'etmoide, mentre nelle piccole ali troviamo il foro ottico. - Vomere: osso impari e mediano che costituisce la parte inferiore del setto nasale, saldandosi in basso col mascellare e il palatino. - Etmoide: osso pneumatico impari e mediano, si salda inferiormente con il vomere per completare il setto nasale. Va inoltre a costituire le pareti laterali delle cosiddette coane o fosse nasali, lo si pu immaginare come una "M", dividendolo peraltro in tre zone distinte, denominate meati, mediante delle protuberanze dette conche nasali o cornetti o turbinati. Avremo in alto la conca nasale superiore, che insieme alla conca nasale media delineer il meato nasale superiore, la conca nasale media, a sua volta insieme alla conca nasale inferiore, un osso indipendente, delimita il meato nasale medio. Infine l'etmoide va a costituire la parete mediale dell'orbita mediante la cosiddetta lamina papiracea, saldandosi anteriormente con l'osso lacrimale, posteriormente con la grande ala dello sfenoide e superiormente con il frontale, insieme al quale delimita i due minuscoli fori etmoidali posteriore e anteriore. - Conca nasale inferiore: detto anche cornetto o turbinato nasale inferiore, quest'ossicino delimita all'interno delle coane nasali il meato superiore, in collaborazione con la conca nasale media, ed il meato inferiore, spazio fra la conca stessa e la parte orizzontale della mascella detta processo palatino. - Lamina orizzontale del palatino: continuazione dell'omonimo processo. - Osso nasale: coppia di ossicini posti supero-medialmente rispetto allo splancnocranio, le ossa nasali si saldano fra di loro mediante la sutura internasale, lateralmente con il mascellare e superiormente con il frontale, insieme alle cartilagini nasali contribuiscono a formare la volta nasale. - Osso lacrimale: coppia di ossicini collocati a completamento della parete mediale della cavit orbitaria, si saldano superiormente al frontale, posteriormente alla lamina papiracea dell'etmoide, inferiormente e anteriormente al mascellare, in particolare verso quest'ultimo l'osso lacrimale protende il minuscolo uncino lacrimale che fa da parete laterale per la fossa o doccia del sacco lacrimale, costituita da un solchetto sul lacrimale che si completa con un analogo solchetto del mascellare. - Osso palatino: di questa complessa coppia di ossa si vede dalla norma frontale esclusivamente una minuscola parte, che va a completare il pavimento della cavit orbitaria, fra etmoide, grande ala dello sfenoide e mascellare. 2) Norma laterale : Si tratta della prospettiva di visione laterale del cranio, in tale proiezione palese la sproporzione fra splancnocranio e neurocranio a favore di quest'ultimo. Ovviamente ci si limiter ad aggiungere le nozioni anatomiche non desumibili dalla norma frontale. - Mandibola: in tale norma possibile osservare il ramo della mandibola quasi interamente, si nota in particolare, posteriormente, il processo condiloideo, la cui testa irregolarmente sferica di forma condiloidale si inserisce nella corrispondente fossa mandibolare, sita alla radice del

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processo zigomatico dell'osso temporale, costituendo l'articolazione temporomandibolare. Per osservare interamente la faccia laterale del ramo della mandibola, si resecher l'arcata zigomatica, si potr pertanto osservare, anteriormente rispetto al processo condiloideo e da esso separato mediante l'incisura della mandibola, il cosiddetto processo coronoideo che d inserzione al muscolo temporale. - Fossa infratemporale: si tratta di una zona piuttosto complessa, osservabile mediante asportazione della mandibola e dell'arcata zigomatica. La fossa intratemporale delimitata superiormente dalla grande ala dello sfenoide e dalla squama del temporale, ossia la parete del temporale che costituisce un frammento della calotta cranica, anteriormente dalla lamina laterale del processo pterigoideo dello sfenoide, una estroflessione verticale diretta verso il basso dello sfenoide che ne costituisce la parete interna, dall'osso mascellare, che ne costituisce la parete esterna, e dall'osso palatino, che s'inserziona fra queste due ossa. Tra sfenoide e mascellare si delinea pertanto una profonda depressione, detta fessura pterigomascellare, al cui interno possibile isolare ulteriormente la fossa pterigopalatina. L'importanza di questo incavo risiede essenzialmente nel fatto che in esso si aprono alcuni fori che mettono in comunicazione la fossa infratemporale con le coane nasali e la cavit orbitaria, si tratta del foro sfeno-palatino, del foro rotondo e del foro vidiano, tratto finale del canale pterigoideo scavato all'interno dello sfenoide. 3) Norma Basale : Si tratta della proiezione del cranio dal basso, senza l'osso mandibolare. - Mascella: nella norma basale possibile vedere la parte inferiore del palato duro, costituita dalle due parti del mascellare saldate tra loro al centro, subito dietro l'arcata dentale, si apre il foro incisivo. - Osso palatino: prosegue posteriormente il palato duro saldandosi anteriormente al mascellare, le due ossa palatine si saldano al centro proseguendo la saldatura fra le due mascellari e, al limite posteriore della saldatura, formano la spina nasale posteriore. A questa altezza, ma lateralmente, l'osso palatino estroflette la cosiddetta piramide del palatino che si inserziona fra mascellare e lamina laterale del processo pterigoideo dello sfenoide, qui si aprono due piccoli forellini detti fori palatini minori, mentre pi anteriormente si trova il foro palatino maggiore disegnato in parte dal mascellare. - Vomere: possiamo vedere la parte terminale del vomere che si salda posteriormente e verso l'alto con il corpo dello sfenoide coprendolo alla vista. - Sfenoide: dal mediale al laterale possiamo osservare la lamina mediale del processo pterigoideo, che prosegue posteriormente le coane e in prossimit della giunzione col palatino presenta l'uncino pterigoideo, oltre troviamo la lamina laterale del processo pterigoideo e la grande ala, sulla quale sono visibili il foro ovale e il foro spinoso diretti al ramo della mandibola. 4) Norma posteriore : Lo splancnocranio ovviamente invisibile da tale proiezione, tuttavia da essa possibile osservare la parte posteriore della mandibola, l'operazione risulta pi semplice e completa sganciando la mandibola dal resto del cranio. Dal mediale al laterale potremo osservare un rilevatura verticale e centrale, detta spina mentale, ai lati di questa visibile un'altra sporgenza lineare che si dirige prima verso il gonion e poi piega verso l'alto, detta linea miloidea, al termine di essa troviamo l'importante foro mandibolare delimitato anteriormente da una piccola punta ossea, detta lingula o spina di Sphinx, su cui s'inserziona il legamento sfenomandibolare coinvolto nel direzionamento dei movimenti della mandibola. Seni paranasali: Oltre alle coane nasali, lo splancnocranio presenta numerose altre cavit aeree, tutte in connessione e atte ad aumentare la superficie di contatto per laria inspirata, in modo da poterne efficientemente regolare vari parametri, quali temperatura, umidit e purezza. Ossa pneumatiche sono la mascella, lo sfenoide, letmoide e losso frontale, di cui si parler bench non appartenga propriamente allo splancnocranio. - Nella mascella troviamo i due seni mascellari, posti simmetricamente in ambi i corpi delle due porzioni del mascellare. Essi comunicano con le coane nasali mediante lorifizio del seno mascellare, che si apre nel meato nasale medio nella parte pi inferiore di un solco, detto hiatus o iato semilunare, di cui si dir per il frontale. Linfiammazione delle mucose che rivestono il seno mascellare pu determinare sinusite mascellare, essa pu tuttavia derivare dal riversarsi di materiale infetto proveniente da ascessi dentali, collocandosi i denti ad una distanza assai esigua dai seni.

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- Nello sfenoide, precisamente nel suo corpo, troviamo due seni comunicanti ciascuno con una coana mediante lorifizio del seno sfenoidale che si apre in una zona sovrastante il meato nasale superiore detta recesso sfeno-etmoidale. - Losso frontale presenta anchesso due seni simmetrici, posti poco sopra e ai due lati del naso, questi, attraverso un canalicolo detto complessivamente orifizio naso-frontale, raggiungeranno il meato medio dopo aver attraversato letmoide nellinfundibulo etmoidale per riversarsi infine nello hiatus semilunare in cui gi sapriva lorifizio del seno mascellare. - Letmoide presenta nei suoi due labirinti etmoidali i corpi laterali, posti fra la lamina orbitaria e le coane, una serie di piccole cavit comunicanti fra di loro dette cellule etmoidali distinguibili in anteriori, medie e posteriori. Le cellule etmoidali comunicano inoltre con le coane nasali mediante una serie di minuscoli orifizi, in particolare le cellule anteriori si apriranno nello hiatus semilunare, le cellule medie in un rigonfiamento delletmoide presente nel meato medio detto bolla etmoidale, le cellule posteriori nel meato superiore. Infine va aggiunto che superiormente le cellule etmoidali sono incomplete, ma vengono completate mediante la giustapposizione di analoghe strutture, perfettamente combacianti, presenti al fondo della parte orizzontale del frontale, lo stesso avviene anteriormente con losso lacrimale.

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NOME: Colonna Vertebrale. La colonna vertebrale l'insieme costituito dalle vertebre. Le vertebre si articolano fra di loro formando un asse osseo che dalla base cranica si estende fino alla fine del tronco; forma un canale che al suo interno contiene il midollo spinale. La colonna vertebrale si divide in 5 porzioni: * cervicale * dorsale o toracica * lombare * sacrale * caudale o coccigea. La colonna sostiene le ossa della testa superiormente, mentre lateralmente sostiene le coste e le ossa del bacino. Serve anche come appoggio alla maggior parte dei visceri. La colonna vertebrale umana composta da 24 vertebre libere ed altre 9-10 saldate fra loro in due gruppi distinti, l'osso sacro e il coccige. In un individuo adulto di media statura misura 73-75 cm. Pu essere suddivisa in gruppi, dall'alto in basso: * vertebre cervicali (7) * vertebre toraciche o dorsali (12) a cui sono unite le dodici paia di coste * vertebre lombari (5) * vertebre sacrali (5) * vertebre coccigee (3-4) La colonna vertebrale mostra una serie di curve: * le curve antero-posteriori, sul piano sagittale o curva cervicale, convessa in avanti (lordosi) o curva dorsale, convessa in dietro (cifosi) o curva lombare, convessa in avanti (lordosi) o curva sacro-coccigea, convessa in dietro (cifosi) * le curve laterali, sul piano frontale. Queste curve servono ad aumentare la resistenza della colonna vertebrale. Le curve laterali sono molto meno pronunciate e pi incostanti. Generalmente esiste una curva nella regione cervicale con convessit a sinistra, una nella regione dorsale con convessit a destra e una nella regione lombare con convessit a sinistra. Le vertebre sono connesse tra loro per mezzo di fibrocartilagini dette dischi intervertebrali. Le vertebre sono allineate e articolate fra loro, in modo da costituire la colonna vertebrale, costituiscono il carattere distintivo dei Vertebrati e presentano sensibili variazioni numeriche nelle varie specie, pur avendo caratteristiche morfologiche costanti. Le vertebre hanno una forma leggermente diversa tra loro a seconda del gruppo al quale appartengono. Ogni vertebra costituita da: * una parte anteriore pi grossa detta corpo vertebrale, di forma cilindrica con due facce, superiore e inferiore, posteriormente, dove si affaccia nel foro centrale, risulta schiacciata. * un arco osseo a concavit rivolta in avanti. L'arco osseo e la faccia posteriore del corpo vertebrale circoscrivono il foro vertebrale, che attraversato il midollo spinale. L'arco osseo formato ai lati da due peduncoli o radici, che presentano due incisure: una inferiore molto apprezzabile ed una superiore poco marcata. Ai peduncoli seguono le masse laterali che si continuano nelle lamine e vanno a fondersi sulla linea mediana, originando l'apofisi spinosa. Le masse laterali recano le apofisi traverse e le apofisi articolari superiore e inferiore. Queste ultime entrano in rapporto con quelle delle vertebre vicine. La sovrapposizione delle incisure delle vertebre vicine, determinano un piccolo orifizio, il foro di coniugazione, attraverso cui passano i nervi spinali. Vertebre cervicali: Le vertebre cervicali hanno un foro molto ampio, il corpo relativamente piccolo e piatto, hanno un arco grande. L'apofisi reca un foro trasverso, l'apofisi spinosa breve e spesso bifida. Fanno in parte eccezione la prima vertebra cervicale (atlante) e la seconda (epistrofeo).

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La seconda vertebra cervicale costituisce il corpo della prima grazie al "Dente dell'epistrofeo", il quale costituisce anche il perno di rotazione del capo. La settima vertebra cervicale presenta un processo spinoso uguale al quello delle seguenti toraciche, cio unico e rivolto verso il basso, e non come le precedenti cervicali nelle quali bifido. Vertebre toraciche Le vertebre toraciche hanno un corpo pi alto, le lamine dell'arco sono alte. L'apofisi traversa molto sviluppata, l'apofisi spinosa appuntita e rivolta verso il basso, in modo da sovrapporsi a quella sottostante. Esse hanno la particolarit di avere rapporto con le coste, le quali si articolano sulle vertebre toraciche grazie ad una coppia di faccette articolare per costola. Vertebre lombari Le vertebre lombari sono le pi grandi. Le apofisi sono talmente sporgenti da ricevere il nome di costiformi. Osso Sacro Forma la chiave del bacino, facendo da legame fisso alle ossa iliache. costituito dalla fusione delle cinque vertebre sacrali, che formano un corpo unico a tre facce, posteriore, anteriore e superiore, e due margini laterali. La faccia anteriore concava e presenta evidenti le vertebre da cui composto, circoscritte da due file di fori, sacrali anteriori. La faccia posteriore leggermente convessa, porta due file di fori, sacrali posteriori, che medialmente sono delimitati da due creste sacrali laterali. I margini laterali hanno, nella parte posteriore della superficie, forma di orecchio che serve da attaccatura alle ossa iliache. Inferiormente si attacca il coccige, mentre superiormente si attaccano le vertebre lombari. Osso Coccige Il coccige un osso impari e simmetrico, appartenente alla colonna vertebrale. Deriva il suo nome dal greco , cuculo, per via della somiglianza con il becco di tale uccello. costituito dalla fusione delle vertebre caudali. Ha una forma triangolare ed articolato con l'osso sacro. Da ogni lato presenta due prolungamenti: il piccolo corno (verticale) e il corno laterale (trasversale).

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NOME: Gabbia Toracica. CARATTERISTICHE: 12 vertebre toraciche , ciascuna delle quali si articola con una coppia di coste che descrivendo una sezione di ellisse si dirige anteriormente verso lo sterno. La distanza T1- T12 35-40 cm. 12 coppie di coste , delle ossa piatte, le prime dieci delle quali raggiungono lo sterno, a differenza delle ultime due, chiamate fluttuanti o libere o asternali. Pi precisamente le prime sette coste raggiungono lo sterno individualmente e separatamente luna dallaltra e sono dette per questo coste vere o sternali. Mentre dallottava alla decima, denominate false coste propriamente dette, convergono anteriormente formando dei gradini nella cartilagine della settima che raggiunger lo sterno. La maggior parte del loro tessuto osseo, la parte anteriore cartilaginea fibrosa. Tra una costa e laltra c uno spazio intercostale, 11 spazi a destra a sinistra riempiti da muscolatura. Testa e collo di ciascuna vertebra si dirigono indietro e lateralmente, 2-3 cm dopo deviano lateralmente in maniera piuttosto brusca in direzione anteriore in corrispondenza di un punto detto flesso. Sommando i 12 angoli costali formiamo la doccia paravetebrale o costovertebrale. Le docce servono per contenere parte di ciascun polmone e le formazioni toraciche. Le coste pi caudali devono risalire verso lalto per la differenza di lunghezza tra sterno e vertebre toraciche. Questa struttura permette allutero nelladdome di accrescersi durante la gestazione e consente una maggiore mobilit allo spostamento del tronco. Ogni costa ha un'estremit vertebrale (testa), un corpo intermedio e una estremit sternale. La testa rotondeggiante e presenta due facce per l'articolazione con i corpi e con i processi vertebrali. Il corpo della costa si porta all'indietro e quindi in avanti, formando un angolo (angolo costale). Questa zone dell'osso alquanto appiattita, formando una faccia superoanteriore, una faccia infero-ventrale e due margini di passaggio. Nella parte anteriore presente una infossatura destinata a ricevere la cartilagine costale, che si articola allo sterno. L'estremit sternale si articola con lo sterno direttamente o indirettamente (tramite le cartilagini), chiudendo la gabbia toracica. Ogni costa ha caratteristiche particolari. Le coste possono essere considerate le ossa proporzionalmente pi resistenti di tutto il corpo, escludendo quelle craniche, perch le loro fibre ruotano di pi che in qualsiasi altro osso. Prima costa: la pi larga e la pi corta, contrae rapporti con la cupola pleurica e con gli organi alla base del collo. Sulla faccia superiore presente il tubercolo di Lisfranc, su cui si inserisce il muscolo scaleno inferiore, compreso tra due solchi, uno per l'arteria succlavia e l'altro per la vena succlavia. Seconda costa: Le due facce non sono verticali ma oblique, non possiede il solco costale; sulla faccia supero-esterna presenta una rugosit per l'inserimento del muscolo grande dentato. Sterno , un osso piatto, impari, simmetrico e mediano, lungo circa 20 cm, costituito da tre parti: - Manubrio dello sterno. - Corpo dello sterno. - Appendice dello sterno o processo xifoideo. La giunzione tra manubrio e corpo forma un angolo ottuso che guarda indietro, detto angolo sternale di Louis, importantissimo per lauscultazione del cuore. A livello dellangolo sternale si connette la seconda coppia di coste. Sullo sterno si trova unincisura mediana detta incisura giugulare o giugulo. Sullestremit superiore, ai lati del giugulo, vi sono due fossette dette incisure clavicolari dello sterno, su cui si articolano le clavicole. Il processo xifoideo quasi sempre cartilagineo, pu presentare varie configurazioni e incurvarsi indietro, avanti, a destra o a sinistra. Su ciascun margine laterale troviamo sette incisure articolari o costali, su cui si articolano le prima sette coppie di coste, coste con frapposte sei incisure non articolari o intercostali. Il midollo presente all'interno dello sterno ha una funzione emopoietica fino all'et adulta. A causa della sua posizione e della sua struttura, dallo sterno possono essere prelevati campioni di midollo per analisi a scopo diagnostico.

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Cingolo Scapolare , si trova in alto. La testa dellomero si articola con la scapola, un osso triangolare che mantenuto in situ dalla clavicola, osso corto a forma di S, che a sua volta si articola con un osso impari, unico e mediano: lo sterno. Anche le due clavicole e le due scapole, viste dallalto, formano una specie di ellisse.

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NOME: Bacino. CARATTERISTICHE: Losso sacro losso dorsale principale della piccola pelvi. Questo si articola in un osso molto grande, piatto, pari e simmetrico: losso dellanca, che ha forma di 8 un po contorto, con la parte superiore molto pi larga dellinferiore. Sotto c un foro, chiuso dalla membrana otturatoria. Sopra non presente il buco. Nasce dalla fusione di 3 ossa: Ileo , laggettivo corrispondente iliaco, la parte superiore, a ventaglio, che fa parte della cavit addominale. Di profilo vediamo che non pianeggiante. delimitato superiormente dalla cresta iliaca, molto rugosa ad indicare linserzione di muscoli usati molto frequentemente, che termina anteriormente con una protuberanza detta spina iliaca anteriore superiore che con fantasia ricorda la spina di una rosa. In posizione caudale troviamo la spina iliaca anteriore inferiore. La cresta iliaca ha la forma di una S, non rettilinea perch la superficie anteromediale dellosso concava, tanto che si parla di fossa iliaca destra e sinistra, la superficie posteriore invece concava lateralmente. L'osso iliaco un osso pari e simmetrico, che costituisce lo scheletro del bacino. L'osso iliaco composto da tre ossa: ileo, ischio e pube. Nell'infanzia, sono entit distinte, ma si fondono successivamente. La saldatura ha luogo: * a dieci-dodici anni, tra ischio e pube * a dodici-tredici anni, tra ischio e ileo * a quindici-sedici anni, tra ileo e pube. La saldatura ha luogo nella zona detta acetabolo, un'ampia cavit destinata a accogliere la testa del femore. La superficie esterna presenta, dall'alto in basso: * la fossa iliaca esterna, con le tre linee glutee (posteriore, anteriore, inferiore) per l'inserzione dei muscoli glutei * l'acetabolo * il foro otturato, in quanto normalmente chiuso da una membrana e da due muscoli. La superficie interna presenta, dall'alto in basso: * la fossa iliaca interna, delimitata in basso da una linea obliqua (linea innominata) * la tuberosit iliaca * la faccetta articolare, per l'articolazione sacro-iliaca * la faccetta articolare del pube, per l'articolazione del pube del lato opposto. I margini sono caratterizzati da: * prominenze o cresta iliaca o cresta pettinea o spina ischiatica o spina iliaca anteriore inferiore o spina iliaca anteriore superiore o tuberosit ischiatica * incisure o grande incisura ischiatica o piccola incisura ischiatica o incisura dell'acetabolo. Pube , laggettivo corrispondente pubico, la parte anteromediale, ha una componente superiore e una inferiore, che dapprima verticale, poi gira obliqua e si continua con la branca dellischio. Seguendo la branca superiore del pube, prima di arrivare alla sinfisi, si incontra una protuberanza, sia a destra sia a sinistra, detta tubercolo pubico. Ischio , laggettivo corrispondente ischiatico, la parte posterolaterale che appartiene alla piccola pelvi. Inferiormente forma una L. La parte pi dorsale, pi laterale e pi caudale dellischio la tuberosit ischiatica, su di essa ci appoggiamo sedendoci.

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Le ossa dellanca posteriormente chiudono laddome connettendosi con losso sacro, poi compiono un mezzo giro in avanti e finiscono per articolarsi tra loro nella sinfisi pubica. Larticolazione generalmente immobile, con interposto un disco fibroso. Langolo pubico molto minore di 90 nel maschio, maggiore di 90, a volte anche di 100 nella femmina. Si genera il cingolo pelvico o bacino, cavit deputata a contenere organi e formata dalle 2 ossa dellanca, losso sacro ed il coccige. Le 2 ossa iliache di destra e di sinistra formano una cavit in avanti verso lalto che la fossa iliaca di destra e di sinistra. La parete addominale molle fatta da muscoli che si attaccano al pube che partecipa con la sua parte superiore a costituire lo scheletro delladdome. Le ossa dellanca inferiormente partecipano alla costituzione della piccola pelvi, esiste una linea di demarcazione tra la piccola e la grande pelvi, metto la mano sul promontorio del sacro dove lultima vertebra lombare si articola con la prima sacrale, poi vado indietro e lateralmente, lungo lala del sacro, se continuo passo per larticolazione sacro iliaca seguendo la linea arcuata, confine tra ileo e pube, fino alla sinfisi pubica. Disegna un cerchio nei maschi e unellisse nelle femmine: stretto superiore della pelvi o del bacino, che il piano di passaggio dalladdome alla piccola pelvi. Il resto della parete molle per garantire le inclinazioni in avanti e laterali. Se si contrae la parete essa si pu appiattire con un aumento della pressione intraddominale, per facilitare la diuresi e la defecazione. La parete molle importante nella donna, che deve portare avanti la gravidanza.

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MUSCOLATURA COLLO I muscoli del collo sono distinti in anteriori, posteriori e laterali. MUSCOLI SOPRAIOIDEI Muscolo Digastrico Un muscolo nastriforme che si diparte dal versante posteriore del mento detto incisura digastrica, si dirige in dietro fino allosso ioide, presso cui situato il tendine intermedio del muscolo, poi ancora pi in dietro arrivando alla parte inferiore della mandibola formando cos il triangolo digastrico. costituito da due ventri, uno anteriore ed uno posteriore tra i quali si frappone il tendine intermedio. Nellinsieme il muscolo forma unarcata a concavit volta in alto. Il ventre posteriore lungo e sottile, origina dallincisura mastoidea e si porta in avanti, in basso e medialmente fino al tendine intermedio. Il ventre anteriore segue il tendine intermedio e si dirige in avanti, in alto e medialmente per inserirsi nella fossetta digastrica della mandibola. Il tendine intermedio fissato allestremit laterale del corpo dellosso ioide mediante un anello fibroso. Contraendosi innalza losso ioide, abbassa la mandibola ed estende la testa. Muscolo Stiloioideo Si trova al di sopra e innanzi al ventre posteriore del digastrico. Origina dalla radice del processo stiloideo e si porta in avanti, in basso e medialmente per inserirsi al corpo dellosso ioide. Sposta losso ioide in alto e in dietro. Muscolo Miloioideo una lamina quadrilatera formata da due parti e posta al di sopra del ventre anteriore del digastrico, origina dalla mandibola, lungo una linea che inizia sotto la spina mentale, circonda il margine superiore della fossetta digastrica e prosegue nella linea miloioidea fino alla faccia interna del ramo mandibolare. Un lato del muscolo miloioideo si inserisce presso il rafe, un lato si inserisce allosso ioide, un altro lato, il laterale, si inserisce lungo una linea rilevata detta miloioidea situata sulla faccia interna del corpo della mandibola e un altro lato libero. Il muscolo miloioideo lelemento pi importante del pavimento della cavit buccale. Lazione del muscolo miloioideo consiste nello spostare in alto e in avanti losso ioide e nel sollevare la lingua, cooperando nella deglutizione. Muscolo Genioioideo Si trova al di sopra del muscolo miloioideo, origina dalla parte inferiore della spina mentale e si inserisce alla faccia anteriore del corpo dellosso ioide. Con la sua contrazione sposta in alto losso ioide ed abbassa la mandibola. MUSCOLI SOTTOIOIDEI Muscolo Sternoioideo un muscolo nastriforme che origina dallestremit sternale della clavicola, dalla faccia posteriore del manubrio sternale e della capsula dellarticolazione sternoclavicolare. I suoi fasci si portano in alto e medialmente. Si inserisce nella met interna del margine inferiore dellosso ioide. Contraendosi abbassa losso ioide. Muscolo Omoioideo un muscolo digastrico con un ventre inferiore e posteriore uniti da un tendine intermedio. Il ventre inferiore origina allinterno dellincisura del margine superiore della scapola e si porta in alto, in avanti e medialmente per unirsi al tendine intermedio. Il ventre superiore origina dal tendine intermedio e continua in alto, in avanti e medialmente per fissarsi al margine inferiore dellosso ioide a lato del muscolo sternoioideo. Tra i due muscoli omoioidei tesa la fascia cervicale media. Agiscono abbassando losso ioide e tendendo la fascia cervicale media. Muscolo Sternotiroideo posto profondamente allo sternoioideo, origina dalla faccia posteriore del manubrio dello sterno e dalla prima cartilagine costale, termina alla linea obliqua della cartilagine tiroidea del laringe. Contraendosi abbassa la cartilagine tiroidea collegata al laringe. Muscolo Tiroioideo Fa seguito allo sternotiroideo, ricopre la cartilagine tiroidea e la membrana tiroioidea, situato profondamente ai muscoli sternoioideo e omoioideo. Origina dalla linea obliqua della cartilagine tiroidea, termina al margine inferiore del corpo e del grande corno dellosso ioide. Contraendosi abbassa losso ioide e innalza il laringe.

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MUSCOLI LATERALI Platisma accolto in uno sdoppiamento della fascia superficiale del collo tra due strati del pannicolo adiposo sottocutaneo. Ha inizio a livello della 2^ costa e della superficie anteriore della spalla. I suoi fasci si dirigono in alto e medialmente. Si inserisce alla faccia esterna del corpo della mandibola, alla cute della regione masseterina e della commessura labiale. Muscolo Sternocleidomastoideo Si trova nella parte anterolaterale del collo e presenta inferiormente due distinti capi di origine, lo sternale e il clavicolare, che si fondono in un unico ventre, il tutto accolto in uno sdoppiamento della fascia cervicale superficiale. Il capo sternale origina dalla parte alta della faccia anteriore del manubrio sternale, il capo clavicolare si distacca dal quarto mediale della faccia superiore della clavicola, il ventre muscolare derivato dalla fusione dei due capi si inserisce sul processo mastoideo e sul terzo laterale della linea nucale superiore. Contraendosi flette e inclina lateralmente la testa facendola ruotare dal lato opposto, se prende come punto fisso la testa eleva il torace. FASCE DEL COLLO Sono la fascia cervicale superficiale, media e profonda. La fascia cervicale superficiale si trova al di sotto del tegumento e non va confusa con la fascia superficiale del collo che posta tra due strati del sottocutaneo. Questa fascia si ispessisce medialmente formando la linea alba cervicale e lateralmente si sdoppia per avvolgere i muscoli sternocleidomastoidei, una volta superati si riunisce in un unico foglietto che attraversa la regione sopraclavicolare e si risdoppia per avvolgere i muscoli trapezi e fissarsi sulle loro linee di origine. Il margine superiore si fissa, dallinterno allesterno, sul margine inferiore del corpo della mandibola, continua nelle fasce masseterina e parotidea, prende attacco sulla faccia esterna del processo mastoideo, sulla linea nucale superiore e sulla protuberanza occipitale esterna. Il margine inferiore si connette allincisura giugulare dello sterno, al margine anteriore della clavicola, al margine laterale dellacromion, al margine posteriore della spina della scapola dalla quale passa sulla faccia posteriore del muscolo trapezio. Al di sopra dellincisura dello sterno la fascia cervicale si sdoppia in due foglietti che si fissano ai labbri anteriore e posteriore dellincisura stessa andando a delimitare lo spazio sovrasternale. La fascia cervicale media una lamina triangolare a base inferiore e apice superiore tronco. tesa trasversalmente tra i muscoli omoioidei e verticalmente tra losso ioide in alto, lo sterno e le ossa del cingolo toracico in basso. Il suo margine inferiore va dal manubrio dello sterno fino allorigine dei ventri inferiori dei muscoli omoioidei. Lateralmente la fascia cervicale media termina avvolgendo i muscoli omoioidei, al contrario della superficiale la media si estende al mediastino anteriore. La fascia cervicale profonda ha forma quadrilatera, si pone sui muscoli prevertebrali e sui corpi delle vertebre cervicali e toraciche. Il margine superiore si fissa alla parte basilare dellosso occipitale. Il margine inferiore si perde nel connettivo del mediastino posteriore. I margini laterali si fissano ai tubercoli anteriori dei processi trasversali delle vertebre cervicali, dove si continua con le aponeurosi che avvolgono i muscoli scaleni. Tra la fascia cervicale superficiale e media si trova la loggia interfasciale anteriore che chiusa inferiormente a livello dellincisura dello sterno, tra la fascia cervicale media e profonda si trova la loggia interfasciale posteriore che non chiusa inferiormente e prosegue nel mediastino.

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MUSCOLATURA TORACICA Muscoli Intercostali Riempiono gli spazi intercostali, sono muscoli essenziali alla vita. Ce ne sono di esterni e di interni. In generale landamento delle fibre muscolari scheletriche quello per cui ogni fibra fa capo a due tendini, dallandamento dipende la direzione della contrazione. Le fibre dei muscoli intercostali, sempre oblique dallalto in basso, possono anche essere inclinate: dal dietro al davanti, dal medio al lato e viceversa. Intercostali Esterni: Contraendo i muscoli di destra e di sinistra sposto le coste verso lalto facendole ruotare, se sommiamo le rotazioni delle 12 coste ottengo un aumento del diametro antero-posteriore e laterale del torace. La variazione volumetrica uguale alla terza potenza del numero di centimetri di cui si spostata ogni costa. Intercostali Medi: Hanno fibre disposte verticalmente. Contraendosi sollevano in alto la parte cartilaginea delle coste, con un aumento del diametro antero-posteriore. Intercostali Interni: Hanno andamento perpendicolare a quelli esterni. Sono gli unici muscoli espiratori. Inducono una rotazione verso il basso delle coste, comprimendo i polmoni. La diminuzione del volume ovviamente limitata, poich la gabbia scheletro. Li utilizziamo solo nellespirazione forzata, nella respirazione tranquilla ci limitiamo a rilassare gli inspiratori. Muscolo Diaframma Addominale un muscolo sottile, grossolanamente cupuliforme, che separa le cavit toracica e addominale prendendo attacco alle ultime 6 coste, al processo xifoideo e a T12. La parte superiore, convessa, costituisce il pavimento del torace, quella concava il tetto delladdome. Anteriormente, scendendo, si conforma a V. Le fibre muscolari sono disposte a raggiera e convergono verso lapice in un punto detto centro tendineo o centro frenico. Il diaframma, contraendosi, tira le coste verso il basso, con un conseguente ampliamento della cavit toracica. Muscoli Scaleni della Colonna Vertebrale In numero di tre, anteriore, medio e posteriore, tirano su la prima costa e la seconda costa. Si inseriscono due alla prima e uno alla seconda, in prossimit dello sterno. Li usiamo solo in caso di sforzo muscolare intenso, per aumentare lescursione. Sono usati continuamente in caso di insufficienza respiratoria, infatti il collo taurino uno dei segni dellinsufficienza respiratoria cronica. Muscoli Respiratori Accessori Sono il muscolo quadrato dei lombi e lo sternocleidomastoideo. Non servono precipuamente a respirare, ma li usiamo in tal senso in caso di elevato sforzo muscolare, per aumentare le escursioni. Muscolo Quadrato dei Lombi Si trova ai lati della colonna lombare, le sue fibre, verticali, vanno dalla dodicesima costa alla cresta iliaca. un muscolo rettangolare. La sua funzione principale quella di mantenere la stazione eretta, pu essere usato sia come inspiratorio sia come espiratorio, favorendo o contrastando labbassamento dellultima costa. Muscolo Sternocleidomastoideo Si inserisce a livello del manubrio dello sterno, delle clavicole e del processo mastoideo, una protuberanza ossea sita dietro lorecchio. Serve principalmente per ruotare il capo. Muscolo diaframma addominale, muscoli scaleni e muscolo quadrato dei lombi collaborano nellaumentare il diametro verticale del torace. C una differenza sessuale: le donne respirano con il diaframma molto pi che con i muscoli intercostali. Si parla di respirazione di pancia, mentre per gli uomini di respirazione di petto.

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Fascia Endotoracica e Pleure Polmonari un involucro connettivale che avvolge in parte o del tutto i muscoli scheletrici. Non contrattile, ha solo funzione di contenimento, sorregge la parete, evita che sporga e riduce la forza di contrazione, cos che i muscoli scheletrici siano facilitati nella loro contrazione esplosiva. Ha anche la funzione secondaria di costituire parete. I polmoni aderiscono alla parete tramite la pleura, una doppia membrana che fa anche da sistema di trasduzione grazie al quale la forza che viene impressa al primo strato viene trasmessa fino al polmone.

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MUSCOLATURA ADDOMINALE Muscolo Retto dellAddome Entra nella costituzione della parete addominale anteriore e ha la forma di un grosso nastro al lato della linea mediana. Ha origine superiormente da un fascio laterale, intermedio e mediale, i primi due si distaccano dalla faccia esterna e dal margine inferiore della quinta e sesta cartilagine costale, il terzo nasce dalla faccia esterna della settima cartilagine costale e dal processo xifoideo. Il muscolo si inserisce, mediante un corto e robusto tendine, sul margine superiore del pube tra il tubercolo e la sinfisi pubica. Nella parte mediale davanti alla sinfisi i fasci fibrosi si incrociano tra loro. Il ventre muscolare presenta cinque inscrizioni tendinee trasversali, una a livello dellombelico, due al di sopra e due al di sotto. Il muscolo retto delladdome in rapporto anteriormente con il foglietto anteriore della guaina del retto, posteriormente con le cartilagini costai dalla quinta alla nona, il foglietto posteriore della guaina e la fascia trasversale. La sua azione consiste nellabbassare le coste, flettere il torace sulla pelvi o viceversa, aumentare la pressione addominale. Muscolo Obliquo Esterno dellAddome Si trova nella parete anteriore e laterale delladdome risalendo sulla parete toracica laterale. Si presenta come una larga lamina quadrilatera appiattita, i cui fasci decorrono in avanti, medialmente ed in basso. Prende origine dalla faccia esterna delle ultime otto coste per mezzo di digitazioni, le prime cinque o sei si incrociano con quelle del muscolo dentato anteriore, le ultime tre con quelle del muscolo grande dorsale. I fasci sorti dallundicesima e dodicesima costa si portano quasi verticalmente in basso inserendosi sul labbro esterno della cresta iliaca, tutti gli altri fasci proseguono in unaponeurosi che si porta medialmente in basso estendendosi dal processo xifoideo al pube. Medialmente laponeurosi dellobliquo esterno partecipa alla formazione della guaina del muscolo retto delladdome e giunge fino alla linea alba. Inferiormente laponeurosi si inserisce su pube e sinfisi pubica tramite fasci che delimitano lanello inguinale sottocutaneo. Tra il tubercolo pubico e la spina iliaca anteriore superiore laponeurosi costituisce il legamento inguinale. La faccia superficiale del muscolo in rapporto anteriormente con lo strato sottocutaneo e posteriormente con il muscolo grande dorsale. La faccia profonda ricopre le ultime otto coste. Fra il margine posteriore dellobliquo esterno e il margine anteriore del muscolo grande dorsale esiste uno spazio triangolare a base inferiore corrispondente alla cresta iliaca denominato triangolo lombare. La sua azione consiste nellabbassare le coste, flettere e ruotare il torace, aumentare la pressione addominale. Muscolo Obliquo Interno dellAddome Si trova nella parete antero-laterale delladdome, dietro al muscolo obliquo esterno, ha origine dal terzo laterale del legamento inguinale, dalla spina iliaca antero-superiore, dai tre quarti anteriori della cresta iliaca e dalla faccia posteriore della fascia lombo-dorsale. I fasci del muscolo si portano in alto e medialmente, mentre i pi posteriori si inseriscono al margine inferiore delle ultime tre cartilagini costali, tutti gli altri si inseriscono nella aponeurosi dellobliquo interno delladdome che partecipa alla formazione della guaina del retto e della linea alba. La parte inferiore dellaponeurosi dellobliquo interno delladdome e quella del muscolo trasverso si fondono a formare il tendine congiunto che si inserisce al margine superiore del pube, al tubercolo pubico e alla parte mediale della cresta pettinea. La faccia superficiale in rapporto, anteriormente con lobliquo esterno e posteriormente con il grande dorsale, la faccia profonda in rapporto con il muscolo trasverso. Il margine inferiore entra a far parte della parte superiore del canale inguinale. La sua azione analoga a quella del muscolo obliquo esterno delladdome. Muscolo Trasverso dellAddome posto profondamente al muscolo retto delladdome e presenta fasci a decorso trasversale. Origina dalla faccia interna delle ultime sei cartilagini costali, con digitazioni che si alternano a quelle del diaframma, dalla fascia lombo-dorsale, dal labbro interno dei tre quarti anteriori della cresta iliaca e dalla met laterale del legamento inguinale. I suoi fasci mediali continuano nellaponeurosi del trasverso che partecipa alla formazione della guaina del retto e della linea alba. Le fibre carnose trapassano nella aponeurosi secondo una linea curva a concavit mediale detta linea semilunare. La parte inferiore dellaponeurosi del trasverso si fonde con

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quella dellobliquo interno a formare il tendine congiunto. La faccia superficiale in rapporto con lobliquo interno, la faccia profonda rivestita dalla fascia trasversale che la separa dal peritoneo. Il margine inferiore del muscolo trasverso delladdome entra a far parte della parete superiore del canale inguinale. Contraendosi porta in dentro le coste e aumenta la pressione addominale. Muscolo Quadrato dei Lombi Si trova nella parete addominale posteriore, tra la cresta iliaca e lultima costa. formato da uno strato anteriore ed uno posteriore. Il primo ha origine allapice dei processi costiformi delle ultime quattro vertebre lombari e si inserisce al margine inferiore della dodicesima costa. Il secondo nasce dal labbro interno della cresta iliaca e dal margine superiore del legamento ileolombare e si inserisce al margine inferiore della dodicesima costa e allapice dei processi costiformi delle prime quattro vertebre lombari. In avanti il muscolo rivestito da una fascia che in alto si ispessisce a formare larco diaframmatico laterale del pilastro laterale del diaframma. In dietro in rapporto con il foglietto anteriore della fascia lombo-dorsale. Contraendosi abbassa la dodicesima costa e inclina lateralmente la colonna vertebrale. Fascia Trasversale Si trova profondamente al muscolo trasverso delladdome, ha forma quadrangolare, con un margine superiore, uno inferiore, uno posteriore ed uno anteriore. La fascia ha una superficie interna ed una esterna, sottile al di sopra della cicatrice ombelicale e si ispessisce via via che discende. Il margine superiore continua nella fascia di rivestimento inferiore del diaframma. Il margine inferiore si fissa al tubercolo pubico, alla cresta pettinea, al margine posteriore del legamento inguinale, alla fascia iliaca, alla spina iliaca anteriore superiore ed al labbro interno della cresta iliaca. Il tratto di fascia trasversale che si attacca alla cresta pettinea chiude la lacuna tra la vena femorale e il legamento lacunare prendendo il nome di setto femorale. Il margine posteriore raggiunge il margine posteriore del muscolo trasverso. Il margine anteriore corrisponde alla linea mediana ove si continua con il lato opposto. La fascia trasversale per la discesa dei testicoli viene sospinta attraverso il canale inguinale entro la borsa scrotale ove costituisce la tonaca vaginale comune. Nella regione inguinale la fascia trasversale presenta due ispessimenti, il legamento interfoveolare di Hasselbach e la benderella ileopubica di Henle. Il primo posto tra le fossette inguinali mediale e laterale ed ha forma di un triangolo con la base in basso che si unisce al legamento inguinale e lapice in alto che giunge allestremit laterale della linea semicircolare di Douglass. Mentre i margini formano il contorno mediale dellanello inguinale addominale detto piega falciforme. La seconda un fascio fibroso che origina dal tubercolo pubico e dalla cresta pettinea, si porta in alto e in fuori, fino alla spina iliaca anterosuperiore. Guaina dei Muscoli Retti dellAddome formata dalle aponeurosi dei muscoli obliqui esterno, interno e trasverso. La guaina incompleta nella parte toracica del muscolo che si mette direttamente in contatto con le ultime cartilagini costali. Laponeurosi del muscolo obliquo esterno passa al davanti del muscolo retto, e contribuisce a formare il foglietto anteriore della guaina. Laponeurosi del muscolo obliquo interno si divide in due lamine a livello del margine laterale del muscolo retto. Una lamina passa davanti al muscolo retto e si unisce allaponeurosi dellobliquo esterno contribuendo a formare il foglietto anteriore della guaina. Laltra lamina decorre dietro al muscolo retto contribuendo a formare il foglietto posteriore della guaina. Tale dispositivo bilaminarie si osserva nei 3/5 superiori del muscolo retto, nella parte inferiore tutta laponeurosi si pone davanti al muscolo retto. Laponeurosi del muscolo trasverso nei 3/5 superiori passa dietro al muscolo retto e si unisce alla lamina posteriore dellaponeurosi dellobliquo interno contribuendo a formare il foglietto posteriore della guaina, nei 2/5 inferiori passa davanti al muscolo retto confluendo nel foglietto anteriore della guaina. Linea Alba un rafe tendineo che si trova nella parte di mezzo della parete addominale anteriore tra i margini dei due muscoli retti. Si estende dal processo xifoideo fino al pube, aumentando di larghezza fino allombelico, si restringe al di sotto di questo. formata dallaponeurosi dei muscoli obliqui e trasverso che incrociano i loro fasci sulla linea mediana.

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Legamento Inguinale un nastro tendineo che decorre dallalto in basso, dallesterno allinterno e corrisponde alla piega dellinguine tra la spina iliaca anteriore superiore e il tubercolo pubico. formato per la maggior parte da fibre dellaponeurosi dellobliquo esterno, di cui pu essere considerato la parte terminale. Ha un margine anteriore che prosegue in alto nellaponeurosi dellobliquo esterno ed d inferiormente attacco alla fascia lata, un margine posteriore dove si fissa la fascia trasversale, una faccia superiore che lateralmente d attacco a fasci dellobliquo interno e del trasverso, medialmente forma la parete inferiore del canale inguinale, una faccia inferiore che lateralmente si unisce alla fascia iliaca e medialmente forma il margine superiore della lacuna dei vasi. Il legamento inguinale si fissa superiormente e lateralmente alla spina iliaca anterosuperiore, medialmente ha due inserzioni, una diretta che va al tubercolo pubico, una riflessa che va in dietro e si fissa alla cresta pettinea prendendo il nome di legamento lacunare. Canale Inguinale un tragitto attraverso la parete addominale anteriore, subito al di sopra della met mediale del legamento inguinale, d passaggio al funicolo spermatico nel maschio e al legamento rotondo dellutero nella femmina. Il suo decorso obliquo, dallalto in basso, dallesterno allinterno, dal dietro allavanti. un canale appiattito in senso anteroposteriore e lungo circa 5 CM. Il canale inguinale presenta un orifizio di sbocco superficiale detto anello inguinale sottocutaneo o superficiale e un orifizio di entrata profondo detto anello inguinale addominale o profondo. Presenta una parete anteriore, una parete posteriore, una parete superiore e una parete inferiore. Lanello inguinale sottocutaneo un orifizio delimitato da due fasci dellaponeurosi dellobliquo esterno che si inseriscono al pube, chiamati pilastro superiore o mediale e pilastro inferiore o laterale. Il primo si fissa alla faccia anteriore della sinfisi pubica dove le sue fibre si incrociano con quelle del lato opposto, il secondo si attacca al tubercolo pubico dello stesso lato. presente un terzo fascio, detto legamento inguinale riflesso del Colles o pilastro posteriore, proveniente dallaponeurosi dellobliquo esterno del lato opposto e si va ad inserire su un margine superiore del ramo superiore del pube e sulla cresta pettinea, sul margine superiore e concavo del legamento poggia il funicolo spermatico. Lanello inguinale addominale 15 MM al di sopra del punto medio del legamento inguinale, corrisponde ad una depressione visibile sulla faccia posteriore della parete addominale anteriore e denominata fossetta inguinale laterale, si presenta come una fessura verticale alta 12-15 MM con un margine laterale piatto e un margine mediale rilevato, costituito dal margine laterale del legamento di Hasselbach che prende il nome di piega falciforme. Dietro a questa passa larteria epigastrica inferiore. La parete anteriore del canale inguinale costituita dallaponeurosi dellobliquo esterno. La parete posteriore costituita dalla fascia trasversale rinforzata lateralmente dalla parte terminale del legamento di Hasselbach e medialmente presso il legamento Henle detto anche falce inguinale. Tra il legamento di Henle e di Hasselbach si trova la fossetta inguinale mediale, corrispondente ad un punto debole della parete posteriore del canale inguinale. La parete superiore del canale inguinale formata dal margine inferiore dellobliquo interno e del trasverso. La parete inferiore data dalla met mediale del legamento inguinale.

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MUSCOLATURA PERINEALE PERINEO: Rappresenta linsieme di parti molli coperte da cute che si dispongono a chiudere inferiormente il piccolo bacino. situato in posizione mediana tra la radice delle cosce ed ha forma romboide con lasse maggiore anteroposteriore. delimitato in superficie dalla congiunzione della sinfisi pubica alle tuberosit ischiatiche e dellapice del coccige alle tuberosit ischiatiche. In profondit, ai lati anteriori corrispondono le branche ischiopubiche, ai lati posteriori corrispondono i legamenti sacrotuberosi. Una linea trasversale passante per le tuberosit ischiatiche divide il perineo nel triangolo anteriore o urogenitale, caratterizzato dalla presenza dei genitali esterni, delluretra nel maschio e della vagina nella femmina, e il triangolo posteriore o anale, caratterizzato dalla presenza dellorifizio anale. Diaframma Pelvico: Una lamina muscolare incompleta medialmente che chiude parzialmente in basso il piccolo bacino inserendosi vicino allo stretto inferiore. Appare come una cupola rovesciata con la faccia superiore concava e la faccia inferiore convessa, costituito dai muscoli ischiococcigei ed elevatori dellano. Il muscolo ischiococcigeo, pari e triangolare, la porzione posterosuperiore del diaframma pelvico. Origina dal margine laterale degli ultimi segmenti sacrali e coccigei, termina con unestremit assottigliata sulla spina iliaca e sulla porzione limitrofa del legamento sacrospinoso. Il muscolo elevatore dellano, pari e quadrangolare, costituisce la porzione principale del diaframma pelvico. Ha origine lateralmente dalla superficie interna del pube, a lato della sinfisi pubica, fino alla spina ischiatica. Fra questi due punti trova attacco sulla fascia del muscolo otturatorio interno formando larco tendineo del muscolo elevatore dellano, un robusto cordone fibroso che contorna anterosuperiormente e posteroinferiormente il forame otturatorio. Da questa linea di origine i fasci muscolari si portano in dietro e medialmente formando il muscolo pubococcigeo e il muscolo ileococcigeo. Il muscolo pubococcigeo origina dai fasci pi anteriori che hanno direzione quasi sagittale, nel maschio costeggiano la faccia laterale di prostata e retto, nella femmina la superficie laterale di vagina, uretra e retto. Alcuni fasci del muscolo pubococcigeo femminile, circondando la parete posteriore della vagina, si frammettono a quelli controlaterali costituendo il muscolo costrittore della vagina o pubovaginale. Nellintervallo fra retto e coccige le fibre mediali dei due lati si intrecciano formando un rafe fibroso detto legamento anococcigeo. Il muscolo ileococcigeo origina dai fasci pi posteriori che hanno direzione quasi trasversale. Si dipartono dallarco tendineo del muscolo elevatore dellano e dalla spina ischiatica, si inseriscono sul margine laterale del coccige e sul legamento anococcigeo. Il diaframma pelvico rivestito nella faccia superiore dalla fascia superiore del diaframma pelvico che sostiene gli organi del piccolo bacino, nella faccia inferiore dalla fascia inferiore del diaframma pelvico. Tra questultima e la parete laterale della piccola pelvi, occupata dal muscolo otturatorio interno, rimane uno spazio triangolare con base inferiore detto fossa ischiorettale e occupato da tessuto adiposo. La fossa ischiorettale, anteriormente si spinge tra lelevatore dellano e il trigono urogenitale a formare il recesso anteriore o pubico, posteriormente continua nello spazio compreso tra lelevatore dellano e il muscolo grande gluteo. Diaframma o trigono urogenitale: Situato inferiormente al diaframma pelvico una lamina muscoloaponeurotica triangolare sottesa fra le due branche ischiopubiche in modo da chiudere la porzione anteriore dello stretto inferiore della piccola pelvi. In questa zona il diaframma pelvico presenta una fessura mediana delimitata dai muscoli pubococcigei, pertanto il trigono urogenitale non solo raddoppia in avanti il diaframma pelvico, ma ne chiude anche lapertura. Nel maschio attraversato dalluretra e contiene le ghiandole bulbouretrali di Cowper, nella femmina attraversato da uretra e vagina e accoglie le ghiandole vestibolari maggiori di Bartolino. costituito dai muscoli trasversi profondi del perineo e dal muscolo sfintere striato delluretra, coperti dalla fascia perineale media che si divide in superiore e inferiore. Muscoli ischiocavernosi e bulbocavernosi: Sono muscoli pari, situati inferiormente al trigono urogenitale nel perineo anteriore coperti dalla fascia superficiale del perineo e dal piano cutaneo. I muscoli ischiocavernosi coprono o la radice dei corpi cavernosi del pene o la radice dei corpi cavernosi del clitoride. Posteriormente si fissano sulla superficie interna della tuberosit ischiatica e decorrono paralleli alla rispettiva branca ischiopubica, assumendo una

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forma a doccia. Anteriormente divengono tendinei e si perdono al di sotto della sinfisi pubica sulla tonaca albuginea dei corpi cavernosi di pene o clitoride. I muscoli bulbocavernosi occupano una posizione mediale e sono differenziati nei due sessi. Nel maschio sono situati vicini ed uniti da un sottile rafe mediano a costituire una doccia nella quale sono accolti il bulbo e il corpo cavernoso delluretra. Posteriormente si inseriscono al rafe anobulbare e al centro tendineo del perineo. Contraendosi determinano una compressione sulluretra favorendo la fuoriuscita del suo contenuto o lerezione. Nella femmina i due muscoli bulbocavernosi sono separati e circondano lorifizio vaginale e la porzione terminale delluretra. Originano dal centro tendineo del perineo, coprono le facce laterali dei bulbi del vestibolo e raggiungono le radici del clitoride. Contraendosi determinano il restringimento dellorifizio vaginale e la compressione dei bulbi del vestibolo contribuendo allerezione del clitoride. Muscolo trasverso superficiale del perineo: Un sottile nastro muscolare teso trasversalmente nel perineo in corrispondenza del suo asse minore subito al di sotto della fascia perineale superficiale. Origina dalla faccia interna della tuberosit ischiatica e termina nel centro tendineo del perineo. Contraendosi mette in tensione il centro tendineo del perineo.

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NOME: Arto Superiore AVVERTENZE GENERALI: - Preparare solo le strutture muscolari; i rami vascolari e nervosi di cui si trattato a lezione. - Si consiglia l'uso frequente di un atlante di anatomia umana. - Per quanto riguarda lo studio dei vari muscoli trattati necessario sapere per ciascuno: a) la propria origine ed inserzione ossea (senza particolari dettagli sulla zona ossea); b) il tipo di movimento prodotto; c) vascolarizzazione ed innervazione. - Conoscere le radici nervose dei vari nervi trattati con in generale anche la loro zona di innervazione cutanea. PRINCIPI GENERALI DI MIOLOGIA 1. La maggioranza dei muscoli si estende da un osso all'altro ed incrocia almeno una articolazione. 2. I punti di connessione muscolo-osso sono chiamati Origine (attacco all'osso pi stazionario) ed Inserzione (attacco all'osso che ha maggior movimento); la porzione pi ampia del muscolo detta Ventre. 3. I muscoli si comportano come membri di un gruppo che compie movimenti specifici (muscoli Sinergici), mentre i muscoli che compiono movimenti opposti tra di loro sono detti Antagonisti. 4. I muscoli hanno una grande variet di forme: Pennati (unipennati, bipennati, multipennati) Paralleli Convergenti Circolari 5. Quando un muscolo si contrae di solito applica una Forza a delle Leve (come le ossa) che di conseguenza si muovono. Le articolazioni funzionano da Fulcro. 6. In base al tipo le contrazioni muscolari vengono dette: Isometriche: la lunghezza dei muscoli non cambia, mentre ne aumenta la tensione (es.: muscoli posturali); Isotoniche: la tensione dei muscoli costante mentre cambia la loro lunghezza (es.: movimenti delle braccia). La maggior parte delle contrazioni muscolari risulta dalla combinazione di entrambi i tipi. 7. Le fibre muscolari possono dividersi in due gruppi: FIBRE A CONTRAZIONE LENTA: metabolismo aerobio, ben vascolarizzati, grandi quantit di mioglobina. Si contraggono pi lentamente ma sono pi resistenti alla fatica; FIBRE A CONTRAZIONE RAPIDA: metabolismo anaerobio, meno vascolarizzati, grandi quantit di glicogeno. Si contraggono pi rapidamente ma non sono resistenti alla fatica. La maggioranza dei muscoli umani composta da entrambe le fibre con differente proporzione tra i due tipi: i muscoli posturali hanno pi fibre lente mentre i muscoli degli arti superiori hanno pi fibre rapide. FASCE FASCIA SUPERFICIALE E' uno strato di connettivo lasso che si trova sotto la cute e contiene tessuto adiposo ed una rete di arterie e vene superficiali, linfatici e nervi sensitivi (cutanei). Lo spessore del tessuto adiposo pu variare considerevolmente da regione a regione (es.: regione glutea vs. dorso della mano). FASCIA PROFONDA E' sotto la fascia superficiale e consiste di uno strato di tessuto connettivo denso. Ha uno spessore limitato a livello del torace e dell'addome che diventa per pi spesso a livello degli arti e del collo. A livello del polso e della caviglia forma uno spesso strato (retinacula) che mantiene i tendini in posizione. Questa fascia, inoltre, fornisce un attacco per i setti intermuscolari che separano i muscoli in compartimenti. ARTO SUPERIORE Comprende diverse regioni contenenti fasce, muscoli, vasi e nervi:

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* Spalla * Braccio * Avambraccio * Carpo * Mano - E' la struttura per l'attivit manuale; - Possiede una grande libert di movimento; - Non dovendo sopportare il peso del corpo, la sua stabilit stata sacrificata in favore della sua mobilit. VISIONE GENERALE La scapola con i suoi muscoli forma la regione scapolare mentre i muscoli che si trovano tra la parte frontale della parete toracica e l'arto superiore (insieme con la ghiandola mammaria) formano la regione pettorale. La scapola e la clavicola, che insieme formano il cingolo scapolare, si articolano con l'articolazione acromioclavicolare. La clavicola si articola con il tronco con l'articolazione sternoclavicolare e la scapola con l'omero con l'articolazione glenoomerale. Tra la parte prossimale dell'arto e la parete toracica c' la regione ascellare dove passano i principali vasi e nervi per l'arto. I MUSCOLI DEL BRACCIO sono disposti in due compartimenti: anteriore (flessore) e posteriore (estensore) separati dall'omero e da setti intermuscolari. Nella parte anteriore dell'articolazione del gomito si trova la fossa cubitale, una regione attraversata da vasi e nervi che passano tra il braccio e l'avambraccio. I MUSCOLI DELL' AVAMBRACCIO sono disposti in due compartimenti anteriore (flessore) e posteriore (estensore) separati da radio, ulna e membrana interossea. L'avambraccio si articola con il carpo a livello del polso (articolazione radiocarpale). Insieme con il retinaculum dei flessori, le ossa del carpo formano anteriormente il tunnel carpale che unisce il compartimento anteriore dell'avambraccio con il palmo della mano. IL CINGOLO SCAPOLARE formato da: CLAVICOLA SCAPOLA - Funzione: connettere l'arto superiore allo scheletro assiale; - E' incompleta posteriormente e completa anteriormente con l'attacco al manubrio dello sterno; - E' supportata e stabilizzata dai muscoli pettorali. La principale funzione della clavicola trasmettere forze dall'arto superiore allo scheletro assiale. E' quindi sede frequente di fratture. Ricorda che la clavicola il primo osso del corpo che si ossifica (7^ settimana). MUSCOLI CHE UNISCONO L'ARTO SUPERIORE AL TRONCO Possiamo distinguere due gruppi muscolari: ANTERIORI (mm. grande e piccolo pettorale, serrato anteriore) POSTERIORI (mm. trapezio, grande dorsale, elevatore della scapola e romboidi) GRUPPO ANTERIORE: I MUSCOLI PETTORALI GRANDE PETTORALE: forma la parete anteriore dell'ascella. Presenta due capi: clavicolare e sternocostale che ORIGINANO rispettivamente dalla met mediale della clavicola e dallo sterno (corpo e manubrio) pi le prime sei cartilagini costali. Si INSERISCONO nel solco intertubercolare dell'omero. FUNZIONALMENTE un potente adduttore e flessore del braccio alla spalla ed anche produce una rotazione mediale dell'omero. Pu anche agire come muscolo respiratorio accessorio nella inspirazione elevando le coste. E' INNERVATO dai nervi pettorali. E' diviso dal deltoide dalla Fossetta Infraclavicolare (Triangolo Deltopettorale) dove decorre la vena cefalica, una delle vene superficiali del braccio. PICCOLO PETTORALE: ORIGINA dalla 3^, 4^ e 5^ costa e si INSERISCE al processo coracoideo della scapola. FUNZIONALMENTE stabilizza la scapola tirandola inferiormente e anteriormente contro la gabbia toracica. E' INNERVATO dai nervi pettorali. Forma un arco sotto cui passano i vasi ed i nervi per l'arto superiore. E' circondato dalla Fascia Clavipettorale che connessa e sospende la Fascia Ascellare che rappresenta il pavimento della cavit ascellare.

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SERRATO o DENTATO ANTERIORE: ORIGINA dalla 1^ alla 9^ costa e si INSERISCE al bordo vertebrale (mediale) della scapola. Forma la parete mediale della cavit ascellare. FUNZIONALMENTE fissa, protrae la scapola (cio uno slittamento supero-anteriore sopra la gabbia toracica) e la ruota durante l'abduzione dell'arto superiore. E' INNERVATO dal nervo toracico lungo ( C5-C7). GRUPPO POSTERIORE: I MUSCOLI ESTRINSECI DEL DORSO Connettono l'arto superiore alla colonna vertebrale. TRAPEZIO: ha una lunga ORIGINE: dalla linea nucale (osso occipitale) scendendo gi sui processi spinosi vertebrali fino a T12. Si INSERISCE nel terzo laterale della clavicola, nell'acromion e nella spina della scapola. FUNZIONALMENTE pu essere diviso in tre parti, superiore, media ed inferiore, con diverse azioni sulla scapola: le fibre superiori elevano, quelle medie ritraggono e quelle inferiori abbassano la scapola e la spalla. E' INNERVATO dal nervo accessorio. Nota clinica: il nervo accessorio passa accanto ad un pacchetto di linfonodi posti dietro il muscolo sternocleidomastoideo. Una biopsia di questi linfonodi pu portare ad una accidentale lesione del nervo con paresi del muscolo trapezio. GRANDE DORSALE: ha una lunga ORIGINE con diversi siti di attacco: i processi spinosi di T6L5 fino al sacro, la porzione posteriore della cresta iliaca, le ultime 4 coste e l'angolo inferiore della scapola. Tutte le fibre convergono in uno stretto tendine che si INSERISCE nel solco intertubercolare dell'omero. FUNZIONALMENTE un potente adduttore ed estensore dell'omero alla spalla, particolarmente quando l'arto superiore abdotto e flesso (ricorda il movimento di quando ci si alza da una sedia con i braccioli: entrambi i muscoli si contraggono alzando il tronco). Produce anche una rotazione mediale dell'omero. E' INNERVATO del nervo toracodorsale. ELEVATORE DELLA SCAPOLA: ha ORIGINE dai processi trasversi di C1-C4 e si INSERISCE all'angolo superiore del bordo vertebrale della scapola. FUNZIONE: vedi muscoli romboidi. ROMBOIDI (MAGGIORE E MINORE): prendono ORIGINE dai processi spinosi da C7 a T5 e si INSERISCONO sul bordo vertebrale della scapola. FUNZIONALMENTE tutti e due i muscoli, insieme all'elevatore, elevano la scapola e la fissano alla gabbia toracica. Ricorda, quindi, che al bordo vertebrale della scapola si inseriscono con una sequenza craniocaudale l'elevatore, il romboide minore, poi il maggiore ed infine, all'angolo inferiore, anche il grande dorsale. MUSCOLI SCAPOLARI E' possibile dividerli in due gruppi: DELTOIDE: responsabile del contorno rotondo della spalla. Il suo ventre muscolare ricopre l'articolazione della spalla e l'attacco dei muscoli scapolari brevi. MUSCOLI SCAPOLARI BREVI: comprendono i muscoli che formano la cosiddetta cuffia dei rotatori ed il muscolo grande rotondo. Avvolgono l'articolazione gleno-omerale della spalla. DELTOIDE: ha una ORIGINE che parte dal terzo laterale della clavicola, passa sul processo acromiale della scapola per poi finire posteriormente sulla spina della scapola. E' quindi divisibile in tre parti: anteriore, laterale e posteriore. Le tre parti si INSERISCONO insieme in una tuberosit dell'omero detta tuberosit deltoidea. FUNZIONALMENTE agisce solo sull'articolazione della spalla dove il principale abduttore ad opera delle fibre della parte laterale. Agendo da sole le fibre della parte anteriore producono una flessione e rotazione mediana dell'articolazione della spalla mentre quelle della parte posteriore producono una estensione e rotazione laterale. E' INNERVATO dal nervo ascellare (C5-C6). GRANDE ROTONDO: ORIGINA dall'angolo inferiore della scapola e si INSERISCE nel solco bicipitale dell'omero. Funzionalmente abduce e ruota medialmente il braccio all'articolazione della spalla. CUFFIA DEI ROTATORI: formata da quattro muscoli che costituiscono un complesso muscolotendineo che ruota l'omero e protegge l'articolazione della spalla dandole stabilit. Tutti i muscoli si INSERISCONO nei tubercoli (maggiore e minore) dell'omero. Sono innervati da rami del plesso brachiale. I muscoli sono: SOPRASPINATO: inizia l'abduzione dell'arto alla spalla; SOTTOSPINATO: ruota lateralmente l'omero; SOTTOSCAPOLARE: ruota medialmente l'omero; PICCOLO ROTONDO: ruota lateralmente l'omero; Ricorda che il nervo ascellare passa insieme all'arteria circonflessa posteriore dell'omero, ramo dell'arteria ascellare, in uno spazio quadrangolare, quadrilatero del Velpeau, tra il piccolo

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ed il grande rotondo, lateralmente al capo lungo del muscolo tricipite. LA CAVITA' ASCELLARE E' lo spazio tra la radice dell'arto superiore e la parete toracica. E' attraversato dai principali vasi e nervi che forniscono l'arto superiore. La sua forma e dimensione varia a secondo della posizione dell'articolazione della spalla. Con l'arto in posizione anatomica la sua forma pu essere paragonata ad una piramide tronca con uno stretto apice, una larga base tre pareti, anteriore, posteriore e mediale, ed un bordo laterale. In particolare: -APICE: diretto medialmente, formato dalla convergenza della clavicola (anteriormente), scapola (posteriormente) e la 1^ costa (medialmente). Nell'intervallo fra queste strutture passano i vasi ed i nervi per l'arto superiore; -BASE: formata dalla fascia ascellare e dalla cute soprastante; la fascia ascellare sospesa dalla fascia clavipettorale che origina al di sotto della clavicola ed ingloba il muscolo pettorale minore. -PARETE ANTERIORE: formata dai mm. pettorali; -PARETE POSTERIORE: formata dai muscoli sottoscapolare, grande rotondo e grande dorsale. I muscoli della parete anteriore e posteriore convergono entrambi sull'omero -PARETE MEDIALE: formata dalle coste ed i mm. Intercostali coperti dal muscolo serrato anteriore; - BORDOLATERALE: formato dal pavimento della doccia intertubercolare dell'omero in cui c' il tendine del capo lungo del muscolo bicipite; CONTENUTO: -PLESSO BRACHIALE -VASI ASCELLARI -LINFONODI ASCELLARI Parte del plesso nervoso brachiale ed i vasi ascellari sono tenuti insieme da una GUAINA ASCELLARE. Nella donna adulta in alcuni casi parte della ghiandola mammaria pu entrare nella cavit ascellare. Tutto il contenuto della cavit immerso in un connettivo lasso con grasso. COMPARTIMENTO ANTERIORE DEL BRACCIO Questo compartimento CONTIENE: - 3 MUSCOLI: bicipite brachiale, coracobrachiale e brachiale (tutti e tre innervati dal nervo muscolocutaneo); - ARTERIA E VENA BRACHIALE; - 3 NERVI: mediano, ulnare e muscolocutaneo; i primi due lo attraversano senza dare rami. BICIPITE BRACHIALE: presenta due capi, il corto origina dal processo coracoideo della scapola, il lungo al di sopra della cavit glenoidea, e si INSERISCONO con un unico tendine alla tuberosit del radio. Insieme a questo tendine troviamo anche una aponeurosi bicipitale che si fonde con la fascia profonda della parte mediale dell'avambraccio. FUNZIONALMENTE un flessore e supinatore dell'avambraccio (n. muscolocutaneo). CORACOBRACHIALE: ha una ORIGINE, insieme al capo corto del muscolo bicipite, nel processo coracoideo della scapola e si INSERISCE nella parte mediale del corpo dell'omero. E' perforato dal nervo muscolocutaneo. FUNZIONALMENTE un debole flessore ed adduttore del braccio all'articolazione della spalla (n. muscolocutaneo). BRACHIALE: situato pi profondamente rispetto ai due precedenti. Ha una ORIGINE nella superficie anteriore della met distale del corpo dell'omero e si INSERISCE nel processo coronoideo dellulna. FUNZIONALMENTE il principale flessore dell'avambraccio (n. muscolocutaneo). COMPARTIMENTO POSTERIORE DEL BRACCIO Questo compartimento principalmente CONTIENE: - 1 MUSCOLO: tricipite brachiale; - ARTERIA PROFONDA DEL BRACCIO CON LA SUA VENA: l'arteria il ramo prossimale dell'arteria brachiale. - 2 NERVI: radiale ed ulnare; quest'ultimo non d rami nel braccio. TRICIPITE BRACHIALE: presenta tre capi, lungo, laterale e mediale, che hanno ORIGINE nella scapola, capo lungo, e nella faccia posteriore dell'omero, capi laterale e mediale. Tutti i capi

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convergono in un unico tendine che si INSERISCE nel processo olecrano dell'ulna. FUNZIONALMENTE il principale estensore dell'avambraccio. I tre capi sono INNERVATI da rami del nervo radiale. FOSSA CUBITALE E' un'area triangolare sulla superficie anteriore del gomito. E' circondata LATERALMENTE dal muscolo brachioradiale e MEDIALMENTE dal muscolo pronatore rotondo o teres. Per convenzione il suo LIMITE PROSSIMALE rappresentato da una linea immaginaria che passa tra i due epicondili dell'omero. Il suo TETTO formato dalla fascia profonda rinforzata dalla aponeurosi del muscolo bicipite brachiale. Tra la fascia profonda e quella superficiale ritroviamo: a) rami dei nervi cutanei laterale e mediale dell'avambraccio; b) vene superficiali, tra cui la vena mediana cubitale che unisce le due vene superficiali pi importanti, la cefalica e la basilica. Spesso la vena mediana viene scelta per il prelievo di sangue o l'infusione endovenosa. Il suo PAVIMENTO formato dai muscoli brachiale e supinatore dell'avambraccio. La fossa attraversata da nervi e vasi che passano tra il braccio e l'avambraccio. E' un' area clinicamente importante in quanto CONTIENE da mediale a laterale: - Nervo Mediano - Arteria Brachiale ed i suoi rami terminali (a. radiale e ulnare) e le vene concomitanti - Tendine del Bicipite - Nervo Radiale MUSCOLI DELIMITANTI LA FOSSA CUBITALE - SUPINATORE: forma il pavimento della regione cubitale, supina l'avambraccio (n. Radiale); - BRACHIORADIALE: forma il confine laterale della regione cubitale, flette l'avambraccio (n. Radiale); - PRONATORE ROTONDO: forma il confine mediale della regione cubitale, prona l'avambraccio e lo flette (n. Mediano). SISTEMA MUSCOLARE DELL' AVAMBRACCIO: ASPETTI GENERALI L'avambraccio comprende DUE compartimenti muscolari: ANTERIORE: Flessore-Pronatore POSTERIORE: Estensore-Supinatore Ciascun compartimento contiene diversi muscoli sistemati in due strati, superficiale e profondo. COMPARTIMENTO ANTERIORE Tutti i muscoli superficiali hanno la loro principale ORIGINE con un tendine comune sull'epicondilo mediale dell'omero mentre la loro principale INSERZIONE distale a livello delle ossa del metacarpo. I muscoli profondi hanno la loro principale ORIGINE nell'ulna o nel radio e si INSERISCONO distalmente nelle falangi. Il compartimento VASCOLARIZZATO dalle arterie radiale ed ulnare ed INNERVATO dal nervo mediano, con l'eccezione il muscolo flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita che sono innervati dal nervo ulnare. COMPARTIMENTO POSTERIORE Tutti i muscoli superficiali hanno la loro principale ORIGINE con un tendine comune sull'epicondilo laterale dell'omero mentre la loro principale INSERZIONE distale a livello delle ossa del metacarpo o a livello delle falangi. I muscoli profondi hanno la loro principale ORIGINE nell'ulna o nel radio e si INSERISCONO distalmente nelle falangi. E' un compartimento di muscoli estensori e supinatori, ma si ritrova anche un muscolo flessore (m. brachioradiale). Il compartimento VASCOLARIZZATO dall'arteria interossea posteriore (ramo dell'art. ulnare) ed INNERVATO dal nervo radiale e dai suoi rami. Il nervo radiale innerva anche l'unico muscolo flessore del compartimento (m. brachioradiale) ed questa la maggiore eccezione alla regola che il nervo radiale innerva solo muscoli estensori. L'estensione del pollice crea una depressione nell'aspetto posterolaterale del polso chiamata "Tabacchiera Anatomica". In questa zona nasce la vena cefalica superficialmente e passa l'arteria radiale. COMPARTIMENTO ANTERIORE DELL'AVAMBRACCIO VISIONE GENERALE

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Il compartimento anteriore dell'avambraccio comprende due gruppi muscolari, superficiale e profondo, che comprendono: - vari muscoli FLESSORI per il polso, le dita e il pollice; - due muscoli che agiscono come PRONATORI. Il compartimento attraversato dai nervi ulnare e mediano e dalle arterie radiale ed ulnare con le loro vene concomitanti che lo vascolarizzano. Tutto il compartimento avvolto dalla fascia profonda che a livello del polso si ispessisce a formare il retinaculum dei flessori che forma il tetto del TUNNEL CARPALE, nel cui interno passano i tendini dei flessori ed il nervo mediano prima di entrare nel palmo della mano. La fascia superficiale contiene nervi cutanei ed i tributari alle vene cefalica e basilica. MUSCOLI SUPERFICIALI Sono, da laterale a mediale: pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo che pu essere anche assente e flessore ulnare del carpo. Possiamo includere in questo gruppo anche il muscolo flessore superficiale delle dita che, per, coperto dagli altri muscoli superficiali. Tutti i muscoli superficiali hanno la loro principale ORIGINE prossimale con un tendine comune sull'epicondilo mediale dell'omero. La loro INSERZIONE distale a livello delle ossa del metacarpo con l'eccezione del m. pronatore rotondo, che si inserisce sul corpo del radio, e del m. palmare lungo, che si inserisce sulla aponeurosi palmare. Il flessore superficiale delle dita, inoltre, d distalmente 4 tendini che passano nel tunnel carpale e si inseriscono alle falangi intermedie dal 2 al 5 dito. FUNZIONALMENTE sono principalmente dei muscoli flessori. In particolare: - Pronatore Rotondo: prona l'avambraccio e lo flette; - Flessore Radiale del Carpo: flette la mano e la abduce; - Palmare Lungo: debole flessore della mano; - Flessore Ulnare del Carpo: flette la mano e la adduce; - Flessore Superficiale delle Dita: flette le falangi intermedie delle 4 dita. MUSCOLI PROFONDI Sono i muscoli flessore lungo del pollice, flessore profondo delle dita ed il pronatore quadrato. Hanno ORIGINE dall'ulna o dal radio e dalla membrana interossea, si INSERISCONO distalmente nelle falangi distali delle dita. IMPORTANTE: Tutti i muscoli anteriori dell'avambraccio sono innervati dal NERVO MEDIANO, ECCETTO il muscolo flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita che sono innervati dal NERVO ULNARE. COMPARTIMENTO POSTERIORE DELL'AVAMBRACCIO VISIONE GENERALE Il compartimento posteriore dell'avambraccio si viene a trovare dietro il radio, l'ulna e la loro membrana interossea. Anche per il compartimento posteriore ritroviamo due gruppi muscolari, superficiale e profondo, che comprendono principalmente MUSCOLI ESTENSORI e SUPINATORI. Contiene, cio, i muscoli estensori del polso e delle dita, gli estensori e l'abduttore lungo del pollice, i muscoli brachioradiale e supinatore. Si ritrova anche un muscolo flessore (m. brachioradiale). Il compartimento VASCOLARIZZATO dall'arteria interossea posteriore (ramo dell'art. ulnare) ed INNERVATO dal nervo radiale e da i suoi rami. Tutto il compartimento avvolto dalla fascia profonda che a livello del polso si inspessisce a formare il retinaculum degli estensori. MUSCOLI SUPERFICIALI I quattro muscoli estensori superficiali hanno la loro principale ORIGINE prossimale con un tendine comune sull'epicondilo laterale dell'omero (ricorda che sull'epicondilo mediale, invece, si inseriscono i flessori del compartimento anteriore!). La loro INSERZIONE distale a livello delle ossa del metacarpo o a livello delle falangi (l'estensore delle dita si sfiocca in 4 tendini interconnessi da una banda fibrosa). Il muscolo brachioradiale, inoltre, ha una propria origine a livello della superficie laterale distale dell'omero ed una inserzione nel processo stiloideo del radio. FUNZIONALMENTE sono principalmente dei muscoli estensori. In particolare: ESTENSORI LUNGO E BREVE RADIALI DEL CARPO: estendono ed abducono la mano al polso; ESTENSORE DELLE DITA E DEL 5 DITO ESTENSORE ULNARE DEL CARPO: estende ed abduce la mano al polso;

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BRACHIORADIALE: flette l'avambraccio e lo ruota da una posizione di completa pronazione o supinazione ad una posizione intermedia fra le due. Ricorda che questo muscolo forma il confine laterale della regione cubitale ed innervato dal nervo radiale. IMPORTANTE: questa la maggiore eccezione alla regola che il nervo radiale innerva solo muscoli estensori. NOTA BENE: 1) in aggiunta al loro ruolo primario, i tre estensori del carpo danno un importante contributo nel determinare una potenza di presa della mano fissando il polso in una posizione ottimale, mentre i flessori lunghi agiscono sulle dita. Osserva, infatti, che con il polso e le articolazioni metacarpofalangee ed interfalangee flesse, i muscoli flessori sono accorciati e meno stirati e quindi pi deboli, mentre con il polso ed il metacarpo esteso i muscoli flessori sono pi allungati, pi stirati e quindi pi forti. Questo produce una maggiore forza di presa per la mano. 2) osserva come i muscoli Radiali del carpo (estensori o flessori) oltre alla loro principale azione portano ad una Abduzione, mentre i muscoli Ulnari del carpo (estensori o flessori) oltre alla loro principale azione portano ad una Adduzione. MUSCOLI PROFONDI E' una serie di 5 muscoli, tutti INNERVATI dal nervo radiale: - 3 MUSCOLI sono principalmente estensori ed agiscono sulle articolazioni della mano (estensore breve e lungo del pollice ed estensore dell'indice); -1 MUSCOLO (abduttore lungo del pollice) che produce principalmente una abduzione del pollice; - 1 MUSCOLO (supinatore) che porta alla supinazione dell'avambraccio. Forma il pavimento della regione cubitale. L'estensione del pollice crea una depressione nell'aspetto posterolaterale del polso chiamata "Tabacchiera Anatomica". Questa zona anatomica limitata dai tendini anteriormente dell'abduttore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice e posteriormente dall'estensore lungo del pollice. In questa zona nasce la vena cefalica superficialmente e passa l'arteria radiale. SISTEMA VASCOLARE DELL'ARTO SUPERIORE VISIONE GENERALE A livello della radice del collo l'arteria ascellare continuazione dell'arteria succlavia che deriva dal tronco brachiocefalico a destra o direttamente dall'arco dell'aorta a sinistra. Nel BRACCIO l'arteria ascellare si continua in un unico tronco che prende il nome di arteria brachiale che a sua volta si divide a livello dell'AVAMBRACCIO in una arteria radiale ed in una arteria ulnare. Queste due ultime arterie forniscono anche la vascolarizzazione alla MANO e si anastomizzano tra di loro attraverso un arco palmare profondo ed uno superficiale. Si ricorda che l'arteria succlavia passa, prima di diventare ascellare, in una zona anatomica importante detta LOGGIA DEGLI SCALENI. Questa area delimitata posteriormente dal muscolo scaleno medio, anteriormente dal muscolo scaleno anteriore ed in basso dalla prima costa. All'interno di questo spazio passa il plesso brachiale e, pi anteriormente, l'arteria succlavia. La vena succlavia, invece, passa al davanti del muscolo scaleno anteriore e quindi non compresa nella loggia degli scaleni. L'importanza anatomica della zona deriva dal fatto che in uno spazio cos ristretto passano strutture nervose e vascolari rilevanti che, quindi, possono essere compresse. Questo riguarda soprattutto l'arteria succlavia. Vi sono varie possibilit per cui l'arteria succlavia pu essere compressa in questa zona: presenza di una costa cervicale, abnorme inserzione del muscolo scaleno medio, etc... Inoltre queste stesse strutture passano successivamente attraverso un'altra zona ristretta: lo spazio costoclavicolare, cio tra la prima costa e la clavicola. Come nell'arto inferiore, nell'arto superiore abbiamo un sistema venoso superficiale ed uno profondo. Le VENE PROFONDE accompagnano le arterie della mano e dell'avambraccio e consistono di un sistema anastomotico di pi vene. L'arteria brachiale pu essere accompagnata da una o pi vene, ma c' normalmente una singola vena ascellare che drena, attraverso la vena succlavia, nella vena brachiocefalica. Le VENE SUPERFICIALI sono spesso visibili attraverso la cute e quelle situate nell'avambraccio e nel dorso della mano sono usate per prelievi di sangue ed infusioni. Le principali vene superficiali sono la vena basilica, pi mediale e che si getta nella vena brachiale, e la vena cefalica, pi laterale e che si getta nella vena succlavia a livello della fossetta infraclavicolare (triangolo

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deltopettorale, tra i muscoli deltoide e grande pettorale). Le due vene, basilica e cefalica, sono interconnesse a livello del tetto della fossa cubitale da una vena mediana cubitale. I sistemi venosi profondo e superficiale sono interconnessi da vene che presentano valvole che indirizzano il flusso dal sistema profondo a quello superficiale, al contrario di quanto accade nell'arto inferiore. SISTEMA ARTERIOSO ARTERIA ASCELLARE L'arteria succlavia si continua come arteria ascellare dietro il bordo laterale della prima costa. All'inizio l'arteria ascellare posteriore alla vena ascellare poi, pi distalmente vicino all'omero, diventa laterale alla vena. L'arteria ascellare e le parti del plesso brachiale che la circondano sono uniti insieme dalla GUAINA ASCELLARE. Per convenzione il decorso dell'arteria ascellare si pu dividere in tre parti: a) PRIMA, b) DIETRO e c) DOPO il muscolo piccolo pettorale. La sua pulsazione pu essere sentita nella porzione laterale-inferiore dell'ascella. Insieme all'arteria poplitea particolarmente suscettibile alla rottura (movimenti violenti, traumi). Distalmente al bordo inferiore del muscolo grande rotondo l'arteria si continua come arteria brachiale. I RAMI DELLA ARTERIA ASCELLARE vascolarizzano le pareti della cavit ascellare e le strutture adiacenti: Arteria toracica superiore: nel primo tratto; vascolarizza la parete mediale dell'ascella e si anastomizza con le arterie mammaria interna ed intercostali. Arteria toracoacromiale: nel secondo tratto; vascolarizza la parete anteriore dell'ascella e parte della ghiandola mammaria; perfora la fascia clavipettorale e si divide in 4 rami:pettorale, acromiale, clavicolare e deltoideo. Arteria toracica laterale: vascolarizza la parete anteriore dell'ascella e parte della ghiandola mammaria; nella donna pi grossa e d importanti rami mammari laterali. E' anastomizzata con l'arteria mammaria interna e sottoscapolare. Arteria sottoscapolare: il ramo pi grosso; vascolarizza la parete posteriore dell'ascella; poco dopo la sua origine emette una grossa arteria circonflessa della scapola. Arterie omerali circonflesse anteriore e posteriore: passano lateralmente e circondano il collo chirurgico dell'omero. Vascolarizzano l'articolazione della spalla e la parte superiore del braccio. Esiste un importante CIRCOLO ANASTOMOTICO formato dalla comunicazione tra la branca scapolare circonflessa, ramo dell'arteria sottoscapolare, e la branca soprascapolare del tronco tireocervicale, ramo dell'arteria succlavia. ARTERIA BRACHIALE (OMERALE) E' la continuazione dell'arteria ascellare distalmente al muscolo grande rotondo e vascolarizza il compartimento anteriore del braccio. Nella parte superiore del braccio l'arteria brachiale con le sue vene accompagnata dai nervi mediano ed ulnare. Prosegue poi distalmente ponendosi medialmente al muscolo bicipite ed anteriormente ai muscoli coracobrachiale e brachiale. L'arteria brachiale termina normalmente pi in profondit nella fossa cubitale dividendosi in due rami: l'arteria radiale ed ulnare. D importanti rami: Arteria profonda del braccio: origina dalla superficie posteriore dell'arteria brachiale e vascolarizza il compartimento posteriore del braccio dove si accompagna con il nervo radiale. D origine a diversi altri rami: un ramo ascendente deltoideo (che si anastomizza con l'arteria omerale circonflessa posteriore); due rami discendenti detti collaterale media e radiale che contribuiscono al circolo anastomotico attorno al gomito. Arterie collaterali ulnari superiore ed inferiore: sono due rami discendenti. Il primo (superiore) si anastomizza con l'arteria ricorrente ulnare posteriore; il secondo (inferiore) si anastomizza con l'arteria ricorrente ulnare anteriore. Entrambe, quindi, concorrono al circolo anastomotico attorno al gomito. ARTERIA RADIALE Nella parte laterale del compartimento anteriore dell'avambraccio l'arteria radiale passa tra il muscolo brachioradiale ed i muscoli flessori. Poco dopo l'origine d un ramo ascendente, l'arteria ricorrente radiale, che si anastomizza con la collaterale radiale dell'arteria brachiale profonda. Nella porzione inferiore dell'avambraccio l'arteria si accompagna con i rami superficiali del nervo radiale. A livello del polso molto superficiale ed palpabile contro la superficie anteriore del radio. L'arteria passa pi dorsalmente nella tabacchiera anatomica per poi passare, dal dorso della mano, nel palmo della mano dove forma l'arco palmare profondo. Questo arco palmare profondo ha dei rami perforanti che lo anastomizzano con l'arco palmare

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superficiale. Nell'avambraccio vascolarizza principalmente i muscoli flessori e contribuisce alla rete anastomotica attorno alle articolazioni del gomito e del polso. ARTERIA ULNARE L'arteria ulnare, il ramo pi grosso dell'arteria brachiale, passa profondamente fra i muscoli flessori superficiali e profondi. Nella parte distale dell'avambraccio l'arteria si accompagna sul suo lato mediale con il nervo ulnare e si trova sotto il muscolo flessore ulnare del carpo. A livello del polso emerge insieme all' omonimo nervo lateralmente al tendine del flessore ulnare del carpo, passa poi al di sopra del retinacolo dei flessori (tetto del tunnel carpale) e passa nella mano dove si continua come arco palmare superficiale. Nella faccia anteriore dell'avambraccio vascolarizza principalmente i muscoli flessori e contribuisce alla rete anastomotica attorno alle articolazioni del gomito e del polso. E' inoltre anche responsabile della vascolarizzazione della faccia posteriore dell'avambraccio attraverso il suo ramo pi importante che l'arteria interossea comune. Questo ramo nasce subito dopo l'origine dell'arteria ulnare e immediatamente si divide in un ramo interosseo anteriore ed uno posteriore. L' arteria interossea posteriore entra nel compartimento posteriore dell'avambraccio passando al di sopra della membrana interossea e si pone tra i muscoli superficiali e profondi di questo compartimento vascolarizzandoli. D anche un ramo ricorrente che sale posteriormente. L'arteria interossea anteriore, pi larga, rimane invece nel compartimento anteriore al di sopra della membrana interossea vascolarizzando i muscoli flessori profondi. Inoltre due rami ricorrenti nascono subito dopo l'origine dell'arteria ulnare: l'arteria ricorrente ulnare anteriore (che si anastomizza con l'arteria collaterale ulnare inferiore) e l'arteria ricorrente ulnare posteriore (che si anastomizza con l'arteria collaterale ulnare inferiore). ANASTOMOSI DELL'ARTO SUPERIORE SPALLA 1) a. succlavia ---> tronco tireo-cervicale ---> a. soprascapolare, anastomosi con a. sottoscapolare, ramo dell'arteria ascellare 2) a. succlavia ---> a. cervicale trasversa profonda, anastomosi con a. circonflessa della scapola, ramo della a. sottoscapolare, ramo dell'a. ascellare 3) a. ascellare ---> a. acromio-toracica ---> a. toracica superiore, anastomosi con a. mammaria interna, ramo dell'a. succlavia, e con a. mammaria esterna, ramo dell'a. ascellare 4) a. ascellare ---> a. circonflessa anteriore dell'omero, anastomosi con a. circonflessa posteriore dell'omero, ramo dell'a. ascellare BRACCIO 1) a. omerale ---> a. omerale profonda ---> a. collaterale radiale, anastomosi con a. ricorrente radiale, ramo dell'a. radiale 2) a. omerale ---> a. collaterale ulnare ---> ramo superiore e inferiore, anastomosi con, rispettivamente, a. ricorrente ulnare posteriore e anteriore, rami dell'a. ulnare MANO I) a. ulnare ---> a. carpico-palmare ulnare, anastomosi con a. carpico-palmare radiale, ramo dell'a. radiale 2) a. ulnare ---> a. carpico-dorsale ulnare, anastomosi con a. carpico-dorsale radiale, ramo dell'a. radiale 3) a. ulnare ---> a. palmare profonda ulnare, anastomosi con a. palmare profonda radiale, ramo dell'a. radiale 4) a. ulnare ---> a. palmare superficiale ulnare, anastomosi con a. palmare superficiale radiale, ramo dell'a. radiale SISTEMA VENOSO Le vene dell'arto superiore sono divise in due gruppi: superficiali e profonde. E' importante ricordare che, come per l'arto inferiore, i due gruppi sono in comunicazione tra di loro attraverso dei rami perforanti. Al contrario dell'arto inferiore, per, le valvole all'interno di questi rami perforanti sono disposte in modo che il sangue refluo possa andare dalla profondit in superficie. Le principali vene superficiali sono la vena basilica, pi mediale, che si getta nella vena brachiale, e la vena cefalica, pi laterale, che si getta nella vena succlavia a livello della fossetta infraclavicolare. Le due vene, basilica e cefalica, sono interconnesse a livello del tetto della fossa cubitale da una vena mediana cubitale.

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VENA ASCELLARE Le vene brachiali che accompagnano l'arteria brachiale si uniscono con la vena basilica nella parte superiore del braccio e si continuano come vena ascellare sopra il bordo inferiore del muscolo grande rotondo. La vena sale medialmente alla arteria ascellare passando dietro il muscolo grande pettorale ed incrocia il margine laterale della prima costa per continuarsi come VENA SUCCLAVIA. La vena succlavia passa al davanti del muscolo scaleno anteriore (ricorda che l'arteria succlavia con il plesso brachiale passa dietro al muscolo scaleno anteriore nella loggia degli scaleni, questo quindi contiene l'arteria ma non la vena succlavia). Si ricorda che la vena succlavia ha una grande importanza clinica in quanto una vena che viene spesso cateterizzata in caso di urgenze o di alimentazione parenterale. I rapporti anatomici di questa vena hanno quindi una grande importanza pratica. La vena succlavia viene generalmente cateterizzata per via percutanea sottoclavicolare. SISTEMA NERVOSO DELL'ARTO SUPERIORE VISIONE GENERALE L'innervazione dell'arto superiore deriva dal PLESSO BRACHIALE che formato da una rete di strutture nervose derivanti dalle ultime 4 radici spinali cervicali e dalla prima toracica (quindi, da C5 a T1). Le 5 radici spinali formano tre tronchi che emergono, con l'arteria succlavia, tra i muscoli scaleno medio e scaleno anteriore, e cio nella "loggia degli scaleni". Le strutture nervose poi passano dietro la clavicola (spazio costoclavicolare) ed entrano nell'ascella dove, dopo essersi anastomizzate fra di loro, danno origine dietro al muscolo piccolo pettorale a 5 branche nervose terminali: 3 pi ANTERIORI (nervi muscolocutaneo, mediano ed ulnare che forniscono l'innervazione ai muscoli flessori del braccio, avambraccio e mano e alla cute sopra il compartimento dei flessori); 2 pi POSTERIORI (nervi ascellare e radiale che forniscono l'innervazione ai muscoli estensori della spalla, braccio e avambraccio alla cute della faccia posteriore dell'arto superiore). Nel cavo ascellare tra le branche nervose anteriori e quelle posteriori ritroviamo l'arteria ascellare. A livello pi periferico alcuni di questi nervi contraggono un rapporto con strutture ossee: il nervo ascellare con il collo dell'omero; il nervo radiale con il corpo del terzo mediale dell'omero; il nervo ulnare con l'epicondilo mediale dell'omero; il nervo radiale, con il suo ramo interosseo posteriore, con il collo del radio. Ovviamente un danno a queste strutture ossee pu danneggiare l'adiacente nervo periferico. NERVO ASCELLARE (C5-C6) Il nervo ascellare e l'arteria circonflessa posteriore dell'omero passano attraverso i muscoli grande e piccolo rotondo nello "spazio quadrangolare". Nel suo decorso strettamente correlato al collo del omero e alla capsula dell'articolazione della spalla. Innerva i muscoli deltoide e piccolo rotondo, l'articolazione della spalla e la cute sopra la parte inferiore del deltoide. Una dislocazione dell'articolazione della spalla pu danneggiare questo nervo producendo una debolezza nella abduzione. NERVO MUSCOLOCUTANEO (C5-C6) Questo nervo in maniera caratteristica perfora il muscolo coracobrachiale e si pone tra i muscoli bicipite e brachiale. Innerva in senso motorio tutti e tre questi muscoli. Il nervo si continua distalmente come nervo cutaneo laterale dell'avambraccio il quale perfora la fascia profonda tra il bicipite ed il brachioradiale per disporsi superficialmente sopra la fossa cubitale. Questo ramo sensitivo innerva la cute del margine radiale dell'avambraccio. NERVO MEDIANO (C6-T1) Il nervo mediano ed il nervo ulnare percorrono l'intera lunghezza del braccio senza mai dare rami al di sopra dell'articolazione del gomito. Nella parte superiore del braccio il nervo mediano si pone lateralmente all'arteria brachiale mentre a met del braccio passa al di sopra dell'arteria e si pone medialmente ad essa, una posizione che mantiene anche nella fossa cubitale. Il nervo entra nell'avambraccio attraverso la fossa cubitale tra i due capi del muscolo pronatore rotondo. Successivamente passa sopra l'arteria ulnare e discende verso il carpo tra i muscoli flessori superficiali e profondi. A livello del polso il nervo piuttosto superficiale ponendosi medialmente al tendine del flessore radiale del carpo. Passa, quindi, nella mano attraverso il tunnel carpale dove in particolari situazioni pu essere compresso. Il nervo mediano innerva in senso motorio tutti i muscoli del compartimento anteriore dell'avambraccio, eccetto il flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita che sono invece innervate dal nervo ulnare. Per una lesione del nervo mediano non si riesce a flettere l'indice ed il medio ed ad opporre il pollice (mano "benedicente"). Nell'avambraccio d un ramo

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(sensitivo) cutaneo palmare che innerva la cute del palmo della mano, escluso il margine ulnare: regioni palmari del pollice, indice, medio e la met laterale dell'anulare. Per queste stesse dita innerva inoltre la cute della parte dorsale della sola falange distale. NERVO ULNARE (C7-T1) Come per il nervo mediano anche l'ulnare non d rami a livello del braccio. Inizialmente si pone medialmente all'arteria brachiale per poi, a met del braccio, allontanarsi e perforare il setto intermuscolare ed entrare nel compartimento posteriore del braccio dove si pone vicino al capo mediale del muscolo tricipite. Passa, quindi, dietro l'epicondilo mediale ed entra nel compartimento anteriore dell'avambraccio tra i due capi del muscolo flessore ulnare del carpo. Attraversa il compartimento anteriore dell'avambraccio lungo il suo lato mediale accompagnandosi con l'arteria ulnare che gli sta lateralmente. In prossimit del polso il nervo si porta pi superficialmente emergendo lateralmente al tendine del flessore ulnare del carpo. Passa, quindi, al di sopra del retinacolo dei flessori (tetto del tunnel carpale dentro cui invece passa il nervo mediano) insieme all'arteria ulnare. Il nervo termina nella mano dividendosi in rami superficiali e profondi. Innerva l'articolazione del gomito ed i muscoli flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita. D, inoltre, rami sensitivi cutaneo palmare e dorsale che innervano rispettivamente la cute del lato ulnare del palmo della mano, della met mediale dell'anulare e del mignolo e la parte dorsale delle stesse zone. NERVO RADIALE (C5-C8) Il nervo radiale, ramo posteriore del plesso brachiale, passa al di sotto del muscolo grande rotondo e tra l'omero ed il capo lungo del tricipite. Innerva tipicamente i muscoli estensori dell'arto con una eccezione, il brachioradiale che un flessore. Nel compartimento posteriore del braccio passa tra i capi mediale e laterale del tricipite e contrae rapporto con il corpo dell'omero. Lascia poi il compartimento posteriore perforando il setto intermuscolare laterale e raggiungendo la parte laterale della fossa cubitale. Nel braccio il nervo radiale d rami muscolari per i capi del tricipite e rami cutanei sensitivi per la parte laterale del braccio e la parte posteriore dell'avambraccio. Anteriormente al gomito il nervo si pone tra il brachiale ed il brachioradiale e si divide in un ramo superficiale ed in uno profondo. Il RAMO SUPERFICIALE si continua distalmente attraverso l'avambraccio coperto dal muscolo brachioradiale. Poi diventa pi superficiale vicino al polso ed attraversa la tabacchiera anatomica. Questo ramo termina con rami sensitivi per il lato laterale del dorso della mano. Il RAMO PROFONDO o nervo interosseo posteriore, pi grosso, entra nel compartimento posteriore dell'avambraccio passando attraverso i due capi del muscolo supinatore. Questo ramo profondo d rami per le articolazioni del gomito, radio-ulna e polso ed innerva la maggioranza dei muscoli del compartimento posteriore dell'avambraccio (estensori). I muscoli brachioradiale, flessore dell'avambraccio, ed estensore radiale lungo del carpo sono direttamente innervati da rami del radiale che provengono dal braccio. LINFONODI DELL'ARTO SUPERIORE VISIONE GENERALE La maggioranza dei linfatici superficiali dell'arto superiore drena nei linfonodi ascellari, bench della linfa dalla parte mediale dell'avambraccio prima di raggiungere questa stazione viene raccolta in un piccolo gruppo di linfonodi presenti vicino alla parte mediale della fossa cubitale. Nella regione della spalla della linfa pu passare attraverso i linfonodi sopra o sotto clavicolari. Anche i vasi linfatici profondi drenano nei linfonodi ascellari. Dai linfonodi ascellari la linfa viene drenata nel tronco linfatico succlavio e da qui, a destra nel dotto linfatico o a sinistra nel dotto toracico. LINFONODI ASCELLARI Nella cavit ascellare sono presenti da 20 a 30 linfonodi. Sono organizzati in 5 gruppi principali; 1) GRUPPO PETTORALE: da 3 a 5 linfonodi situati lungo la parete mediale dell'ascella attorno ai vasi toracici laterali. Ricevono linfa dalla parete toracica anteriore, inclusa la mammella. 2) GRUPPO LATERALE: da 4 a 6 linfonodi situati nella parete laterale dell'ascella, medialmente e posteriormente alla vena ascellare. Ricevono linfa dall'arto superiore. 3) GRUPPO SOTTOSCAPOLARE: da 6-7 linfonodi situati nella parete posteriore dell'ascella. Riceve linfa dalla regione scapolare e parte della parete toracica posteriore. 4) GRUPPO CENTRALE: 3-4 grossi linfonodi che ricevono linfa dai tre gruppi precedenti. I vasi efferenti vanno nel gruppo apicale.

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5) GRUPPO APICALE; linfonodi situati all'apice della cavit ascellare, lungo il lato mediale della vena ascellare. Riceve linfa da tutti i gruppi precedenti ed i suoi vasi efferenti vanno nel tronco linfatico succlavio.

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NOME: Arto inferiore. AVVERTENZE GENERALI: - Preparare solo le strutture muscolari; i rami vascolari e nervosi di cui si trattato a lezione. - Si consiglia l'uso frequente di un atlante di anatomia umana. - Per quanto riguarda lo studio dei vari muscoli trattati necessario sapere per ciascuno: a) la propria origine ed inserzione ossea (senza particolari dettagli sulla zona ossea); b) il tipo di movimento prodotto; c) vascolarizzazione ed innervazione. - Conoscere le radici nervose dei vari nervi trattati con in generale anche la loro zona di innervazione cutanea. PRINCIPI GENERALI DI MIOLOGIA 1. La maggioranza dei muscoli si estende da un osso all'altro ed incrocia almeno una articolazione. 2. I punti di connessione muscolo-osso sono chiamati Origine (attacco all'osso pi stazionario) ed Inserzione (attacco all'osso che ha maggior movimento); la porzione pi ampia del muscolo detta Ventre. 3. I muscoli si comportano come membri di un gruppo che compie movimenti specifici (muscoli Sinergici), mentre i muscoli che compiono movimenti opposti tra di loro sono detti Antagonisti. 4. I muscoli hanno una grande variet di forme: Pennati (unipennati, bipennati, multipennati) Paralleli Convergenti Circolari 5. Quando un muscolo si contrae di solito applica una Forza a delle Leve (come le ossa) che di conseguenza si muovono. Le articolazioni funzionano da Fulcro. 6. In base al tipo le contrazioni muscolari vengono dette: Isometriche: la lunghezza dei muscoli non cambia, mentre ne aumenta la tensione (es.: muscoli posturali); Isotoniche: la tensione dei muscoli costante mentre cambia la loro lunghezza (es.: movimenti delle braccia). La maggior parte delle contrazioni muscolari risulta dalla combinazione di entrambi i tipi. 7. Le fibre muscolari possono dividersi in due gruppi: FIBRE A CONTRAZIONE LENTA: metabolismo aerobio, ben vascolarizzati, grandi quantit di mioglobina. Si contraggono pi lentamente ma sono pi resistenti alla fatica; FIBRE A CONTRAZIONE RAPIDA: metabolismo anaerobio, meno vascolarizzati, grandi quantit di glicogeno. Si contraggono pi rapidamente ma non sono resistenti alla fatica. La maggioranza dei muscoli umani composta da entrambe le fibre con differente proporzione tra i due tipi: i muscoli posturali hanno pi fibre lente mentre i muscoli degli arti superiori hanno pi fibre rapide. FASCE FASCIA SUPERFICIALE E' uno strato di connettivo lasso che si trova sotto la cute e contiene tessuto adiposo ed una rete di arterie e vene superficiali, linfatici e nervi sensitivi (cutanei). Lo spessore del tessuto adiposo pu variare considerevolmente da regione a regione (es.: regione glutea vs. dorso della mano). FASCIA PROFONDA E' sotto la fascia superficiale e consiste di uno strato di tessuto connettivo denso. Ha uno spessore limitato a livello del torace e dell'addome che diventa per pi spesso a livello degli arti e del collo. A livello del polso e della caviglia forma uno spesso strato (retinacula) che mantiene i tendini in posizione. Questa fascia, inoltre, fornisce un attacco per i setti intermuscolari che separano i muscoli in compartimenti. ARTO INFERIORE Funzioni:

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Locomozione Sopportare il peso del corpo Mantenere l'equilibrio Divisibile: Anca (Ilio, Ischio e Pube) Coscia (Femore) Gamba (Tibia e Fibula) Piede (Tarso, Metatarso e Falangi) I COMPARTIMENTI MUSCOLARI DELL'ARTO INFERIORE L'arto inferiore coperto dalla cute, dalla fascia superficiale con nervi e vasi, e da una spessa fascia profonda detta "Fascia Lata". I setti intermuscolari separano i muscoli in precisi compartimenti. Ciascun compartimento contiene muscoli con una comune azione ed, in genere, un comune fascio neurovascolare. COSCIA: 3 compartimenti Anteriore Posteriore Mediale GAMBA: 3 compartimenti Anteriore Posteriore Laterale PIEDE: 2 compartimenti Dorsale Plantare ORIGINI ED INSERZIONI DEI MUSCOLI NEI VARI COMPARTIMENTI REGIONE GLUTEA Comprende mm. che hanno origine a vari livelli nell'ileo e si inseriscono a vari livelli nella parte prossimale del femore. COSCIA COMP. ANTERIORE: comprende muscoli che hanno origine sia a livello del femore, i tre mm. Vasti, che pi rostrale, ileo o vertebre lombari, mm. ileopsoas, sartorio, tensore della fascia lata, retto. L'ileopsoas si inserisce nella porzione prossimale del femore, tutti i muscoli del quadricipite convergono in un unico tendine che contiene la patella e si inserisce sulla tibia, il sartorio nella porzione mediale della testa della tibia, il tensore nel tratto ileo-tibiale, che si inserisce poi lateralmente nella testa della tibia. COMP. MEDIALE: comprende muscoli che danno tutti una origine ischio-pubica e che si inseriscono tutti a vari livelli della superficie posteriore del femore con l'eccezione del m. gracile che termina nella porzione mediale della testa della tibia. COMP. POSTERIORE: comprende muscoli che hanno tutti una comune origine nella tuberosit ischiatica ed una inserzione nella porzione mediale-posteriore della testa della tibia, mm. semitendinoso e semimembranoso, o lateralmente nella testa della fibula, m. bicipite femorale. GAMBA COMP. ANTERIORE: comprende mm. che hanno una origine nella testa della tibia o nella porzione prossimale della fibula e si inseriscono nelle ossa del piede. COMP. LATERALE: comprende mm. che hanno una origine a vario livello nella fibula e si inseriscono nelle ossa del piede. COMP. POSTERIORE: comprende mm. che hanno una origine nei condili del femore (m. gastrocnemio) o a vari livelli della tibia e fibula (m. soleo, tibiale posteriore, flessore lungo) e una inserzione nelle ossa del piede. MUSCOLI DELLA REGIONE GLUTEA GRANDE GLUTEO: estende la coscia (n. gluteo inf.) GLUTEO MEDIO E MINIMO: abducono e ruotano medialmente la coscia (n. gluteo sup.) PIRIFORME, OTTURATORE INT., GEMELLI: ruotano lateralmente la coscia estesa e la abducono quando flessa.

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MUSCOLI DELLA COSCIA Organizzati in tre grandi gruppi: ANTERIORE (ileopsoas, tensor fasciae latae, sartorio e quadricipite) MEDIALE (pettineo, gracile e gli adduttori grande, breve e lungo) POSTERIORE (semitendinoso, semimembranoso e bicipite femorale) Questi gruppi sono separati tra loro da tre setti fasciali intermuscolari che derivano dalla Fascia Lata. Gruppo Anteriore ILEOPSOAS: il pi forte flessore della coscia sull'anca. Agisce anche nella flessione del tronco (n. Femorale e nn. Lombari). TENSOR FASCIAE LATAE: abduce, ruota medialmente e flette la coscia. Tende la fascia lata (n. Gluteo Sup.). SARTORIO: Flette e ruota lateralmente la coscia all' anca e flette la gamba al ginocchio (n. Femorale). QUADRICIPITE: estende la gamba. Il retto aiuta l'iliopsoas a flettere la coscia (n. Femorale). Gruppo Mediale PETTINEO: adduce e flette la coscia (n. femorale) ADDUTTORI LUNGO, BREVE E GRANDE, E GRACILE: adduttori della coscia (n. otturatorio) Gruppo Posteriore SEMITENDINOSO E SEMIMEMBRANOSO: estendono la coscia, flettono la gamba e la ruotano medialmente (n. tibiale). BICIPITE FEMORALE: flette la gamba e la ruota lateralmente (n. tibiale e n. peroneo comune) FASCE DELLA COSCIA FASCIA SUPERFICIALE: sotto il derma con tessuto connettivo lasso. Vi passano nervi cutanei e vasi, vene grande e piccola safena. FASCIA PROFONDA: detta Fascia Lata con tessuto connettivo denso. Avvolge come una calzamaglia i muscoli della coscia. Inizia alla radice della coscia ed molto spessa lateralmente dove forma il Tratto ileotibiale che finisce nel condilo laterale della tibia. Questo tratto include il muscolo tensore della fascia lata. In alto presenta una apertura dove la grande vena safena passa nella vena femorale. Il margine mediale di questa apertura liscio e smusso, mentre i bordi superiore laterale e inferiore sono un margine a falce, margine falciforme. Questo margine unito a quello mediale da un tessuto fibroadiposo detto Fascia Cribrosa. TRIANGOLO FEMORALE DI SCARPA Appare come una depressione nel terzo medio della coscia al di sotto del legamento inguinale quando la coscia flessa attivamente sull'anca. Contiene: i vasi femorali ed il nervo femorale con le sue branche. E' delimitato: - medialmente dal m. adduttore lungo; - superiormente dal legamento inguinale; - interamente dal m. sartorio; - posteriormente dai mm. adduttore lungo, pettineo e iliopsoas. E' coperto superiormente dalla fascia lata che include la fascia cribrosa. I vasi femorali ed il nervo femorale arrivano nel triangolo femorale attraverso due vie distinte: la Lacuna dei Muscoli, che contiene il nervo femorale, e la Lacuna dei Vasi, che contiene i vasi femorali. La lacuna dei muscoli non niente altro che il muscolo iliaco con la sua fascia (iliaca) sotto la quale si trova il nervo femorale. La lacuna dei vasi lo spazio pi antero-mediale rispetto alla lacuna dei muscoli e comprende la Guaina Femorale nel cui interno troviamo i vasi femorali. LA GUAINA FEMORALE Le parti prossimali dei vasi femorali vengono fasciate da una fascia a forma di imbuto detta Guaina Femorale che NON include il nervo femorale. Questa guaina un prolungamento inferiore delle fasce dell'addome, la fascia trasversale anteriormente e quella iliaca posteriormente, ed coperta superiormente dalla fascia lata. La guaina femorale presenta due setti che la suddividono in tre compartimenti: laterale, con l'art. femorale; intermedio, con la vena femorale; mediale, uno spazio con qualche linfonodo detto CANALE FEMORALE.

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Il Canale Femorale ha una sua apertura addominale detta ANELLO FEMORALE ed una pi distale a livello dello sbocco della safena. L'anello femorale largo circa 1 cm ed chiuso da grasso extraperitoneale. E' un'area di debolezza della parete addominale anteriore, parti di piccolo intestino possono entrare all'interno provocando una ernia femorale. CANALE DEGLI ADDUTTORI o DI HUN'IER E' un tunnel fasciale che provvede un passaggio intermuscolare attraverso cui i vasi femorali passano nella fossa poplitea diventando vasi poplitei. Inizia dove il m. sartorio passa sopra al m. adduttore lungo e finisce come iato adduttorio nel tendine del m. grande adduttore. E' delimitato: - anteriormente dal m. sartorio - posteromedialmente dai mm. adduttore lungo e grande - lateralmente dal m. vasto mediale Contiene i vasi femorali ed il nervo safeno FOSSA POPLITEA E' uno spazio a forma di losanga dietro al ginocchio. Contiene i principali vasi e nervi che passano tra la coscia ed i compartimenti posteriore e laterale della gamba. Vi si pu riconoscere un tetto, 4 pareti ed un pavimento. Tetto: posteriore, formato dalle fasce superficiale e profonda. Nella fascia superficiale troviamo il nervo cutaneo della coscia che si continua nella gamba e la piccola vena safena che perfora la fascia profonda e si getta nella vena poplitea. Pavimento: anteriore, formato dalla superficie poplitea del femore, dal lig. popliteo obliquo e da una spessa fascia fibrosa. Pareti: circondano tutta la fossa. Le pareti superiori sono formate dai tendini divergenti del m. semimembranoso e semitendinoso, medialmente, e del m. bicipite femorale, lateralmente. Le pareti inferiori sono formate dai capi laterale e mediale del m. gastrocnemio. CONTENUTO: i principali componenti, immersi in tessuto adiposo, comprendono l'arteria e la vena poplitea e le due branche terminali del nervo sciatico: il n. peroneo comune ed il n. tibiale. Questi componenti sono responsabili della vascolarizzazione e della innervazione della gamba e del piede. MUSCOLI DELLA GAMBA La gamba divisa in tre compartimenti: Anteriore (estensore, inversione) Laterale (eversione) Posteriore (flessore) Gruppo Anteriore TIBIALE ANTERIORE: estensione dorsale ed inversione del piede (n. peroneo profondo) ESTENSORE LUNGO DELLE DITA E DELL'ALLUCE (n. peroneo profondo) Gruppo Laterale PERONEO o FIBULARE LUNGO E BREVE: eversione del piede (n. peroneo superficiale) Gruppo Posteriore divisibile in due gruppi tutti innervati dal n. tibiale: SUPERFICIALE: GASTROCNEMIO SOLEO, flessione plantare del piede PROFONDO: FLESSORE LUNGO DELLE DITA E DELL'ALLUCE TIBIALE POSTERIORE SISTEMA VASCOLARE DELL'ARTO INFERIORE VISIONE GENERALE Le ARTERIE GLUTEE SUPERIORI ED INFERIORI, rami della iliaca interna, vascolarizzano la regione glutea. Un altro ramo della arteria iliaca interna, ARTERIA OTTURATORIA, contribuisce a vascolarizzare il compartimento mediale della coscia. Il principale vaso arterioso che vascolarizza tutto l'arto inferiore , per, una continuazione dell'arteria iliaca esterna: l'ARTERIA FEMORALE. Poco dopo il triangolo femorale, l'arteria femorale d un grosso ramo collaterale, L'ARTERIA FEMORALE PROFONDA, che con i suoi rami perforanti si porta nel compartimento posteriore della coscia. L'arteria femorale attraversa e vascolarizza tutto il compartimento anteriore e mediale della coscia per poi passare posteriormente dietro il

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ginocchio nella fossa poplitea, dove diventa arteria poplitea. Abbandonata questa fossa si divide in una arteria tibiale anteriore, che passa nel compartimento anteriore della gamba e continua sul dorso del piede come arteria pedidia, ed in una arteria tibiale posteriore, che attraversa il compartimento posteriore della gamba per poi dividersi nelle arterie plantari mediali e laterali che vascolarizzano la zona plantare. L'arteria tibiale posteriore d un ramo, arteria peroneale, che si occupa della vascolarizzazione del compartimento laterale della gamba. Abbiamo delle importanti reti anastomofiche a livello del collo del femore, del ginocchio, della caviglia e tra il compartimento dorsale e plantare del piede. Esistono due sistemi venosi anastomizzati tra di loro: un sistema superficiale (vena grande e piccola safena) ed uno profondo che segue il decorso delle arterie. Il sistema superficiale confluisce nel sistema profondo. La vena femorale si continua come vena iliaca esterna. Le vene glutee accompagnano e confluiscono nella vena iliaca interna. SISTEMA ARTERIOSO ARTERIA OTTURATORIA E' un ramo dell'arteria iliaca interna. Attraversa il canale otturatorio dividendosi in un ramo anteriore ed uno posteriore. Il ramo anteriore contribuisce alla vascolarizzazione dei muscoli adduttori. ARTERIA FEMORALE E' la continuazione della art. iliaca esterna. Passa nella coscia sotto il ligamento inguinale attraverso la "lacuna dei vasi" e si ritrova nel triangolo femorale dove laterale alla vena femorale. Al di sotto del ligamento inguinale d i seguenti rami: art. epigastrica superficiale: mediale, si anastomizza con i rami dell'art. epigastrica inferiore. art. circonflessa superficiale: laterale, si anastomizza con la circonflessa iliaca profonda. art. pudende esterne superficiale e profonda: mediali, si anastomizzano con l'art. pudenda interna. Nel triangolo femorale l'art. femorale d origine nella sua parte laterale alla arteria femorale profonda che la principale arteria della coscia. Quest'ultima corre lateralmente alla arteria femorale, poi passa posteriormente discendendo dietro al muscolo adduttore lungo. E' il pi importante affluente ai muscoli adduttori, estensori e flessori. D i seguenti rami: art. circonflessa laterale art. circonflessa mediale: che vascolarizza la testa del femore; art. perforanti: sono tre e perforano l'inserzione del grande adduttore per raggiungere la regione posteriore della coscia. L'arteria femorale, prima di passare posteriormente attraverso il canale e lo iato degli adduttori e diventare arteria poplitea, lascia un ramo che rimane anteriore: l'arteria discendente o suprema del ginocchio, che successivamente si divide in un ramo articolare ed uno safeno. ARTERIA POPLITEA Percorre la fossa poplitea per poi dividersi in un ramo che passa anteriormente, art. tibiale anteriore, ed uno che rimane posteriore, art tibiale posteriore. Nella fossa poplitea d degli importanti rami che formano un plesso anastomotico attorno al ginocchio. I rami principali sono: art. articolare superiore laterale e mediale: girano sopra i condili articolari del femore e si portano anteriormente dove si anastomizzano. L'art. mediale si anastomizza anche con l'art. discendente del ginocchio. art. articolare inferiore laterale e mediale: come quelle superiori si portano anteriormente dopo aver girato attorno ai condili della tibia. Si anastomizza inoltre con l'art. ricorrente tibiale anteriore e l'art. discendente del ginocchio. ARTERIA TIBIALE ANTERIORE Origina dall'art. poplitea al margine inferiore del cavo popliteo, attraversa la parte alta della membrana interossea tra tibia e fibula e si porta anteriormente. Scende gi nella gamba prima davanti alla membrana interossea per poi spostarsi pi medialmente sopra la tibia nella parte inferiore della gamba. Si continua sopra il dorso del piede come art. dorsale del piede o pedidea. I suoi rami principali sono: art. ricorrente tibiale posteriore ed anteriore : originano prima, la posteriore, o dopo, l'anteriore, dal passaggio dell'art. tibiale anteriore attraverso la membrana interossea. Come indicato dal nome entrambe risalgono anastomizzandosi con la rete vascolare attorno al ginocchio.

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art. malleolare anteriore mediale e laterale: originano a livello della caviglia distribuendosi attorno all'articolazione ed anastomizzandosi con i rami della art. tibiale posteriore. Si forma cos un plesso attorno alla caviglia. ARTERIA PEDIDEA Segue il lato tibiale del dorso del piede e si dirige nel primo spazio intermetatarsale dove termina come art. metatarsale dorsale. I suoi rami principali sono: art. tarsale mediale e laterale: il ramo laterale si anastomizza con l'art. arcuata; art. arcuata: si dirige lateralmente sopra le ossa metatarsali formando un arco da cui nascono le altre arterie metatarsali dorsali. Ciascuna di queste arterie ha dei rami perforanti che si dirigono verso la pianta del piede. art. plantare profonda: origina pi distalmente dalla art. arcuata. E' un ramo perforante che si dirige nella pianta del piede. ARTERIA TIBIALE POSTERIORE E' la diretta continuazione dell'arteria poplitea. Scende posteriormente nella gamba e si porta dietro il malleolo mediale dando origine alle arterie plantari mediale e laterale. Il suo ramo principale l' art. peroneale o peroniera. Questo ramo origina pi in basso della fossa poplitea e si dirige obliquamente verso la fibula e scende nella gamba. A livello della caviglia d rami malleolari laterali. L'arteria peroneale il principale vaso del compartimento laterale della gamba. I suoi rami terminali sono le arterie plantari mediale e laterale situate nella pianta del piede. Quella laterale d una arcata plantare che a sua volta d origine ad arterie metatarsali plantari. Esistono importanti rami perforanti che mettono in comunicazione l'arco dorsale con quello plantare. SISTEMA VENOSO Le vene dell'arto inferiore sono divise in due gruppi: superficiali e profonde. E' importante ricordare che i due gruppi sono in comunicazione tra di loro attraverso dei rami perforanti. Le valvole all'interno di questi rami perforanti sono disposte in modo che il sangue refluo possa andare dalla superficie in profondit e NON viceversa. In particolare: quando i muscoli si contraggono le valvole impediscono al sangue di andare in superficie ma solo verso l'alto; quando i muscoli si rilassano si produce una vera aspirazione di sangue dalle vene superficiali a quelle profonde. Questo fenomeno riguarda tutto l'arto inferiore con l'esclusione del piede dove il flusso diretto in senso contrario, dalla profondit in superficie. Il cattivo funzionamento di queste valvole venose porta ad un afflusso di sangue dalla profondit in superficie con ingrossamento della rete superficiale dette vene varicose. RETE PROFONDA : le vene profonde sono satelliti delle omonime arterie e ne seguono il decorso. RETE SUPERFICIALE : formata dalle vene grande e piccola safena che si trovano sopra la fascia profonda o lata. Vena Grande Safena: origina dalla arcata venosa dorsale, passa al davanti del malleolo mediale (Ricorda che posteriormente a questo malleolo mediale passa invece l'art. tibiale posteriore) e poi sale in alto, postero-medialmente al condilo mediale della tibia e del femore, nella superficie mediale della coscia fino ad arrivare sul tetto del triangolo femorale che buca per gettarsi nella vena femorale. Vena Piccola Safena: inizia dietro il malleolo laterale e poi sale nella regione posteriore della gamba. Arrivata sul tetto della fossa popiltea, lo perfora e si getta nella sottostante vena poplitea a 3-5 cm. sopra l'articolazione del ginocchio. Ha rami anastomotici con la vena grande safena. RICORDA: Grande vena Safena: inizia anteriormente al malleolo mediano Piccola vena Safena: inizia posteriormente al malleolo laterale POLSI FEMORALI DELL'ARTO INFERIORE POLSO FEMORALE: Si palpa al centro dell'arcata crurale POLSO POPLITEO: Si palpa con le due mani, lateralmente alla linea mediana, nella fossa poplitea POLSO TIBIALE POSTERIORE: Si palpa con l'indice e il medio dietro il malleolo interno POLSO PEDIDIO: Due o tre dita dell'esaminatore sono poste sulla superficie dorsale del piede, al punto medio dell'articolazione tibio-tarsica.

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SEMEIOTICA VENOSA DELL'ARTO INFERIORE Manovra di Rima-Trendelenburg: Stabilisce la piena funzionalitdella vena grande safena -la gamba in esame viene sollevata per fare collabire le vene superficiali -si applica un laccio emostatico alla radice della coscia -si fa assumere al paziente la posizione eretta -normalmente la vena presenta una lieve ectasia -si toglie il laccio: se le valvole sono insufficienti le vene tenderanno a riempirsi rapidamente dall'alto verso il basso Rileva l'esistenza di occlusioni venose profonde Prova di Perthes: -viene applicato un laccio alla radice della coscia -si fa camminare il paziente -in caso di normalit le vene superficiali si svuotano perch vie venose profonde assicurano il ritorno venoso in modo sufficiente -in caso di occlusione della rete venosa profonda, il deflusso delle vene superficiali bloccato, le vene vanno incontro ad ectasia per cui il paziente lamenta una tensione dolorosa al polpaccio ANASTOMOSI VASCOLARI Chiusura dell'arteria iliaca comune: Dall'arteria sacrale media anastomosi con le arterie sacrali laterali, rami dell'arteria iliaca interna ---> arteria iliaca interna ---> controcorrente ---> arteria iliaca esterna ---> arteria femorale Chiusura dell'arteria iliaca esterna: Dai rami terminali dell'arteria glutea inferiore o ischiatica, ramo infero mediale e ramo intero laterale, anastomosi ---> arteria circonflessa laterale del femore e arterie perforanti, rami dell'arteria femorale profonda ---> arteria femorale profonda Anastomosi dell'anca: Arteria femorale profonda ---> arterie circonflesse mediale e laterale del femore, anastomosi tra loro, arteria circonflessa laterale del femore anastomosi ---> arteria otturatoria ---> arteria iliaca interna o ipogastrica Arteria epigastrica inferiore ---> arteria otturatoria ---> arteria ipogastrica o iliaca interna Anastomosi del ginocchio: Dall'arteria femorale parte l'arteria discendente o suprema del ginocchio che vascolarizza il ginocchio insieme alle arterie articolari superiori, inferiori, media e tibiale anteriore con i suoi rami ricorrenti, tutti rami dell'arteria poplitea. SISTEMA NERVOSO DELL'ARTO INFERIORE VISIONE GENERALE I nervi dell'arto inferiore derivano dai plessi lombare e sacrale. Il nervo femorale fornisce l'innervazione al compartimento anteriore della coscia mentre il nervo otturatorio ne innerva il compatimento mediale. Il nervo sciatico con le sue branche (n. tibiale e n. peroneo comune) innerva il compartimento posteriore della coscia e tutti i compartimenti della gamba e del piede. La distribuzione delle aree sensitive nel soggetto in posizione anatomica diversa dall'ordine presente nell'arto superiore in quanto l'arto inferiore un arto stabilmente pronato. NERVO GLUTEO SUPERIORE (L4-S1) E' motore per i muscoli medio e piccolo gluteo e tensore fasciae latae. D rami sensitivi per la regione glutea. NERVO GLUTEO INFERIORE (L5-S2) E' motore per il muscolo grande gluteo e d rami sensitivi per la regione glutea. NERVO FEMORALE (L2-L4) Entra nella coscia sotto il ligamento inguinale nella "lacuna dei muscoli" sopra il muscolo ileopsoas e lateralmente alla guaina femorale. Dopo un breve percorso nel triangolo femorale si sfiocca subito in diversi rami superficiale, n. cutanei della coscia che innervano gran parte della faccia anteriore della coscia, e rami profondi, rami per il m. quadricipite. Si continua verso la gamba come nervo safeno che entra nel canale degli adduttori. Il nervo safeno si porta superficialmente ed accompagna la vena grande safena innervando la cute della parte mediale della gamba.

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NERVO OTTURATORIO (L2-L4) Entra nel compartimento mediale della coscia attraverso il canale otturatorio e subito si divide in due rami: anteriore e posteriore. D principalmente l'innervazione motoria per il gruppo degli adduttori, tranne per la porzione posteriore del m. grande adduttore che innervata dal n. tibiale. D rami sensitivi per l'articolazione dell'anca e del ginocchio. NERVO SCIATICO (L4-S3) Entra posteriormente nella coscia attraverso il grande forame ischiatico ed emerge a livello del bordo inferiore del m. grande gluteo. Discende posteriormente nella coscia innervando i muscoli di questo compartimento. Nel terzo distale della coscia si divide in due rami: n. tibiale, che continua nel compartimento posteriore della gamba e d rami motori per quei muscoli e rami sensitivi (n. surale) per la porzione laterale della gamba. n. peroneo comune, che discende lateralmente sotto il m. bicipite femorale ed entra nel compartimento laterale della gamba passando attorno alla testa della fibula. Poi si divide in altri due rami: a) N. peroneo profondo, che entra nel compartimento anteriore della gamba innervando i suoi muscoli. Seguendo il decorso dei vasi tibiali anteriori entra nel compartimento dorsale del piede; b) N. peroneo superficiale, che dopo aver innervato i muscoli del compartimento laterale della gamba passa nel compartimento anteriore lateralmente al ramo profondo. In prossimit del piede buca la fascia profonda e si fa superficiale dando rami sensitivi per la parte anterolaterale della gamba e del piede. MUSCOLARI/INNERVAZIONE PRINCIPALE COSCIA Comp. Anteriore n. Femorale Comp. Mediale n. Otturatorio Comp Posteriore n. Tibiale e Peroneo comune GAMBA Comp. Anteriore n. Peroneo Profondo Comp. Laterale n. Peroneo Superficiale Comp. Posteriore n. Tibiale 1: eccezione il m. Tensore Fascia Lata: n. Gluteo sup. 2: eccezione il m. Pettineo: n. Femorale LINFONODI INGUINALI Drenano linfa dall'arto inferiore, perineo, parte della parete addominale anteriore fino all'ombelico, regione glutea e parte del canale anale. Divisi in: superficiali e profondi SUPERFICIALI Gruppo Prossimale: situati nella fascia superficiale, 1 cm inferiormente al ligamento inguinale; Gruppo Distale: situati lungo i due lati della grande vena safena, i vasi efferenti da questo gruppo passano la fascia cribrosa, drenano nei linfonodi iliaci esterni e nei linfonodi inguinali profondi. PROFONDI Situati sotto il tetto del triangolo femorale, Linfonodo di Cloquet. Drenano nei linfonodi iliaci esterni.

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NOME: Occhio. POSIZIONE: Si trova nella regione anteriore della testa, al di sotto della fronte ed ai lati della radice del naso. Pesa 7 G ed ha forma sferoidale. Il segmento sferico anteriore ha raggio CARATTERISTICHE: di curvatura pari a 8 MM, il segmento sferico posteriore ha raggio di curvatura pari a 12 MM. Il diametro anteroposteriore del bulbo oculare lasse anatomico che unisce il centro della cornea a quello della sclera, lasse ottico quel tratto dellasse anatomico compreso fra cornea e retina, lasse visivo o linea della visione corrisponde al percorso dei raggi luminosi che dal centro della cornea passano dal punto nodale e raggiungono la fovea centralis. Lasse visivo non coincide con lasse ottico ma diverge lateralmente e indietro di 7. Lequatore una circonferenza giacente sul piano perpendicolare allasse anatomico ed equidistante dai poli. Locchio formato dalla tonaca fibrosa, dalla tonaca vascolare e dalla tonaca nervosa o retina. Allinterno dellocchio si trovano la camera anteriore, la camera posteriore e la camera vitreale. La camera anteriore delimitata anteriormente dalla faccia posteriore della cornea e posteriormente dalla superficie anteriore delliride. La camera posteriore un piccolo spazio anelliforme a sezione triangolare, delimitato perifericamente dai processi ciliari, anteriormente dalla faccia posteriore delliride, posteriormente dalle fibre zonulari. La camera vitreale occupa lo spazio compreso fra il cristallino e la retina. Nella camera anteriore e posteriore circola lhumor acqueo, nella camera vitreale vi il corpo vitreo, questi materiali agiscono quali mezzi diottrici. TONACA FIBROSA : linvolucro pi esterno del bulbo oculare, comprende la sclera, opaca, e la cornea, trasparente, il confine tra cornea e sclera prende il nome di orlo sclerocorneale o limbus. o SCLERA: Una membrana molto resistente, di natura connettivale, ha funzione di protezione e di sostegno delle altre membrane oculari, su di essa si inseriscono i tendini dei muscoli estrinseci dellocchio. Ha un colorito bianco esternamente, bruno internamente a causa della lamina fusca. Ha uno spessore di circa 2 MM la zona di minor spessore a livello del punto di uscita delle fibre del nervo ottico e prende il nome di lamina cribrosa della sclera. Attorno a questa si trovano altri piccoli fori per il passaggio dei vasi e dei nervi. La superficie esterna della sclera a contatto con la fascia del bulbo o capsula di Tenone, una lamina connettivale connessa con la base dellorbita. Nella sua porzione pi anteriore la sclera rivestita esternamente dalla congiuntiva che inizia a livello dellorlo sclerocorneale e termina in corrispondenza del fornice congiuntivale. La sclera formata, superficialmente, da fascetti di tessuto connettivo lasso con qualche fibra elastica, profondamente, da fasci connettivali pi compatti e disposti in strati incrociati perpendicolarmente. Nel complesso il connettivo che forma la sclera fibroso denso. o CORNEA: Continua posteriormente con la sclera. La superficie anteriore, convessa, direttamente in rapporto con lambiente esterno. La superficie posteriore, concava, limita in avanti la camera anteriore dellocchio. La caratteristica della cornea quella di essere perfettamente trasparente, costituendo uno dei pi importanti mezzi diottrici. Sclera e cornea si affrontano secondo un piano obliquo per cui la superficie anteriore della cornea meno estesa della posteriore, mentre avviene linverso per la sclera. La cornea particolarmente robusta contribuendo alla protezione delle parti interne dellocchio. La cornea priva di vasi sanguigni, le sostanze nutritizie pervengono dall humor acqueo. La cornea si divide in 5 strati, lepitelio corneale, la membrana limitante anteriore, lo stroma corneale, la membrana limitante posteriore e lendotelio. TONACA VASCOLARE : La tonaca vascolare dellocchio o uvea una membrana connettivale ricca di vasi la cui funzione nutrire la retina. Si suddivide in corioidea, corpo ciliare e iride.

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CORIOIDEA: Ha colorito brunastro per la presenza di cellule pigmentate e vasi sanguigni. La sua superficie esterna connessa alla sclera tramite la lamina sovracorioidea, ricca di lacune linfatiche dette spazio pericorioidale. Internamente a contatto con la parete ottica della retina, posteriormente presenta un foro per il passaggio del nervo ottico. Dal punto di vista strutturale si distinguono la lamina sovracorioidea, formata da sottili lamelle collagene con cellule pigmentate, lo strato vascolare, con vasi di grosso e medio calibro, lo strato coriocapillare, costituito da una fitta rete di capillari frammisti a fibrille collagene, la lamina vitrea o membrana di Bruch, formata da uno strato di fibre elastiche e collagene. CORPO CILIARE : la continuazione anteriore della corioidea, inizia a livello dellora serrata, linea sinuosa di confine fra la parte ottica e ciliare della retina. suddiviso in una zona posteriore, detta orticolo ciliare, la cui superficie interna appare del tutto simile alla corioidea tranne per la presenza di sottili pieghe radiali, una zona anteriore, detta corona ciliare, caratterizzata da piccoli rilievi radiali detti processi ciliari. Questi hanno forma di clava con la parte espansa rivolta verso il margine ciliare delliride e la parte assottigliata verso lorbicolo ciliare. Sono separati da piccole depressioni dette vallecole, lungo le quali si dispone lapparato sospensore del cristallino o zonula ciliare di Zinn. La faccia esterna del corpo ciliare costituita dal muscolo ciliare, i cui fasci esterni sono longitudinali, muscolo di Brucke, i fasci interni sono anulari, muscolo di Muller, i fasci intermedi sono obliqui, fibre radiali. La contrazione del muscolo ciliare sposta in avanti il corpo ciliare e determina un allentamento delle fibre della zonula, aumentando la convessit del cristallino. Il rilasciamento del muscolo ciliare sposta in dietro il corpo ciliare e mette in tensione le fibre della zonula, provocando una diminuzione della convessit del cristallino. La superficie interna del corpo ciliare rivestita dalla parte ciliare della retina, risulta costituita da uno strato pi esterno di cellule pigmentate e da uno strato pi interno di cellule cilindriche. Queste cellule sono secernenti e a stretto contatto fra di loro. IRIDE : la porzione pi anteriore della tonaca vascolare e si presenta come un diaframma di confine tra la camera anteriore e posteriore. Il centro delliride occupato da un foro, la pupilla. Si considerano una faccia anteriore, volta verso la camera anteriore e visibile attraverso la cornea, una faccia posteriore, guarda verso la camera posteriore e poggia sul cristallino, un margine ciliare ed un margine pupillare. La faccia anteriore ha colore variabile a seconda della pigmentazione delle cellule dello stroma. La faccia posteriore ha aspetto vellutato e colore nero. Per quello che concerne la struttura nelliride si susseguono lendotelio, lo stroma e la parte iridea della retina.

TONACA NERVOSA : la tonaca nervosa o retina la membrana pi interna del bulbo oculare, applicata su tutta la superficie interna delluvea fino al margine pupillare delliride. Lora serrata divide la retina in una parte posteriore o ottica e in una parte anteriore o cieca. In ambedue le parti costituita da due foglietti sovrapposti, il foglietto esterno o epitelio pigmentato, che riposa sulla faccia interna della tonaca vascolare ed formato da uno strato semplice di cellule epiteliali pigmentate, e il foglietto interno, che nella parte ottica ha struttura nervosa e nella parte cieca ha struttura epiteliale. Il foglietto interno della parte ottica della retina propriamente detta si presenta come una sottile membrana trasparente, allesame oftalmoscopico ha colorito rosso bruno per il trasparire dello strato pigmentato dei vasi corioidei. La papilla del nervo ottico si trova nel settore nasale della retina medialmente al polo posteriore dellocchio, spostata leggermente in basso, una regione biancastra, rotondeggiante, dalla quale emergono i vasi retinici e convergono le fibre nervose retiniche. La macula lutea si trova lateralmente al polo posteriore dellocchio, ha forma ellittica e colorito giallastro. Presenta al centro una piccola depressione, la fovea centralis, sulla quale si trovano solamente i coni. La retina propriamente detta formata dallo strato dei fotorecettori, coni e bastoncelli, lo strato delle cellule bipolari e lo strato delle cellule multipolari. Questi vengono ulteriormente suddivisi in epitelio pigmentato, strato dei coni e dei bastoncelli, membrana limitane esterna, strato dei granuli esterni, strato

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plessiforme esterno, strato dei granuli interni, strato plessiforme interno, strato delle cellule multipolari, strato delle fibre nervose, membrana limitante interna. I fotorecettori svolgono l'importante funzione di trasduzione, sono cio cellule sensibili alla luce in grado di trasformare il segnale luminoso in informazione chimica e quindi elettrica. Si distinguono due tipi di fotorecettori: i coni e i bastoncelli, in entrambi possibile distinguere al microscopio il segmento esterno, che contiene le membrane specializzate in cui ha sede il pigmento fotosensibile, il segmento interno, ricco di mitocondri, il nucleo. Fra nucleo e mitocondri c' una continua collaborazione per produrre nuove molecole di pigmento mano mano che queste vengono scisse, i fotorecettori sono collegati alle cellule bipolari attraverso il piede sinaptico. Fra coni e bastoncelli non ci sono differenze sostanziali, ma solo differenze che riguardano la forma del segmento esterno, nel caso dei bastoncelli questo costituito da un "sacchettino" che contiene impilati i dischi contenenti il pigmento, nel caso dei coni la membrana plasmatica si ripiega a fisarmonica. In entrambi si ha un'enorme espansione delle membrane che accolgono il pigmento. Tranne che nella fovea in cui prevalgono i coni, che sono in tutto circa 6-7 milioni, nel resto della retina i bastoncelli sono assai pi numerosi, 120 milioni. Qui di seguito vengono forniti i caratteri distintivi dal punto di vista funzionale: Bastoncello: Maggior quantit di pigmento, Risposta lenta, Tempo di integrazione lungo in grado di rilevare singoli quanti, Risposta che tende a saturarsi, Non selettivo rispetto alla direzione dello stimolo, Vie retiniche ad alta convergenza, Sensibilit elevata, Bassa acuit visiva, Un solo tipo di pigmento per cui la visione acromatica Cono: Minor quantit di pigmento, Risposta rapida tempo di integrazione breve, Non in grado di rilevare singoli quanti, Risposta che non tende a saturarsi, Selettivo rispetto alla direzione dello stimolo, Vie retiniche a bassa convergenza, Sensibilit bassa, Acuit visiva elevata, 3 tipi di pigmenti per cui la visione cromatica I coni sono pi abbondanti nelle specie diurne, mentre i bastoncelli predominano nelle specie notturne. Sia i coni che i bastoncelli contengono nei loro segmenti esterni dei fotopigmenti, i bastoncelli, tutti fra loro funzionalmente identici, possiedono la rodopsina, mentre i coni dell'uomo sono di tre tipi e possiedono fotopigmenti diversi, sia i segmenti esterni dei coni che quelli dei bastoncelli sono comunque orientati in modo tale da consentire un'intercettazione ottimale dei quanti di luce che li attraversino. Le ripiegature a dischi sovrapposti della membrana esterna sono un espediente che consente a fotoni, eventualmente sfuggiti alla "cattura", di essere recuperati dai segmenti successivi. L'assorbimento della luce avviene attraverso una complessa serie di reazioni, scoperte da George Wald, premio Nobel 1967. La rodopsina una proteina inserita nel doppio strato lipidico della membrana dei dischi di cui costituisce oltre l'80%, si tratta di una proteina coniugata, costituita da una parte proteica, opina, e da un gruppo prostetico, retinale che deriva dalla vitamina A. L'assorbimento della luce provoca una variazione della struttura tridimensionale della molecola, che a sua volta provoca una iperpolarizzazione nel potenziale di membrana del fotorecettore, importante notare che sia i coni che i bastoncelli rispondono alla luce con un'iperpolarizzazione, a differenza di quanto accade per la maggior parte dei recettori che rispondono allo stimolo emettendo un segnale, i fotorecettori, invece sono attivi in sua assenza e inattivi in sua presenza. La loro risposta, inoltre, graduata e la loro durata dipende da quella dello stimolo, potenziali analoghi si trovano anche in altre cellule della retina. NERVO OTTICO : formato dallunione delle fibre nervose delle cellule multipolari della retina che convergono nella papilla ottica. Questa si presenta come un piccolo disco biancorosato leggermente ovalare. Il nervo ottico lungo circa 50 MM ed suddiviso a seconda dei rapporti che contrae, ha una parte intrabulbare, una orbitaria, una canalicolare ed una intracranica. La porzione intrabulbare costituita dalle fibre che seguono la papilla ottica, sono amieliniche e si raccolgono in fascetti che passano per lorifizio della corioidea e per la lamina cribrosa della sclera. Qui acquistano la guaina mielinica ed emergono avvolte dalla durale, dallaracnoide e dalla piale, tutte continuazioni delle meningi. La porzione orbitaria ha una prima curva a

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convessit mediale e una seconda curva a convessit laterale per evitare lo stiramentento del nervo in seguito ai movimenti oculari. In questo tratto contrae rapporto con il ganglio ciliare e i vasi centrali della retina. La porzione canalicolare attraversa il canale ottico contraendo rapporto con le radici della piccola ala dello sfenoide, alle quali fissato dalla dura madre, e con larteria oftalmica. Nella parte intracranica il nervo raggiunge il chiasma ottico al davanti della sella turcica, qui perde il rivestimento durale e rimane circondato dallaracnoide e dalla pia madre. SISTEMA DIOTTRICO : costituito dallinsieme dei mezzi rifrangenti che i raggi luminosi attraversano per raggiungere la retina. - CRISTALLINO : un piccolo organo di derivazione ectodermica, privo di vasi sanguiferi, trasparente, con forma di lente biconvessa e di diametro di 10 MM. La faccia posteriore assai pi convessa di quella anteriore, il margine anulare del cristallino, detto equatore, d inserzione alle fibre dellapparato sospensore del cristallino o zonula ciliare di Zinn. Il cristallino ha rapporto anteriormente con la faccia posteriore delliride ed il foro pupillare, posteriormente accolto nella fossa ialoidea del corpo vitreo. lunico organo del sistema diottrico in grado di modificare il proprio raggio di curvatura ed adattare la propria capacit rifrattiva al variare della distanza delloggetto osservato. Questo meccanismo, detto accomodazione, reso possibile dal rilasciamento o dalla tensione delle fibre della zonula ciliare, la contrazione determina un appiattimento delle facce del cristallino, il rilasciamento aumenta la curvatura delle facce. Il cristallino costituito da una capsula o cristalloide dalla quale interamente avvolto, al di sotto si trova lepitelio del cristallino al quale segue la sostanza del cristallino. Il cristalloide una membrana continua di aspetto omogeneo e struttura lamellare, costituita in larga parte da collagene. Lepitelio del cristallino monostratificato con cellule basse e poligonali che aumentano di volume a livello dellequatore. Le fibre del cristallino si organizzano a formare lamelle concentriche saldate da una sostanza cementante di natura mucoprotidica. Con le loro estremit si riuniscono ai raggi di due figure stellari costituite dalla sostanza cementante e determinate dal suo modo di disporsi. La parte centrale o nucleo formata da fibre anucleate e ricca di sostanza cementante anista. - HUMOR ACQUEO: un liquido trasparente contenuto nella camera anteriore e posteriore dellocchio, circonda dunque: la cornea, il foro pupillare, il cristallino ed il corpo vitreo. Ha una pressione osmotica superiore a quella del sangue e una concentrazione di anioni nettamente superiore, mentre le proteine ed il glucosio sono presenti in quantit assai pi bassa. Vi si trovano rarissimi elementi figurati del sangue per lo pi linfociti durante i processi infiammatori. La produzione dellhumor acqueo si compie sia per diffusione ed osmosi attraverso i vasi sanguigni, sia per secrezione delle cellule epiteliali dei processi ciliari. Il liquido si riversa nella camera posteriore dellocchio, circola fino alla camera anteriore, qui penetra nel sistema trabecolare sclerocorneale, filtra nel canale di Schlemm e prende la via delle vene episclerali e ciliari. La produzione ed il riassorbimento dellhumor acqueo si compie in modo da determinare una pressione costante pari a 18-20 mmHg. Oltre ad essere un mezzo diottrico la sua funzione trofica nei riguardi di cristallino e cornea. - CORPO VITREO : un gel chiaro e trasparente ad alto grado di idratazione, nella parte periferica presenta un addensamento denominato membrana ialoidea, tramite questa si mette in rapporto con la retina, il corpo ciliare, la faccia posteriore del cristallino che viene accolta in un infossamento detto fossa ialoidea. Il corpo vitreo attraversato dal canale ialoideo che parte dalla pupilla del nervo ottico e raggiunge il centro della fossa ialoidea. La struttura appare realizzata da una trama reticolare di fibrille similcollagene contenenti un gel ricco di acido ialuronico. Presenta anche cellule dislocate, dette ialociti, con significato di leucociti modificati. La circolazione sanguigna assicurata da due sistemi, quello retinico VASCOLARIZZAZIONE: e quello ciliare, dipendenti dallarteria oftalmica, ramo della carotide interna. La circolazione retinica, limitata alla parte ottica della retina dipendente dallarteria centrale della retina. Il sistema dei vasi ciliari alimentato dallarteria oftalmica, mediante le arterie ciliari posteriori ed anteriori. Le arterie ciliari posteriori, mediale e laterale, danno origine ad un certo numero di rami brevi, arterie ciliari posteriori brevi, e ad un solo ramo lungo, arteria ciliare posteriore

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lunga. Le prime perforano la sclera intorno al nervo ottico e costituiscono un cerchio arterioso attorno alla parte intrabulbare del nervo, anello di Haller. Le seconde, mediale e laterale, dopo aver perforato la sclera si portano avanti decorrendo nella lamina sovracorioidea. In prossimit del margine ciliare delliride si risolvono in rami che si anastomizzano fra di loro e con le arterie ciliari anteriori, formando il grande cerchio arterioso delliride. Da questo partono rami ciliari per il corpo ciliare e rami iridei per il piccolo cerchio arterioso delliride. Le arterie ciliari anteriori hanno origine dai rami muscolari dellarteria oftalmica e raggiungono la sclera in prossimit dellinserzione dei muscoli retti dopo aver dato origine ai rami episclerali. Il sistema dei vasi venosi presenta differenze rispetto al sistema dei vasi arteriosi. Esso, attraverso le vene ciliari anteriori, drena il sangue proveniente dalla parte anteriore del corpo ciliare e lhumor acqueo proveniente dal seno venoso della sclera. Il sangue che proviene dalla parte posteriore della parte posteriore della sclera prende la via delle vene ciliari posteriori. Il sangue proveniente dalla corioidea, dal corpo ciliare e dalliride viene convogliato nelle 4 vene vorticose, una per quadrante del globo oculare e tributarie della vena oftalmica. Cavit Orbitaria: Il bulbo oculare e le sue formazioni sono accolti nella cavit orbitaria o orbita, una profonda cavit ossea pari, situata nel massiccio faciale, lateralmente alla radice del naso al confine dello splancnocranio e il neurocranio. Ha la forma di una piramide quadrangolare con base anteriore corrispondente allapertura della cavit orbitaria e apice posteriore corrispondente al foro ottico. Gli spazi della cavit orbitaria, posti fra il periostio che riveste la superficie interna, periorbita, e le formazioni contenute, sono riempiti dal corpo adiposo dellorbita. Questo svolge un importante funzione di sostegno e viene mantenuto costante anche in caso di forte dimagrimento e digiuno prolungato. Fascia del Bulbo: La fascia del bulbo o capsula del Tenone una lamina di tessuto connettivo che si applica sulla superficie esterna del bulbo oculare fino allorlo sclerocorneale. Allequatore del bulbo raggiunge il massimo spessore e d passaggio ai tendini dei muscoli oculari. La capsula aderente al bulbo oculare soltanto a livello della sua inserzione anteriore e dellinserzione del nervo ottico, per il resto ha connessioni lasse e non costituisce un ostacolo ai movimenti. La funzione complessiva del sistema consiste nellassicurare una loggia al bulbo oculare con il quale il sistema appare solidale nel corso dei movimenti. Guaine Muscolari: Sono lamine di tessuto connettivo fibroso che circondano le parti carnose dei muscoli estrinseci dellocchio. Le guaine dei quattro muscoli retti sono connesse per mezzo di lamine connettivali, membrane intermuscolari, che si fanno pi consistenti procedendo in direzione anteriore e prendono attacco alla fascia del bulbo. Tendini di Arresto: Fasci legamentosi che si dipartono dalle guaine dei muscoli oculari e passano al connettivo della formazione laminare della fascia del bulbo. A questi spetta limportante funzione di moderare la trazione esercitata dai muscoli oculari sul bulbo e di impedire il loro eccessivo accorciamento. Il legamento sospensore di Lockwood contribuisce anche a mantenere il bulbo oculare nella sua posizione. Composto dai muscoli estrinseci e dal muscolo elevatore della palpebra APPARATO MOTORE: superiore. I muscoli estrinseci sono rappresentati da 4 muscoli retti, superiore, inferiore, mediale e laterale, 2 muscoli obliqui, superiore ed inferiore, il muscolo elevatore della palpebra superiore. I 4 muscoli retti nascono nel fondo della cavit orbitaria, da un tendine anelliforme comune che circonda il nervo ottico, dirigendosi avanti divergono fra loro e terminano inserendosi sulla sclera al davanti dellequatore dellocchio. Il muscolo obliquo superiore ed elevatore della palpebra superiore nascono dal fondo della cavit orbitaria, prendendo origine dal contorno del foro ottico anzich dallanello tendineo. Il muscolo obliquo inferiore lunico ad avere il punto di origine situato nella parte inferomediale dellapertura anteriore dellorbita oculare. I due muscoli obliqui si inseriscono sulla sclera al di dietro dellequatore del bulbo, il muscolo elevatore della palpebra superiore termina sul tarso della palpebra superiore e non sulla sclera. - MUSCOLO RETTO MEDIALE : il pi sviluppato dei muscoli retti, origina dal segmento mediale dellanello tendineo di Zinn, si porta in avanti costeggiando la parete mediale dellorbita e termina inserendosi con un corto tendine sulla superficie mediale della sclera. La sua contrazione determina una rotazione sul piano orizzontale con spostamento del polo anteriore in senso mediale.

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MUSCOLO RETTO LATERALE: Origina con un capo dal segmento laterale dellanello tendineo e con un capo dal margine inferiore della flessura orbitaria superiore. Decorre in vicinanza della parete laterale dellorbita e si inserisce sulla superficie laterale della sclera. La sua contrazione ruota il bulbo oculare sul piano orizzontale spostando il polo anteriore in senso laterale. MUSCOLO RETTO SUPERIORE : Origina dalla parte superiore dellanello tendineo, si porta in avanti decorrendo al di sotto del muscolo elevatore della palpebra superiore e si fissa obliquamente sulla superficie superiore della sclera. La sua contrazione innalza il polo anteriore dellocchio. MUSCOLO RETTO INFERIORE: Prende origine dal segmento inferiore dellanello tendineo, si porta in avanti decorrendo al di sopra della parete inferiore dellorbita ed incrocia superiormente il muscolo obliquo inferiore. Termina sulla faccia inferiore della sclera con uninserzione obliqua. Contraendosi abbassa il polo anteriore dellocchio. MUSCOLO OBLIQUO SUPERIORE: Nasce dal contorno mediale del canale ottico, si porta in avanti decorrendo tra la parete mediale e il tetto dellorbita, passa sotto il muscolo retto superiore e raggiunge lemisfero posteriore del bulbo oculare inserendosi nel quadrante superolaterale della sclera, dietro al muscolo retto superiore. La sua contrazione sposta il polo posteriore del bulbo in alto e medialmente ruotando il polo anteriore dellocchio in basso e lateralmente. MUSCOLO OBLIQUO INFERIORE : Origina a livello dellangolo inferomediale dellorbita, dallosso mascellare immediatamente sotto la fossa del sacco lacrimale. Si dirige lateralmente e in dietro, incrociando inferiormente il muscolo retto inferiore. Si inserisce nellemisfero posteriore del bulbo oculare sul quadrante inferolaterale della sclera. Contraendosi sposta il polo posteriore del bulbo in basso e medialmente ruotando il polo anteriore dellocchio in alto e lateralmente. MUSCOLO ELEVATORE DELLA PALPEBRA SUPERIORE: Prende origine dal margine superiore del foro ottico, si dirige in avanti decorrendo sotto al tetto dellorbita e sopra al muscolo retto superiore. Termina con una espansione fibrosa che si inserisce sul tarso della palpebra superiore. La sua contrazione determina il sollevamento della palpebra superiore.

formato dal sopracciglio, dalle palpebre e dalla congiuntiva. APPARATO PROTETTORE: - SOPRACCIGLIO : un rilievo cutaneo foggiato ad arco a concavit inferiore, ricoperto di peli diretti lateralmente e separa la fronte dalla palpebra superiore. - PALPEBRE: sono due formazioni laminari disposte al davanti del bulbo oculare e costituite da unimpalcatura fibromuscolare, rivestita dalla pelle anteriormente e dalla congiuntiva posteriormente. Si distinguono in palpebra superiore ed inferiore, si considerano una faccia anteriore o cutanea e una faccia posteriore o congiuntivale. Con i loro margini liberi delimitano unapertura, la rima palpebrale, la cui altezza variabile. La palpebra superiore continua con il sopracciglio, la palpebra inferiore continua con la guancia, il margine libero di ciascuna si pu dividere in una parte laterale pi lunga detta parte ciliare ed in una parte mediale pi breve detta parte lacrimale, il limite fra le due porzioni segnato dalla papilla lacrimale sulla quale si trova il punto lacrimale. Le ciglia sono grossi e lunghi peli, pi numerosi nella superiore e meno nella inferiore, hanno lo stesso colore dei capelli e si rinnovano ogni 150 giorni. La caruncola lacrimale una piccola escrescenza determinata da una masserella adiposa e rivestita da mucosa congiuntivale. La palpebra superiore riceve sangue dallarteria palpebrale mediale superiore e dallarteria palpebrale laterale superiore, la palpebra inferiore riceve sangue dallarteria palpebrale mediale inferiore e allarteria palpebrale laterale inferiore. Le vene formano una rete sottocutanea, drenata dalla vena temporale superficiale, faciale e oftalmica, una rete profonda, drenata dalla vena oftalmica superiore ed inferiore. La palpebra formata da uno strato cutaneo, uno strato sottocutaneo, uno strato muscolare, uno strato intermedio, uno strato muscolare liscio e la congiuntiva palpebrale. Tra gli strati si trovano delle ghiandole alveolari ramificate allungate e rettilinee, dette ghiandole tarsali del Meibomio, hanno la struttura delle ghiandole sebacee ed il loro prodotto di secrezione il sebo palpebrale. - CONGIUNTIVA: una membrana con caratteristiche mucose che tappezza la faccia posteriore delle palpebre, congiuntiva palpebrale, e la superficie interna della sclera,

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congiuntiva bulbare. La zona di riflessione delle due congiuntive prende il nome di fornice congiuntivale, se ne distinguono uno superiore ed uno inferiore. La congiuntiva forma una sorta di sacco appiattito, sacco congiuntivale, che risulta completamente chiuso, la congiuntiva appare liscia con pieghe soltanto in prossimit dei fornici. Le arterie che irrorano la congiuntiva sono le arterie palpebrali e le arterie ciliari anteriori. Le vene che drenano la congiuntiva sono la rete venosa profonda delle palpebre e le vene ciliari anteriori. La congiuntiva ha un epitelio di rivestimento pavimentoso o batiprismatico composto che poggia su una tonaca propria costituita da connettivo fibrillare lasso infiltrato da cellule linfoidi. costituito dalla ghiandola lacrimale, che versa il secreto nel APPARATO LACRIMALE: sacco congiuntivale e dalle vie lacrimali, che drenano il secreto dal sacco congiuntivale e lo versano nelle fosse nasali. - GHIANDOLA LACRIMALE : una ghiandola tubulare o tubulo acinosa composta che versa il proprio secreto nella parte laterale del fornice congiuntivale superiore, divisa in due parti dal tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore, la parte orbitaria e la parte palpebrale. La seconda pu anche mancare. Le arterie sono rami dellarteria lacrimale, le vene si raccolgono nella vena lacrimale. - CONDOTTI LACRIMALI : si distinguono in superiore ed inferiore, decorrono prima verticalmente per poi piegare a gomito e dirigersi orizzontalmente fino al sacco lacrimale. - SACCO LACRIMALE : un condotto pressoch verticale accolto nella fossa lacrimale, incrociato anteriormente dal legamento palpebrale mediale, lateralmente riceve i condotti lacrimali e inferiormente continua nel condotto nasolacrimale. - CONDOTTO NASOLACRIMALE : fa seguito al sacco lacrimale ed contenuto nel canale osseo nasolacrimale. Si dirige in basso e medialmente aprendosi nel meato inferiore delle cavit nasali.

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ORECCHIO ESTERNO Padiglione Auricolare: Ha forma di lamina irregolare, costituito da uno scheletro fibrocartilagineo rivestito da cute, situato nella parte laterale della testa, anteriormente alla regione mastoidea ed in rapporto con la regione temporale, larticolazione temporomandibolare e la regione parotidea. Ha forma ovale con asse maggiore di 60 MM, leggermente obliquo in basso ed in avanti, lasse minore di 30 MM approssimativamente orizzontale. Raggiunge le dimensioni definitive a circa 7 anni, si considerano due facce, mediale e laterale, che presenta numerosi rilievi e depressioni di cui la maggiore la conca, posta al centro e si continua con il meato acustico esterno. Lelice il rilievo pi periferico del padiglione e con la sua radice suddivide la conca in superiore ed inferiore. In avanti, in alto ed in dietro costituisce il contorno della met superiore, si prolunga in basso fino a raggiungere il lobulo. Lantelice un secondo rilievo situato tra conca ed elice, da questo separato dal solco dellelice, nasce in alto dalle due branche che delimitano la fossa triangolare. Al davanti della conca e al di sotto della radice dellelice presente il trago, una sporgenza laminare di forma triangolare, lantitrago un rilievo che delimita la parte posteriore della conca, situato dietro al trago e separato dallincisura intertragica. Il lobulo dellorecchio una plica cutanea priva di scheletro cartilagineo. La faccia mediale del padiglione auricolare libera posteriormente e adesa alla superficie laterale della testa anteriormente. Un solco cefaloauricolare divide la testa dallorecchio. Le arterie del padiglione sono rami delle arterie auricolare posteriore e temporale superficiale, rami della carotide esterna. Le vene del padiglione confluiscono in avanti nella vena temporale superficiale e in dietro nelle vene auricolari posteriore, tributarie della giugulare esterna. Meato Acustico Esterno: un condotto fornito di uno scheletro fibrocartilagineo nel terzo laterale e di uno scheletro osseo nei due terzi mediali. Si estende dalla conca allorecchio medio, termina a livello della membrana del timpano. Presenta un decorso ad S, la lunghezza di circa 25 MM. Nel punto di passaggio tra la parte cartilaginea e la parte ossea presenta un restringimento denominato istmo, in rapporto anteriormente con larticolazione temporomandibolare, posteriormente con le cellule mastoidee, superiormente con la fossa cranica media, inferiormente con la ghiandola parotide. Le arterie della parte fibrocartilaginea sono rami delle arterie auricolare posteriore, temporale superficiale e parotidee, tutte rami della carotide esterna, della parte ossea sono rami delle arterie timpanica anteriore e auricolare profonda, rami della mascellare interna. Le vene sono affluenti della temporale superficiale, del plesso venoso periarticolare temporomandibolare e delle vene articolari posteriori. Tra gli annessi cutanei sono presenti peli, ghiandole sebacee e ceruminose, queste ultime sono ghiandole sudoripare apocrine, tubulari semplici di tipo glomerulare, che si aprono sulla superficie cutanea del meato. ORECCHIO MEDIO Cavo del Timpano: Una cavit ossea contenuta nella rocca petrosa del temporale, posta tra orecchio esterno ed interno. Accoglie la catena degli ossicini e comunica attraverso la tuba uditiva con il faringe, mediante laditus ad antrum con lapparato mastoideo. Ha la forma di una lente biconcava e vi si considerano due pareti ed una circonferenza che pu essere suddivisa in quattro pareti, anteriore, posteriore, superiore ed inferiore. La parete laterale costituita per 3/5 dalla membrana del timpano e per 2/5 da una cornicetta ossea che circonda la membrana, in alto diviene assai alta e prende il nome di muro della loggetta. La parete mediale o labirintica presenta nella sua parte centrale un rilievo denominato promontorio e determinato dalla parte iniziale del giro basale della chiocciola. Al di dietro del promontorio si trova la finestra rotonda che comunica con lestremit inferiore della scala timpanica della chiocciola ed chiusa dalla membrana secondaria del timpano. Al di sopra della finestra rotonda presente la finestra ovale, di forma ellittica, in cui si fissa con il legamento anulare la base della staffa. Tra le due finestre si trova una depressione, seno del timpano, in rapporto con la parte ampollare del canale semicircolare posteriore. Al davanti e al di sopra della finestra ovale si trova lorifizio del canale del muscolo tensore del timpano. La parete labirintica separa il cavo del timpano dalle parti del labirinto osseo, infatti la finestra ovale comunica con il vestibolo, nel quale sono disposti il sacculo e lutricolo. Il promontorio corrisponde alla parte iniziale del giro basale della chiocciola ossea, nella quale contenuta la parte corrispondente della chiocciola membranosa o condotto cocleare. La parete anteriore o carotidea presenta nel terzo superiore lostio

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timpanico della tuba uditiva, nella restante parte vi una lamina ossea che la separa dal tratto ascendente del canale carotico nel quale decorre larteria carotide interna. La parete posteriore o mastoidea occupata superiormente dalladitus ad antrum, un ampio orifizio che conduce allantro timpanico, nella parte inferiore si trova la fossa dellincudine e, lateralmente alleminenza piramidale, si trova il foro di ingresso della corda del timpano. La parete superiore formata al tegmen tympani, una lamina ossea che separa il cavo del timpano dalla fossa media della base del cranio. La parete inferiore o giugulare ha la forma di doccia, recesso ipotimpanico, il cui fondo si presenta cribrato, vi si trova lorifizio di sbocco del canale timpanico. Diverse arterie concorrono alla formazione della rete arteriosa, larteria carotimpanica, nata dal tratto intrapetroso della carotide interna, larteria timpanica inferiore, nata dalla faringea ascendente, larteria stilomastoidea, nata dallarteria auricolare posteriore, larteria timpanica superiore, nata dalla meningea media, il ramo petroso superficiale, nato dallarteria meningea media, larteria timpanica anteriore, nata dalla mascellare interna, e rami tubarici che originano dallarteria faringea ascendente. Il sistema venoso immette, superiormente nelle vene meningee medie e nel seno petroso superiore, inferiormente nel bulbo della vena giugulare interna e nei plessi pterigoideo, faringeo e carotideo interno. Membrana del Timpano: la membrana del timpano chiude il fondo del meato acustico esterno e divide il cavo del timpano. Giace su un piano con la faccia laterale volta in basso ed in avanti, ha forma ellittica con lasse maggiore obliquo dallalto al basso e dal davanti allindietro. foggiata ad imbuto, la faccia laterale concava e la faccia mediale convessa, il punto pi infossato si chiama ombelico o umbo. La superficie laterale, rivolta verso il meato acustico esterno, fa trasparire il manico del martello come una linea chiara detta stria malleolare, la superficie mediale, rivolta verso il cavo del timpano, aderisce al manico del martello e prende rapporto con la corda del timpano. Il margine della membrana si fissa mediante un anello fibrocartilagineo, orletto anulare, al solco del timpano. Nella membrana del timpano si distinguono una parte estesa e mobile, pars tensa, e una parte piccola e superiore, pars flaccida, tra le due parti vi sono due fascetti fibrosi, legamenti timpano malleolari, anteriore e posteriore, che formano due pieghe sulla faccia laterale della membrana del timpano. Le arterie sottocutanee provengono dai rami arteriosi che vascolarizzano il meato acustico esterno, le arterie sottomucose derivano dalla timpanica anteriore e dalla stilomastoidea, inoltre presente larteria del manico del martello, talvolta duplice, data da un ramo radiale. Il sistema venoso si divide in sottocutaneo, tributario della vena giugulare esterna, e in sottomucoso, tributario della vena giugulare interna. Catena degli Ossicini: La catena degli ossicini delludito formata da martello, incudine e staffa, tre piccole ossa articolate per diartrosi e mantenute da un apparato legamentoso. La catena contenuta nel cavo del timpano che stabilisce un collegamento tra la membrana e la finestra ovale. Il martello, il pi laterale degli ossicini, formato da testa, collo e manico. La testa situata nel recesso epitimpanico ha forma ovoidale e nella parte posteriore si articola con lincudine. Il collo collega la testa al manico e corrisponde alla pars flaccida della membrana del timpano. Il manico contenuto nella membrana del timpano e si dirige verso lumbo. Lincudine ha forma simile ad un molare e vi si distinguono un corpo e due processi. Il corpo accolto nel recesso epitimpanico e si articola con la testa del martello. Il processo breve o superiore si dirige verso la parete posteriore del cavo del timpano, andandosi a fissare alla fossa dellincudine. Il processo lungo o inferiore si porta in basso e termina con il processo lenticolare per mezzo del quale si articola con la staffa. La staffa situata medialmente allincudine ed composta da una testa, due archi ed una base. La testa si articola con il processo lenticolare dellincudine e d inserzione al muscolo stapedio. I due archi, anteriore e posteriore, terminano sulla base che occupa la finestra ovale, a questa connessa tramite il legamento anulare. La catena degli ossicini delludito mantenuta in situ dalle connessioni del manico del martello con la membrana timpanica, dal legamento anulare della staffa, dal legamento del martello e dal legamento dellincudine. I muscoli della catena degli ossicini sono il muscolo tensore del timpano o del martello e il muscolo stapedio o della staffa. Il muscolo tensore accolto in un canale osseo situato al di sopra della tuba uditiva, nella parte anteriore della parete mediale del cavo del timpano. Con la sua contrazione provoca uno spostamento in senso mediale del manico del martello, questo determina un aumento della tensione della membrana del timpano e uno spostamento mediale dellincudine e della staffa. Il muscolo stapedio origina ed contenuto nelleminenza piramidale, piccolo rilievo osseo situato nella parte posteriore della

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parete mediale del cavo del timpano. Contraendosi tira in dietro la testa della staffa determinando un leggero spostamento della sua base verso il cavo del timpano. I due muscoli agiscono sinergicamente ed automaticamente in base alle richieste funzionali, si contraggono fortemente in risposta a stimolazioni sonore molto intense cos da irrigidire la catena degli ossicini e smorzare la trasmissione delle vibrazioni. In caso di suoni acuti prevale il muscolo tensore del timpano che ne facilita la trasmissione, in caso di suoni gravi prevale il muscolo stapedio che ne facilita la trasmissione. Ad ogni modo un malfunzionamento della catena degli ossicini delludito determina una grave ipoacusia ma non abolisce del tutto la percezione dei suoni, infatti le onde sonore possono propagarsi allorecchio interno sia per vibrazione dellaria contenuta nel cavo del timpano, sia per vibrazione in toto delle formazioni ossee dellorecchio. Cavit Mastoidee: Sono alcune cavit comunicanti con il cavo del timpano e contenenti aria, sono principalmente accolte nellapofisi mastoidea dellosso temporale, questo infatti un osso spugnoso che presenta numerose cavit dette cellule mastoidee. Le cellule mastoidee comunicano tra di loro e sono formate da cellule squamose, processo mastoideo squamoso, e da cellule petrose, processo mastoideo periotico. Tutte, direttamente o indirettamente, comunicano con lantro timpanico, sono irrorate dalle stesse arterie dellapofisi mastoidea e drenate dalle vene affluenti del seno petroso superiore e trasverso. Tuba Uditiva: un condotto di 35-45 MM che collega la cavit timpanica al rinofaringe. Si divide in parte ossea, 10 MM scavata nellosso temporale, e parte fibrocartilaginea, 25-35 MM facente seguito alla parte ossea. La tuba uditiva diretta in avanti, medialmente e in basso, nella parte centrale presenta un restringimento, denominato istmo, che separa le due parti. La parte ossea inizia con lostio timpanico della tuba uditiva, termina allistmo continuando con la parte fibrocartilaginea, questa possiede uno scheletro cartilagineo a forma di doccia ristretta. Sul margine infero-laterale prende inserzione il muscolo tensore del velo del palato, sul margine infero-mediale prende inserzione il muscolo elevatore del velo del palato. Grazie a questi due muscoli i movimenti del palato molle sono in grado di determinare la perviet della tuba uditiva. Lorifizio faringeo della tuba uditiva si apre nel rinofaringe, ha forma triangolare con base inferiore, delimitato posteriormente dal tortus tubarius e anteriormente dalla piega salpingofaringea. Le arterie tubariche provengono dallarteria faringea ascendente, dallarteria del canale pterigoideo e dallarteria meningea media. Le vene tubariche sfociano nel plesso pterigoideo tributario della vena giugulare interna. ORECCHIO INTERNO Labirinto Osseo: Il labirinto osseo risulta costituito da una parte posteriore o vestibolare e da una parte anteriore o acustica. Il labirinto posteriore comprende il vestibolo, i canali semicircolari ossei e lacquedotto del vestibolo. Il labirinto anteriore costituito dalla chiocciola o coclea ossea e dallacquedotto della chiocciola o coclea. - Vestibolo : Si presenta come una piccola cavit di forma ovoidale, posta fra il cavo del timpano e il meato acustico interno, qui si aprono i canali semicircolari ossei, la finestra ovale, la chiocciola ossea e lacquedotto del vestibolo. Nella parete laterale, verso il cavo del timpano, si apre la finestra ovale. Nella parete superiore si aprono quattro orifizi, il laterale anteriore lo sbocco del braccio ampollare del canale semicircolare laterale, il laterale posteriore lo sbocco del braccio semplice del canale semicircolare laterale, il mediale anteriore lo sbocco del braccio ampollare del canale semicircolare superiore, il mediale posteriore lo sbocco del braccio comune di canali semicircolari posteriore e superiore. Nella parete mediale si osservano in alto il recesso ellittico il cui fondo la macula cribrosa utricolare, in basso il recesso sferico il cui fondo la macula cribrosa sacculare, tra i due recessi vi la cresta del vestibolo. In prossimit del pavimento si trova il recesso cocleare che accoglie il cieco vestibolare, la parte iniziale della chiocciola membranosa e lorifizio interno dellacquedotto del vestibolo. La parete posteriore presenta lorifizio di sbocco del braccio ampollare del canale semicircolare posteriore. La parete anteriore occupata da un foro ellittico che conduce nella scala vestibolare della chiocciola. La parete inferiore o pavimento percorsa longitudinalmente dalla fessura vestibolotimpanica che conduce nella cavit sottovestibolare.

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Canali Semicircolari Ossei: In numero di 3, laterale, superiore e posteriore, con forma di condotti ricurvi nei quali si distinguono un braccio semplice ed uno ampollare, il secondo cos detto perch presenta allestremit una dilatazione chiamata ampolla ossea. I bracci semplici del canale semicircolare superiore e posteriore si fondono a formare il braccio comune, i bracci ampollari si aprono isolatamente nel vestibolo. I 3 canali sono orientati nei tre piani dello spazio, questo stimola in tutte le modalit i recettori ampollari. - Acquedotto del Vestibolo : Uno stretto canale che mette in comunicazione le cavit vestibolare e cranica, ha inizio dalla parte mediale del vestibolo e sbocca a livello della fossetta ungueale nella faccia posteromediale della piramide del temporale. - Chiocciola Ossea: Deve il nome alla sua caratteristica forma, costituta da un canale osseo, canale spirale, ed avvolta da un nucleo osseo, modiolo o columella. Medialmente la chiocciola corrisponde al fondo del meato acustico interno, lateralmente corrisponde alla parete mediale del cavo del timpano. Il modiolo forma il nucleo centrale della chiocciola, il canale spirale compie un giro basale, un giro medio e un giro apicale, terminando a fondo cieco. Il canale spirale viene suddiviso in scala timpanica e scala vestibolare per la presenza della lamina spirale ossea, questa segue landamento del canale aderendo con un margine al modiolo e terminando libera, lintervallo fra il margine libero della lamina spirale e la superficie interna del canale cocleare colmato dalla membrana basilare della chiocciola, cos da dividere la scala vestibolare e timpanica. - Acquedotto della Chiocciola : Un esile canale osseo che mette in comunicazione lo spazio perilinfatico della chiocciola con lo spazio subaracnoidale della fossa cerebellare permettendo il deflusso della perilinfa. Prende origine dalla parte iniziale della rampa timpanica, si dirige in basso e medialmente, termina a livello della faccia inferiore della piramide del temporale nella fossetta piramidale. Labirinto Membranoso: formato dai 3 canali semicircolari membranosi, dallutricolo, dal sacculo, dal condotto endolinfatico e cocleare. Si presenta come un insieme di organi cavi comunicanti e contenenti liquido, endolinfa. Il labirinto membranoso contenuto allinterno del labirinto osseo e separato da questo mediante lo spazio perilinfatico, occupato dalla perilinfa. Funzionalmente il labirinto membranoso viene distinto in posteriore, che opera nellinformazione propriocettiva statocinetica, e anteriore, che presiede alla ricezione dei messaggi sonori. - Canali Semicircolari Membranosi : Sono in numero di 3, posteriore, superiore e laterale. Si trovano nella cavit dei corrispondenti canali semicircolari ossei, dei quali riprendono la forma e occupano 1/6 della parete eccentrica del labirinto osseo. Le estremit dei canali si aprono nella cavit dellutricolo mediante 5 orifizi. - Utricolo e Sacculo: Lutricolo un organo vescicolare, di forma ovoidale, lungo 3-4 MM, situato nella parete superiore del vestibolo a contatto con il recesso ellittico. Riceve i 5 sbocchi dei canali semicircolari membranosi e presenta medialmente lorifizio di imbocco del ramo utricolare del dotto endolinfatico. I recettori neurosensoriali si trovano nella macula dellutricolo, una zona discoidale situata nella parete mediale dellorgano, in cui lepitelio di rivestimento si differenzia in cellule recettrici e di sostegno. Il sacculo pi piccolo dellutricolo e situato al di sotto di questo, a contatto con il recesso sferico. Presenta medialmente lorifizio di imbocco del ramo sacculare del condotto endolinfatico e inferiormente lorifizio del canale reuniente che lo collega al condotto cocleare. Sulla superficie interna del sacculo vi la macula sacculare in cui lepitelio di rivestimento si differenzia in cellule recettrici e di sostegno. - Condotto Endolinfatico : Il ramo sacculare del condotto endolinfatico continua direttamente nel dotto, il ramo utricolare pi sottile e nella parte iniziale presenta la valvola utricoloendolinfatica. Questa consiste in una piega epiteliale provvista di un esile impalcatura connettivale, ha la funzione di escludere i recettori utricolari dalleffetto delle vibrazioni endolinfatiche. Il condotto endolinfatico molto sottile e percorre lacquedotto del vestibolo per terminare nel sacco endolinfatico situato nella fossetta ungueale sulla faccia posteromediale della rocca petrosa. Il sacco endolinfatico un prolungamento intracranico del labirinto membranoso,

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contenuto in una gabbia connettivale molto vascolarizzata e circondata dalla dura madre. Questo serve a riassorbire lendolinfa che viene prodotta dalla stria vascolare della chiocciola membranosa. Condotto Cocleare : Un canale delimitato da pareti connettivali e contenuto nella scala vestibolare del canale spirale della chiocciola. Soltanto la sua parte iniziale, chiusa a fondo cieco contenuta nel vestibolo in cui occupa la fessura vestibolo timpanica. Nel canale spirale occupa una posizione eccentrica interponendosi fra il margine libero della lamina spirale ossea e la parete laterale del canale spirale, concorrendo alla separazione di scala timpanica e vestibolare. Delle due scale la vestibolare comunica con la cavit del vestibolo e con gli spazi perilinfatici vestibolari, la timpanica comunica con la cavit sottovestibolare. Il condotto cocleare membranoso ha forma di prisma triangolare e decorre nella cavit della scala vestibolare. Vascolarizzazione : La vascolarizzazione arteriosa del labirinto membranoso data dallarteria uditiva interna, ramo del tronco basilare, che percorre il meato acustico interno e si suddivide in arteria vestibolare, arteria vestibolococleare e arteria cocleare. Larteria vestibolare vascolarizza lutricolo, le ampolle dei canali semicircolari superiore e laterale, parte del sacculo. Larteria vestibolococleare vascolarizza il sacculo, lutricolo, la prima parte del giro basale della coclea, i canali semicircolari posteriore e laterale. Larteria cocleare si suddivide in 15-20 rami che penetrano nel modiolo attraverso i fori del tractus spiralis foraminosus e si dividono in rami anteriori, medi e posteriori. I rami anteriori irrorano la stria vascolare e forniscono arcate anastomotiche per la rete venosa della scala timpanica, i rami medi sono destinati alla lamina spirale e al lembo spirale, i rami posteriori vascolarizzano il ganglio spirale allinterno del canale spirale. Il sangue venoso del labirinto membranoso segue tre vie di deflusso, attraverso la vena uditiva interna, la vena dellacquedotto della chiocciola e le vene dellacquedotto del vestibolo. La vena uditiva interna drena parte del sangue della chiocciola, le reti venose della parete del canale cocleare osseo e della lamina spirale si riuniscono nelle vene della lamina spirale, escono attraverso i fori del tractus spiralis foraminosus e confluiscono nella vena uditiva interna. La vena dellacquedotto della chiocciola riceve sangue dal sacculo e dallutricolo, mentre il labirinto membranoso drenate dalla vene spirali anteriore e posteriore tributarie della prima. La vena dellacquedotto del vestibolo drena il labirinto posteriore e riceve il plesso venoso che circonda il sacco endolinfatico e sbocca nel seno petroso superiore.

FUNZIONAMENTO ORECCHIO L'orecchio interno costituito da tre cavit che formano un unico complesso che prende il nome di labirinto. Le tre porzioni del labirinto sono il vestibolo, i canali semicircolari e la chiocciola. All'interno del labirinto c' una sostanza liquida, perilinfa, ricca di ioni potassio, sospeso nel labirinto c' il labirinto membranoso contenente un altro fluido, endolinfa, un liquido pi denso della perilinfa ad elevata concentrazione di ioni sodio. Il vestibolo si estende fra i canali semicircolari e la coclea composta da tre canali divisi da due membrane che si estendono longitudinalmente: la membrana basilare e la membrana vestibolare. Il canale mediano il dotto cocleare pieno di endolinfa, ai suoi lati ci sono il canale vestibolare e il canale timpanico pieno di perilinfa. Sulla membrana basale si estende il vero e proprio organo uditivo: l'organo del Corti che possiede una grande variet cellulare fra cui delle particolari cellule ciliate che posseggono dalle 100-200 stereociglia ed un unico tirociglio, che entrano in comunicazione sinaptica con le fibre del VIII nervo cranico o nervo acustico. Sulla membrana di queste cellule vi sono dei canali per il K+ chiusi in condizione di riposo. Le onde sonore vengono convogliate attraverso il padiglione auricolare al canale uditivo che funge da risonatore acustico. Attraverso il canale uditivo il suono giunge alla membrana timpanica che per effetto delle onde sonore vibra, a questo punto tale energia meccanica viene propagata, attraverso i tre ossicini dell'orecchio medio, martello, incudine e staffa, alla finestra ovale che si apre nell'orecchio interno. Il timpano ha un'estensione di superficie 30 volte maggiore di quella della finestra ovale quindi ci rappresenta un fattore di amplificazione che deve essere moltiplicato per due e si riferisce all' amplificazione dovuta alla meccanica delle leve che gli ossicini rappresentano, il fulcro nel punto di giunzione fra la staffa e l'incudine, il primo

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braccio a due volte pi lungo del secondo braccio b se si considera il complesso osseo una leva di primo grado, quindi il suono arriva all'orecchio interno con un'amplificazione di un fattore prossimo a sessanta. Il gradiente pressorio che si forma induce la vibrazione della membrana basale che fa oscillare le ciglia delle cellule dell'organo del Corti. Lo stimolo meccanico induce l'apertura dei canali per il K+, le cellule del Corti sono bagnate da endolinfa quindi per gradiente chimico il K+ entra nelle cellule generando una depolarizzazione che induce un cambio di carica intracellulare che apre i canali per il Ca++, questo viene liberato nel citoplasma inducendo l'apertura delle vescicole contenenti neurotrasmettitori che vengono riversate per esocitosi all'esterno. Le cellule sono in comunicazione sinaptica con l'VIII paio di nervi cranici. L'impulso giunge cos al sistema nervoso centrale.

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NOME: Midollo Spinale POSIZIONE: vertebrale Il midollo spinale la porzione pi caudale del nevrasse ed occupa il canale

In superficie rivestito dalle meningi spinali, involucri connettivali CARATTERISTICHE: riccamente vascolarizzati, connesso alla periferia da 33 paia di nervi spinali. un cilindro appiattito lievemente anteroposteriormente di colore bianco, lungo 42 CM circa ed ha un diametro di circa 1 CM. flessibile, elastico e pi consistente dellencefalo a causa della disposizione periferica della sostanza bianca. protetto dalle meningi spinali e dal liquido cefalorachidiano, grazie ai mezzi di fissit segue la colonna vertebrale in tutti i suoi movimenti senza entrarne mai in contatto. Radici dei Nervi: Nel numero di 33 per lato sono costituite dalla radice anteriore o motrice e dalla radice posteriore o sensitiva. Allinterno del canale vertebrale sono separate e decorrono convergendo. Le radici anteriori emergono dal solco laterale anteriore e le radici posteriori penetrano nel solco laterale posteriore. Le due radici si riuniscono in corrispondenza di un rigonfiamento detto ganglio spinale. Il midollo spinale viene diviso in tratto cervicale, tratto toracico, tratto lombare, tratto sacrale e tratto coccigeo. Ogni tratto composto da diversi segmenti o neuromeri che corrispondono allemergenza bilaterale delle radici motrici e alla penetrazione bilaterale delle radici sensitive. I neuromeri ricevono gli stimoli provenienti da determinati territori periferici del corpo a cui inviano impulsi motori. Costituiscono quindi la sede di riflessi nervosi segmentali che si svolgono attraverso un metamero midollare a cui corrispondono aree sensoriali cutanee, dermatomeri, e aree effettrici muscolari, miomeri. CONFIGURAZIONE: Esterna : A livello lombare si restringe nel cono terminale o midollare e continua con il filamento terminale che termina sulla faccia dorsale del coccige ed avvolto dalla guaina terminale. Prende il nome di cauda equina linsieme delle ultime radici dei nervi spinali con lungo decorso verticale che si portano ai fori intervertebrali demergenza decorrendo ai lati del filamento terminale. Presenta 2 rigonfiamenti fusiformi detti cervicale e lombare, dovuti ad un aumento di spessore anteroposteriore, a causa di punti di emergenza del plesso brachiale diretto agli arti superiori e del plesso lombosacrale diretto agli arti inferiori. Sulla superficie si osservano solchi longitudinali che delimitano cordoni. Nel mezzo delle superfici ventrale e dorsale vi sono la fessura ventromediana o mediana anteriore e il solco dorsomediano o mediano posteriore che suddividono il midollo simmetricamente. Vi sono inoltre un solco intermedio anteriore, un solco ventrolaterale o laterale anteriore, un solco dorsolaterale o laterale posteriore e un solco intermedio posteriore. La fessura ventromediana percorre tutto il midollo spinale dal bulbo al cono. Il solco dorsomediano decorre anchesso dal bulbo al cono, da questo si diparte il setto posteriore, un insieme di glia che si porta nella compagine del midollo spinale. Il solco intermedio anteriore si localizza tra la fessura mediana anteriore e il solco anterolaterale, discendendo si avvicina progressivamente alla fessura ventromediana fino a confluire in essa assieme al controlaterale. Il solco ventrolaterale si estende per tutta la lunghezza del midollo, corrisponde allemergenza delle radici anteriori dei nervi spinali e si presenta come una doccia cribrata. Il solco dorsolaterale corrisponde al punto di ingresso delle radici posteriori e nervi spinali nel midollo spinale. Il solco intermedio posteriore si trova a livello cervicale e toracico tra il solco dorsolaterale e il solco ventrolaterale. Queste linee delimitano dei cordoni, rilievi superficiali determinati dal raggruppamento di fibre mieliniche e sono 3 per ciascun antimero. Il cordone anteriore compreso tra la fessura ventromediana e il solco dorsomediano, prosegue in alto nelle piramidi bulbari e termina in basso nel cono midollare. Il cordone laterale compreso tra il solco dorsolaterale ed il solco ventrolaterale, d attacco a delle dipendenze meningee detti legamenti denticolati. Il cordone posteriore compreso tra il solco dorsolaterale e il solco dorsomediano. Interna : Presenta la sostanza bianca, disposta alla periferia, la sostanza grigia, occupa la parte centrale, e il canale centrale che si estende per tutta la lunghezza del midollo spinale. Canale Centrale: Rappresenta il residuo del primitivo tubo o canale neurale ed riempito di liquido cefalorachidiano. In alto continua con la cavit del 4 ventricolo encefalico. A livello del rigonfiamento cervicale il lume si riduce ad una fessura

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anteroposteriore, a livello del rigonfiamento lombare presenta un profilo ovoidale. A livello del cono midollare pu presentare una dilatazione fusiforme detta ventricolo terminale, generalmente viene sostituito dalla sostanza gelatinosa centrale con il passare degli anni. Lo si pu chiamare anche ependimale perch tappezzato da uno strato di cellule chiamate ependima. Sostanza Bianca: Formata da fasci di fibre mieliniche a decorso prevalentemente longitudinale che circondano la sostanza grigia e sono circondati dalla parte pi interna delle meningi, la pia madre. Le suddivisioni descritte si portano anche sulla sostanza bianca suddividendola in tre cordoni, anteriore, laterale e posteriore. Il cordone anteriore compreso tra la fessura ventromediana e il solco ventrolaterale. Viene diviso da un setto gliale che si approfonda medialmente in parte una mediale, dove decorre il fascio piramidale diretto, e una parte laterale, dove ha sede il fascio fondamentale del cordone anteriore. Questo setto gliale lemanazione di uno strato di nevroglia che forma lo strato gelatinoso corticale o strato subpiale di Waldeyer. Una lamina riunisce le due parti del cordone ed detta commessura bianca anteriore. Il cordone laterale situato tra il solco ventrolaterale e dorsolaterale. Il cordone posteriore compreso tra il solco dorsomediano e dorsolaterale. A livello cervicale e toracico viene suddiviso in una porzione mediale detta fascicolo gracile ed una porzione laterale detta fascicolo cuneato da un setto di glia che si approfonda. La zona di congiunzione tra le due porzioni detta zona cornucommissurale. Sostanza Grigia: formata da due porzioni simmetriche riunite da un tratto trasversale detto commessura grigia nel quale si trova il canale centrale. Nel complesso presenta una conformazione ad H o a farfalla, nella quale si distinguono una porzione anteriore o colonna anteriore e una porzione posteriore o colonna posteriore, nelle sezioni trasversali prendono il nome di corno anteriore e posteriore. I due corni sono in continuit tramite la massa intermedia. Il corno anteriore una zona o quadrangolare o arrotondata che si porta in avanti e allesterno, vi si distinguono una testa e una base. La testa ha contorno irregolare dal quale sporge un rilievo laterale detto processo laterale, molto sviluppato a livello dei rigonfiamenti. Dal contorno festonato della testa del corno anteriore fuoriescono fascetti di fibre nervose emergenti dal solco laterale anteriore come radicole che confluiscono nelle radici anteriori dei nervi spinali. La base del corno anteriore continua nella massa intermedia. Dalla superficie laterale della base del corno anteriore si staccano prolungamenti che formano la colonna laterale. La massa intermedia si trova fra il corno anteriore e posteriore, sporgendo verso lesterno. Il corno posteriore si dirige in dietro e in fuori fino quasi a raggiungere la superficie dorsale del midollo spinale, restandone separato solo dalla zona marginale di Lissauer. Appare pi lungo ed assottigliato dellanteriore, vi si distinguono una base, un collo ed una testa che termina con un apice. Qui vi si addossa una sostanza gelatinosa detta di Rolando. Tra la zona marginale di Lissauer e la sostanza gelatinosa di Rolando si frappone la zona spongiosa formata da fibre nervose a cellule sparse. La commessura grigia un tratto mediano teso fra le due formazioni simmetriche. Al suo interno ospita il canale centrale. La sostanza bianca aumenta a partire dal cono midollare per arrivare alla zona cervicale, il massimo spessore raggiunto nei rigonfiamenti lombare e cervicale. Il tutto dovuto al numero crescente di fibre che penetrano nel midollo in senso caudocraniale e alla riduzione progressiva delle fibre che originano dallencefalo in senso craniocaudale. La sostanza grigia presenta diverso sviluppo e conformazione a seconda dei neuromeri. Aumenta dal cono midollare al rigonfiamento lombare, diminuisce a livello toracico, riaumenta di nuovo a livello del rigonfiamento cervicale per poi diminuire gradualmente. Queste variazioni sono dovute al rapporto tra la sostanza grigia e larea da innervare, le maggiori quantit si registrano a livello dei rigonfiamenti lombare e cervicale che devono servire gli arti inferiori e superiori, in particolare a livello delle mani il rapporto di innervazione molto basso per garantire una fine sensibilit ed un complesso movimento. RAPPORTI:

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Prenatali: Inizialmente cresce nella stessa misura della colonna vertebrale ed occupa lintero canale vertebrale. Il limite superiore corrisponde al primo nervo spinale e linferiore al coccige. In questo periodo tutti i nervi spinali emergono ad angolo retto dai vari neuromeri per portarsi ai rispettivi fori intervertebrali. A partire dal quarto mese la colonna vertebrale si sviluppa pi rapidamente rispetto al midollo vertebrale facendolo risalire nel canale vertebrale e causando lascesa del midollo spinale. Il punto emergenza delle radici spinali si sposta pi in alto rispetto al corrispondente foro intervertebrale causandone un tragitto obliquo in basso ed in fuori. Le ultime radici, lunghissime e semiverticali, formano la cauda equina e labbozzo midollare fissato al coccige si stira a formare il filamento terminale. Postnatali: Nelladulto il midollo spinale termina a livello di L1-L2 nel maschio e di L2 nella femmina, il limite superiore corrisponde al margine alto dellatlante. Il filamento terminale con la cauda equina e le terminazioni dei vasi spinali anteriori attraversano il sacco durale a livello di S2 dividendosi in filamento terminale interno e esterno, il secondo avvolto dalla guaina terminale e discende con il nome di legamento coccigeo espandendosi a ventaglio sulla prima vertebra coccigea. In senso trasversale il midollo spinale riempie solo i 3/5 del canale vertebrale, tra la superficie esterna del midollo spinale e la superficie interna del canale vertebrale si delimita lo spazio perimidollare. Qui presente la dura madre che viene divisa nella porzione epidurale, con plessi venosi e depositi adiposi, e nella porzione subdurale, seguita subito dallaracnoide che d sepimenti simili ad una rete immersi nel liquido cefalorachidiano, infine vi la pia madre che aderisce strettamente alla superficie esterna del midollo spinale. Mezzi di Fissit: mantenuto in sede dalla sua continuit con il bulbo, dalle radici dei nervi spinali e dal filamento terminale, dai legamenti denticolati che si portano dai due cordoni laterali del midollo alla dura madre nella quale si inseriscono mediante sistemi di arcate fibrose. STRUTTURA: Sostanza Bianca: Formata da fibre con guaina mielinica per lo pi a decorso longitudinale e raggruppate in fasci. Si dividono in fasci di proiezione ascendenti e discendenti, nel caso in cui i due tipi coesistano si dicono fasci di associazione. I fasci di associazione sono costituiti da fibre che discendono o salgono per pochi neuromeri, assicurando la connessione tra i segmenti midollari e rivestendo un ruolo fondamentale nel riflessi spinali plurisegmentali o propriospinali. Si considerano fasci di associazione solo quelli che originano da neuroni funicolari e connettono i neuromeri midollari vicini, fasci di associazione intersegmentale, e i neuromeri midollari craniali con il tronco dellencefalo, fasci di associazione interassiale. I fasci di proiezione ascendenti sono vie della sensibilit generale che si articolano con varie stazioni e terminano con la corteccia telencefalica, vi sono tre sistemi a significato filogenetico e funzionale differente. Il primo sistema filogeneticamente pi antico e caratterizzato da numerose stazioni di arresto intramidollari. Veicola sensazioni incoscienti o coscienti mal localizzabili e poco discriminate, dolore profondo, che arrivano ai nuclei del tronco dellencefalo e del talamo, dai quali si proiettano alla corteccia telencefalica. In questo sistema rientrano i fasci spino-talamico, spino-tettale, spino-olivare, spino-reticolare e spino-vestibolare. Un secondo sistema quello delle vie spino-cerebellari che comprendono i fasci spino-cerebellare dorsale, diretto o di Flechsig e spino-cerebellare ventrale, crociato o di Gowser. Trasportano stimoli propriocettivi incoscienti provenienti dagli organi periferici dellapparato locomotore. Un terzo sistema filogeneticamente pi recente, compare solo nei mammiferi, composto da fasci del cordone posteriore che trasportano diversi tipi di sensazioni esterocettive e propriocettive coscienti, quali la tattile epicritica, termica e dolorifica superficiale. Tutte sensazioni ben discriminabili, localizzabili con precisione e contraddistinte da una rappresentazione ordinata o somatotopica tanto a livello delle via di conduzione che dei centri intercalati con localizzazione bulbare e diencefalica. Appartengono a questo sistema il fascicolo gracile di Golgi e il fascicolo cuneato di Burdach. I fasci di proiezione discendenti percorrono il midollo in direzione craniocaudale e si ritrovano solo nel cordone anterolaterale. Il primo sistema di origine corticale,

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compare nella filogenesi con la corteccia motrice, comprende il fascio piramidale crociato e diretto o ventrale. Laltro sistema origina a livello corticale e sottocorticale e vengono distinti i fasci extrapiramidali dai piramidali per origine e decorso. Accanto a questi due sistemi esistono vie discendenti vegetative che terminano ai neuroni visceroeffettori del tronco encefalico e del midollo spinale. Sostanza Grigia: I neuroni della sostanza grigia si distinguono per comportamento dellassone, per modalit di collegamento e per significato funzionale. Le cellule funicolari prendono il nome dal loro assone che decorre nella sostanza bianca in sistemi detti funicoli o fasci. Lassone si mantiene per tutto il decorso nel nevrasse, hanno forma e dimensioni variabili, non si riuniscono in gruppi e occupano in prevalenza il corno posteriore, la massa intermedia, la commessura grigia e il corno anteriore. I neuroni funicolari ricevono stimoli periferici, le modalit del collegamento efferente risultano invece distinte in gruppi funzionali, le cellule di associazione realizzano un collegamento intersegmentale o interassiale a livello del midollo spinale, le cellule di proiezione inviano impulsi al tronco dellencefalo o alle formazioni soprassiali. Le cellule del II tipo di Golgi sono localizzate diffusamente e il loro assone non abbandona mai la sostanza grigia, ma ha funzione associativa a breve distanza. Le cellule radicolari hanno lassone che fuoriesce dal nevrasse e si porta alle radici anteriori dei nervi spinali, si distinguono in visceroeffettrici e somatomotrici. Le prime, prevalentemente localizzate nella base delle corna anteriori, sono pi piccole e hanno un assone provvisto di guaina mielinica che esce dal midollo con le radici anteriori e raggiunge i gangli ortoparasimpatici. Le seconde, poste nella testa del corno anteriore, sono la via finale comune per impulsi nervosi provenienti al midollo sia dalla periferia sensitiva sia dai centri superiori. Nellambito dei neuroni somatomotori si distinguono motoneuroni e motoneuroni . I motoneuroni innervano le fibre muscolari intrafusali dei fusi neuromuscolari, sono pi piccoli dei motoneuroni tra i quali sono sparsi. I motoneuroni sono circa 100.000 per ciascun antimero, hanno il pirenoforo di forma di variabile ricco di sostanza tigroide e terminano in giunzione con le fibre muscolari principali dei muscoli striati. I neuroni dellasse grigio del midollo spinale, specialmente quelli di tipo funicolare e radicolare, possono formare raggruppamenti in cui tutti gli elementi hanno le stesse connessioni nervose, detti nuclei o colonne a seconda della sezione trasversale o longitudinale. Unorganizzazione laminare presente, con variazioni locali, per tutta lestensione del midollo spinale. Nelle lamine si possono localizzare i principali nuclei o colonne. In ciascun antimero si possono quindi riconoscere 9 lamine cellulari, a cui va aggiunta una piccola zona intorno al canale centrale detta lamina 10. Nel corno posteriore vi sono le prime lamine da 1 a 6. La lamina 7 occupa il corno anteriore, spingendosi anche nella zona intermedia, occupando uno spazio compreso tra la lamina 8, che si localizza in gran parte della parte mediale del corno anteriore, e la lamina 9, che occupa la regione ventrolaterale del corno anteriore, in corrispondenza dei rigonfiamenti c un pezzo di lamina 9 nella zona mediale del corno anteriore.

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NOME: Nervi Frenici. Sono una coppia di nervi che serve a contrarre il diaframma, ne CARATTERISTICHE: innervano ciascuno una met. Originano nel midollo spinale del collo sul nucleo frenico e scendono in modo simmetrico. Sono fino in parte paralleli rispetto ai vaghi, pi anteriori e pi laterali. Scendendo nel mediastino decorrono accollati alla faccia mediastinica del polmone. Entrambi passano davanti allarteria e dietro alla vena succlavia di destra e sinistra, dietro larticolazione sternoclaveale. Il destro va a collocarsi a ridosso della cava superiore schiacciato tra la pleura e il pericardio dellatrio destro, passando al davanti del peduncolo polmonare. Il sinistro non perfettamente simmetrico: passa inizialmente a sinistra del cuore, finendo dietro al ventricolo sinistro quando il cuore ruota, durante lorganogenesi. Per il resto i rapporti sono gli stessi che a destra.

NOME: Nervi Vaghi. I nervi vaghi di destra e di sinistra si originano dal sistema nervoso CARATTERISTICHE: centrale infracranico e si distribuiscono a unimmensa vastit di strutture, innervando organi toracici e addominali. Le fibre sono simmetriche e distinguibili fino al collo, entrando nel torace diventano indistinguibili e perdono la loro simmetria, mentre il nervo vago di destra affianca lesofago gi nella parte alta del mediastino, collocandosi nellangolo diedro tra esofago e trachea, quello di sinistra resta pi distaccato dallesofago per linterposizione dellarco dellaorta e della succlavia di sinistra delle quali resta a sinistra. Sotto larco dellaorta il nervo vago di sinistra riesce ad arrivare allesofago, parte delle anastomosi vagali sono al davanti dellesofago e parte dietro. Al di sotto della biforcazione tracheale il vago di sinistra scambia fibre con quello di destra, tanto che attorno allesofago si trovano dei plessi nervosi che nascono dallo scambio di fibre dei due nervi. Quando lesofago ruota di 90 la rete di fibre ruota con lui, non sono pi due catene laterali, ma una catena anteriore, ex sinistra, e una catena posteriore, ex destra. Il nervo vago conduce fibre del sistema nervoso autonomo con funzione parasimpatica su cuore, bronchi e polmoni. I vaghi si servono dellesofago per andare nelladdome a innervare i visceri, in particolare ghiandole esocrine, endocrine e muscolatura liscia. Sotto larco dellaorta il vago di sinistra si biforca dando origine al nervo ricorrente vagale o laringeo inferiore di sinistra, che innerva i muscoli intrinseci del laringe. Il nervo ricorrente vagale di sinistra passa nellangolo diedro di sinistra che si forma dalla giustapposizione della trachea in avanti e dellesofago in dietro. Il nervo ricorrente di destra nasce nel collo, allorigine dellarteria succlavia, sulla biforcazione del tronco anonimo, nel collo simmetrico al nervo di sinistra, il vago di destra, prima di entrare nel mediastino, passa al davanti della succlavia di destra e scende gi, il ricorrente vagale di destra non un organo mediastinico, al contrario di quello di sinistra. Attraverso la precisa e coordinata contrazione dei muscoli intrinseci del laringe emettiamo suoni, pronunciando le vocali, senza di essi perdiamo luso della voce, se uno dei due nervi non funziona ne consegue una specie di raucedine. importante conoscere il rapporto tra il nervo laringeo inferiore e la zona sottostante, infatti in presenza di masse occupanti spazio coinvolgenti il bronco di sinistra si ha una compressione della zona circostante con la possibilit di perdita del funzionamento del laringeo inferiore.

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Il sistema nervoso (S.N.) il sistema pi nobile che abbiamo in quanto senza questo sistema non riusciremmo a percepire la realt esterna, a programmare ed eseguire movimenti, ad avere una vita di relazione, n a regolare la funzione dei visceri. Da un punto di vista anatomico possiamo dividere il S.N. in due parti topografiche. -IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (S.N.C.) -IL SISTEMA NERVOSO PERFIERICO (S.N.P.)

Il SNC posto dentro una teca ossea costituita da neurocranio e canale vertebrale, mentre il SNP quella parte di SN che si trova al di fuori della teca. Queste due parti sono in ogni modo connesse sia anatomicamente sia funzionalmente. Da un punto di vista funzionale possiamo ancora dividere il SN in due parti: -IL SISTEMA NERVOSO SOMATICO -IL SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO O AUTONOMO

Il SN somatico quella parte di SN (centrale o periferico) che ha a che fare con il soma in senso lato, dove per soma intendiamo i muscoli scheletrici, la cute e la mucosa vicino alla cute. Il SN vegetativo quella parte di SN (centrale o periferico) che ha la funzione di regolare e controllare la funzione dei visceri.Tale sistema autonomo fino ad un certo punto in quanto studieremo strutture centrali in grado di controllare tale sistema. Se volessimo rappresentare il meccanismo alla base dellanatomia e fisiologia del SN somatico potremmo pensare ad un circuito costituito da un interruttore collegato ad una lampadina: ogni volta che pigiamo linterruttore la lampadina si accende in modo stereotipo ossia costante possiamo schematizzare tale circuito come segue:

dove lelemento nero e linterruttore e il rosso la lampadina

Nel SN linterruttore , per convenzione internazionale viene rappresentato come segue: 1 PERIFERIA dendrite assone 3 SNC

2 direzione dellimpulso---->

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dove l1 il pirenoforo o corpo cellulare di un neurone a cui segue un prolungamento (che non ne assone ne dendrite) il quale, dopo un brevissimo tragitto si divide a T per dare due branche:

la branca 2 va in periferia e tale branca e un dendrite in quanto limpulso elettrico viaggi verso verso il soma, cio in direzione centripeta; La branca 3 che va verso il SNC e tale branca un assone perch porta limpulso lontano dal pirenoforo. Finora abbiamo descritto linterruttore e la lampadina, tale circuito monosinaptico ossia con una sola sinapsi tra neurone sensitivo e neurone motore (cio tra interruttore e lampadina) si chiama anche BASE ANATOMICA DELLARCO RIFLESSO SEMPLICE.E detto base anatomica perch possiamo apprezzarlo con il microscopio, misurare le propriet elettriche, arco perch un arco; semplice perch coinvolta solo una sinapsi; riflesso in neuroanatomia significa che ad una cosa (stimolo) consegue un effetto in maniera stereotipa.

Noi uomini abbiamo gli archi riflessi semplici ma in genere abbiamo circuiti pi complessi Sempre rifacendoci allesempio della lampadina possibile modulare lintensit di luce introducendo nel circuito un reostato. Allo stesso modo possibile modulare una risposta introducendo tra neurone sensitivo e neurone motore uno o pi neuroni.

MUSCOLO

Moltiplicato allennesima potenza questo quello che abbiamo nel nostro SNC, un sistema complicato ma che regola il rapporto tra neurone sensitivo e neurone effettore,tale per cui noi siamo caratterizzati da una gamma vastissima di movimenti possibili. Quindi la possibilit di modulare risposte proporzionale alla complessit del sistema che regola il passaggio dell informazione dal neurone sensitivo al neurone motore, ossia dal sensore alleffettore. Questo modulo si ripete dovunque nel SN e raggiunge la massima complessit nellencefalo.

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COSTITUZIONE ANATOMICA DEL SNC Il SNC costituito dallencefalo che contenuto nel neurocranio e, in continuazione nel canale vertebrale, il Midollo Spinale. A sua volta lEncefalo costituito da: TRONCO DELLENCEFALO DIENCEFALO TELENCEFALO CERVELLETTO Il tronco dellencefalo posto cranialmente al midollo spinale. Esso si continua ancora pi cranialmente e verso lavanti con il diencefalo. Questultimo nascosto quasi totalmente trovandosi dentro al telencefalo. Dietro al tronco posizionato il cervelletto. Tutte queste strutture sono pari, ossia sono costituite da due met simmetriche. Nel telencefalo presente una scissione molto profonda che va dal davanti allindietro, detta scissura INTEREMISFERICA, la quale separa il telencefalo in due emisferi; un emisfero di destra e uno di sinistra. Il Tronco dellencefalo a sua volta suddivisibile in tre parti: - BULBO (o midollo allungato) che rappresenta la continuazione craniale del midollo spinale - PONTE - MESENCEFALO Il midollo spinale unito al tronco il quale unito al diencefalo, il quale unito al telencefalo. Ma anche il cervelletto strettamente connesso al tronco dellencefali. Altro punto importante che il telencefalo ha una buccia detta corteccia.In particolare corteccia degli emisferi cerebrali si chiama CORTECCIA CEREBRALE, mentre quella del cervelletto detta CORTECCIA CEREBELLARE. Se osserviamo il telencefalo alla sua superficie, durante il suo sviluppo,vediamo che, passando dalla ventunesima settimana di vita intrauterina alla quarantesima settimana (termine della gravidanza), il telencefalo aumenta progressivamente di massa e che nella superficie telencefalica vengono via via a crearsi solchi profondi e solchi meno profondi che assumono un ben determinato ordine. I solchi pi profondi sono delle SCISSURE mentre quelli meno profondi sono dette semplicemente SOLCHI. Lo spazio di corteccia compreso tra due solchi o tra un solco e una scissura prende il nome di CIRCONVOLUZIONE o GIRO.
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La Corteccia Cerebrale cio la parte esterna del telencefalo rappresenta il livello gerarchico pi alto del sistema nervoso. Questo perch essa in maniera geneticamente predeterminata per ogni specie ma, in qualche modo, modulabile dallesperienza, il luogo deputato a: 1-PERCEPIRE INFORMAZIONI CHE VENGONO DALLA PERIFERIA 2-CODIFICARE E SUCCESSIVAMENTE DECODIFICARE 3-PROGRAMMARE UNA RISPOSTA 4-DARE LORDINE DI ESECUZIONE DELLA RISPOSTA 5-CREARE LA MEMORIA E CONSERVARLA 6-ELABORARE LE RISPOSTE EMOTIVE SIA ISTINTIVE CHE NON ISTINTIVE

1)CORTECCIA COME LUOGO DI PERCEZIONE: percezione significa che se tengo un oggetto nella mano non ho bisogno degli occhi per capire che sto tenendo loggetto nella mano destra ma comunque lo percepisco: questo significa che i sensori che ho a livello della cute assumono una certa informazione (tattile) che mi arriva ad un certa area della corteccia. 2)CHE COSA SIGNIFICA CODIFICAZIONE: se sono un neonato e mi messo in bocca per la prima volta un ciucciotto allora il mio cervello comincia a memorizzare la forma, la dimensione e la consistenza del ciucciotto ossia comincia a codificare linformazione. Una volta che questo processo avvenuto, le successiva volte che mi si mette il ciucciotto in bocca, non devo fare pi loperazione di codificare ma quella inversa ossia di DECODIFICARE delle sensazioni. Quindi DECODIFICARE SIGNIFICA ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO ALLA SENSAZIONE. 3-4)PROGRAMMARE E DARE LORDINE DI ESECUZIONE: se consideriamo ad esempio il movimento, esso il risultato di due attivit distinte, in sequenza, ma distinte:una la programmazione del movimento e laltra lesecuzione del movimento. 5)LA CORTECCIA E LA SEDE DELLA MEMORIA: Noi abbiamo una forma di memoria detta MEMORIA GENETICA, la quale ci viene trasmessa con i geni ed entro certi limiti sta alla base di alcuni istinti:come ad esempio listinto di fuggire dal pericolo. Poi abbiamo unaltro tipo di memoria che LA MEMORIA DICHIARATIVA O ESPLICITA O DA APPRENDIMENTO che si riferisce ai fatti e agli eventi. Ci vuol dire che ho memoria di un evento solo se lo ho sperimentato. Sono memorie dichiarative la memoria di un luogo, di una persona, di una data ecc. Ci sono zone della corteccia importanti per fabbricare e conservare tale memoria e questo porta con se il concetto di sentimento:non c sentimento senza memoria. Un malato di alzaimer che ha perso la memoria non ha pi sentimenti verso il figlio o la figlia e questo perch non ha pi memoria di loro. 6)ELABORARE LE RISPOSTE ISTINTIVE E NON ISTINTIVE: Alcune delle nostre risposte sono istintive. Se io sento puzza di cacca sono fabbricato per allontanarmi (odori avversi).Per se la puzza di cacca viene dal pannolino di mio figlio allora non mi allontano, anzi lo pulisco. Uno stesso stimolo ha innescato due comportamenti diversi.la corteccia anche quindi la sede di emozioni che poi si traducono in comportamenti pi elaborati (attivit corticale superiore).
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Infine la corteccia il luogo dove si fabbrica il pensiero e si formula il giudizio che ci permette di fare scelte. Questa una attivit mentale superiore ed appannaggio della corteccia cerebrale. La corteccia, per poter funzionare , ha bisogno di strutture poste nel telencefalo, che sono fatte di neuroni immersi in sostanza bianca sottocorticale. Tali strutture sono chiamate NUCLEI DELLA BASE: essi partecipano, essendo connessi alla corteccia, ad alcune attivit della corteccia e quindi fanno parte del 1 livello gerarchico del sistema nervoso. ORGANIZZAZIONE GERARCHICA DEL SISTEMA NERVSO 1 LIVELLO GERARCHICO: LA CORTECCIA CEREBRALE; NUCLEI DELLA BASE E CERVELLETTO Il Cervelletto appartiene al primo livello gerarchico perch lorgano che presiede alla coordinazione del movimento, attivit fondamentale per lo svolgimento delle normali funzioni della vita. Se ho una lesione al cervelletto non riesco a stare in piedi, non riesco pi a seguire una traiettoria di movimento in maniera fluida. Infatti, siccome sono cosciente di tale mia incapacit, spezzetto il movimento in tanti piccoli movimenti alternando un movimento complessivo a ruota dentata. 2 LIVELLO GERARCHICO: DIENCEFALO

Il secondo livello gerarchico costituito dal diencefalo. Il diencefalo il secondo livello perch partecipa ad alcune attivit della corteccia come la capacit di percepire, la capacit di elaborare programmi di movimento ecc. Sta ad un livello inferiore rispetto alla corteccia. Se prendiamo un cervello umano e analizziamo le dimensioni del diencefalo rispetto a quelle del telencefalo facendo un rapporto tra il peso (o il volume) di queste due parti, vediamo che questo rapporto minore di 1.Se ripetiamo questo esperimento in un ratto, vediamo che otteniamo sempre un rapporto minore di 1 ma pi vicino allunit rispetto al valore ottenuto per luomo. Questo perch negli animali pi bassi della scala zoologica, molte attivit che nelluomo sono attivit corticali sono appannaggio del diencefalo. Ci significa che nel corso dellevoluzione alcune funzioni che erano appannaggio del diencefalo sono state corticalizzate cio sono state assunte dalla corteccia che si ingrandita. Il diencefalo rappresenta quella parte del SNC da cui si dipartono gli ordini per regolare lattivit secretiva e peristaltica del tratto gastroenterico, per regolare il calibro dei bronc e le secrezioni bronchiali, per provocare lerezione o al contrario la non erezione. Da ci s capisce che il diencefalo ha un ruolo molto importante e nella vita vegetativa e nella vita relazione. 3 LIVELLO GERARCHICO: TRONCO DELLENCEFALO

Il terzo livello gerarchico costituito dal tronco dellencefalo il quale rappresenta il luogo di passaggio di tutte le vie di comunicazione che dalla periferia vanno verso la corteccia viceversa. Il secondo motivo dimportanza del tronco dellencefalo che in tale sede abbiamo il CENTRO CARDIO RESPIRATORIO vale a dire un gruppo di neuroni che regolano la frequenza e la forza di contrazione del cuore e la frequenza e la profondit del respiro. Se si rompono le vertebre cervicali (il collo) di una persona essa muore istantaneamente sia perch si lesiona il midollo spinale ma soprattutto perch si interrompe la comunicazione tra centro cardio-respiratorio e centri sottostanti.
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Il terzo motivo dellimportanza del tronco dellencefalo che da questo si dipartono delle vie dirette verso il basso dette VIE DI MOVIMENTO o DI MOTO. Alcune parti del tronco dellencefalo hanno delle comunicazioni privilegiate con il cervelletto. 4 LIVELLO GERARCHICO: IL MIDOLLO SPINALE

Il quarto ed ultimo livello gerarchico il midollo spinale. Tale struttura abbastanza primitiva per certi aspetti ma strategica in quanto percorsa da fibre che salgono dalla periferia e che scendono dal cervello. E il luogo attraverso cui le informazioni salgono verso la corteccia e attraverso cui scendono le vie di movimento. Il midollo spinale anche il luogo dove avvengono molti riflessi talora monosinaptici e quindi stereotipi che rappresentano una sorta di minibase del movimento, che noi utilizziamo poi integrandoli con altre informazioni che vengono dalla corteccia per fare un movimento complesso. Se per non ci fossero questi riflessi la nostra corteccia dovrebbe perdere tempo ad organizzare i pi semplici movimenti e non avrebbe tempo di fare altro LOBI CEREBRALI

Abbiamo gi visto come la corteccia cerebrale sia sollevata in circonvoluzioni e giri al fine di aumentare la superficie. Osservando un emisfero lateralmente possiamo osservare DUE SCISSURE: una scissura va dallalto in basso e un po in avanti ed detta SCISSURA CENTRALE O DI ROLANDO. La seconda scissura quasi perpendicolare alla prima ed detta SCISSURA LATERALE DI SILVIO. La massa di cervello posta al davanti della scissura di Rolando prende il nome di LOBO FRONTALE. La massa di cervello posta dietro la scissura di Rolando e sopra la scissura di Silvio ma anche al di sotto della scissura di Silvio viene divisa in tre lobi mediante un piccolo artificio:prolunghiamo idealmente la scissura di Silvio(posteriormente) con una specie di ipsilon ----< e otteniamo: un LOBO PARIETALE, che quella parte di telencefalo posta dietro la scissura centrale, sopra la scissura laterale di Silvio e al davanti del prolungamento ideale superiore della scissura di Silvio. Un LOBO OCCIPITALE che quella parte di telencefalo compreso tra le due branche immaginarie della ispsilon costituita. Un LOBO TEMPORALE che quella parte di telencefalo che si trova sotto la scissura di Silvio e al davanti del prolungamento ideale inferiore della scissura di Silvio. Questi aggettivi (frontale, parietale, occipitale e temporale) derivano dal rapporto anatomico e topografico che esiste tra questi lobi e le varie ossa del neurocranio.
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La neurologia e la neurochirurgia ci hanno insegnato che un danno in un certo punto della corteccia provoca un danno neurologico preciso. Cos la distruzione della corteccia occipitale produce un individuo cieco. E per questo che il lobo occipitale definito LOBO VISIVO. La corteccia occipitale ha a che fare con la codificazione e decodificazione delle immagini che noi vediamo. Il lobo parietale invece definito LOBO SOMESTESICO (dal greco SOMA = corpo ed ESTETICA = sentire) perch il lobo che ci permette di AVVERTIRE IL CORPO. Il lobo parietale infatti il lobo dove arrivano tutte le informazioni sensitive (tattili, termic e dolorifiche) e la sensibilit PROPRIOCETTIVA la quale ci permette di sapere in ogni istante come siamo disposti nello spazio (seduti, supini, in piedi ecc.) e come le singole parti del nostro soma sono disposte rispetto alle altre parti e rispetto allo spazio. Il lobo temporale il lobo della sensibilit uditiva e quindi ipersemplificando si pu dire il lobo dellUDITO. Il lobo temporale importante anche perch nella profondit di tale lobo posto lippocampo struttura importante ai fini della memoria recente e dichiarativa (che si riferisce ai fatti e agli eventi).Lalzaimer comincia proprio colpendo i neuroni dellippocampo. Il lobo FRONTALE il lobo del movimento, il lobo dove si programma il movimento e da dove partono gli ordini per il movimento. Ma il lobo frontale anche il lobo dei sentimenti ed in particolare dei sentimenti ragionati in quanto il lobo delle attivit del pensiero e delle attivit cognitive e quindi ci permette di giudicare e di operare scelte. E per questo che tale lobo il pi grande e quello FILOGENETICAMENTE pi nuovo. IL MIDOLLO SPINALE Il midollo Spinale (MS) da un punto di vista anatomico macroscopico appare come una struttura cilindrica, leggermente appiattita in senso antero-posteriore, lunga, nelladulto, circa 42cm. Lestremo caudale detto CONO MIDOLLARE in quanto finisce a punta. Il MS presenta lungo la faccia posteriore un solco longitudinale detto SOLCO DORSO-MEDIALE che presenta davanti un corrispondente pi profondo detto SCISSURA VENTRO-MEDIANA. Tali solchi ci permettono di dividere il MS in due met simmetriche o ANTIMERI: lantimero di destra e lantimero di sinistra. LANTIMERO DI DESTRA RICEVE INFORMAZIONI DA LEMISOMA DESTRO E MANDA INFOMAZIONI DI MOVIMENTO ALLO STESSO EMISOMA, MENTRE LANTIMERO DI SINISTRA HA A CHE FARE CON LEMISOMA DI SINISTRA. Se guardiamo da dietro un MS vediamo che da esso spuntano delle RADICI o RADICOLE, fatte esclusivamente di assoni, che a gruppi convergono in una specie di nodo detto GANGLIO.
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Se seguiamo un gruppo di queste radicole che fanno capo allo stesso ganglio spinale capiamo che vanno a finire ad un pezzo ben preciso di MS che prende il nome di NEUROMERO. Quindi IL MS E LA SUCCESSIONE DI UNA SERIE DI NEUROMERI. OGNI NEUROMERO E UN SEGMENTO DI MS CUI FANNO CAPO GRUPPI BEN DEFINITI DI RADICOLE CHE A LORO VOLTA FANNO CAPO AD UNA COPPIA DI GANGLI SPINALI (UNO DI DX E LALTRO DI SIN). In realt LE RADICOLE POSTERIORI SONO COSTITUITE DA FIBRE CHE ENTRANO NEL MS e siccome tutto ci che entra nel MS sensitivo allora queste radici sono dette RADICI SENSITIVE. Tagliando queste radici si ottiene una paralisi sensitiva per cui il soggetto non prova alcun tipo di sensazione tattile, dolorifica, termica e propriocettiva. Anche dal davanti del MS emergono delle radici che per non fanno capo ad alcun ganglio. Il taglio di queste radici provoca una paralisi motoria. Le radici anteriori sono dette radici motorie. Dallunione, al di fuori del canale vertebrale (teca ossea), delle radici motorie (o anteriori) e delle radici sensitive (o posteriori) si hanno i NERVI SPINALI che sono quindi NERVI MISTI ad eccezione del primo nervo spinale, ESCLUSIVAMENTE MOTORIO, in quanto il primo neuromero ha solo radici anteriori. Alcuni nervi spinali convergono a formare PLESSI (es: plesso brachiale) mentre altri rimangono singoli (es: nervi intercostali). Ogni neuromero dovrebbe corrispondere ad una vertebra, questo vero con una eccezione:I NEUROMERI CERVICALI SONO 8 A FRONTE DI SETTE VERTEBRE CERVICALI. Il nervo C1 esce dallalto tra losso OCCIPITALE e la prima vertebra cervicale o Atlante. Unaltra cosa che possiamo vedere dalla FIG1 che il MS finisce tra L1 e L2 mentre il suo numero di neuromeri pari al numero delle vertebre + uno e si pu inoltre osservare la presenza di coppie di gangli per ogni vertebra. Il fatto che andando da C1 in gi lasse centrale delle radici si inclina tanto che, verso L2, tale asse diventa verticale. Ci significa che le radici (anteriore e posteriore) devono percorrere un certo tragitto verticali dentro il canale vertebrale prima di arrivare al propri ganglio. Al di sotto di L1 il canale vertebrale contiene solo RADICI ANTERIORI E POSTERIORI. La matassa di fibre sotto L1 definita CAUDA EQUINA. La conseguenza pratica dellesistenza della cauda equina che sotto L1 non ho pi midollo spinale e questo permette di fare la PUNTURA LOMBARE che viene fatta tra L2-L3 o tra L3 ed L4. Inoltre non c rischio di ledere la cauda equina perch le radici di destra sono separate da quelle di sinistra per cui in mezzo c una zona deserta. I GANGLI SPINALI CONTENGONO ANCHE I CORPI CELLUALRI O PIRENOFORI DEI NEURONI GANGLIARI SPINALI O SENSITIVI OLTRE CHE ALLE FIBRE. I NEURONI GANGLIARI SPINALI SONO NEURONI PSEUDOUNIPOLARI in quanto sembrano neuroni ad un unico polo ma in verit non lo sono. Il loro corpo d infatti origine ad un unico prolungamento che, dopo un breve tragitto, si divide a T con una branca che va in periferia ed una branca che va al centro, ossia al MS ossia con una branca centrifuga ed una branca centripeta. DENDRITE ASSONE
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Dato per che la corrente percorre un assone a senso unico ed obbligato, allora avremo che, essendo il flusso unidirezionale le due branche non sono omologhe comportandosi luna da dendrite e laltra da assone. Unaltra conseguenza dellorganizzazione del ganglio che il pirenoforo non viene innervato da niente ( secondo alcuni autori ci sarebbero in verit degli interneuroni). Se osserviamo una sezione trasversale vediamo che il MS non occupa tutto lo spazio che ha a disposizione. Questo dipende dal fatto che la teca ossea rivestita da una membrana di tessuto connettivo detta DURA MADRE. Alla dura madre si applica unaltra membrana detta ARACNOIDE (dal greco ARACNOS = RAGNO) Il MS a sua volta avvolto da una terza membrana detta PIA MADRE. Linsieme di DURA MADRE, ARACNOIDE E PIA MADRE costituisce le MENINGI ossia UN INVOLUCRO CHE AVVOLGE IL MS E LENCEFALO E CHE PROTEGGE IL MS E LENCEFALO. Mentre laracnoide incollata alla dura madre, non lo la pia madre. Lo spazio tra aracnoide e pia madre detto SPAZIO SUB-ARACNOIDEO e contiene: Tralci fibrosi che vanno dallaracnoide alla pia madre. Vasi che hanno il compito di portare sangue al MS. Un liquido chiaro e limpido come lacqua e della stessa composizione del liquido interstiziale (acqua, ioni, glucosio, aminoacidi) che chiamato LIQUOR o LIQUIDO CEREBROSPINALE o LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO.

Tale liquido forma una specie di CUSCINETTO IDRICO posto intorno al MS che impedisce al MS stesso di venire a contatto con le superfici ossee, fungendo da AMMORTIZZATORE. Quindi il liquor ha la funzione di proteggere il MS e lencefalo dai mini traumi. Abbiamo detto che con la puntura lombare non c rischio di ledere qualche elemento della cauda equina. Questo perch per tutto il canale vertebrale esistono dei legamenti disposti frontalmente che vanno dalla parete laterale alla faccia laterale del MS a destra e a sinistra e che si chiamano LEGAMENTI DENTICOLATI perch sono come i denti di un pettine. Questi legamenti, che sono dipendenze della dura e dellaracnoide, fissano laterolateralmente il MS ed inoltre rappresentano una barriera per cui le radici posteriori sono separate fisicamente da quelle anteriori ed inoltre fissano tali radici nel luogo in cui stann impedendo loro di spostarsi verso il centro. Il risultato che gli elementi della cauda equina sono tutti spostati lateralmente e quindi non si trovano nel mezzo dove viene fatta la puntura. Se facciamo una sezione trasversa di MS vediamo, oltre alle radici posteriori e a quelle anteriori, due solchi dai quali entrano le radici posteriori e dai quali escono le radici anteriori. Chiameremo SOLCO VENTRO LATERALE il solco da cui esce la radice anteriore e SOLCO DORSO LATERALE quello da cui entra la radice posteriore. In oltre osservando la sezione trasversa vediamo una parte centrale pi scura che ha la forma di H o di farfalla, circondata da una massa di sostanza bianca detta SOSTANZA BIANCA.
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La sostanza grigia tale, ossia grigia, perch vi si concentrano i corpi cellulari dei neuroni spinali ossia i pirenofori che sono relativamente grandi. Le fibre che si hanno dentro la sostanza grigia sono amieliniche in quanto sono costituite da dendriti che per definizione sono amielinici e da assoni amielinici. La sostanza bianca tale perch non contiene pirenofori ma contiene fibre che per la maggioranza sono mieliniche. La sostanza grigia si organizza macroscopicamente in DUE CORNA ANTERIORI CORTE E LARGHE e/in DUE CORNA POSTERIORI LUNGHE E SOTTILI (raggiungono il solco dorso laterale). Queste 4 corna sono unite dalla COMMESSURA GRIGIA (la barretta dellH). La COMMESSURA GRIGIA presenta centralmente un canalino detto CANALE CENTRALE O EPENDIMALE che contiene il LIQUOR. La sostanza bianca organizzata in CORDONI (O FUNICOLI) e precisamente da 6 cordoni, 3 a dx e 3 a sn: 2 CORDONI POSTERIORI che sono le due regioni cuneiformi di sostanza bianca che sono comprese tra il solco dorso mediano e i solchi dorso laterali 2 CORDONI ANTERIORI che si estendono dalla scissura ventro-mediana ai solchi ventro-laterali 2 CORDONI LATERALI compresi tra i solchi ventro-laterali e quelli dorso-laterali, che sono i pi grandi. La stragrande maggioranza delle fibre mieliniche che formano la sostanza bianca decorrono longitudinalmente ossia sono fibre che salgono dalla periferia ai centri nervosi superiori o che scendono dai centri nervosi superiori alla periferia. Se confrontiamo le sezioni trasversali fatte a vari livelli del MS vediamo che la sostanza bianca pi abbondante a livello cervicale e lo meno a livello sacrale.

Questo logico se pensiamo che una radice sensitiva a livello di S1, per esempio, deve salire per tutto il MS per arrivare ai centri superiori dove deve essere programmata una risposta a tale sensazione. Quindi a livello di C1 troveremo anche le fibre che salgono dai neuromeri inferiori. Lo stesso discorso vale per le vie discendenti di moto: al livello di C1 passeranno sia le vie che si fermano a C1 che quelle che vanno a S5.
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Se osserviamo la sostanza grigia invece vediamo che il massimo di sostanza grigia si ha a livello LOMBO SACRALE, la minima quantit si ha a livello toracico e una quantit intermedia si ha a livello cervicale. Per capire il perch diciamo molto schematicamente che le corna anteriori sono CORNA MOTRICI in quanto contengono i pirenofori di neuroni motor-somatici i cui assoni escono dalle radici anteriori e che le CORNA POSTERIORI sono CORNA SENSITIVE in quanto sono costituite dai pirenofori di neuroni i cui assoni raccolgono le sensazioni alla periferia ed entrano nelle radici posteriori. NEL TRATTO LOMBO SACRALE ABBIAMO IL MASSIMO NUMERO DI NEURONI SIA SENSITIVI CHE MOTORI PERCHE LA QUANTITA DI MUSCOLO CHE DEVE ESSERE INNERVATA DALLE FIBRE MOTORIE (muscoli dei glutei, della coscia, della gamba e del piede) E NETTAMENTE SUPERIORE ALLA QUANTITA DI MUSCOLO CHE DEVE ESSERE INNERVATA NEL TORACE. Lo stesso discorso vale per la superficie cutanea dalla quale raccogliere le sensibilit che molto maggiore nel tratto lombo-sacrale rispetto a quello toracico, ragione per cui le corna posteriori sono maggiori nel tratto lombo sacrale rispetto a quello toracico. I conti per non tornano se confrontiamo il tratto cervicale con il tratto toracico: la quanti di muscolo dellarto superiore non sicuramente maggiore rispetto a quella toracica e la superficie cutanea del braccio addirittura minore rispetto a quella dellEMITORACE e questo non in accordo con il fatto che le corna anteriori e posteriori cervicali sono pi grandi delle corna toraciche. In realt per con larto superiore noi siamo in grado di fare movimenti particolarmente fi (scrivere, dipingere accarezzare ecc.) particolarmente rapidi e che richiedono particolare attivit motoria. Analogamente se devo sentire la qualit di una stoffa uso le dita e non certo il torace. 2 Questo perch la densit (per mmdei recettori sensitivi che abbiamo nei polpastrelli ) delle dita della mano nettamente superiore rispetto alla densit dello stesso tipo di recettori a livello del torace. E per questo che il numero di neuroni a livello delle corna posteriori dei neuromeri cervicali molto maggiore rispetto a quello che abbiamo a livello toracico. Questo per quanto riguarda la sensibilit. Per il movimento la stessa cosa: con i muscoli toracici noi non riusciamo a fare n movimenti fini n rapidi n che richiedono particolare abilit motoria. Anche se il peso dei muscoli dellarto superiore non si discosta dal peso dei muscoli del torace quello che varia , il RAPPORTO DI INNERVAZIONE che dato dal numero di fibre muscolari scheletriche innervate da una singola fibra motrice, ossia n fibre_muscolari R.I.= . 1_assone TANTO PIU BASSO E IL NUMERATORE, TANTO PIU FINE E IL MOVIMENTO. Per le fibre muscolari scheletriche del braccio il rapporto di innervazione basso mentre tale rapporto alto per le fibre dei muscoli del torace. TIPI DI NEURONI E SINAPSI CHIMICHE Morfologicamente esistono 3 tipi di Neuroni: 1. NEURONI PSEUDOUNIPOLARI (che abbiamo gi descritto) 2. NEURONI BIPOLARI caratterizzati da un pirenoforo dal quale, dai poli opposti, si dipartono un dendrite ed un assone.Questo tipo di neurone, non particolarmente diffuso.
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3. NEURONI MULTIPOLARI dal cui pirenoforo si diparte un solo assone ma, dal polo opposto a questo si dipartono molti dendriti che si ramificano. Questo tipo il pi diffuso.

Inoltre sappiamo che da un neurone origina un solo assone ma ci non significa che un neurone innerva una sola cellula effettrice in quanto lassone, ad una certa distanza dal pirenoforo da cui origina, pu ramificarsi. QUESTO CI PERMETTE DI INTRODURRE IL CONCETTO DELLA CONCENTRAZIONE DELLINFORMAZIONE E DELLAMPLIFICAZIONE DEL MESSAGGIO. Per quanto riguarda il concetto della concentrazione dellinformazione, dobbiamo tener presente che un neurone pu avere un numero elevato di dendriti che possono ricevere informazioni da un altrettanto elevato numero di altri neuroni (sinapsi asso-dendritica) e quindi pu rappresentare un LUOGO DI CONVERGENZA DI IMPULSI. Dallaltra parte dello stesso neurone parte un solo assone che per pu dare vari rami ch vanno a reclutare altrettanti neuroni amplificando linformazione (DIVERGENZA DELLINFORMAZIONE). Quindi abbiamo 2 piramidi simmetriche, speculari, unite per lapice nel quale posto il neurone, che rappresentano da un lato la convergenza dellimpulso che dalla base va verso lapice della piramide e la divergenza dello stesso dallapice alla base della seconda piramide.

CONVERGENZA

DIVERGENZA

Bisogna anche sottolineare che NON ESISTONO NEURONI CHE NON INNERVINO QUALCHE COSA. GLI STESSI NEURONI SECRETORI VANNO A CONTATTARE, CON IL LORO ASSONE, UN CAPILLARE. Il bersaglio di un neurone pu essere un altro neurone, una fibra muscolare striata, una fibrocellula muscolare liscia, una ghiandola endocrina oppure una ghiandola esocrina. Per prendere contatto con la cellula bersaglio, lassone finisce con un bottone sinaptico a valle e ad una certa distanza dal quale si trova il bersaglio.

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La membrana del bottone detta membrana pre-sinaptica mentre quella del bersaglio detta membrana post-sinaptica. Lo spazio tra queste due membrane lo spazio sinaptico.La membrana presinaptica ha un macchinario, enzimatico e non, che permette di far fondere le vescicole presinaptiche, ognuna delle quali contiene un quanto di neurotrasmettitore, con la membrana presinaptica e di rilasciare il neurotrasmettitore nello spazio sinaptico. Daltro canto la membrana post sinaptica possiede specifici recettori per il neurotrasmettitore rilasciato ed un corredo enzimatico in grado di distruggere il neurotrasmettitore una volta che ha agito. La trasmissione delleccitazione dallelemento pre sinaptico a quello post sinaptico avviene quindi mediante una sostanza chimica ed per questo detta SINAPSI CHIMICA. Esistono anche sinapsi elettriche che sono state trovate per solo negli invertebrati e nei pesci. La nostra specie proprio perch ha sinapsi chimiche, si evoluta per introdurre una CERTA LATENZA nel passaggio dellinformazione dallelemento presinaptico a quello post sinaptico: ESISTONO LATENZE MISURABILI NEGLI EVENTI DEL SISTEMA NERVOSO. Il motivo per cui stata introdotta tale latenza il seguente: bench il passaggio di informazione allinterno del SN possa essere sufficientemente veloce (va da 20cm/sec a circa 200cm/sec), gli effettori, come ad esempio i muscoli scheletrici che devono compier i movimenti, per come sono istologicamente fabbricati, non possono rispondere alle sollecitazioni nervose altrettanto velocemente: LA LATENZA DEGLI EVENTI CONTRATTILI E DI GRAN LUNGA SUPERIORE RISPETTO ALLA VELOCITA DI PASSAGGIO DELLO STIMOLO DALLA CORTECCIA AL MUSCOLO. Questo perch gli eventi biochimici alla base dellaccorciamento del sarcomero sono pi lenti rispetto agli eventi elettrici alla base della trasmissione dellimpulso. Nonostante la presenza delle sinapsi chimiche si ha disuguaglianza tra conduzione dellimpulso e contrazione, figuriamoci se le sinapsi fossero state elettriche. TIPI DI SINAPSI CHIMICHE ECCITATORE ED INIBITORIE

Linterazione tra neurotrasmettitore e recettori bersaglio a livello postsinaptico pu dar luogo a due tipi diversi di risposte: la membrana postsinaptica si depolarizza facilitando la trasmissione del messaggio oppure la membrana postsinaptica si iperpolarizza per un certo periodo impedendo la trasmissione del messaggio. Nel primo caso si ha una SINAPSI ECCITATORIA e nel secondo una SINAPSI INIBITORIA. Dato un dendrite, su di esso possono fare sinapsi molti assoni e quindi pu ricevere contemporaneamente sinapsi inibitorie e sinapsi eccitatorie. Il nostro sistema nervoso fatto di catene di neuroni disposte in serie ed anche in parallelo. Tali circuiti nervosi sono GENETICAMENTE DETERMINATI E QUINDI TUTTI GLI INDIVIDUI DELLA STESSA SPECIE HANNO GLI STESSI CIRCUITI MA PUO ESSERE DIVERSO LUSO CHE NE VIENE FATTO (PLASTICITA DEL NEURONE). Quindi ogni dendrite riceve un numero di sinapsi che geneticamente predeterminato m la risposta in ogni momento, dipende dalla somma algebrica delle sinapsi che vengono attivate. I circuiti che abbiamo possono essere eccitatori o inibitori. Molto importante la tipologia dei circuiti inibitori in quanto la stragrande maggioranza delle nostre sinapsi di tipo inibitorio per cui molti eventi nervosi sono dovuti al blocco dellattivit inibitoria di un certo numero di neuroni. Abbiamo 4 tipologie di circuiti inibitori:

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1)INIBIZIONE ANTEROGRADA o DIRETTA

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2)INIBIZIONE RETROGRADA

3)INIBIZIONE PRESINAPTICA In questo tipo di inibizione lassone del neurone inibitore prende contatto con il bottone presinaptico di un neurone eccitatorio. Tale contatto fa si che il bottone presinaptico non si depolarizzi, anzi si iperpolarizzi: non si ha trasmissione del segnale perch non si liberano le vescicole del neurotrasmettitore dal bottone presinaptico.

4) CIRCUITO DISINIBITORIO Questo tipo di inibizione consiste nellinibizione di un neurone inibitore. Per avere un circuito disinibitorio sono necessari almeno quattro neuroni in serie ed indispensabile che il primo ed il quarto neurone siano eccitatori, mentre il secondo ed il terzo inibitori. Se il neurone 1 eccita il 2 questo, essendo inibitorio, va ad inibire 3 che essendo inibitorio non viene attivato e quindi non va ad inibire 4 che cos pu scaricare.

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Questo meccanismo alla base dei circuiti di connessione tra corteccia e nuclei della base i quali sono indispensabili per lapprendimento motorio (come ad esempio, limparare ad andare in bicicletta) e per riportare alla mente lo schema motorio appreso ogni qualvolta necessario (ad esempio, anche dopo 10 anni che non vado pi in bicicletta sono in grado di rifarlo in quanto ho memorizzato lo schema motorio dellandare in bicicletta).

TIPI DI INIBIZIONE Il bottone presinaptico di un neurone inibitorio rilascia un neurotrasmettitore inibitorio ne senso che questo, legandosi ai propri recettori presenti nella membrana post sinaptica, produce una transitoria IPERPOLARIZZAZIONE, dellelemento post sinaptico che non in grado, per un certo periodo (qualche msec), di rispondere ad uno stimolo che gli pu derivare per sinapsi con un secondo neurone che disposto in parallelo. Cos se il neurone C inibito da B esso non pu rispondere allo stimolo eccitatorio ch gli deriva da D che posto in parallelo con C perch tale stimolo trova una membran iperpolarizzata.

SENSIBILITA

In un ganglio spinale si hanno diversi tipi di neuroni, sempre pseudounipoalri gangliari, che possono essere diversi per dimensioni, i cui dendriti fanno capo a diversi recettori periferici. Questi recettori possono trovarsi nel derma della cute, nelle tonache proprie delle mucose (specialmente le mucose vicino alla cute come la mucosa orale,nasale, anale) oppure a livello di articolazioni (es. le capsule articolari) o a livello dei tendini ( o meglio alle giunzioni tra tendine e muscolo).I recettori che abbiamo nominato sono variamente diffusi e non sono recettori di sensibilit speciale. La morfologia di questi recettori varia: alcuni non sono dei veri e propri recettori in quanto il dendrite che si sfiocca e non fa capo a nessun recettore ma la stessa terminazione dendritica a fungere da recettore. In tal caso sufficiente uno stimolo fisico (caldo, freddo, dolore) per eccitare il terminale dendritico. Altri invece sono dei recettori molto complessi: questo il caso del FUSO NEUROMUSCOLARE. Quindi DATO UN NEURONE SENSITIVO SPINALE, IL DENDRITE FA CAPO AD UN RECETTORE STRUTTURATO O NON STRUTTURATO ED E IL RECETTORE CHE VIENE STIMOLATO DALLEVENTO CHIMICO O FISICO CHE POI CI DARA IL PARTICOLARE TIPO DI SENSIBILITA. Prima di proseguire dobbiamo fare un distinguo tra SENSIBILITA GENERALE e SENSIBILITA SPECIALE. Noi abbiamo 4 FORME DI SENSIBILITA SPECIALE CHE SONO VISTA, UDITO, OLFATTO E GUSTO. Tali sensibilit sono dette SPECIALI perch I RECETTORI SONO TUTTI LOCALIZZATI NEL CRANIO (occhi, lingua, naso, orecchie). La SENSIBILITA GENERALE cos chiamata perch I RECETTORI SONO SPARSI OVUNQUE (cute, mucose ecc.) DALLA TESTA ALLA PIANTA DEI PIEDI. Tale sensibilit corrisponde alla: SENSIBILITA TATTILE SENSIBILITA TERMICO-DOLORIFICA SENSIBILITA PROPRIOCETTIVA
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I recettori per le prime due sensibilit NON SONO UNIFORMEMENTE DISTRIBUITI (densit = n dei recettori x2) ma la loro densit varia: quelli per la sensibilit termicocm dolorifica sono pi sviluppati sul dorso (e quindi anche sul gomito e sul dorso della mano) e questo perch il nostro progenitore a 4 zampe esponeva il dorso al sole e alla pioggia. I recettori per la sensibilit tattile, detti CORPUSCOLI DEL PACINI, sono invece pi concentrati nella PARTE VENTRALE DEL SOMA (polpastrelli delle dita) La SENSIBILITA PROPRIOCETTIVA un particolare tipo di sensibilit che si origina invece a livello delle articolazioni, dei tendini, delle giunzioni miotendinose (dove la carne diventa tendine). E una forma di sensibilit di cui non ci rendiamo conto a meno che non facciamo lesperienza di raccontare, ad occhi chiusi, come siamo disposti nello spazio. La SENSIBILITA ESTEROCETTIVA LINSIEME DELLE SENSIBILIT TATTILE e TERMICO-DOLORIFICA in quanto tali sensibilit ci permettono di sentire il mondo esterno a noi. La SENSIBILITA SOMATICA invece LINSIEME DELLE SENSIBILITA ESTEROCETTIVA E PROPRIOCETTIVA in quanto ci permette di sentire il soma nel suo complesso. A queste forme di sensibilit dobbiamo aggiungere la SENSIBILITA INTROCETTIVA che si genera nei visceri. I visceri non hanno unabbondante innervazione sensitiva che, poi, di tipo dolorifico. Normalmente non sentiamo il cuore battere, lo stomaco macinare e rimescolare il bolo pe trasformarlo in chimo ecc. Questo, comunque dipende oltre che dalla scarsit dei recettori, anche e soprattutto dalla ELEVATA SOGLIA DI SENSIBILITA, ossia dalla bassa sensibilit. La soglia di sensibilit lintensit minima dello stimolo alla quale si avverte una sensazione. La soglia di sensibilit invece bassa a livello della sensibilit propriocettiva. Soprattutto a livello dei visceri la soglia di sensibilit alta e questo ci permette di stare tranquilli. Unaltra forma di sensibilit la SENSIBILIT CINESTESICA (che ci fa avvertire il movimento) che si origina esclusivamente nellorecchio interno. Lo stimolo che genera tale sensibilit rappresentato dal movimento attivo o passivo del capo. Tutte queste forme di sensibilit ci servono per creare nella nostra mente rappresentazioni spaziali di noi stessi e del mondo, percepire gli oggetti con cui veniamo contatto, dare un significato agli oggetti che vediamo, tocchiamo, sentiamo ecc. Ci servono per organizzare e programmare delle risposte motorie ed infine dare il via a tali risposte motorie. Infatti noi non siamo in grado di programmare ed eseguire risposte motorie in assenza di informazioni sensitive. SENSIBILITA ESTEROCETTIVA Per capire che fine fa linformazione (afferente) che entra nel MS, dobbiamo per prima cosa descrivere come organizzata la sostanza grigia del MS. I neuroni non sono infatti dislocati a caso: TUTTA LA SOSTANZA GRIGIA DEL MS E ORGANIZZATA IN LAMINE VERTICALI NELLE QUALI, FATTE ALCUNE ECCEZIONI, INDIPENDENTEMENTE DAL NEUROMERO DOVE CI TROVIAMO, SI HA CHE OGNI LAMINA CONTIENE UN CERTO NUMERO DI NEURONI CHE SONO IMPLICATI IN UNA BEN DEFINITA ATTIVITA. OGNI ANTIMERO (META NERUOMERO) CONTIENE 10 LAMINE CHE SI ENUMERANO CON I NUMERI ROMANI (DA I A X).

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Il corno posteriore diviso in 6 lamine disposte una davanti allaltra. L almina X si trova davanti al canale ependimale ma la sua funzione non nota. La parte antero-laterale del corno anteriore contiene neuroni che costituiscono la lamina IX mentre la parte antero-mediale del corno anteriore contiene neuroni che costituiscono la lamina VIII. La restante parte del corno anteriore costituisce la lamina VII che la lamina piu grande ed anche la pi eterogenea. Le prime VI lamine (corno posteriore) sono fatte di neuroni implicati direttamente o indirettamente nella ricezione della sensibilit generale somatica sia esterocettiva che propriocettiva. In particolare la sensibilit propriocettiva si scarica esclusivamente a neuroni delle lamine VI, ossia la lamia VI fatta di neuroni che accolgono assoni di neuroni pseudounipolari i cui dendriti vanno a finire alle articolazioni, alle giunzioni miotendinose ecc. In realt anche in neuroni della lamina VII ricevono neuroni della sensibilit propiocettiva. La sensibilit tattile o meglio una forma di essa si scarica sui neuroni delle lamine IV e V. Anche un certo tipo di sensibilit termico-dolorifica scarica su neuroni della lamina V. Noi abbiamo due tipi di sensibilit dolorifica: SENSIBILITA DOLORIFICA PROTOPATICA che si riferisce al dolore diffuso e mal localizzabile. Tale dolore solitamente cronico ossia dura da tanto tempo (LAMINA V). SENSIBILITA DOLORIFICA ACUTA o EPICRITICA che si riferisce al dolore acuto e puntiforme che ben localizzabile (es. taglio, puntura di spillo, di insetto). Questa sensibilit scarica su neuroni che si trovano sulla LAMINA I.

Le lamine II e III sono costituite da interneuroni, la maggior parte dei quali sono inibitori, che scaricano sulla lamina I o sulla V ossia sui neuroni che mediano la sensibilit dolorifica. Nella lamina IX sono contenuti esclusivamente MOTONEURONI SOMATICI ossia neuroni i cui assoni innervano uno o pi muscoli scheletrici. La lamina VIII molto complessa e sar esaminata in seguito. La lamina VII possiede oltre a neuroni che accolgono la sensibilit propriocettiva, un tipo di motoneurone che fa parte del SN autonomo (che regola le attivit viscerali) il cui assone va a regolare lattivit della muscolatura liscia o lattivit secretiva di una ghiando endocrina o esocrina. Tale motoneurone detto quindi viscerale ed localizzato nella regione laterale del corno anteriore. Nella lamina VII abbiamo anche un terzo tipo di neurone che in realt un interneurone, solitamente inibitorio che va a scaricarsi sul motoneurone somatico (lamina IX), questo un esempio di inibizione retrograda. E il tipo di neurone pi abbondante nella lamina VII.

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VIA SPINO TALAMICA

Una volta che linformazione sensitiva arrivata a tali neuroni della sostanza grigia, ques la trasmettono ai centri gerarchicamente superiori. Per capire come questo avviene scegliamo un qualsiasi neuromero del midollo spinale ad esempio S5. Osserviamo tale neuromero, vediamo un neurone pseudounipolare sensitivo che manda il suo dendrite alla cute, in questo esempio la cute perianale. Se ho prurito allano (il prurito una forma di sensibilit dolorifica protopatica) i miei recettori dolorifici raccolgono tale stimolo e lo inviano al neurone pseudounipolare S5. Da tale neurone parte un assone S5 che scarica alla lamina V a livello di un neurone dolorifico posto in questa lamina. Avviene che tale neurone manda il suo assone al corno anteriore controlaterale al confine tra cordone anteriore e cordone laterale attraversando la commissura grigia. Lincorciamento si fa davanti al canale ependimale, per cui al davanti di questo canale abbiamo per tutta la lunghezza fibre che si incrociano e questo riveste una notevole importanza nelle malattie di tale canale. Quando tale assone arrivato al limite tra cordone anteriore e laterale improvvisamente piega ad L e sale percorrendo tutti i neuromeri da S5 a C1 senza interruzioni. Si forma cos una via la quale origina dal MS (nellesempio a sinistra) incrocia controlateralmente (va a destra) e sale fino a percorrere tutto il tronco dellencefalo per andare a finire al talamo (PARTE DEL DIENCEFALO). Tale via detta SPINO TALAMICA perch un neurone del MS fa sinapsi con un neurone talamico: LA LAMINA DI SINISTRA ARRIVA AL TALAMO DI DESTRA. I NEURONI TALAMICI INVIANO POI I LORO ASSONI ALLA CORTECCIA DX. Da questo si deduce che: 1) IL DOLORE APPLICATO ALLA PARTE SINISTRA DEL CORPO VIENE SENTITO CON IL CERVELLO DESTRO E VICEVERSA (LEGGE DELLA CONTROLATERALITA) 2) SE SUBISCO UN TRAUMA ALLA COLONNA VERTEBRALE CHE TAGLIA LA META DESTRA DEL MS, AD UN CERTO LIVELLO AD ES. T9,ESSO INTERROMPE TUTTA LA COMUNICAZIONE TRA CERVELLO E MS AL DI SOTTO DI T9. Ci significa che non avr sensibilit nelle zone innervate dai neuroni sotto a T9 (da coccigeo 3 a T9 incluso) e quindi non sentir sensibilit dolorifica allarto di sinistra, al gluteo di sinistra, allemitorace di
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sinistra fino allaltezza dello spazio intercostale di T9. AVRO UN ANESTESIA CONTROLATERALE ALLA LESIONE DAL LIVELLO DELLA LESIONE IN GIU. Il discorso fatto per la conduzione del dolore protopatico vale anche per il dolore acuto m anche per la conduzione della sensibilit tattile protopatica mentre non vale per la sensibilit tattile epicritica. Per sensibilit tattile epicritica si intende la possibilit di sentire come separati due stimo tattili di uguale intensit e di uguale qualit (es fatti con due punte di matita) applicati su punti vicini della cute (ad es ad 1 cm). Per quanto riguarda la sensibilit tattile protopatica importante dire che questo tipo di sensibilit si associa ad una elevata componente emozionale come, ad esempio, quella che proviamo con una carezza. La componente affettiva della sensibilit protopatica non dipende dal recettore periferico (e quindi non nasce a livello della cute) ne dalla via che porta tale informazione ma dallelaborazione che di tale stimolo fanno in centri superiori (talamo e corteccia): tale informazione modificata a livello di ogni sinapsi e quindi linformazione viene modificata sia a livello talamico che a livello corticale. In generale: OGNI SINAPSI IN UNA VIA MULTISINAPTICA MODIFICA LINFORMAZIONE CHE TRASPORTA. Va in fine detto che la via SPINO TALAMICA in verit considerata come il complesso di due vie (due a dx e due a sinistra) che nel loro insieme costituiscono il complesso SPINO TALAMICO: una via, detta SPINOTALAMICA ANTERIORE, viaggia nel cordone anteriore e la seconda, detta SPINOTALAMICA LATERALE, viaggia nel cordone laterale. Per molto tempo si pensato che le vie anteriori portasseo sensibilit tattile e quella laterale la sensibilit dolorifica. In realt tutte e due portano entrambi i tipi di sensibilit.

SENSIBILITA TATTILE EPICRITICA

Abbiamo gi accennato che la via spino talamica non utilizzata dalla sensibilit tattile epicritica. Abbiamo gi detto che per sensibilit tattile epicritica (o discriminata) si intend la possibilit di sentire come separati due stimoli tattili uguali, applicati su due punti vicin della cute. Se tocchiamo il dorso della persona con la punta delle due matite distanti circa 1cm, contemporaneamente, a quella distanza sono in grado di distinguere i due stimoli. Se uniamo le due punte (distanza max tra le punte 2-3 mm) allora non sono pi in grado di distinguere i due stimoli ma sento uno stimolo tattile unico. Se ora ripeto tale esperiment a livello della guancia, delle labbra, della lingua o dei polpastrelli, allora sar comunque in grado di distinguere lo stimolo come duplice. COME VIAGGIANO LA SENSIBILIT EPICRITICA E QUELLA PROPRIOCETTIVA COSCIENTE ALLA CORTECCIA? Se stimolo un recettore tattile strutturato (es. corpuscolo di Maisner) esso far capo ad un neurone gangliare il cui assone entra nel MS per le radici posteriori ed immediatamente s biforca ad L:

1) La branca corta entra nel corno posteriore e fa sinapsi con un neurone nella lamina 4 e 5 da cui si diparte la via spino talamica descritta (sensibilit protopatica); 2) La branca lunga va a finire nel cordone posteriore dello stesso lato, piega ad L e sale su per arrivare al tronco dellencefalo. Tale via veicola la sensibilit epicritica.

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Se taglio quindi il cordone posteriore in un certo punto lindividuo perder la sensibilit epicritica dallo stesso lato in cui c stata la lesione in gi mentre la sensibilit tattile protopatica rimante intatta. In realt se distruggo il cordone posteriore non perdo solo la sensibilit tattile epicritica ipsilaterale, ma perdo, nella stessa zona, anche la sensibilit PRIOPRIOCETTIVA COSCIENTE. Questo vuol dire che le fibre che costituiscono il cordone posteriore portano due tipi di informazioni: linformazione per la sensibilit tattile epicritica e per la sensibilit propriocettiva coscien dello stesso lato. Ovviamente variano i recettori che raccolgono tali due sensibilit: recettori cutanei per la sensibilit tattile mentre sono tendinei, articolari, muscolari per la sensibilit propriocettiva cosciente. Si pu compensare in parte la perdita della sensibilit propriocettiva con la vista. Comunque se perdo sensibilit propriocettiva, ad esempio nellarto di sinistra, anche ad occhi aperti cammino come se dovessi scansare delle uova. Questo avviene perch in ogni momento non riesco a sentire di quanto variata la posizione del mio arto in quel momento e quindi non riesco a coordinare il movimento successivo che faccio in modo strano utilizzando la vista. (ATASSIA). Ad occhi chiusi non riesco e cado perch non sento ne vedo la disposizione del mio arto nello spazio. Il cordone posteriore si pu rompere non solo come conseguenza di un trauma ma anche ad esempio, come conseguenza di una carenza di vit. B12 o di malattie degenerative del S.N. quali la sclerosi multipla. In realt nel cordone posteriore si trovano DUE VIE CHE PORTANO LA SENSIBILITA TATTILE EPICRITICA E QUELLA PROPRIOCETTIVA COSCIENTE, che per si riferiscono a distretti corporei diversi. Una via, che pi vicina alla linea di mezzo, si chiama FASCICOLO GRACILE perch sottile. La seconda via pi laterale (pi vicina al corno posteriore) e si chiama FASCICOLO CUNEATO; pi corta e pi grossa. Il fascicolo gracile costituito dalle fibre che provengono dai gangli da T5 in gi mentre le fibre da T5 in su costituiscono il fascicolo cuneato, cosi detto perch in sezione frontale assume la forma di un cuneo. Ovviamente i due fascicoli hanno la massima dimensione a livello di C1. Si pu osservare come, pur interessando un minor numero di gangli il fascicolo cuneato sia pi grosso. Questo dovuto al fatto che questo composto da pi fibre e quindi raccoglie la sensibilit da un maggior numero di recettori di sensibilit tattile epicritica e propriocettiva. Infatti il fascicolo cuneato raccoglie sensibilit al di sopra di T5 dove abbiamo neuromeri che innervano larto superiore ed il collo dove massima la sensibilit tattile epicritica ed anche propriocettiva ( il rapporto di innervazione molto basso e questo consente di fare movimenti finissimi che dobbiamo essere in grado di sentire mediante la sensibilit propriocettiva) . VIA DEL LEMNISCO MEDIALE

importante notare che il fascicolo gracile ed il fascicolo cuneato sono vie ipsilaterali. Ma questo vero fino ad un certo punto. Tali vie salgono su fino a C1 e poi entrano nel tronco dellencefalo. Nella parte PIU CAUDALE DEL TRONCO DELLENCEFALO OSSIA A LIVELLO DEL BULBO e precisamenteNELLA PARTE PIU DORSALE DEL BULBO , A DESTRA ED A SINISTRA DELLA LINEA DI MEZZO ABBIAMO DUE GRUPPI DI NEURONI VICINI TRA LORO (due a destra e due a sinistra) CHE COSTITUISCONO IL NUCLEO GRACILE ED

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IL NUCLEO CUNEATO. Per nucleo si intende un raggruppamento di neuroni implicati nella stessa funzione. Il nucleo gracile pi mediale di quello cuneato. Le fibre del fascicolo gracile fanno sinapsi con i neuroni del nucleo gracile, quelle del fascicolo cuneato con i neuroni del nucleo cuneato. Per i neuroni di tali nuclei danno origine ad assoni che portano linformazione a livello del TALAMO CONTROLATERALE. Infatti OGNI ASSONE CHE PARTE DA TALI NUCELI PRIMA SI DIRIGE IN REGIONE VENTRALE, POI SI INCROCIA E QUINDI SALE CONTROLATERALEMENT E. Il tratto di fibra che si sposta da regione dorsale a regione ventrale detta FIBRA ARCIFORME INTERNA. Le fibre che dopo aver incrociato salgono controlateralmente vanno a costituire un fascio che dal bulbo va al talamo e che detto LEMNISCO MEDIALE. Il termine LEMNISCO (dal greco = nastro) deriva dallaspetto nastriforme di tale fascio, mentre il termine mediale si riferisce sia al fatto che tale fascio sale medialmente, sia al fatto che esiste un lemnisco laterale e trigeminale. Quindi LE FIBRE DELLA SENSIBILITA TATTILE EPICRITICA E PROPRIOCETTIVA COSCIENTE VANNO SEMPRE AL TALAMO CONTROLATERALE E QUINDI ALLA CORTECCIA CONTROLATERALE. Lincrocio per non avviene neuromero per neuromero ma sono le fibre del lemnisco mediale che si incrociano. I neuorni talamici, a loro volta, mandano le informazioni, alla corteccia cerebrale. Per capire quale parte di corteccia coinvolta bisogna sapere che la corteccia stata mappata da un medico tedesco (Brodmann) il quale, circa 70 anni fa, bsandosi su criteri esclusivamente istologici, ha diviso la corteccia in circa 58 aree (a partire dal Vertex).
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Successivamente stato dimostrato che ciascuna di queste aree implicata in una funzione. Subito dietro alla scissura di Rolando si ha una CIRCONVOLUZIONE DETTA POST CENTRALE O POST ROLANDICA che riguarda sia la faccia laterale che quella mediale dellemisfero. A livello di tale circonvoluzione troviamo da davanti a dietro tre aree: la 3, la 1 e la 2 in questo ordine. Linsieme di queste 3 aree costituisce la CORTECCIA SOMESTESICA PRIMARIA: se distruggo queste aree, ad esempio la sinistra, non avr pi sensibilit esterocettiva e propriocettiva cosciente nellemisoma di destra e viceversa. Tale corteccia si chiama primaria perch in tale regione percepiamo lo stimolo ( fattore basilare) e questo fondamentale per poi decodificare lo stimolo stesso. In anatomia il termine primario non significa il pi importante ma di importanza basilare. Ai piedi della circonvoluzione post rolandica abbiamo una piccola area, larea 43, che rappresenta LAREA SOMESTESICA SECONDARIA la quale serve ad interpretare lo stimolo, ossia a dare un significato alla sensazione (codificare e poi decodificare). In realt le aree 3, 1 e 2 e larea 43 trasferiscono parte della loro informazione alle aree 5,7a e 7b le quali servono a creare MEMORIA SPAZIALE di un certo oggetto ossia memoria della forma, della consistenza e delle dimensioni dello stesso oggetto. Questo in modo da fare esperienza dello stesso cos che una seconda volta gi sappiamo che tipo di oggetto abbiamo in mano. Senza queste capacit di creare memorie spaziali avremmo grosse difficolt a rappresentarci come strutture tridimensionali. Infatti, ad esempio, se qualcuno mi fa una lesione delle aree 5, 7a e 7b di destra, io trascurer il mio emisoma di sinistra e quindi non mi allaccer la scarpa di sinistra, non m abbottoner il polsino di sinistra; se mi guardo alla specchio avr una rappresentazione asimmetrica del mio volto e cos via.

ORGANIZZAZIONE SOMATOTOPICA DELLA REGIONE POST-CENTRALE

A livello delle aree 3, 1 e 2 (area somestesica primaria) i neuroni sono distribuiti in maniera ordinatissima. Se guardiamo la sezione frontale dell'emisfero cerebrale di destra passante per la circonvoluzione post-rolandica (rappresentata in figura dove riportata l'organizzazione somatotopica a livello di tale area di corteccia), notiamo come ci siano organi rappresentati da ampie aree della corteccia (es. l'emifaccia, la mano, il piede, i genitali) ed altre da aree limitate (es. avambraccio, braccio, gamba, coscia). Tale rappresentazione detta emiomunculus sensitivus e ci dice che se faccio, ad esempio,
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una lesione alle aree 3, 2, 1 al passaggio tra faccia laterale e faccia mediale dell'emisfero, quel soggetto non avr pi sensibilit cosciente a livello della gamba sinistra. Se faccio una lesione della stessa ampiezza (es. mezzo centimetro di diametro) a livello della zona di corteccia corrispondente all'emifaccia in corrispondenza delle labbra, l'individuo perder la sensibilit dell'emilabbra di sinistra. Allora capiamo che NON SOLO LA CORTECCIA CEREBRALE E' MAPPATA NEL SENSO CHE OGNI AREA PRESIEDE AD UNA CERTA ATTIVITA' CEREBRALE MA ANCHE CHE NELL'AMBITO DELLE AREE 3,2 E 1 (MA ANCHE DI ALTRE AREE COME VEDREMO) POSSIAMO MAPPARE MEZZO SOMA IN MANIERA CHE UNA CERTA ZONA DI QUELL'AREA RICEVA SENSIBILITA' DA UNA CERTA REGIONE DELL'EMISOMA CONTROLATERALE ED UN'ALTRA ZONA DA UNA ALTRA REGIONE DELL'EMISOMA. Una prima osservazione su tale distribuzione somatotopica che c' una sproporzione enorme tra ci che viene rappresentato in centro e ci che in periferia, ossia la superficie cutanea della emifaccia di gran lunga inferiore rispetto alla superficie cutane della mia coscia. In ciascuno di noi la superficie cutanea della coscia rappresentata da un cm di corteccia mentre quella dell'emifaccia rappresentata da molti cm di corteccia ci significa che NELLA CORTECCIA C'E' UN NUMERO RELATIVAMENTE PICCOLO DI NEURONI CHE RICEVONO SENSIBILITA' DALLA COSCIA E UN NUMERO MOLTO GRANDE DI NEURONI CORTICALI CHE RICEVE SENSIBILITA' DALL'EMIFACCIA. Lo stesso discorso si applica alla mano, al piede, alla lingua, agli organi genitali. Questo un'altra dimostrazione del fatto che ALCUNE REGIONI DEL NOSTRO SOMA HANNO UNA MAGGIOR SENSIBILITA' DI ALTRE. I motivi per cui il max di sensibilit l'abbiamo a livello del polpastrello delle dita dipenda da: 1. MAGGIOR DENSITA' DI RECETTORI 2. MAGGIOR NUMERO DI FIBRE (per esempio del fascicolo cuneato rispetto al fascicolo gracile) IL CHE E' IN ACCORDO CON IL MAGGIOR NUMERO DI RECETTORI 3. MAGGIOR NUMERO DI NEURONI DELLE AREE 3,1, 2 CHE RICEVONO SENSIBILITA' DA UNA CERTA PARTE DEL NOSTRO SOMA.

Questo spiega il perch noi sentiamo gli oggetti con la mano da adulti, ma da neonati li sentiamo con le labbra e la bocca (fino a circa 8-9 mesi) in quanto, delle zone delle aree 3, 2, 1, sono pi sviluppate quelle che riguardano le labbra e la lingua che vengono utilizzate dal bambino per memorizzare il mondo che gli sta attorno ancor prima di memorizzare la propria tridimensionalit. Il bambino succhia (memoria genetica) gi nella pancia (si tratta di un riflesso). Altro corollario che UNA LESIONE PUNTIFORME (mezzo cm di diametro) DELLA CORTECCIA DELLE AREE 3,2,1 nella zona dove rappresentata la gamba, provocher un danno esteso della sensibilit della gamba. Una lesione della stessa grandezza che riguarda la zona corticale dell'emifaccia provoca solo un piccolo danno a livello della sensibilit della faccia. VIA SPINO RETICOLARE, VIA SPINO ACQUEDUTTALE e VIA RETICOLO-SPINALE

Nell'ambito delle vie SPINO TALAMICHE CHE SALGONO, abbiamo delle fibre che arrivano al talamo in maniera diversa da quelle della via spinotalamica. Tali fibre mentre salgono vanno a scaricarsi su neuroni del tronco dell'encefalo (bulbo e ponte) che sono neuroni sparsi (non raggruppati a formare un nucleo) che nell'insieme formano la SOSTANZA RETICOLARE. Si formano FIBRE SPINO-RETICOLARI. Anche tali neuroni reticolari poi proiettano nel talamo ma in REGIONI DIVERSE rispetto alle vie SPINO TALAMICHE. Da tali regioni del
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talamo, l'informazione si distribuisce ad un'area della corteccia cerebrale molto estesa co lo scopo di attivare la corteccia ossia di metterla in guardia. Lo sculaccione al bimbo al momento della nascita serve proprio ad attivare questa via. Per lo stesso motivo, se un individuo non cosciente non risponde allo stimolo dolorifico, allora impedita l'attivazione della corteccia e quindi l'individuo sta molto male. Lo stimo dolorifico , nella scala degli stimoli, l'ultimo degli stimoli da utilizzare, ma anche nell'ambito dello stimolo dolorifico ci sono zone che se stimolate provocano pi dolore: ne maschio il massimo dolore si ottiene strizzando il testicolo e nella femmina il capezzolo. Oltre alla via spino-reticolare che proietta alla corteccia si ha un'altra via spino-reticolare che per si esaurisce prima di arrivare al talamo, scaricando a livello di un gruppo di neuroni che si trovano attorno all'ACQUEDOTTO di SILVIO (canale che attraversa il mesencefalo longitudinalmente) e che costituiscono la SOSTANZA GRIGIA PERIACQUEDUTTALE. Abbiamo quindi una VIA SPINO-ACQUEDUTTALE. I neuroni grigio-acqueduttali danno origine a degli assoni che trasmettono l'informazione al midollo spinale attraverso una via discendente che fa stazione, in genere nella sostanza reticolare del bulbo e da questa, attraverso la via RETCOLO-SPINALE, va a finire nel corno POSTERIORE formando una specie di cortocircuito, in cui la corteccia by-passata. Che cosa succede a livello del corno posteriore? Tali fibre vanno a stimolare interneuroni delle lamie II e III (soprattutto la II) che sono per la maggior parte inibitorie che scaricano nelle lamine I e V. Tali interneuroni vanno ad inibire a livello presinaptico la fibra del neurone gangliare pseudo-unipolare bloccando la trasmissione della sensibilit dolorifica e quindi il dolore. Se fosse esattamente cos non avrei pi dolore dopo una frazione di secondo dallo stimolo nocicettivo. In verit noi normalmente non attiviamo questa via che geneticamente predeterminata ma che, per la nostra salvaguardia, non deve essere utilizzata. Ci sono per delle circostanze in cui attiviamo questa via perch necessario che non sentiamo dolore. Se ad esempio ricevo una pistolettata alla mia gamba, cado a terra dal dolore in condizioni normali. Se per la pistolettata la ricevo mentre sto salvando la vita di una persona, allora non sento dolore fino a quando non ho portato a termine il mio compito. Lo stesso vale per i soldati che sono allenati a non sentire il dolore in modo molto pi semplice vale anche per un calciatore che concentrato e motivato a giocare nel momento in cui riceve un calcio e quindi sente molto meno dolore. Ci chiediamo allora quale struttura nervosa va ad attivare questa via. In realt i NEURONI DEL GRIGIO PERIACQUEDUTTALE RICEVONO ANCHE IMPULSI DALL'IPOTALAMO (che una parte del diencefalo) CHE HA L'IMPORTANTISSIMO RUOLO DI REGOLARE E CONTROLLARE
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L'ATTIVITA' DI TUTTI I VISCERI O ATTRAVERSO VIE NERVOSE O ATTRAVERSO ORMONI, MA ANCHE QUELLO DI FARE DA MEDIATORE TRA I VISCERI E LA REALTA' IN CUI CI TROVIAMO LA QUALE VIENE INTERPRETATA DALLA CORTECCIA. Per esempio: IL MIO CUORE BATTE FORTE SE VEDO PASSARE LA MIA INNAMORATA. La mia corteccia vede passare quella persona con quelle caratteristiche fisiche e la riconosce come "mia innamorata" ma, quasi a consolidare tale memoria, la mia corteccia scarica, attraverso particolari vie dell'ipotalamo, il quale attraverso altre vi mi fa battere il cuore. E' QUINDI LA CORTECCIA CHE DECIDE SE ATTIVARE LA VIA RETICOLO-SPINALE, TRAMITE L'IPOTALAMO, E QUINDI CHE DECIDE SE MI DEVE BATTERE IL CUORE O SE, NELL'ESEMPIO PRECEDENTE, POSSO DEDICARMI AL MIO DOLORE. Per MADRE NATURA HA ANCHE CREATO UNA VIA DISCENDENTE CHE AMPLIFICA IL DOLORE.

Ormai si comincia a capire la biochimica molecolare (particolari canali Ca++), particolari recettori per alcune sostanza responsabili delle iperalgie. Per completare il percorso del controllo del dolore bisogna notare 2 cose: 1) la prima squisitamente anatomica. La via reticolospinale un primo esempio di via discendente che regola l'informazione a livello del midollo spinale e, quindi, quello che si verifica in periferia, controllando l'afflusso di informazione che arriva dalla periferia. (ossia l'afferenza di informazione) 2) L'interneurone che blocca presinapticamente l'informazione dolorifica rilascia encefaline che sono mediatori chimici dell'impulso di alcuni interneuroni, tipicamente neuroni inibitori. Ci sono neuroni encefalinergici sia a livello del corno posteriore che in altre sedi del tronco dell'encefalo e tutti questi neuroni sono inibitori e hanno a che fare con il dolore sia fisico sia psichico. Il dolore psichico e fisico anche in relazione alla concentrazione di un ormone dell'adenoipofisi detto endorfina. Se diminuisce la concentrazione di tale sostanza si perde il benessere sia fisico che psichico, dove per benessere si intende l'assenza sia di dolore fisico che psichico. Le endorfine sono sostanze morfino simili (endorfine = morfina endogena) e come una iniezione di morfina anche una iniezione di endorfine ci rende resistente al dolore fisico e psichico. Endorfine ed encefaline sono sostanze strutturalmente simili ma le encefaline sono neurotrasmettitori e le endorfine sono ormoni. Noi produciamo endorfine dopo un'intensa attivit fisica, dopo il sesso, dopo aver mangiato e questo allo scopo di fare nuovamente queste azioni che ci fanno sempre

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bene: mangiare necessario alla sopravvivenza e questa necessaria alla riproduzione che serve a perpetuare la specie . In realt dopo un pasto produciamo serotonina la quale ci fa anche interrompere il comportamento (i bulimici hanno meno serotonina). Chi si fa di eroina non riesce a secernere una giusta quantit di endorfina e quindi una persona con un problema mentale. Il farsi di eroina non sarebbe cos grave se tale droga non procurasse assuefazione che mi porta ad aumentare progressivamente la dose. La tolleranza farmacologica data dalla riduzione del numero di recettori (down regulation) che una cellula mette in atto quando troppo bersagliata: per ottenere lo stesso effetto necessario aumentare la dose. Se non possiamo assumerla accade che un qualsiasi stimolo dolorifico trovi un bassissimo numero di recettori per le endorfine e quindi si ha una ipersensibilit a tali stimoli dolorifici. TEORIA DEL CONTROLLO A CANCELLO

Esiste una via locale di controllo della via del dolore tutta centrata a livello del MS, nota come teoria del controllo a cancello. Sperimentalmente possiamo osservare che se sbattiamo un gomito, istintivamente lo massaggiamo. Il massaggio, che significa applicazione di uno stimolo tattile, in qualche modo fa diminuire il dolore. Per spiegare questo evento empirico stata elaborata tale teoria: quando stimoliamo un recettore dolorifico la fibra afferente arriva al neurone pseudounipolare gangliare che emette una fibra che entra nel corno posteriore del MS e fa sinapsi con un NEURONE DI PROIEZIONE (della lamina I e della lamina V) da cui partono le vie spino-talamiche. presente per anche un'altra fibra (mielinica) di calibro piuttosto alto, che va a finire ad un suo neurone di proiezione. Il punto importante che il neurone di proiezione (della lamina I e V) viene innervato anche da un INTERNEURONE INIBITORE ENCEFALINERGICO. A sua volta questo interneurone viene eccitato, ad inibire, da una collaterale della fibra che porta sensibilit tattile. Quindi se a seguito di uno stimolo dolorifico applico uno stimolo tattile alla stessa regione, attraverso questa collaterale vado ad eccitare l'interneurone inibitore che inibisce il neurone di proiezione che dovrebbe raccogliere il dolore e trasportalo al talamo e farcelo sentire. In realt anche la fibra che veicola il dolore ha una collaterale la quale inibisce tonicamente l'interneurone inibitorio il quale quindi non inibisce pi il neurone di proiezione che pu scaricare dolore. Madre natura ha fatto le cose in modo tale che ad ogni costo io debba sentire dolore. Il dolore fondamentale perch ci dice che qualcosa non va. Anche in clinica il dolore fondamentale per capire la causa del dolore e quindi un antidolorifico deve essere usato solo dopo che si capito qual' la causa del dolore. Per il sistema di controllo a cancello ha il sopravvento perch lo stimolo tattile viaggia ad una velocit di gran lunga superiore a quello dolorifico (almeno un ordine di grandezza) e quindi la via del dolore inibita dallo stimolo tattile che si applica.
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SENSIBILITA' PROPRIOCETTIVA NON COSCIENTE

Abbiamo gi detto che le vie del fascicolo gracile e del fascicolo cuneato portano non solo la sensibilit tattile discriminata epicritica ma anche la sensibilit propriocettiva coscient Esiste anche una sensibilit propriocettiva non cosciente che arriva al cervelletto (grande coordinatore del movimento). Noi abbiamo fondamentalmente 2 vie (almeno cos diciamo per ora) che dal midollo spinale portano sensibilit propriocettiva non cosciente al cervelletto: la via spino cerebellare dorsale e la via spinocerebellare ventrale. La sensibilit propriocettiva non cosciente si origina a livello degli stessi recettori periferici d dove si origina la s. propriocettiva cosciente (vale a dire terminazioni nelle capsule articolari, fuso neuromuscolare e organo muscolo tendineo di Golgi). L'assone che veicola tale sensibilit propriocettiva entra per la radice posteriore e scarica su un neurone della lamina VI e VII (neuroni della sensibilit propriocettiva). Tale neurone d origine ad un assone che fa una di queste due cose: 1) Si dirige verso la parte pi dorsale del cordone laterale (dello stesso neuromero) e a tale livello piega ad L salendo al cervelletto che raggiunge tramite il PEDUNCOLO CEREBELLARE INFERIORE. Tale via detta appunto SPINOCEREBELLARE DORSALE perch occupa la parte pi dorsale del cordone laterale. 2) Si scarica controlaterlamente (nello stesso neuromero), piega ad L, sale su e incrocia nuovamente a livello del PEDUNCOLO CEREBELLARE SUPERIORE, tramite il quale giunge al cervelletto ipsi laterale. Tale via non percorre solo il midollo spinale ma anche quasi tutto il tronco dell'encefalo (bulbo e ponte), arriva nel mesencefalo e poi piega per andare al cervelletto. Prende il nome di via SPINOCEREBELLARE VENTRALE (o crociata) perch decorre centralmente nel cordone laterale.

Queste due vie sostanzialmente portano lo stesso tipo di sensibilit propriocettiva incosciente (anche se in verit portano anche una forma di sensibilit tattile incosciente). Mentre la sensibilit propriocettiva cosciente viaggia esclusivamente con il fascicolo gracile e cuneato e va al cervello controlaterale, la sensibilit propriocettiva incosciente v al cervelletto ipsilaterale. Le vie spinocerebellari ventrale e dorsale non nascono dai neuroni della lamina VI e VII d tutto il midollo: queste 2 vie portano sensibilit propriocettiva incosciente dal torace in gi (arti inferiori, bacino, addome, tronco) e non dagli arti superiori e non dal collo. Infatti la sensibilit propriocettiva incosciente che nasce dall'arto superiore e dal collo (ossia da C8 a C2) segue una via detta CUNEO CEREBELLARE: l'assone afferente non entra nelle corna posteriori ma nel cordone posteriore e qui piega ad L diventando parte del fascicolo cuneato, arriva al bulbo, dove fa sinapsi con neuroni di un piccolo nucleo detto NUCLEO CUNEATO ACCESSORIO (perch vicino al nucleo cuneato) e da qui va al cervelletto. L'esistenza di due vie spino cerebellari forse un esempio di ridondanza ossia di eccesso? NO. Tali vie sono state messe entrambe per un motivo importantissimo e per capirlo dobbiamo aprire una parentesi. Per programmare risposte motorie (ed anche comportamentali) abbiamo bisogno della informazione sensibile la quale ci permette di creare memorie. Noi possiamo contare su due tipi di memorie: le memorie genetiche che ereditiamo con i geni e le memorie spazia che creiamo con l'esperienza e quindi attraverso tutte le forme di sensibilit. Tali memori ci servono per programmare risposte motorie e per eseguire quindi i movimenti allo scopo di poterci spostare nello spazio e di relazionarci con il prossimo (anche il parlare, lo stringere, etc. sono tutti movimenti). E' quindi gioco forza pensare che ci siano vie di ritorno dalla corteccia al MS le quali mi permettano l'esecuzione del movimento.
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VIE DISCENDENTI

Infatti disponiamo di tante vie di moto le quali, per definizione, sono discendenti. Tra queste vie ne abbiamo una (una a dx ed una a sn) che la principale via di movimento e che chiameremo per ora CORTICO SPINALE perch nasce da neuroni della corteccia e senza interrompersi viaggia nel MS e, neuromero per neuromero, va a scaricarsi fondamentalmente ma non esclusivamente, ai motoneuroni della lamina IX dai quali partono assoni che innervano i muscoli. Tale via caratterizzata da una sola sinapsi ed tanto importante che se la tagliamo, nei giorni successivi al taglio, perdiamo completamente la capacit di contrarre i muscoli ( la via piramidale). Sulla base di quanto stato detto sembrerebbe che l'unico significato della via cortico spinale sia quello di andare a portare un ordine di movimento ad un motoneurone che innerva un determinato muscolo, in realt una frazione di tale via non si scarica su motoneuroni della lamina IX ma su neuroni delle lamine IV, V (tatto e dolore) e VI e VII (sensibilit propriocettiva). Abbiamo quindi un altro esempio di una via discendente (ossia che viene dalla corteccia) la quale si scarica su neuroni sensitivi per regolare l'attivit d scarica di tali neuroni. Questa via detta cortico-spino-cerebellare. Si tratta di una specie di cortocircuito: la corteccia attraverso la stessa via che dovrebbe portare l'ordine di movimento, fa in modo che arrivino le informazioni tattili pi utili in quel momento ai fi dell'esecuzione di quel movimento. Oppure, ed la stessa cosa, la corteccia per far arrivare al cervelletto le informazioni propriocettive pi utili, in quel momento, ai fini del movimento. Notiamo che attraverso la via spinocerebellare dorsale arrivano al cervelletto le informazioni propriocettive generate immediatamente un attimo prima del movimento compiuto: il cervelletto deve essere informato della conseguenza dell'atto motorio appen eseguito. Tale via non arriva alla corteccia e quindi le informazioni che veicola non sono processate dalla corteccia. La via spino cerebellare ventrale, invece, porta al cervelletto informazioni, dallo stesso pezzo di soma, che hanno subito il vaglio della corteccia attraverso la via cortico spinale, ossia quella che contestualmente porta l'ordine di movimento. Ogni movimento che facciamo inserito in una sequenza motoria, ad esempio il camminare una sequenza di passi. Per fare il passo successivo la corteccia e soprattutto il cervelletto devono sapere quale stata la conseguenza del passo precedente. Inoltre il cervelletto deve sapere anche, in anticipo, quale il programma di movimento ideato dalla corteccia. per questo che l'informazione che proviene dal muscolo e che viaggia attraverso la via spino cerebellare ventrale modificata dalla via cortico spinale e si crea cos un circuito cortico spino cerebellare. Questo spiega perch le due vie spino cerebellari non sono uguali e quindi non c' ridondanza: la via spino cerebellare dorsale veicola al cervelletto informazioni propriocettive non coscienti che no vengono processate dalla corteccia, mentre la spino cerebellare ventrale veicola informazioni propriocettive incoscienti che per sono processate dalla corteccia attravers il circuito cortico spino cerebellare. La via cortico spinale non l'unica via discendente che controlla le lamine IV, V, VI e VII. Un'altra via discendente che svolge tale funzione di controllo parte dalla corteccia e fa stazione in un nucleo del mesencefalo detto nucleo rosso da cui diparte la via RUBRO SPINALE per cui detta via cortico rubro spinale che scarica come quella cortico spinale. Anche in tal caso non si tratta di ridondanza. Quindi in sintesi abbiamo 2 vie discendenti l quali hanno il compito di regolare il flusso di informazioni che devono tornare alla corteccia o al cervelletto. RISPOSTE MOTORIE RIFLESSE
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Comunque l'informazione propriocettiva (raccolta a livello delle articolazioni, muscoli e giunzioni muscolo scheletriche) non destinata esclusivamente alla corteccia e al cervelletto. Infatti noi utilizziamo tale informazione per attuare risposte motorie riflesse. Facciamo un esempio: se do un colpetto sul tendine del quadricipite femorale di un individuo che sta a gambe accavallate ed rilassato, ottengo il riflesso miotatico o da stiramento: la gamba si estende sulla coscia per poi ritornare gi ( l'escursione di pochi gradi). Tale riflesso indipendente dalla volont ed dovuto alla stimolazione di particolari recettori che si trovano in prossimit dei tendini dei muscoli antigravitari (natica, coscia, gamba, dorso, collo) ma anche in prossimit di muscoli con cui noi siamo capaci di fare movimenti fini (muscoli delle dita delle mani, muscoli che ci fanno spostare gli occhi), alla giunzione tra muscolo e tendine troviamo un organulo, lungo da 10mm a 12mm, chiamat fuso neuromuscolare che un vero e proprio propriocettore che viene attivato tutte le volte che un muscolo si allunga rispetto alla posizione immediatamente precedente. A causa di ci diciamo che il fuso neuromuscolare ci serve a registrare lo stiramento (allungamento) del muscolo. L'informazione che parte dal fuso neuromuscolare viaggia in una fibra che scarica nel ganglio pseudounipolare da cui si diparte una fibra che entra nel midollo spinale e da origine a 5 rami (collaterali): 1. in parte diventa fascicolo gracile o cuneato (e quindi va alla corteccia controlaterale mediante il lemnisco mediale); 2. una collaterale entra nel corno posteriore e scarica alle lamine VI e VII (e quindi va al cervelletto mediante la via spinocerebellare); 3. la collaterale numero 3 si scarica direttamente nel motoneurone che innerva il muscolo il cui fuso stato stirato il quale quindi per riflesso si contrae. Questo quello che si verifica o che si pu verificare ad ogni sollecitazione del fuso neuromuscolare. Tale contrazione stereotipa (ossia sempre uguale, di intensit costante) Noi siamo fabbricati per rispondere ad ogni sollecitazione del muscolo con una risposta motoria atta a riportare il muscolo alla sua lunghezza. Il motoneurone attivato detto motoneurone alfa. In linea di principio possibile che un soggetto in coma, venendo sottoposto a stimoli che si succedono nel tempo secondo uno schema ben preciso, resti in piedi e si sposti nello spazio con dei movimenti meccanici che sembrano dei robot. Per descrivere le altre due collaterali della prima afferente propriocettiva bisogna aprire una parentesi per chiarire due concetti: il fuso neuromuscolare disposto in parallelo al muscolo che lo contiene. Questo fuso viene attivato meccanicamente allo stiramento del muscolo il quale stira anche il fuso il quale da origine al riflesso di stiramento o miotatico (che mediato dal motoneurone alfa) importante anche sapere che i nostri muscoli a riposo sono caratterizzati da uno stato minimo di contrazione chiamato tono muscolare. Questo tono assicurato da un certo numero di fibre del muscolo che sono costantemente in contrazione. Tale tono assicurato da un motoneurone alfa che scarica con frequenza lenta ma costante su un certo numero di fibre di un dato muscolo. Tale tipo di motoneurone alfa detto "motoneurone alfa tonico" per distinguerlo dal tipo "alfa fasico" che interviene nella contrazione fasica dei muscoli. Ad ogni articolazione abbiamo muscoli antagonisti tra loro (ad esempio gli adduttori e gli abduttori) che vengono attivati in modo opposto ( se contraggo gli abduttori dovr rilasciare gli adduttori che sono gli antagonisti nel movimento di abduzione). Fatte queste premesse abbiamo che affinch un riflesso miotatico vada a buon fine con la contrazione di un dato muscolo allora non deve essere antagonizzato dai muscoli
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antagonisti per cui madre natura ha inventato un meccanismo che serve a spegnere momentaneamente l'attivit del motoneurone alfa tonico dei muscoli antagonisti ai fini d facilitare l'azione del muscolo agonista il quale deve vincere la forza di gravit. 4. Questo meccanismo innescato proprio dalla 4 collaterale la quale scarica su un interneurone inibitore della lamina VII il quale eccitato ad inibire gli alfa motoneuroni (tonici) che innervano il muscolo antagonista. In definitiva viene momentaneamente azzerato il tono del muscolo antagonista. 5. Infine, la 5 collaterale della fibra propriocettiva si incrocia controlateralmente a livello del corno anteriore e va ad attivare una serie di eventi che sono ad esempio: se decido di stare su un solo arto recluto i muscoli di quell'arto ma anche quelli dell'altro arto che dovranno avere il comportamento opposto: se fletto il quadricipite di destra sul bacino devo estendere quello di sinistra (sistema dei pesi e dei contrappesi).

Esempio dell'importanza del riflesso miotatico. Dentro alla pancia un bambino ha una posizione flessa che tende a mantenere per alcun mesi come conseguenza dell'adattamento dei recettori propriocettivi. Crescendo, l'evento importante che rappresenta un evento spartiacque quello di passare da una posizione flessoria ad una posizione estensoria che, invero, riguarda solo larto inferiore in quanto quello superiore mantiene sempre una posizione flessoria. La posizione che un arto mantiene la conseguenza del tono muscolare dei suoi muscoli cos mentre nell'arto superiore prevale il tono dei muscoli flessori (prevalenza degli alfa motomeuroni tonici flessori), nel dorso e negli arti inferiori prevale il tono dei muscoli estensori o meglio dei muscoli antigravitari. Il passaggio tra la posizione flessoria e quella estensoria graduale ( si passa per il gattonamento) e richiede 10 -12 mesi. Per tale passaggio fondamentale il riflesso miotatico. Tale riflesso infatti sempre controllato dai pediatri nei primissimi mesi di vita pediatra, per controllare i riflessi del bimbo, lo prende per le ascelle, lo solleva e poi gli fa appoggiare i piedi su un lettino: appena le dita dei piedi toccano il lettino il bimbo estend le gambe sulle cosce (raddrizza gli arti). Questo riflesso passivo dovuto al fatto che quando i piedi poggiano diminuisce l'angolo del ginocchio e ci causa lo stiramento dei quadricipiti che a loro volta causano lo stiramento dei loro fusi neuromuscolari che attivano la via riflessa descritta.

Quindi: il riflesso dello stiramento passivo dei fusi neuromuscolari serve fondamentalmente per ripristinare la postura normale che nell'uomo quella eretta. La risposta che un fuso neuromuscolare attiva serve anche per capire se la forza con cui sto contraendo un muscolo adatta o non adatta alla resistenza. Se ad esempio vado a sollevare una valigia di cui non conosco il contenuto posso all'inizio esercitare una forza insufficiente ai fini del sollevamento della valigia stessa, comunque nell'atto di sollevarla stiro i fusi muscolari, come conseguenza dello stirament dei muscoli, ed i fusi mandano l'informazione che la forza esercitata insufficiente. STIRAMENTO ATTIVO DEL FUSO NEUROMUSCOLARE

Fino ad ora abbiamo parlato della sollecitazione passiva del fuso ma in realt siamo dotati di un meccanismo e di una struttura che ci permette di stirare attivamente il fuso. Per capire tale meccanismo bisogna conoscere la struttura del fuso neuromuscolare. Il fuso neuromuscolare una struttura fusiforme di 1, 2 mm di lunghezza costituita da una membrana esterna (perimisio) che delimita un fascio di 10- 20 mini fibre muscolari striat (fibre intrafusali) che sono parallele tra loro e alle fibre del muscolo (fibre extrafusali). Le fibre intrafusali si inseriscono o al tendine del muscolo o ai poli della capsula connettivale Nel fuso si distinguono due poli e un equatore.
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Si pu osservare che : 1. le 10-20 fibre intrafusali presentano sarcomeri solo verso e non a livello dell'equatore del fuso; 2. nella parte equatoriale delle fibre (e quindi all'equatore del fuso) sono invece concentrati i nuclei; 3. nelle porzioni distali del fuso , dove ci sono i sarcomeri, si possono osservare una serie di placche che derivano da sottili fibre motrici (fibre gamma). Le fibre gamma derivano da motoneuroni gamma della lamina IX, i cui impulsi provocano la contrazione delle porzioni distali delle fibre intrafusali con stiramento del fuso (i po si allontanano ). Tale stiramento pero attivo perch attivato da una fibra e quindi con impiego di energia ma il risultato dello stiramento uguale a quello dello stiramento passivo. importante sottolineare che: gli alfa motoneuroni innervano le fibre extrafusali e i gamma motoneuroni le fibre intrafusali. Risultato: possibile contrarre un muscolo che abbia dei fusi neuromuscolari in due modi: a) inviando un ordine da un alfa motoneurone che, a sua volta lo ha ricevuto dalla corteccia (contrazione volontaria); b) stimolando un gamma motoneurone a stirare attivamente il fuso, generare l'informazione propriocettiva con i soliti 5 destini: uno di questi stimola l'alfa motoneurone il cui fuso stato attivamente stimolato, con contrazione in via riflessa del muscolo.

Allora noi abbiamo un doppio sistema di contrarre i muscoli, uno che parte dalla corteccia e che contrae una sola sinapsi (due in realt: all'alfa e alla placca motrice); un altro che multisinapsi che per incentrato sul gamma motoneurone e che rappresenta una sorta di servomeccanismo (amplificazione) MA COME FA LO STIRAMENTO DEL FUSO A GENERARE L'INFORMAZIONE PROPRIOCETTIVA? All'equatore del fuso o meglio all'equatore di ogni singola fibra arriva il dendrite di una grossa fibra nervosa propriocettiva, il quale dendrite circonda la fibra muscolare formandole attorno una spirale, formando la cos detta terminazione anulospirale. Accade che quando il fuso si stira l'equatore collassa ossia diminuisce di diametro e questo funge da stimolo meccanico che viene raccolto dalle terminazioni anulospirali innescando tutti i meccanismi descritti. Ora passiamo a rispondere alla domanda: PERCHE' MADRE NATURA HA INVENTATO UN SISTEMA COSI COMPLESSO?

La risposta duplice: 1) In realt noi non possediamo soltanto la via cortico spinale (Piramidale) per muoverci ma possediamo almeno altre sei vie discendenti di moto che provengono da nuclei che si trovano nel tronco dell'encefalo che, a loro volta, sono eccitati da vie che vengono, in genere, dalla corteccia cerebrale o dal cervelletto. Tali vie nel loro insieme costituiscono il sistema extrapiramidale. Quindi noi abbiamo 2 sistemi discendenti di moto: la via principale di moto, la via piramidale, ed il sistema extrapiramidale. Sia la via piramidale che quelle extrapiramidali si scaricano sia ad alfa motoneuroni che a gamma motoneuroni. In genere c' una prevalenza delle vie extrapiramidali a scaricarsi sui gamma motoneuroni e una prevalenza delle vie piramidali a scaricarsi su alfa motoneuroni fermo restando che ogni tipo di motoneurone riceve entrambe le vie Questo importante perch grazie al fatto che i gamma motoneuroni ricevono fibre che sono soprattutto extrapiramidali noi organizziamo sequenze motorie complesse
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se devono essere STEREOTIPE, scomodando soprattutto i gamma che danno risposte riflesse. Se invece abbiamo una necessit di fare un movimento particolarmente fine, oppure rapido, oppure che richiede particolare abilit motoria, allora useremo la via cortico spinale primariamente. Quindi usiamo primariamente la via piramidale per movimenti fini e rapidi e le vie extrapiramidali per azioni riflesse automatiche quali il camminare. 2) un altro motivo per cui c' un gamma, che la via piramidale si scarica anche sul gamma oltre che sull'alfa. Il risultato che l'attivazione dell'alfa fa contrarre il muscol extrafusale, il quale si accorcia ma la contemporanea stimolazione del gamma fa stirare il fuso neuromuscolare nello stesso istante: varia la proporzione tra le lunghezze dei 2 elementi (muscolo e fuso). Lo stiramento del fuso tra i vari effetti va a stimolare anche l'alfa, che era stato precedentemente stimolato dalla via piramidale e quindi fa contrarre il muscolo per via riflessa ( questo il servo meccanismo ossia l'amplificazione). Se per registriamo l'attivit del fuso, noi notiamo che esso scarica immediatamente dopo arrivato l'ordine del gamma, ma dopo un po non scarica pi, per cui la contrazione riflessa si ha per un attimo e poi non c' pi. La probabile ragione del fatto che tale meccanismo riflesso si spegne sembra sia dovuta al grado di stiramento raggiunto dal fuso stesso. Raggiunto un certo grado di stiramento, se aumenta la resistenza applicata al muscolo, la quale mi fa allungare passivamente il muscolo che si sta contraendo, tale allungamento si aggiunge al prestiramento del fuso ed io ho una risposta motoria riflessa pi grossa. Ossia la capacit di oppormi alla resistenza di peso maggiore di quella che avrei se non avessi tale sistema. RIASSUNTO DELLA ATTIVAZIONE DEL FUSO NEUROMUSCOLARE. Lo stiramento del fuso registrato dalle terminazioni anulospirali della fibra sensitiva che fa capo ad un neurone pseudounipolare di un ganglio spinale il cui assone entra nel midollo spinale dove si divide in 5 branche.

1) Una sale sotto forma di fascicolo gracile o cuneato che va alla corteccia controlaterale ( via del LEMNISCO MEDIALE) 2) Una va a neuroni della lamina VI e VII per dare origine alle vie cerebellari (l'informazione va al cervelletto ipsi laterale) 3) Una scarica ad alfa motoneuroni della lamina IX che innervano il muscolo il cui fuso stato stirato (riflesso miotatico). Tale riflesso serve a mantenere il tono normale dei muscoli che estensivo per l'arto inferiore e flessorio per l'arto superiore. Serve anche a rendere possibili contrazioni riflesse del muscolo allorch venga aumentata la resistenza. 4) Una collaterale si scarica su un interneurone inibitore della lamina VII che va ad inibire l'alfa motoneurone del muscolo antagonista a quello il cui fuso stato stirato . 5) La quinta collaterale va dall'altra parte del midollo, e va a scaricare sugli alfa della lamina IX producendo gli effetti opposti: viene eccitato l'antagonista ed inibito l'agonista. Ci consente il mantenimento della postura e quindi dell'equilibrio. Quindi le funzioni del fuso sono:

1) avvisare la corteccia ed il cervelletto che un muscolo pi lungo di prima e che quindi aumentata la resistenza;
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2) adeguare la forza di contrazione del muscolo alla resistenza applicata (valigia pi pesante di quello che avevamo pensato all'inizio); 3) capire che un certo peso non riuscir mai a tirarlo su, ossia se siamo in grado di sollevare un certo peso. Questo importante ai fini di comportamenti in quanto se una persona si ostina a voler tirare su un peso enorme questo ci fa capire che la sua personalit alterata. ORGANO MUSCOLO TENDINEO DI GOLGI

Un secondo organulo, l'organo muscolo tendineo del golgi, invece posto in serie rispetto al muscolo, ossia alla giunzione miotendinosa.

Tale organulo sensibile all'aumento di tensione che si sviluppa in un muscolo che si sta contraendo. Esso registra le variazioni di potenza nella contrazione muscolare dicendo che il muscolo si accorciato rispetto a prima (il muscolo sviluppa potenza se si accorcia) Quindi la contrazione del muscolo mette in tensione l'organulo del golgi. Tale tensione registrata dalla fibra afferente propriocettiva la quale entra nel midollo e si divide in quat rami: 1) un ramo prende la via del fascicolo gracile o cuneato ( al cervello) 2) un secondo da origine alla vie spino cerebellari (al cervelletto) 3-4) il terzo ed il quarto si scaricano a livello degli alfa motoneuroni (il terzo attiva un interneurone inibitore mentre il quarto attiva il motoneurone attraverso una catena di disinibizioni) creando per l'effetto opposto rispetto a quello creato dalla fibra afferente che deriva dal fuso neuromuscolare nei confronti del muscolo agonista ed antagonista.

Il risultato che se si eccita l'organulo di Golgi in un muscolo che si sta contraendo, tale muscolo si rilascia mentre si contrae il suo antagonista. I neurofisiologi hanno pensato che tale meccanismo servisse ad impedire un eccesso di contrazione di un muscolo ai fini di evitare la lacerazione ossia lo strappo del muscolo stesso. probabile che l'organo di Golgi serva anche a questo ma sicuramente serve ad un qualcosa di pi banale. Per capirlo facciamo un esempio. Immaginiamo di alzare una valigia che pensiamo essere piena che in verit vuota. La forza che imprimiamo inizialmente troppo grande rispetto al peso che effettivamente devo alzare; una tale forza viene subito riaggiustata in base al carico che effettivamente sto alzando. Questo aggiustamento il risultato della messa in tensione dell'organulo di Golgi il quale (con i rami ascendenti della fibra sensitiva) avvisa la corteccia ed il cervelletto che la resistenza troppo bassa rispetto alla potenza ed inoltre (con gli altri 2 rami) mette in atto un rifless che rilascia il muscolo che si sta contraendo e contrae l'antagonista di questo. Quindi: mentre il fuso neuromuscolare ci indica se la potenza adeguata alla resistenza, l'organo muscolo tendineo del Golgi ci dice se la resistenza adeguata alla potenza, ma in particolare ci dice che la potenza troppo rispetto alla resistenza. Dobbiamo infine fare 2 puntualizzazioni: 1) la prima riguarda i neuroni delle lamine VI e VII dai quali si dipartono le vie spinocerebellari dorsale e ventrale. Abbiamo detto che i neuroni della lamina VI e VII che danno origine alla spino cerebellare ventrale subiscono il controllo di vie discendenti: la via cortico spinale e la via cortico rubro spinale. In realt il midollo spinale un centro di riflessi: la circuiteria degli interneuroni configura dei minicircuiti locali del tipo interruttore lampadina. Lungo il midollo abbiamo quindi vie di riflesso le quali quando vengono attivate, danno sempre risposte stereotipe. Tali risposte stereotipe sono per regolate dalla corteccia direttamente attraverso la via cortico
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spinale od indirettamente attraverso la via cortico rubro spinale. La corteccia modula l scarica di informazioni che dalla periferia sono dirette al cervelletto. In questo modo il cervelletto confronta ( interfaccia) l'informazione pura che gli viene dalla periferia (via spino cerebellare dorsale), con quello che in quell'istante la corteccia vuole che si faccia. Questo deve avvenire perch un qualsiasi movimento fa parte di una sequenza di movimento programmata dalla corteccia. Le vie discendenti hanno la funzione di dire al cervelletto quale circuiteria del midollo spinale, ossia quale neuromero del midollo deve entrare in funzione un attimo dopo. 2) Significato della lamina VIII. I neuroni di tale lamina non ricevono informazioni sensitive dalla periferia direttamente ed i loro assoni non lasciano il midollo spinale. Ci significa che non sono n neuroni sensitivi, n neuroni di proiezione. Se osserviamo uno di questi neuroni, ad esempio un neurone della lamina VIII appartenente al neuromero C7 vediamo che l'assone di tale neurone esce dalla sostanza grigia ma, appena uscito si divide in T con una branca che scende ed una che sale. Tali branche, salendo e scendendo, danno origine a collaterali ciascuna delle quali rientra nella sostanza grigia del midollo e si scarica su alfa motoneuroni (lamina IX) e su interneuroni della lamina VII i quali, a loro volta, scaricano su motoneuroni della lamina IX. Queste fibre sono quindi dette fibre associative in quanto associano un certo neuromero. Questo significa che se stimolo un neurone della lamina VIII questo andr a reclutare una serie di alfa motoneuroni in neuromeri che precedono e seguono il neuromero a cui il neurone stimolato appartiene. Ogni neurone della lamina VIII di un certo neuromero avr connessioni diverse da quelle di un altro neurone della stessa lamina e dello stesso neuromero. Ogni neurone ha connessioni geneticamente predeterminate che quindi si instaurano durante l'organogenesi e l'embriogenesi. Ovviamente gli alfa motoneuroni dei neuromeri che ricevono le fibre associative saranno raggiunti dallo stimolo (che viaggia a 2 millisecondi) tanto pi tardi quanto pi distanti sono i neuromeri dal neuromero che contiene il neurone della lamina VIII che stato eccitato. Come conseguenza della stimolazione di un neurone della lamina VIII avr quindi una serie di movimenti stereotipi che si succederanno nello spazio e nel tempo i quali, nel loro insieme, configureranno un comportamento motorio stereotipo; ad esempio, se con una puntina pungo una mano, come comportamento stereotipo faccio un movimento che la successione di una serie di azioni stereotipe in sequenza: estendo la mano per allontanarla dalla puntina fletto l'avambraccio sul braccio (lo allontano dalla puntina) estendo il braccio (lo porto indietro) talvolta faccio anche un salto indietro

Il tutto sembra avvenire contemporaneamente ma in verit avviene in sequenza perch i neuromenri vengono raggiunti dall'impulso in tempi successivi: prima viene raggiunto il neuromero pi vicino e poi via via quelli successivi. Tale meccanismo molto importante perch rende possibile una risposta motoria stereotipa scomodando solo all'inizio una via centrale del movimento per dare inizio al movimento che poi continua grazie all'attivazion della circuiteria incentrata sulla lamina VIII. Dato che per anche i neuroni reclutati mediante il circuito della lamina VIII costituiscono dei circuiti e siccome la risposta motoria che si genera generer altra informazione propriocettiva ed esterocettiva destinata alla corteccia ed al cervelletto, si capisce ancor pi l'importanza di vie discendenti che scaricano nella lamina VI e VII per andare a dire al cervelletto quello che esso deve coordinare durante il movimento successivo.

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Quindi il midollo non soltanto un punto di arrivo e di partenza, ma una circuiteria importante. Da questa si dipartono informazioni che vanno ai centri superiori raggiungendo la corteccia che la sola a poter fare l'esame della realt e a prendere delle decisioni. TRONCO DELL'ENCEFALO

costituito da tre parti: il bulbo o midollo allungato, il ponte di Varolio ed il mesencefalo. bulbo visto dal davanti sembra veramente la continuazione del midollo spinale. In realt l apparenti continuazioni dei cordoni anteriori del midollo sono dette piramidi bulbari e son fatte quasi esclusivamente di fibre discendenti. Qui troviamo tutta la via cortico spinale che, costituendo le piramidi bulbari, detta via piramidale. Ai lati dei 2 terzi superiori d bulbo sono visibili 2 formazioni ovolari relativamente grandi dette olive inferiori. Tra la piramide e l'oliva c' un solco detto solco pre-olivare (pre=davanti) che in linea con il solco ventro laterale del midollo spinale. Dal solco pre-olivare emerge un certo numero di radicole le quali convergono tutte in un unico ramo, il XII nervo cranico o nervo ipoglosso (innerva la lingua da sotto). Dal solco retro olivare (o solco dei nervi misti) emergono altr radicole che convergono a formare 3 nervi: L'XI (accessorio), il X (vago) ed il IX (glossofaringeo). Il bulbo finisce in maniera netta con un solco bulbo pontino. In corrispondenza di tale solco,sopra le piramidi del bulbo, vediamo emergere il VI o nervo abducente, che innerva un solo muscolo, il muscolo laterale o retto esterno dell'occhio, il
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quale fa girare il polo anteriore dell'occhio verso l'esterno. Se ci spostiamo un p pi lateralmente ci troviamo in una zona delimitata dal ponte, dal bulbo, dall'oliva e dal cervelletto. Tale zona, critica in clinica, si chiama angolo ponto cerebellare,dal quale emergono tre nervi. Il primo il VII (nervo faciale) , il secondo il nervo intermedio che con il terzo, lo statoacustico, forma lVIII nervo cranico (i nervi cranici che emergono da questa zona sono pertanto 2: VII e VIII, questultimo formato dallunione dei nervi intermedio e statoacustico). Tumori che si sviluppano in questa regione (delle meniningi o delle cellule di SHAWN di tali nervi) possono dare segno di se comprimendo uno di questi tre nervi. Il ponte del VAROLIO ha una morfologia apparentemente del tutto diversa da quella del bulbo. Il ponte percorso medialmente dal solco basilare che separa 2 met simmetriche e convesse sul davanti fatte fondamentalmente di sostanza bianca. All'estremit laterale di queste superfici vediamo emergere il pi grosso nervo cranico, il V o nervo trigemino. Dall'immagine si vede anche come fibre del ponte entrano nel cervelletto. Spostandosi pi in su vediamo che il ponte si continua con il mesencefalo che una struttura corta e larga costituita da 2 formazioni convesse separate da una fossa. Le 2 superfici convesse sono dette peduncoli cerebrali e la fossa che le divide detta fossa interpeduncolare. Dalla fossa interpeduncolare emerge il terzo nervo cranico o oculomotore comune che innerva i muscoli estrinseci ed intrinseci dell'occhio. L'unico nervo che emerge dalla superficie dorsale il IV o nervo trocleare o patetico (perch esso innerva il muscolo obliquo superiore dell'occhio che quando contratto sposta in basso ed in avanti il polo anteriore dell'occhio dando lo sguardo "patetico"). Il IV nervo emerge dalla superficie dorsale del mesencefalo e ha la particolarit di essere l'unico nervo cranico ad incrociarsi all'origine (innerva il muscolo controlaterale). Per guardare da dietro il tronco dell'encefalo bisogna eliminare il cervelletto che strettamente connesso a tutto il tronco dell'encefalo mediante i peduncoli cerebellari oss grossi fasci di sostanza bianca che connettono il tronco al cervelletto. Abbiamo 3 peduncoli cerebellari per lato: superiore, medio ed inferiore. Il peduncolo cerebellare superiore il pi piccolo ed costituito da fibre a doppio senso di circolazione che uniscono il cervelletto al mesencefalo. Il peduncolo cerebellare medio, che il pi grande, costituito da fibre a senso unico ed obbligato che vanno dal ponte al cervelletto e che costituiscono la via principale di collegamento tra corteccia e cervelletto. Il peduncolo cerebellare inferiore, di dimensioni intermedie, unisce il cervelletto al bulbo ed il bulbo al cervelletto. Asportando il cervelletto e guardando il tronco dell'encefalo a partire dal bulbo, vediamo che i 2 terzi inferiori del bulbo sono simili alla met posteriore del midollo spinale ma son diverse le dimensioni: come se il fascicolo gracile e il cuneato crescessero di dimension ma in verit la crescita di dimensione dovuta alla presenza di nuclei di sostanza grigia che sono destinati a ricevere tali fibre. Tali 2 formazioni sono dette CLAVA (dal fascicolo gracile) e TUBERCOLO CUNEATO (dal fascicolo cuneato). Sopra al tubercolo cuneato c' un'altra formazione detta tuber cinereum di cui diremo. La cosa che risulta guardando tale immagine che tutte queste formazioni posteriori del bulbo, via via che si sale, si ingrandiscono e si spostano lateralmente, tanto che tra le formazioni di destra e quelle di sinistra si forma uno spazio. Lo spazio romboidale che si forma dovuto in parte al bulbo ed in parte al ponte ed posto in profondit rispetto al piano delle strutture appena menzionate. In realt quello che accade che il canale ependimale che fino a C1 in posizione centrale, presente due variazioni di decorso importanti: 1) il canale si dorsalizza, ossia devia indietro 2) mentre si posteriorizza, tale canale si allarga come l'affluente (immissario) che va a finire in un lago.
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Allargandosi e dorsalizzandosi, tale canale fa si che vengano a ridursi a zero tutte le strutture che stanno dietro al canale ependimale nel midollo spinale (corna posteriori, cordoni posteriori ed un pezzo di commessura grigia). Il risultato quindi che il terzo superiore del bulbo non ha pi il tetto, ossia non c' pi n sostanza grigia n bianca. Il lago che viene a formarsi prende il nome di quarto ventricolo. Se osserviamo un'immagin laterale del tronco ci sembra che il tetto di questo lago sia costituito dal cervelletto ma in verit il tetto costituito da 2 veli midollari: il velo midollare anteriore superiore ed il velo midollare posteriore inferiore che sono disposti come una tendina canadese ruotata di 90 gradi. Il fondo ti tale lago detto pavimento del quarto ventricolo. Il quarto ventricolo contiene LIQUOR. Dall'immagine vediamo anche che il canale nel dorso del ponte si restringe e quindi, all'estremo superiore del ponte, si ricostituisce una specie di tetto. Infatti dal quarto ventricolo emerge un condotto che percorre assialmente il mesencefalo ma in posizione eccentrica. Tale condotto il gi nominato acquedotto di Silvio. Nel mesencefalo viene quindi ricostituito un tetto vero proprio di strutture nervose detto TETTO DEL MESENCEFALO che costituito da una lamina di sostanza bianca detta lamina dei corpi quadrigemini (che tipo un vassoio che sostiene quattro tazze capovolte appunto i corpi quadrigemini) che sostiene quattro corpi quadrigemini. I corpi quadrigemini si chiamano anche collicoli (da collina) e ne abbiamo 2 superiori (destro e sinistro) e 2 inferiori (destro e sinistro). I collicoli inferiori sono una stazione cruciale nella via uditiva (se distruggiamo i collicoli inferiori di una persona questa diventa sorda) mentre i collicoli superiori sono importanti centri di riflessi visivi (se li distruggiamo la persona non diventa cieca ma perde la possibilit di eseguire alcuni riflessi visivi). ORGANIZZAZIONE DELLA SOSTANZA GRIGIA DEL TRONCO

Una conseguenza molto importante della dorsalizzazione ed ampliamento del canale ependimale quella della deformazione della geometria esistente nel midollo spinale: la sostanza grigia che era compatta al centro del midollo spinale viene frammentata in tante isole di sostanza grigia in un mare di sostanza bianca. Ognuna di queste isole va a costituire un nucleo, ossia un insieme di neuroni implicati nella stessa funzione. Nel midollo spinale la sostanza grigia organizzata in lamine (da I a VI sensitive, la VII mista, la IX degli alfa e gamma motoneuroni, e l'VIII costituita da neuroni associativi intraspinali). Questa tipologia di neuroni si ritrova anche nel tronco dell'encefalo dove avremo: nuclei sensitivi (ossia gruppi di neuroni che ricevono, tramite i nervi cranici, informazioni sensitive: dolorifiche, tattili e propriocettive); nuclei motori somatici (che contengono alfa e gamma motoneuroni come quelli della lamina IX); nuclei motori viscerali (che stavano nella lamina VII del midollo); nuclei associativi (che contengono neuroni uguali a quelli della lamina VIII che per qui assumono un significato profondamente diverso). Tale ordine pu essere capito se si pensa a cosa avviene alla sostanza bianca e grigia dorsale quando il canale ependimale si amplia e si dorsalizza: le corna posteriori vengono spinte lateralemente e verso l'avanti ed i cordoni posteriori lateralmente. Ma nelle corna posteriori c'erano i neuroni sensitivi per cui i nuclei sensitivi ce li dobbiamo aspettare nel tronco dell'encefalo in posizione dorso laterale. I cordoni posteriori ( che nel tronco sono detti clava e tubercolo cuneato) si spostano, via via, dorso lateralmente. I cordoni lateral del midollo, a causa di questa spinta, si spingono in posizione ventro mediale (e diventano piramidi del bulbo). Le corna anteriori vengono prima avvicinate e poi spinte
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dorsalmente ( cio indietro) e quindi dobbiamo aspettarci i nuclei motori somatici in posizione dorso mediale. Ora analizziamo i nuclei del tronco. Nell'immagine sono rappresentati a sinistra i nuclei motori ed a destra i nuclei sensitivi, fermo restando che i nuclei sono tutti simmetrici ossi sono presenti sia a destra che a sinistra. Nell'immagine vediamo come in posizione dorso mediale abbiamo, nel tronco dell'encefalo, 4 nuclei: uno molto lungo che si trova a caval tra bulbo e ponte, uno nel ponte e due nel mesencefalo. Tutti questi nuclei sono costituiti da motoneuroni alfa e gamma (lamina IX) e sono i nucle di alcuni nervi cranici. Ci significa che le loro fibre abbandoneranno il tronco dell'encefal per diventare nervi cranici.

Il nucleo che allungato tra bulbo e ponte il nucleo del nervo ipoglosso (XII) che innerva i muscoli della lingua. Il nucleo che si trova sul ponte il nucleo del nervo abducente (VI) che andr ad innervare il muscolo retto esterno dell'occhio. Nel mesencefalo abbiamo un nucleo davanti al collicolo inferiore esso il nucleo del nervo trocleare o patetico (IV) che innerva il muscolo obliquo superiore dell'occhio. Il nucleo che si trova davanti al collicolo superiore il nucleo dell'oculomotore comune (III) che innerva i muscoli dell'occhio. Sempre in posizione dorsale ma un po pi lateralmente rispetto ai nuclei sin qui descritt abbiamo tre nuclei: uno nel bulbo e 2 nel ponte che sono sempre costituiti da motoneuron alfa e gamma soltanto che sono fisicamente separati da quelli descritti ( per un motivo embriologico). Il nucleo che si trova nel bulbo il nucleo ambiguo. Qui abbiamo alfa e gamma motoneuroni che appartengono al X ed al IX nervo cranico ossia al vago ed al glossofaringeo: abbiamo i motoneuroni del vago che diventeranno nervi laringei ed i
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motoneuroni che diventeranno nervo glossofaringeo, importante per l'innervazione della muscolatura dell'istmo delle fauci e dei muscoli costrittori della faringe (superiore e met del medio). Il nucleo pi caudale del ponte il nucleo del nervo facciale (VII), le cui fibre innervano i muscoli mimici del volto ma anche partecipano all'innervazione dei muscoli del palato. Il nucleo pi craniale il nucleo del nervo masticatorio o nucleo motore del nervo trigemino (V) le cui fibre vanno ad innervare i muscoli masticatori, i muscoli fonatori, quasi tutti i muscoli sopra ioidei ed il muscolo tensore del palato. Nella regione dorsale del tronco compreso tra i primi 2 gruppi di nuclei sono presenti 4 nuclei che sono costituiti da motoneuroni viscerali ossia da motoneuroni tipo quelli che, nel midollo spinale, abbiamo posizionato nella lamina VII, nella regione laterale del corno anteriore. Prima di parlare di questi nuclei bisogna parlare del sistema nervoso autonomo che quella parte del sistema nervoso che innerva la muscolatura liscia, le ghiandole esocrine e le ghiandole endocrine, regolandone l'attivit. Il sistema nervoso autonomo (SNA) costituito da motoneuroni viscerali che sono di 2 tipi: un tipo costituisce il SNA ortosimpatico, un secondo tipo il SNA parasimpatico. Tali tipi di motoneuroni viscerali fanno cose opposte nel senso che dove l'uno eccita, l'altro inibisce e questo viene fatto in maniera concertata al fine dello svolgimento ottima di una determinata funzione. Tutti i neuroni ortosimpatici sono localizzati (nella lamina VI in un tratto di midollo spinale compreso tra C8 ed L3 anche se la maggior quantit di neuroni si trova da T1 a L2. I neuroni parasimpatici si trovano in parte nel tronco dell'encefalo (sopra a C1) ed in parte nella lamina VII dei neuroni sacrali da S2 a S4. A livello dell'apparato gastroenterico il parasimpatico sempre uno stimolatore ossia favorisce le secrezioni ed aumenta la motilit, viceversa l'ortosimpatico un inibitore oss diminuisce l'attivit secretoria e diminuisce la contrazione della muscolatura dell'apparato gastroenterico tranne quella degli sfinteri (il piloro, lo sfintere liscio dell'ano) che sono sotto il tono ortosimpatico che li mantiene contratti, ossia chiusi. Quindi, a livello dell'apparato gastroenterico, il parasimpatico deputato alla digestione ed all'assorbimento, mentre l'ortosimpatico fa il contrario. Lo stesso accade a livello bronchiale: il para stimola le secrezioni tracheobronchiali e stimola la contrazione della muscolatura liscia (tanto da poter dare crisi d'asma) vice versa l'orto causa una inibizione delle secrezioni tracheobronchiali ed un rilassamento della muscolatura dei bronchi. Le ghiandole salivari sono stimolate dal para ed inibite dall'orto. Un altro concetto importante da fissare che, mentre nel midollo spinale l'alfamotoneurone ha un assone che va direttamente al muscolo scheletrico, nel SNA i motoneuroni viscerali sono 2 e sono posti in serie: un primo motoneurone quello che si trova nel sistema nervoso centrale ossia da C8 ad L3 per l'ortosimpatico, sopra C1 e da S2 a S4 per il parasimpatico. Un secondo motoneurone quello che va ad innervare la ghiandola o la muscolatura liscia. Questo situato in gangli motorviscerali che hanno un sede diversa nell'ortosimpatico e nel parasimpatico ma che comunque sono posti al di fuori del SNC. Dato che il numero di questi secondi neuroni motorviscerali maggiore del numero dei neuroni motorviscerali centrali, si capisce come queste sinapsi abbiano in pi lo scopo di amplificare il segnale. Nel sistema ortosimpatico il neurone motorviscerale centrale d origine ad una fibra pregangliare corta che fa sinapsi con un neurone gangliare posto nei gangli che si trovano vicino alla colonna vertebrale a destra ed a sinistra (mediastino ma anche addome) a formare le catene dei gangli ortosimpatici. Da questi neuroni si dipartono fibre postgangliari che sono lunghe in quanto i visceri che innervano possono trovarsi a grande distanza (arteriole del dorso del piede). Vice versa, nel sistema parasimpatico, il neurone centrale d una fibra pregangliare lunga (es. nervo vago) ed una postgangliare corta. Questo perch i neuroni gangliari parasimpatici, ossia i

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gangli parasimpatici, sono disposti o in prossimit dell'organo da innervare o nello spessore della parete dell'organo da innervare (ad es. plesso mioenterico di Auerbach). NUCLEI MOTORI VISCERALI

Ritornando ai nuclei motori viscerali abbiamo che quello pi caudale,disposto in parte nel bulbo ed in parte nel ponte, il nucleo MOTORE DORSALE DEL VAGO. Tale nucleo detto motore perch costituito da neuroni motori viscerali,dorsale perch si trova in posizione dorsomediale,del vago perch le fibre pregangliari che emergono da tale nucleo diventano una parte importante del X nervo cranico. Sempre nel bulbo,in posizione pi craniale abbiamo un piccolo nucleo detto NUCLEO SALIVATORIO INFERIORE. Le fibre pregangliari di tale nucleo diventano parte integrante del IX nervo cranico(glossofaringeo)ed innervano la parotide(da qui salivatorio). A seguire, nella parte pi caudale del ponte, abbiamo il NUCLEO SALIVATORIO SUPERIORE. Se stimoliamo questo nucleo otteniamo una variet di effetti: -secrezione delle ghiandole sottomascellari,sottolinguale e salivari minori (ossia scialorrea). -abbondante secrezione nasale(rinorrea) -abbondante lacrimazione. A causa di ci, tale nucleo pu essere diviso in 2 parti: -NUCLEO SALIVATORIO propriamente detto,le cui fibre diventeranno parte del VII nervo cranico; -NUCLEO NASO-MUCO-LACRIMALE, le cui fibre diventeranno anchesse parte del VII nervo cranico ma avranno diversi neuroni gangliari (parasimpatici); Nel mesencefalo abbiamo un ultimo nucleo motor viscerale,situato allaltezza del colllicol superiore,molto vicino al nucleo del III nervo cranico: il NUCLEO DI EDINGERWESTPHAL o oculomotore accessorio. Le fibre innervano,con linterposizione di un ganglio il muscolo sfintere della pupilla ed il muscolo ciliare, intervenendo nelladattamento dellocchio alla visione da vicino. NUCLEI SENSITIVI

Il pi grande nucleo sensitivo che attraversa tutto il tronco dellencefalo il NUCLEO DEL TRIGEMINO (V), dove abbiamo neuroni che corrispondono alle lamine I,II,III,IV,V,VI,VII. Esso pu essere,a sua volta,suddiviso in 3 nuclei: -il tratto pi craniale prende il nome di NUCLEO MESENCEFALICO DEL V; riceve le informazioni propriocettive non coscienti dirette al cervelletto che provengono dai musco e dallunica articolazione che abbiamo a livello craniale. -a seguire abbiamo quella parte di nucleo che si trova nel ponte:NUCLEO SENSITIVO PRINCIPALE DEL V,esso riceve la sensibilit propriocettiva cosciente e tattile epicritica che si origina nello splancnocranio. - lultima parte di tale nucleo che percorre tutto il bulbo detta NUCLEO DEL TRATTO SPINALE DEL V; i neuroni di tale nucleo ricevono tutta la sensibilit termico-dolorifica (protopatica ed epicritica) e la sensibilit tattile protopatica che si genera a livello dello splancnocranio. Pi medialmente abbiamo unampia area(che comprende grossa parte del bulbo ed una parte del ponte)costituita da 4 nuclei a destra e 4 nuclei a sinistra detti NUCLEI VESTIBOLARI:essi ricevono la sensibilit cinestesica proveniente dal nervo vestibolare,la quale viene percepita dallorecchio interno,ma si genera con gli spostamenti attivi e passivi del capo.
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Noi utilizziamo tale sensibilit per aggiustare il tono dei muscoli antigravitari al fine di ottenere lequilibrio e la postura quando ruotiamo il capo. Al confine tra bulbo e ponte ,ma pi nel ponte che nel bulbo,abbiamo 2 nuclei COCLEARI: quello dorsale e quello ventrale(2 a dx e 2 a sn)i quali ricevono linformazione uditiva da parte della componente acustica del VIII. Infine abbiamo,nel bulbo,un altro nucleo piuttosto grosso e lungo: il NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO, esso riceve fondamentalmente tutta la sensibilit gustativa che veicolata dal 3 nervi:il VII, il IX ed il X. Noi utilizziamo tale sensibilit gustativa in parte per i riflessi salivatori ed in parte per dar informazione al talamo controlaterale ed alla corteccia. Il nucleo del tratto solitario , per, importante anche perch riceve informazioni dai visceri, soprattutto da quelli cavi del tratto gastroenterico, ed innesca delle risposte riflesse che servono a regolare lattivit di tali visceri (sensibilit introcettiva). I nuclei qui descritti hanno a che fare con i nervi cranici ma non esauriscono tutta la sostanza grigia del tronco dellencefalo;infatti ci sono anche nuclei che non hanno a che fare con i nervi cranici e che,a causa di ci,sono chiamati NUCLEI PROPRI DEL TRONCO DELLENCEFALO. Alcuni gi li abbiamo incontrati: il nucleo gracile,il nucleo cuneato ed il nucleo cuneato accessorio,altro esempio loliva inferiore del bulbo (NUCLEI PROPRI DEL BULBO).

SEZIONI TRASVERSALI A LIVELLO DEL BULBO Prendiamo in esame due sezioni trasversali del bulbo:una eseguita nel terzo inferiore (A)ed una nel terzo superiore(B). Se consideriamo la sezione traversa (A) notiamo che: (DISEGNO) il canale ependimale centrale dorsalmente a questo canale,da medio a lato, abbiamo una prima coppia di protuberanze che sono i 2 tubercoli gracili(clave), pi lateralmente abbiamo i 2 tubercoli cuneati ancora pi lateralmente abbiamo i 2 TUBER CINEREUM: questi sono i rilievi formati dal nucleo del tratto spinale del V che sta attraversando il bulbo. ventralmente abbiamo 2 piramidi dietro le piramidi ci sono i 2 lemnischi mediali, luno accanto allaltro, formati dalle fibre che derivano dal tubercolo gracile e cuneato (FIBRE ARCIFORMI) che dopo essersi incrociate salgono al talamo controlaterale. Lo spazio che rimane sar riempito in parte da altre fibre ascendenti come quelle spinocerebellari. Se ora consideriamo una sezione trasversale in (B): (DISEGNO) non c pi il tetto ma il pavimento del IV ventricolo ventralmente troviamo sempre le piramidi lateralmente a queste troviamo le OLIVE INFERIORI(DI DX E SN) dorsalmente troviamo il pavimento del 4 ventricolo ed il peduncolo cerebellare inferiore che va al cervelletto medialmente i 2 lemnischi. Loliva , in realt, un complesso di nuclei e di fibre che arrivano e che partono da un nucleo i cui neuroni sono disposti in maniera dentellata: per immaginare loliva nelle 3 dimensioni dello spazio possiamo pensare a quelle lamiere ondulate con cui si costruiscono i tetti delle baracche.
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Una sezione traversa ci da limmagine di un foglio di lamiera ondulata piegata a ferro di cavallo. Dorsalmente, da medio a lato, troviamo i nuclei dellipoglosso, il nucleo dorsale del vago ed il nucleo del tratto solitario; in posizione dorso-laterale,tra loliva e le fibre del peduncolo cerebellare inferiore, troviamo i NUCLEI VESTIBOLARI. Dal solco preolivare emerge il XII n.c., le cui fibre originano dal nucleo dellipoglosso e passano lateralmente rispetto al lemnisco mediale, tra la piramide e loliva. Questo un rapporto anatomico importante perch la stragrande maggioranza dei malati neurologici lo sono per i per problemi di vascolarizzazione che pu essere comune nella zona della piramide. Altri nervi quali il IX,X e XI hanno fibre che emergono dal solco retroolivare.

NERVO IPOGLOSSO(XII)

un nervo motorsomatico puro,si occupa della innervazione della muscolatura intrinseca ed estrinseca della lingua e lo fa con un rapporto di innervazione molto basso cosi da permettere una estrema mobilit della lingua.

NERVO VAGO(X)

Il X n.c.(VAGO) provvede non soltanto alla innervazione di regioni della testa ma discende fino ai visceri per formare dei plessi intorno a questi: il pi importante nervo parasimpatico. Questo nervo misto in quanto contiene sia fibre motrici che fibre sensitive ed, in particolare, ha 2 componenti motrici: -fibre motor-somatiche -fibre motor-viscerali e 2 componenti sensitive: -sensibilit generale -sensibilit gustativa speciale

COMPONENTI MOTRICI DEL VAGO 1. La componente motor-somatica proviene tutta dal NUCLEO AMBIGUO, dove abbiamo motoneuroni alfa e gamma i quali si occupano della innervazione di: - tutto il palato molle:costrittore medio ed inferiore del faringe, muscolo elevatore del palato e muscoli degli archi palatini; - tutti i muscoli intrinseci del laringe tramite i rami laringei inferiore o ricorrenti ed i laringei superiori Se noi distruggiamo bilateralmente i 2 nuclei ambigui,il soggetto ha grossi problemi nella fase tardiva della deglutizione,ma soprattutto non riesce pi a parlare (non emette suoni) 2. La componente motor-viscerale proviene dal nucleo motore dorsale del vago dove abbiamo neuroni parasimpatici pregangliari che danno origine a fibre pregangliari molto lunghe in quanto arrivano fino al colon traverso. I gangli parasimpatici associati al vago, nel tratto gastroenterico, sono presenti nel pless di Meissner ed in quello di Auerbach. Le fibre del vago vanno anche alla muscolatura bronchiale ed alle ghiandole bronchiali, stimolando entrambe; la stimolazione dei nuclei dorsali del vago, quindi, produce un
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aumento delle secrezioni gastroenteriche, un aumento della peristalsi intestinale fino alla diarrea, ma anche una intensa broncocostrizione (crisi asmatiche) ed una intensa secrezione bronchiale. Il vago innerva anche ganglietti presenti nel plesso cardiaco che, con fibre postgangliari, vanno a modulare la frequenza di contrazione cardiaca. La stimolazione del nucleo dorsale del vago produce bradicardia(diminuisce sia la frequenza che la forza di contrazione cardiaca). La frequenza cardiaca pu diminuire al punto tale da portare a svenimento il soggetto. La componente motor-viscerale del vago detta, pertanto, NERVO CARDIO-PNEUMOENTERICO. Lipertono vagale una situazione al limite con lorganico ed funzionale: non una malattia ma un comportamento del soggetto che utilizza pi del dovuto questa componente vagale. Il soggetto sta apparentemente molto male: ha una respirazione superficiale perch ha fame daria, sente le gambe deboli a causa della bradicardia, fin allo svenimento, ed inoltre ha disturbi gastroenterici. Tali disturbi sono nervosi, in realt una malattia mentale perch in qualche modo la corteccia riesce ad influire sullattivit del SNA.

COMPONENTI SENSITIVE DEL VAGO 3. Una prima componente di sensibilit speciale: le fibre sensitive speciali provengono dalla radice della lingua (a livello dellipoglottide) dove abbiamo calici gustativi, ossia recettori della sensibilit gustativa. Queste fibre viaggiano con il nervo vago ed entrano nel bulbo per finire al nucleo del tratto solitario, ma vanno anche ad innescare il RIFLESSO DELLA SALIVAZIONE. 4. La seconda componente sensitiva di sensibilit generale, una forma di sensibilit che deriva dai visceri cavi e che, nella stragrande maggioranza dei casi, di tipo termico-dolorifico (sensibilit introcettiva). Esempi di ci sono il dolore allo stomaco, lo spasmo intestinale, quello delluretere e la contorsione dolorosa della cistifellea. Tale forma di sensibilit introcettiva va a scaricarsi al nucleo del V,ed in particolare al nucleo del tratto spinale del V, che quello deputato a raccogliere la sensibilit termicodolorifica e tattile protopatica;da tale nucleo partono fibre che vanno al talamo controlaterale e quindi alla corteccia. Lungo il vago,comunque viaggiano anche informazioni che non raggiungono il livello di coscienza e che provengono da vari apparati innervati dal vago(es lapp.GE).Tali informazioni non raggiungono la coscienza perch questa sensibilit non si scarica a livello del nucleo del tratto spinale del V ma va a finire al nucleo del tratto solitario; da qu neuroni mandano fibre pregangliari che raggiungono i gangli ortosimpatici andando a regolare i neuroni viscerali ortosimpatici. Un esempio di RIFLESSO VISCERALE rappresentato dallo sfintere pilorico che innervato dallortosimpatico (ma anche dal parasimpatico) il quale ne mantiene un tono costante per cui solitamente chiuso. Quando, per, si sta digerendo, il chimo deve passare un po per volta nel duodeno e quindi tali fibre vagali vanno a regolare i neuroni ortosimpatici da cui dipende il tono dello sfintere pilorico . 5. Infine il vago contiene anche una piccolissima componente di sensibilit esterocettiva che proviene, in genere, dal padiglione auricolare, ma soprattutto dalla cute del meato acustico esterno. Tale quota di sensibilit capace di innescare un riflesso: IL RIFLESSO DELLA TOSSE. NERVO GLOSSOFARINGEO(IX)

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Il IX n.c. raccoglie la sensibilit dellorecchio medio, della lingua e del faringe e provvede alla motilit dei muscoli del faringe. (DISEGNO) Anche questo un nervo misto: contiene 2 componenti motrici: somatica e viscerale, e due componenti sensitive: viscerosensitiva e gustativa. 1. Come per il vago anche per il glossofaringeo la componente motorsomatica si trova nel NUCLEO AMBIGUO e le fibre provenienti dagli alfa motoneuroni vanno ad innervare: -il muscolo costrittore del superiore e medio del faringe e lo stilojoideo; -i muscoli dellistmo delle fauci. 2. La componente motor-viscerale parasimpatica si identifica con il NUCLEO SALIVATORIO INFERIORE,le cui fibre pregangliari vanno a finire in un ganglio parasimpatico detto GANGLIO OTICO, perch vicino allorecchio, posto subito allesterno delle loggia parotidea. Con le sue fibre postgangliari, tale ganglio innerva sia gli acini della parotide sia le cellule mioepiteliali a canestro che circondano lacino e lo spremono (sono cellule stellate). 3. Una prima componente sensitiva speciale ed una sensibilit gustativa che fa capo a papille gustative che si trovano nel terzo posteriore del dorso della lingua. Anche in tal caso linformazione gustativa va al nucleo del tratto solitario e quindi al talamo controlaterale. 4. La componente di sensibilit generale portata dal IX proviene dal meato uditivo esterno(come per il X), ma soprattutto dalla mucosa dellistmo delle fauci e questo importante per la genesi del riflesso del cosiddetto conato di vomito. Quest ultimo un riflesso motorio irrefrenabile perch protettivo e porta alla chiusura improvvisa dellistmo delle fauci ed alla contrazione dei muscoli costrittori del faringe con conseguente conato che respinge verso luscita il materiale estraneo che momentaneamente entrato. Tale riflesso utilizzato in clinica per essere sicuri di aver eseguito correttamente un tampone faringeo. NERVO VESTIBOLO-COCLEARE(VIII) LVIII n.c. un nervo sensitivo puro che ha 2 componenti: la radice coclearie per lorgano delludito; la radice vestibolare per lorgano dellequilibrio. RADICE VESTIBOLARE Le fibre della radice vestibolare non vengono da un ganglio organizzato ma da neuroni disseminati nel fondo del meato acustico interno( vestibolo dellorecchio interno)che nel loro insieme costituiscono il GANGLIO VESTIBOLARE DI SCARPA. Lazione di tali neuroni diventa componente vestibolare dellVIII che entra nellangolo ponto cerebellare del bulbo, parte craniale, e va a scaricarsi nei nuclei vestibolari che sono 4 a dx e 4 a sn.
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Linformazione raccolta di tipo cinestesico(categoria generale:sensibilit propriocettiva) che si origina come conseguenza degli spostamenti attivi e passivi del capo,i quali determinano,per riflesso,la contrazione dei muscoli del collo,soprattutto degli estensori, ma non solo, per mantenere il capo eretto. I nuclei vestibolari scaricano in maniera tonica o fasica per mantenere il capo in una posizione intermedia tra quella flessoria e quella estensoria, ossia in posizione eretta. Linformazione generata dallorecchio interno arriva ai nuclei vestibolari che smistano tale informazione in 5 direzioni: 1. mediante una via ascendente,i nuclei proiettano al talamo e da qui alla corteccia temporale:qui percepiamo la posizione del capo e gli spostamenti che il capo ha subito,anche se minimi;

2. da tali nuclei una via discendente,chiamataVIA VESTIBOLO SPINALE LATERALE(laterale perch si trova nel cordone laterale del M.S.), va a finire praticamente a livello di quasi tutti i neuromeri, ma soprattutto dei neuromeri cervicali e lombari, per scaricarsi in parte a livello di alfa-motoneuroni, in parte a livello di gamma-motoneuroni in parte ad interneuroni della lamina VII ed in parte a neuroni della laminaVIII. Bisogna fare un distinguo: per quanto riguarda i neuromeri lombo-sacrali che hanno a che fare con larto inferiore, tale via innerva i motoneuroni alfa e gamma dei muscoli antigravitari (gli estensori della gamba sulla coscia, i muscoli posteriori della coscia, i glutei). A livello del tronco sono innervati i motoneuroni che innervano muscoli del dorso che son molto importanti per il mantenimento della stazione eretta,per il mantenimento del normale tono estensorio degli arti inferiori e del tronco. A livello degli arti superiori dove il tono normale flessorio ,allora la componente di tale via che va a livello cervicale, tra C6 e T1(plesso brachiale) va ad innervare i motoneuroni alfa e gamma dei muscoli flessori. A livello del collo sono interessati tutti i muscoli sia flessori che estensori perch il capo eretto una situazione intermedia tra flessione ed estensione. Questa informazione vestibolo spinale laterale non ci serve solo a mantenere lequilibrio quando siamo fermi,ma anche a stare in equilibrio quando camminiamo . Questa via pu scaricare fasicamente (ossia quando ce n bisogno) su gruppi di alfa e gamma motoneuroni per reclutare muscoli e ,attraverso questi,farci compiere movimenti riflessi che ci fanno mantenere in equilibrio. Se ,ad esempio,siamo in autobus e questo parte allimprovviso, noi siamo scaraventati indietro;se,al contrario lautobus frena noi cadiamo in avanti:in entrambi i casi intervengono movimenti riflessi che si oppongono alla direzione del moto. Le attivit motorie riflesse sono innescate dalla via vestibolo-spinale laterale che va a scaricarsi sia direttamente su alfa e gamma motoneuroni dei muscoli interessati a tale spostamento,sia alla lamina VIII che quella che permette movimenti stereotipi non molto fini,ma molto efficaci come quello di riadattare la posizione nello spazio per mantenere lequilibrio. Lo stimolo reale che innesca tale riflesso una variazione dellaccelerazione subita dal corpo e registrata da un sensibilissimo sistema meccanico posto nellorecchio interno: un complesso di strutture particolari, gli OTOLITI, si spostano a seconda del movimento del capo eccitando strutture ciliari (IL CHINOCIGLIO) componenti dellorgano del Corti. La deformazione del chinociglio produce informazioni elettriche recepite dal dendrite accettore. Se tali otoliti non riacquistano la giusta posizione di partenza,allo spostamento del capo s ha perdita di equilibrio e sensazione di vertigine (gli occhi girano irrefrenabilmente).
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3. Dai nuclei vestibolari si dipartono degli assoni che si spingono verso la linea di mezzo e si dividono a T con una branca che sale ed una che scende. -La branca discendente prende il nome di VIA VESTIBOLO SPINALE MEDIALE ed una via bilaterale.Tale via mediale a quella laterale e decorre nel corno anteriore. Questa via bilaterale si ferma a livello dei neuroni cervicali, in realt dei primi neuromeri toracici, e quindi ha a che fare con i movimenti dellarto superiore e del collo (in minima parte del tronco) e serve per laggiustamento del tono ed il ripristino della postura (lequilibrista necessita delluso delle braccia per tenersi in equilibrio e camminare sulla fune). -La branca ascendente diretta al ponte e prende il nome di fascicolo longitudinale mediale: essa deputata alla regolazione del movimento coniugato degli occhi sul piano orizzontale e verticale.

4. Linformazione vestibolare viene proiettata anche al cervelletto che cos viene informato su quello che sta succedendo. Il cervelletto, dopo averla processata, riverbera linformazione ai nuclei vestibolari al fine di regolare lattivit di scarica verso il M.S. e rendere ottimale la risposta muscolare . Il cervelletto usa una parte dellinformazione per scaricarla direttamente ai nuclei dei ner oculomotori (soprattutto al nucleo del III) per regolare il tono dei muscoli innervati. La via discendente vestibolo spinale (mediale e laterale) non passa per le piramidi del bulbo,pur essendo una via di moto:siamo di fronte al primo esempio di VIA EXTRAPIRAMIDALE . La via extrapiramidale diversa anche a livello funzionale rispetto alla piramidale che importante per i movimenti fini, rapidi e che richiedono particolare abilit motoria anche per iniziare il movimento; la via extrapiramidale permette movimenti grossolani e stereotipi, tipo laggiustamento della postura. Tornando alla branca ascendente dellassone che si diparte dai nuclei vestibolari e che va a scaricarsi sui nuclei dei nervi oculomotori: il III (oculomotore comune), il IV(trocleare)ed il VI (abducente), questa d luogo alla via chiamata fascicolo longitudinale mediale. Tutti sappiamo che gli occhi sono organi della vista, ma anche dellequilibrio: ad occhi chiusi ci spostiamo molto pi lentamente che ad occhi aperti, inoltre necessitiamo della memorie della stanza in cui ci muoviamo e, comunque, abbiamo poco equilibrio negli spostamenti al buio. In quanto organi della vista gli occhi ci consentono la tridimensionalit dello spazio e degl oggetti che ci stanno intorno, ci permettono di creare nella nostra testa delle coordinate spaziali (destra,sinistra,avanti,dietro..), ma ci consentono anche di avere punti di riferimento nello spazio per poterci muovere. Gli occhi ci consentono anche di mantenere una traiettoria nel movimento. Succede che linformazione vestibolare diretta verso lalto tramite il fascicolo longitudinale mediale ai nuclei oculomotori ed in particolare al nucleo del VI controlateral Cos, se linformazione vestibolare stata suscitata a destra, allora viene reclutato il nucleo del VI di sinistra: il risultato che entrambi gli occhi si spostano sul piano orizzontale verso sinistra. Si ha quindi un moto coniugato in quanto gli occhi si muovono in modo congiunto nella stessa direzione. Nessuno in grado di divergere gli occhi. Spostamenti coniugati degli occhi possono essere volontari o riflessi soprattutto quando c sono spostamenti del capo che generano una variazione di accelerazione. Il dato sperimentale ci dice che, stimolando opportunamente questi nuclei, gli occhi si spostano sul piano orizzontale omolaterale allo stimolo e poi tornano alla posizione di partenza.
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Questo movimento coniugato presuppone lintervento del muscolo retto laterale dellocchio controlaterale allo stimolo e del muscolo retto mediale omolaterale allo stimol contemporaneamente sono inibiti gli antagonisti. Questa una risposta riflessa regolata dallattivit di scarica del cervelletto che controlla che il movimento avvenga lentamente verso la direzione stabilita e velocemente verso il punto di partenza. Ad esempio,quando leggiamo i nostri occhi si spostano lentamente da sinistra a destra ma velocemente da destra a sinistra. Una parte del movimento di andata e ritorno degli occhi regolata dai nuclei vestibolari perch noi spostiamo gli occhi mantenendo fisso il capo ed tale movimento che innesca la risposta vestibolare la quale servir a stimolare,rafforzare e sostenere gli occhi in quella posizione. Tali connessioni anatomiche spiegano il perch il mancato ritorno degli otoliti alla posizione di partenza sia legata alla sensazione di vertigine posizionale.

5. Il nucleo vestibolare scarica linformazione anche alla SOSTANZA RETICOLARE DEL BULBO (c alternanza di sost. grigia e bianca, da qui limmagine di un reticolo) implicata, come abbiamo gi visto, nel controllo del dolore; alcuni neuroni reticolari reclutati dal nucleo vestibolare mediale hanno diverse funzioni: si scaricano a livello di 3 nuclei parasimpatici: - nucleo salivatorio superiore, - nucleo salivatorio inferiore, -nucleo dorsale del vago. Questa via attivata solo in caso di iperstimolazione del nucleo vestibolare mediale e quindi di iperstimolazione dellapparecchio vestibolare. Un esempio valido ci fornito dal MAL DAUTO, causato dalliperstimolazione dellapparato vestibolare: lattivazione dei tre nuclei porta ad un aumento delle secrezion gastriche e della motilit intestinale (nucleo dorsale del vago); inoltre,dalla sost. reticolar attraverso la VIA RETICOLO-SPINALE LATERALE giunge informazione sino alla colonna dellortosimpatico (da C8 a L2-L3) che provoca ipertono ortosimpatico con conseguenze come: a) aumento della frequenza e della forza di contrazione cardiaca (effetto cronotropo e ionotropo positivo) e questo porta ad un aumento della velocit di circolo; b) broncodilatazione e riduzione delle secrezioni bronchiali e questo porta ad un aumento di aria a livello polmonare; c) diminuzione delle secrezioni gastriche e della motilit intestinale(conflitto con lo stimolo vagale).Lortosimpatico responsabile del tono dello sfintere pilorico che quindi rimane chiuso anche se lo stomaco attivato dallinnervazione vagale:questo genera un inversione del flusso e quindi il riflesso del vomito; d) vasocostrizione arteriolare cutanea e del distretto sottodiaframmatico (addome e pelvi) allo scopo di far convogliare pi massa sanguigna verso muscoli, cuore ed anche polmoni (anche se in piccola parte perch le arterie polmonari sono poco sensibili allo stimolo del SNA); e) stimolazione delle ghiandole sudoripare il sudore freddo perch la cute ad essere fredda, sintomo che la situazione st diventando grave.

Altro sintomo lIPERPNEA che,per ,non dipende dal tono ortosimpatico:il pi importante muscolo respiratorio il diaframma innervato dal nervo frenico che origina dal centro frenico situato a livello dei neuromeri C2,C3,C4 nel M.S. Per vomitare necessario aumentare la pressione addominale in modo tale che lo stomaco venga schiacciato (come il cartone del latte) e questo possibile flettendo tronco sul bacino: vengono, quindi, interessati i muscoli ileo-psoas, il muscolo

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quadrato dei lombi e tutta la parete addominale. Possiamo immaginare che sia la via reticolo spinale ad attivare questo complesso muscolare. Questa lunga sequela di sintomi sono tipici delliperattivit del sistema ortosimpatico che viene attivato in molte occasioni: paura, emozione,.. Probabilmente un meccanismo di difesa volto a tenere il self-control, che ci protegge da dannosi stress e sollecitazioni. Naturalmente ci si pu adattare anche a questa reazione che non sar pi un deterrente. A soffrire il mal dauto non sono i bambini piccolissimi perch i nuclei vestibolari non sono ancora sviluppati, ma quelli che sanno gi camminare e stare in piedi. Anche la lettura in macchina facilita il mal dauto: gli occhi perdono i riferimenti spaziali.

RIFLESSO SALIVATORIO centrato nel bulbo ed in parte nel ponte:ogni qualvolta ci mettiamo una sostanza, sapida o non, in bocca, iniziamo a salivare per via riflessa. Nella lingua ci sono sia recettori gustativi che esterocettivi(tattili e dolorifici);la sensibilit gustativa raccolta da 3 nervi:il VII, il IX ed il X n.c. La sensibilit gustativa va al nucleo del tratto solitario mentre la sensibilit esterocettiva che viene dalla lingua va al nucleo del V; una parte di sensibilit gustativa ed esterocettiva raggiunge la sost. reticolare che recluta soprattutto il NUCLEO SALIVATORIO INFERIORE che innerva la parotide, a secrezione totalmente sierosa (la saliva liquida, per poter impastare), ma stimola anche il nucleo dorsale del vago al fine di aumentare la secrezione gastrica. IL PONTE: sezione traversa

-ventralmente abbiamo una formazione enorme: IL PIEDE DEL PONTE; -dorsalmente il pavimento del 4 ventricolo con dei rilievi corrispondenti ai nuclei di origine del 12 paio di nervi encefalici (trigono dellipoglosso); -dorsolateralmente abbiamo lenorme peduncolo cerebellare medio che contiene solo fibre che vanno dal ponte al cervelletto e non viceversa. Troviamo anche i nuclei che hanno a che fare con la via acustica. -Dorsomedialmente vediamo 3 nuclei motori: a)nucleo motorsomatico del VII b)nucleo del VI c)nucleo masticatorio del V -nella met ventrale del ponte abbiamo un mare di sost.grigia che costituisce i cosiddetti NUCLEI BASILARI DEL PONTE, che sono NUCLEI PROPRI del ponte.

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Tale mare di sost. grigia attraversata da sost. bianca e precisamente da 2 formazion simmetriche, una a dx ed una a sn: VIA CORTICO-SPINALE, CHE NON E SUPERFICIALE COME NEL BULBO, DOVE FORMA LE PIRAMIDI. NUCLEI BASILARI DEL PONTE

I nuclei pontini rappresentano una grande percentuale del piede del ponte,ossia comprendono molti neuroni che ricevono ed inviano molte fibre. I nuclei pontini rappresentano la stazione obbligata di una grande via di comunicazione tra corteccia e cervelletto: LA VIA CORTICO-PONTO-CEREBELLARE (di dx e di sn). Questo fa s che la corteccia informi il cervelletto su: a) cosa ha intenzione di fare sul piano motorio(VIA FRONTO-PONTOCEREBELLARE); b) che informazioni esterocettive, propriocettive e speciali ha assunto ed elaborato (in questo modo il cervelletto pu coordinare pi efficacemente il movimento nello spazio e nel tempo). Tale via parte dalla corteccia parietale, dalla corteccia temporale ed in parte da quella occipitale, per comunicare al cervelletto controlaterale quale la situazione spaziotemporale in cui deve verificarsi il movimento che il cervelletto deve coordinare come disposto il soma in qualsiasi sua parte e quali sono gli stimoli tattili ricevuti in quel momento.

VII NERVO CRANICO E un nervo misto come il nono e il decimo, ossia ha quattro componenti: Componente motrice somatica Componente motrice viscerale Componente sensitiva speciale Componente sensitiva generale

1) Componente motor somatica: dal punto di vista motor somatico, il settimo va ad innervare tutti i muscoli mimici del volto dello stesso lato, e quindi si occupa della espressione del volto: importante durante la fonazione e durante la masticazione (per parlare usiamo le labbra, innervate da tale nervo). 2) Componente motor viscerale: il nucleo motor viscerale del settimo (che un nucleo parasimpatico) rappresentato dal nucleo salivatorio superiore. In verit si tratta di due nuclei in uno in quanto uno propriamente salivatorio, e da esso partono fibre pregangliari che vanno a scaricarsi su piccoli gangli posti vicino alla ghiandola sottomandibolare, sottolinguale e a qualche neurone gangliare in prossimit delle ghiandole intrinseche della lingua, delle labbra e del palato; laltra parte di questo nucleo invece, si occupa di innescare una risposta in secrezione da parte del naso e lacrimazione. Tale parte di nucleo detto nucleo naso-lacrimale, e da questo si dipartono fibre pregangliari che vanno a finire in un unico ganglio detto sfenopalatino (per cui ogni volta che stimoliamo questa parte di nucleo salivatorio superiore o il ganglio sfenopalatin abbiamo entrambe le secrezioni). 3) Componente sensitiva speciale: il settimo raccoglie la sensibilit gustativa dei due terzi anteriori del dorso della lingua. Il ganglio coinvolto il genicolato, e gli assoni che entrano vanno al nucleo del tratto solitario, poi al talamo controlaterale, e da qui alla
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corteccia sensitiva somestesica primaria, dove c la rappresentazione somatotopica dell lingua. Per, tale informazione gustativa va anche alla sostanza reticolare, che va a reclutare i nuclei salivatori e anche il nucleo dorsale del vago per delle risposte riflesse. 4) Componente sensitiva generale: riguarda il condotto uditivo esterno, dove abbiamo fibre del X, del IX, del VII e, come vedremo, anche del V. Il VII va ad innervare in particolare il meato acustico esterno. V NERVO CRANICO (TRIGEMINO)

Il quinto nervo cranico trasporta fibre sensitive per la cute e la mucosa della faccia e fibre motrici per i muscoli masticatori, il muscolo miloioideo, il ventre anteriore del digastrico, per il muscolo tensore del velo palatino e il muscolo tensore del timpano; si tratta quindi un nervo misto.

Nucleo masticatorio del V: nel ponte situato il nucleo masticatorio del V. Si tratta di gruppetto di motoneuroni le cui fibre vanno ad innervare i muscoli masticatori-fonatori, m anche i muscoli della regione sopraioidea e il tensorio del palato. (I muscoli masticatori fonatori sono il massetere, i due pterigoidei e il temporale).

Grande nucleo sensitivo del V: nel ponte abbiamo anche un parte del grande nucleo sensitivo che nel suo insieme riceve tutta la sensibilit somatica estero e propriocettiva che si origina a livello dello splancocranio. Questo un nucleo molto importante sia dal punto di vista della vita vegetativa che dal punto di vista della vita di relazione; il pi grosso nucleo che abbiamo. Le grandi dimensioni stanno a significare che ci sono molti neuroni: siccome c una proporzione diretta fra il numero di neuroni di un nucleo e la densit di recettori a livello periferico, fra numero di neuroni e rapporto di innervazione, s capisce limportanza di questo nucleo. Si ha quindi un unico e grosso ganglio sensitivo detto ganglio semilunare di Gasser, il quale ha la particolarit di essere lunico ganglio che si trova dentro la scatola cranica. Al nucleo principale del V arriva la sensibilit tattile discriminata e propriocettiva coscient che poi va al talamo controlaterale e alla corteccia. Al nucleo del tratto spinale del V va la sensibilit tattile protopatica e tutta la termico dolorifica; questo nucleo si chiama cos perch il V nervo entra apparentemente a met della faccia laterale del ponte (a destra e a sinistra): mentre le fibre destinate al nucleo principale trovano tale nucleo alla stessa altezza, le fibre dirette al tratto bulbare-spinale del quinto devono percorre tutto un tratto discendente per andare a finire sui neuroni del nucleo del tratto spinale del V; queste fibr si chiamano tratto spinale del V. Nucleo mesencefalico del V: fatto di neuroni pseudounipolari, ossia un ganglio sensitivo che si trova dentro il sistema nervoso centrale. Le fibre del V nervo passano per il ganglio di Gasser, lo attraversano e vanno a finire a livello dei neuroni del nucleo mesencefalico; da qui linformazione va al cervelletto. Tratto spinale del V: la cute e le mucose dello splancocranio sono suddivise in tre zone concentriche (A, B e C).

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A: zona periorale, che comprende le due labbra ma anche le narici; B: zona che comprende naso, palpebre, congiuntiva dellocchio, un pezzo di fronte, la zona zigomatica, la guancia e un pezzetto di mento; C: zona che comprende il cuoio capelluto della regione parieto-parietale, ma anche tutta la cute che copre il ramo della mandibola, il corpo della mandibola, un po di regione sopraioidea e il condotto uditivo esterno.

Le fibre che provengono dalla zona A vanno a finire nella parte bulbare di tale nucleo; le fibre della zona B vanno a finire nel terzo medio a livello del primo e secondo neuromero spinale cervicale; quelle dalla zona C vanno a finire nella parte pi caudale del nucleo del tratto spinale del V, a livello del secondo e terzo neuromero cervicale. Questo significa che c una distribuzione somatotopica diversa rispetto alla distribuzione periferica del V. Linformazione termico dolorifica e tattile protopatica viene indirizzata: A) al talamo controlaterale e corteccia (dove c la rappresentazione somatotopica della emifaccia corrispondente) B) viene utilizzata per innescare dei riflessi, quello della retrazione e quello dellammiccamento. Riflesso della retrazione: se ci arriva qualcosa sul volto di cui non conosciamo la natur noi retraiamo il capo e mettiamo in atto una sequenza motoria che avviene nello spazio e nel tempo: linformazione arriva alla sostanza reticolare che recluta i muscoli estensori de capo (neuromeri cervicali); se lo stimolo supera un livello soglia sono reclutati anche i neuromeri che stimolano i muscoli dellarto inferiore, e il riflesso comporta anche lesecuzione di un passo indietro. Tutto questo avviene infatti grazie al fatto che la lamina VIII una lamina associativa. Riflesso dellammiccamento: consiste nel serrare le palpebre momentaneamente per proteggere la congiuntiva (mucosa dellocchio) e la cornea (mezzo diottrico pi importante). Si testa in clinica per valutare lo stato di coscienza e il livello di una lesione cerebrale (se alta o abbastanza bassa da interessare anche il nucleo del VII o eventualmente anche il centro cardiorespiratorio) con uno stimolo breve e improvviso in prossimit delle palpebre. Il paziente serra il muscolo costrittore della palpebra in manier bilaterale perch linformazione va a reclutare i due nuclei motori del settimo. E estremamente importante sapere laltezza della lesione perch al centro del bulbo esiste il centro cardiorespiratorio bulbare; se viene compresso il soggetto muore in pochi minuti (traumi cranici anche banali, con emorragie lievi che comprimono il tronco verso il basso); se non si decomprime con una manovra chirurgica il soggetto destinato a morire: lassenza del riflesso di ammiccamento pu indicare una lesione bassa che rischia di interessare questa zona.

CERVELLETTO

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Il cervelletto una massa encefalica posta dietro il tronco dellencefalo, sotto ai lobi occipitali dei due emisferi cerebrali, nella fossa cranica posteriore. E un organo molto importante (allo stesso livello gerarchico dei nuclei della base) perch controlla lequilibrio, la postura e la coordinazione fine dei movimenti. E costituito da due met simmetriche e, nel complesso, ha una forma ovoidale; presenta in superficie numerosi solchi e qualche scissura (due o tre). Due solchi adiacenti delimitano una lamella o folia. Come nel telencefalo la parte pi estrema del cervelletto detta corteccia cerebellare: al di sotto di essa c unasse di sostanza bianca, immersi nella quale si trovano i nuclei profondi. Se guardiamo il cervelletto dal davanti e dal basso vediamo che la faccia ventrale concava, tanto vero che prede il nome di ilo del cervelletto, perch essa si adatta ai due veli midollari del quarto ventricolo.

Dalla stessa angolazione si nota che il cervelletto costituito da una struttura mediana a forma di C che prende il nome di verme del cervelletto. Tale struttura si continua neg emisferi cerebellari, i quali sono uniti fra di loro dal verme. Il verme, come tutto il
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cervelletto, presenta in sezione mediana delle lamelle, ognuna delle quali fatta da una superficie esterna di corteccia cerebellare, regolarmente ripiegata (come il bavero di una giacca) e lasse della lamella un ramo di sostanza bianca che viene dalla parte profonda del cervelletto. Tale immagine e anche detta arbor vitae perch somiglia ad un tronco con i rami. La lamella linsieme del ramo di seconda-terza generazione con la sua corteccia. E possibile anche vedere delle scissure che dividono il verme in una serie di lobuli (circa 10); il lobulo dietro al velo midollare inferiore (parte anteriore del verme, versante inferio vicino allilo) si chiama nodulo. Il lobulo dietro al nodulo si chiama uvula, mentre il piccolissimo lobulo dietro al velo midollare superiore detto lingula. Tutti e tre sono in prossimit dellilo e del quarto ventricolo. Sembra che dal nodulo venga fuori una parte d emisfero cerebellare che somiglia alla pianta del papiro: queste due formazioni (una per lato) sono chiamate flocculi.

Sul piano funzionale larchicerebellum ha a che fare con lattivit vestibolare: vale a dire che ci serve per regolare grossolanamente il tono dei muscoli antigravitari, ci permette di mantenere la postura, il movimento coniugato degli occhi sul piano orizzontale, eccetera. Il paleocerebellum, invece, coordina lattivit dei muscoli degli arti, del tronco e del collo, ossia fa in modo che, durante una sequenza motoria, i muscoli si contraggano nella giusta sequenza. Il neocerebellum, invece, implicato nella coordinazione dei movimenti fini, dovunque essi accadano.

Struttura della corteccia cerebellare. Tutta la corteccia cerebellare ha la stessa organizzazione modulare; costituita da tre strati concentrici: molecolare (pi esterno), che formato da due tipi di neuroni. La cellula stellata che ha tanti dendriti filiformi, disposta parallelamente alla superficie della lamella la cellula dei canestri ha un pirenoforo piuttosto piccolo ma un albero dendridico sviluppato che si trova tutto nello strato molecolare. Il suo assone si sposta parallelamente alla curvatura della lamella e da questo si dipartono 12-20 collaterali, ognuna delle quali si ramifica intorno al corpo di una cellula dello strato intermedio o ganglionari; quindi ognuna di queste cellule dei canestri contatta un certo numero di cellule ganglionari (divergenza del segnale); intermedio, il pi sottile essendo un monostrato di un singolo tipo di neuroni ed detto strato ganglionare. La cellula ganglionare anche detta del Purkinje; questa la pi grossa cellula che abbiamo nel nostro corpo, nucleo di circa 80 m. Il suo enorme soma d origine ad un albero dendritico fittissimo che pervade e riempie lo strato molecolare ed ha un numero enorme di sinapsi: ogni cellula di Purkinje riceve 250000 sinapsi che possono venire da cellule diverse (convergenza del segnale). Lassone abbandona lo strato ganglionare attraverso lo strato granulare e va a scaricarsi a livello dei nuclei profondi del cervelletto. E una cellula piatta, e assomiglia molto ad un mano dove le dita sono i dendriti, e si trova su un piano perpendicolare allasse della lamella, con una disposizione detta a spalliera. Granulare (pi interno) ha due tipi di neuroni. Uno una cellula chiamata dei piccoli granuli. Ha un corpo molto piccolo da cui si dipartono quattro o cinque dendriti ed un assone che sale nello strato molecolare e qui si divide a T. Ogni branca si dispone parallelamente allasse della lamella, per cui nello strato
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molecolare avremo una serie di fibre tutte parallele fra loro (da cui il nome di fibre parallele) e allasse della lamella. Una sezione perpendicolare dellasse della lamella ci permette di vedere le cellule di Purkinje, e una serie di puntini che sono le sezioni trasverse di tali fibre parallele, che fanno sinapsi sia sulla cellula stellata, che dei canestri, che sulla cellula del Purkinje. La cellula dei piccoli granuli, con tale organizzazione, recluta tutte le altre cellule.

Si capisce che la disposizione a spalliera della cellula di Purkinje rappresenta la distribuzione ideale per ricevere queste fibre. Di tutti questi quattro neuroni solo la cellula a piccoli granuli eccitatoria, tutte le altre sono inibitorie. La stessa Purkinje inibitoria e inibisce i neuroni dei nuclei profondi su cui si scarica. La cellula dei piccoli granuli, a sua volta, riceve delle sinapsi. Tutte le fibre in entrata al cervelletto si dividono in due categorie, indipendentemente da loro origine. La prima va a scaricare direttamente alla cellula di Purkinje eccitandola (fibra rampicante Tutte le fibre rampicanti provengono da un unico nucleo, il NUCLEO OLIVARE INFERIORE che per grossa parte scarica a tutto il cervelletto (archi, paleo e neo cerbellum), a livello delle cellule di Purkinje. Tali fibre rampicanti, per, prima di scaricarsi a livello delle cellule di Purkinje, danno una collaterale che si scarica sui nuclei profondi. L'altro tipo di fibra che troviamo nel cervelletto si chiama fibra muscoide. Questa va direttamente alla cellula dei piccoli granuli e la eccita. Tale cellula, a sua volta, ecciter u certo numero di Purkinje, un certo numero di stellate ed un certo numero di cellule dei canestri. Anche la fibra muscoide, prima di scaricarsi sulle cellule dei piccoli granuli, d una collaterale che si scarica sui nuclei profondi. Le fibre muscoidi vengono da tutti i nuclei che scaricano nel cervelletto, tranne l'oliva inferiore. Facciamo allora l'elenco delle vie nervose che scaricano nel cervelletto: spino cerebellari ventrale e dorsale; cuneo cerebellare; nuclei vestibolari; trigemino cerebellare; reticolo cerebellari; vie che vengono dal tetto del mesencefalo; vie cortico ponto cerebellari.

Il quinto ed ultimo neurone si trova anch'esso nello strato granulare e prende il nome di cellula dei grandi granuli. una cellula piuttosto grossa con un notevole albero dendritico, il quale si spinge anch'esso nello strato molecolare e un corto assone, il quale si ramifica e fa sinapsi con le cellule dei piccoli granuli. Anche questa cellula inibitoria. Quindi, in conclusione, nella corteccia cerebellare abbiamo un'unica cellula eccitatoria: la cellula a piccoli granuli. La cellula dei piccoli granuli innerva, eccitandole, tutte le altre cellule ( stellate, canestro, grandi granuli e purkinje). L'unico assone che lascia la corteccia cerebellare quello dell cellula del purkinje il quale, per, non abbandona il cervelletto. Le cellule dei grandi granuli (o di Golgi) hanno come bersaglio la stessa cellula dei granuli da cui stata eccitata. Questo significa che se nella cellula dei grandi granuli c' una lampada che si accende se arriva uno stimolo tramite la fibra muscoide, questa si accende ma dopo un attimo si spegne nonostante che la fibra muscoide stia scaricando perch il granulo eccita, tra le altre cose, la cellula di golgi che spegne subito per un attimo, la cellula dei piccoli granuli che quindi funziona ad intermittenza se viene stimolata costantemente ( un modo di produrre pause).
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NUCLEI PROFONDI

Si trovano nella sostanza bianca del cervelletto ( nell'asse midollare). Essi ricevono dalla periferia sia collaterali delle fibre rampicanti sia collaterali delle fibre muscoidi e quindi, s il cervelletto non avesse la corteccia cerebellare, l'attivazione di una rampicante o di una muscoide si tradurebbe in un'eccitazione del nucleo profondo. Gli assoni dei nuclei profondi del cervelletto sono gli unici che abbandonano il cervelletto e quindi mandano informazioni fuori. Se il cervelletto non avesse questi nuclei sarebbe inutile, poich l'informazione non uscirebbe fuori dal cervelletto stesso. Questi nuclei profondi sono quattro per lato: il nucleo profondo proprio dell'archicerebellum, ossia quello che si trova nel nodulo cerebellare, prende il nome di NUCLEO DEL TETTO (o fastigium). Esso riceve esclusivamente dalle cellule di purkinje dell'archicerebellum e dalle fibre muscoidi che vengono dai nuclei vestibolari, ma anche dalle fibre rampicanti che vengono dall'oliva, la quale si scarica a tutto il cervelletto. Nel paleocerebellum abbiamo 2 nuclei profondi per lato che prendono il nome di NUCLEO GLOBOSO e NUCLEO EMBOLIFORME. Anche questi nuclei ricevono esclusivamente dalle cellule del purkinje della corteccia del paleocerebellum, ricevono fibre rampicanti dall'oliva e ricevono fibre muscoidi che provengono, per esempio, dalle vie spinocerebellari ( ventrale e dorsale e cuneocerebellare), dalla formazione reticolare, dal nucleo mesencefalico del quinto, e anche una parte di informazione direttamente dall corteccia, che non fa stazioni nei nuclei basilari del ponte, ma fa stazione in quei piccoli nuclei che abbiamo sistemato tra le 2 piramidi del bulbo. Infine, nel neocerebellum c' un unico grande nucleo che si chiama NUCLEO DENTATO (perch somiglia molto all'architettura dell'oliva inferiore, tipo lamiera ondulata), il quale riceve soltanto da Purkinje del neocerebellum, riceve ovviamente le fibre rampicanti che provengono dall'oliva e riceve fondamentalmente la via cortico ponto cerebellare. Esso non riceve nulla direttamente dalla periferia, quello che sa lo sa perch glielo dice la corteccia cerebellare. Ora abbiamo tutti gli elementi per trarre una serie di informazioni: lorganizzazione modulare della corteccia cerebellare e questa compartimentalizzazione delle afferenze, c deve far pensare che ogni pezzettino di corteccia cerebellare e del nucleo profondo corrispondente, ha a che fare con un certa parte del soma (distribuzione somatotopica de neuroni). Ad esempio, la corteccia della regione periferica inferiore e caudale dell'emisfer cerebellare di destra, ha a che fare con i movimenti delle dita del piede, mentre la region laterale, intermedia tra caudale e rostrale, ha a che fare con i movimenti della mano.

Allora capiamo perch modulare, visto che ogni parte del cervelletto ha un suo territorio di competenza (riceve da e invia a). Ogni cellula di Purkinje ha un numero enorme di sinapsi, ma non tutte queste vie vengono attivate contemporaneamente: avr un certo numero di fibre dalle cellule dei canestri e d quelle stellate (inibitorie) e un certo numero da quelle dei piccoli granuli (eccitatorie). Il risultato che quella cellula in un dato istante verr inibita o eccitata a seconda della somma algebrica che riceve in quellistante. Se la somma positiva, allora la cellula di Purkinje verr eccitata ad inibire i neuroni dei nuclei profondi di sua competenza, i quali non scaricheranno in uscita. Viceversa se la somma negativa. Il risultato che la corteccia cerebellare ha lunica e importante funzione di modulare lattivit di scarica dei nuclei profondi. Se aggiungiamo questo alla distribuzione somatotopica di questo circuito modulare, si capisce come fa il cervelletto a regolare il tono muscolare e la coordinazione dei movimenti.

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Le fibre rampicanti delloliva inferiore vanno al cervelletto controlaterale e lo fanno con una distribuzione somatotopica: il nucleo principale pi grosso del complesso olivare va a neocerebellum. Abbiamo un unico grande nucleo, cos da emergere vistosamente dal bulbo, che scarica fondamentalmente al cervelletto, ed ha una funzione nella regolazione dellattivit delle cellule del Purkinje. Questi neuroni olivari scaricano al cervelletto con una frequenza bassa e costante (scarica di tipo tonico). Dalle aree corticali frontali, parietali, temporali e una piccola area occipitale, partono dei fasci discendenti che fanno sinapsi a livello dei nuclei basilari del ponte, ma anche dei gruppetti di neuroni fra le piramidi bulbari, costituendo quindi i fasci cortico-pontini, che sono due per lato. Il fascio che proviene dalle aree frontali un unico fascio topograficamente distinto, e si chiama fascio frontopontino o di Arnold. Quello che proviene invece da tutte le altre aree corticali un unico fascio chiamato fascio parietooccipito-temporo-pontino o di Trk. Questi sono dei fasci enormi. I nuclei pontini scaricano poi al cervelletto controlaterale (neo e in parte anche paleocerebellum, ma non allarchicerebellum); le fibre viaggiano attraverso il peduncolo cerebellare medio (fibre a senso unico e obbligato). Allora capiamo che questi due fasci (vie cortico-ponto-cerebellari) rappresentano la principale via di comunicazione fra corteccia e cervelletto.

Attraverso queste vie, la corteccia comunica istante per istante con il cervelletto, al quale fornisce le seguenti informazioni: Il fascio di Arnold che viene dalla corteccia frontale invia al cervelletto due cose:

1. Copia del progetto di movimento 2. Linsieme di ordini motori che la corteccia sappresta a dare tramite la via piramidale e le vie extrapiramidali Per questo, con tale fascio, il cervelletto viene a sapere quali sono le intenzioni della corteccia da un punto di vista motorio (se cos non fosse non potrebbe coordinare il movimento). Con il fascio di Trk la corteccia manda al cervelletto informazioni sulla TRIDIMENSIONALITA DELLO SPAZIO (componente parietale) NEL QUALE DEVE AVVENIRE IL MOVIMENTO.

Il lobo occipitale d uninformazione visiva decodificata dalla corteccia che la corteccia invia al cervelletto. Anche una parte del lobo temporale importante: ad esempio il significato dei suoni in ciascuna lingua ma anche il significato dei suoni in assoluto (es: porta che sbatte; rumore dellacqua che scorre) sono attivit basate sulludito ma sono attivit superiori che hanno a che fare con ludito e che sono passate al cervelletto. Con tutto questo sistema d comunicazione, il cervelletto viene a sapere in quale contesto spaziale deve avvenire il movimento che esso dovr coordinare. Quindi, nello stesso istante, il cervelletto riceve informazioni dalla corteccia ed informazioni esterocettive e propriocettive dalla periferia. Il cervelletto interfaccia informazioni corticali con informazioni periferiche che gli dicono cosa successo un attimo prima per poter dare immediatamente una risposta.

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Il cervelletto in realt confronta diverse cose: il progetto del movimento programmato da lui stesso, mediante la via spino-cerebellare dorsale, e ci che la corteccia vuole usare, nellambito dei circuiti propri del midollo spinale, per il movimento successivo (via spinocerebellare ventrale). A questo punto la corteccia cerebellare interfaccia tutti questi dati e poi d o non d il via libera ai nuclei profondi per scaricare. I nuclei profondi scaricano ad una parte del diencefalo, un nucleo talamico il quale, a sua volta, scarica allarea 6 ma soprattutto allarea 4. Laria 6 detta AREA PREMOTORIA mentre larea 4 lAREA MOTORIA PRIMARIA, da cui si diparte la via cortico-spinale. Se misuriamo il numero di fibre in entrata nel cervelletto e le paragoniamo con quelle in uscita, osserviamo che c una sproporzione enorme: entrano molte pi fibre di quante ne escono. Tutte le fibre in entrata servono affinch il cervelletto faccia tutte le sue elucubrazioni ma poi a questo basta un numero relativamente piccolo di fibre in uscita pe fare il suo mestiere: SCARICARE AL TALAMO E DA QUI ALLA CORTECCIA MOTORIA (e non a tutta la corteccia), ossia allarea 4 e allarea 6. Quindi, il cervelletto scarica solo su quei neuroni corticali da cui poi si dipartiranno le vie motorie discendenti. Anche larea 4 ha una distribuzione somatotopica dei neuroni e il cervelletto va a reclutar nel tempo i neuroni che devono entrare in funzione in quella sequenza motoria e poi nella successiva e cos via. In aggiunta a questa VIA CEREBELLO-TALAMO-CORTICO, ne esiste unaltra, in parallelo, che ha una stazione in pi: VIA CEREBELLO-RUBRO-TALAMO-CORTICO, con una stazione sinaptica in pi a livello del nucleo rosso del mesencefalo. Questa una via parallela. A questo punto chiaro perch si dice che il cervelletto ha il ruolo di coordinare, di fare in modo che il movimento sia fluido e che avvenga secondo la traiettoria prestabilita, in modo che si possa arrivare alloggetto spostandosi nello spazio. Quando il cervelletto si ammala, abbiamo il tremore intenzionale: il cerebellare ha mancanza del tono, non si regge in piedi ed ha problemi di epilessia, ma lenorme handicap nellesecuzione del movimento (dismetria: sbaglio traiettoria).

Dicevamo prima che loliva inferiore ha un ruolo molto importante, tramite le fibre rampicanti, come regolatore della funzione del cervelletto, scaricando con una frequenza bassa e costante su questo. Possono tuttavia esserci dei momenti in cui tale frequenza varia: le variazioni di frequenz di scarica si hanno al fine di correggere lattivit cerebellare. Il cervelletto ha un suo particolare circuito di autocontrollo: una parte di informazione che dai nuclei profondi va al nucleo rosso, non va al talamo e alla corteccia, ma va alloliva inferiore che scarica di nuovo sulla corteccia cerebellare. Si ha una specie di cortocircuito CEREBELLO-RUBRO-OLIVO-CEREBELLO, che avrebbe la funzione di resettare il cervelletto, ossia di controllo delle funzioni. Questo circuito di auto controllo serve affinch il cervelletto possa correggere errori di interpretazione o di scarica alla corteccia. Il cervelletto, per, non regola il movimento esclusivamente proiettando alla corteccia, m ha anche una sua capacit, proprio grazie al fatto che scarica ad una certa parte del nucleo rosso (soprattutto il paleocerebellum), di regolare gruppi di neuroni del tronco dellencefalo, da cui si dipartono vie discendenti che noi abbiamo chiamato VIE EXTRAPIRAMIDALI, come per esempio la stessa VIA RUBRO-SPINALE e le VIE RETICOLO-SPINALI, che provengono dalla sostanza reticolare del bulbo e del ponte. Qui, per, il cervelletto coordina lattivit di scarica di tali neuroni in maniera stereotipa. Tali vie determinano un tipo di movimento base, ossia stereotipo, che molto importante affinch leventuale ordine che poi dovesse arrivare dalla corteccia con la via corticospinale possa essere eseguito in maniera corretta.

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Noi abbiamo, quindi, una base del movimento assicurata dalle vie extrapiramidali, ma anche dal movimento riflesso, dopo stimolazione del fuso neuromuscolare, dalle vie vestibolo-spinali, che vanno a reclutare particolari motoneuroni (alfa o gamma). Noi possiamo arricchire tale movimento stereotipo con ordini di movimento ben precisi e focali che abbiamo elaborato attraverso la corteccia e che mandiamo gi attraverso la via principale del movimento (piramidale). MESENCEFALO

Cranialmente al ponte abbiamo il mesencefalo. Se facciamo una sezione trasversale vediamo che a livello del mesencefalo si ricostituito il canale detto ACQUEDOTTO DEL SILVIO e quindi si anche ricostituito il tetto del mesencefalo, lamina dei corpi quadrigemini, dove abbiamo i collicoli superiori ed inferiori, mentre chiamiamo PIEDE DEL MESENCEFALO tutto il resto. Nella parte ventrale (detta piede) dobbiamo sistemare il grigio periacqueduttale, i nuclei del III e del IV a seconda di dove siamo: se siamo a livello del collicolo inferiore dobbiamo mettere i nuclei del IV, mentre allaltezza dei collicoli superiori dobbiamo mettere il III, compreso lEdinger Westphal. Poi dobbiamo sistemare un grosso nucleo, lungo pi o meno tanto quanto il mesencefalo che il NUCLEO ROSSO. Si chiama cos perch al taglio del pezzo fresco si colora di un rosa molto pallido. Ai lati del nucleo rosso dobbiamo mettere una regione, che quasi sostanza reticolare, ma dove i neuroni sono un po pi impacchettati, che prende il nome di GRIGIO TEGMENTALE PROFONDO (il nucleo rosso e il grigio tegmentale profondo sono nuclei propri), cos chiamato dalla regione del mesencefalo che occupa: TEGMENTO DEL MESENCEFALO. Infine, ventralmente al nucleo rosso c un nucleo detto SOSTANZA NERA (o SUBSTANZIA NIGRA) DI SOMERING, che un nucleo mesencefalico che prenderemo in considerazione con i nuclei della base perch funzionalmente uno di questi (la sua distruzione d luogo al Parkinson). Tale nucleo detto sostanza nera perch, quando si taglia il pezzo fresco, tale zona diventa pi scura a causa dellossidazione della dopamina (una catecolamina). Ventralmente alla sostanza nera abbiamo 2 formazioni simmetriche fatte di sostanza bianca (fibre discendenti) dette PEDUNCOLI CEREBRALI (di dx e di sn) che sono separati da una fossa interpeduncolare. Se dividiamo tale peduncolo in 5 parti abbiamo che i 3\5 intermedi di tale peduncolo rappresentano la via cortico-spinale che sta scendendo. Il quinto mediale costituito dal fascio di Arnold, il quinto laterale dal fascio d Trk. Se distruggo il peduncolo cerebrale bilateralmente produco una paralisi motoria completa e bilaterale e, anche se possibile un modesto recupero, resteranno sempre

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delle dismetrie a causa dellinterruzione della principale via di comunicazione tra cortecci e cervelletto (fasci di Arnold e Trk). Dalla parte pi caudale del mesencefalo (dorso) emerge il 4 nervo cranico che si incrocia con il controlaterale; dalla faccia ventrale del mesencefalo (dalla profondit della fossa interpeduncolare) emerge il 3 nervo cranico o oculomotore comune. Il mesencefalo, nella sua parte pi craniale, abbracciato da ventre a dorso, dal TRATTO OTTICO, che contiene una parte della via ottica. Infine, annesse alla parte dorsale del mesencefalo, ai lati della lamina dei corpi quadrigemini, abbiamo una coppia di formazioni piuttosto grosse chiamate CORPI GENICOLATI (che significa inginocchiati), uno LATERALE e uno MEDIALE, i quali non sono formazioni mesencefaliche bens diencefaliche. Il corpo genicolato mediale un nucleo importante della via acustica (sordit se distrutto mentre il corpo genicolato laterale un nucleo importante della via ottica. Questi corpi genicolati, insieme, costituiscono il METATALAMO (meta = al di l). NUCLEO ROSSO : un nucleo che ha un ruolo abbastanza strategico nelleconomia generale delle vie di moto per il fatto che viene a trovarsi in una specie di crocevia tra telencefalo e cervelletto. Esso composto di due parti: 1. la parte pi craniale, filogeneticamente pi nuova, detta parvicellulare (perch i neuroni sono piccoli); 2. quella pi caudale, filogeneticamente pi antica, chiamata magnicellulare (perch i neuroni sono un po pi grandi). Abbiamo detto che il nucleo rosso implicato nella via di risposte dal cervelletto alla corteccia (cerebello-rubro-talamo-cortico). In realt il cervelletto scarica al nucleo rosso parvi (quello pi nuovo). Sta di fatto per che il cervelletto scarica anche alla parte filogeneticamenta pi vecchia, ossia alla magnicellulare del n. rosso. Quindi il cervelletto manda al n. rosso due categorie di fibre: una destinata a fare stazione con la parte craniale del n. rosso e da qui al talamo e quindi alla corteccia (serve a far s che il cervelletto possa comunicare con la corteccia); laltra va alla parte magnicellulare, da qui si dipartono VIE RUBRO-SPINALI, attraverso le quali il cervelletto regola ci che accade a livello del midollo spinale (attivit motorie stereotipe). Una di queste la VIA CEREBELLO-RUBRO-SPINALE. Il nucleo rosso scarica per anche al COMPLESSO OLIVARE INFERIORE (via cerebellorubro-olivo). Abbiamo parlato dellimportanza della VIA CEREBELLO-RUBRO-OLIVOCEREBELLO e abbiamo detto che questa un sistema anatomico che serve a resettare e a controllare le pulsazioni base del cervelletto. Ma da tale nucleo partono anche fibre che scendono a livelli pi bassi (VIA CEREBELLORUBRO-OLIVO-SPINALE). Il risultato che il nucleo rosso non si trova soltanto come stazione intermedia della via di proiezione dal cervelletto alla corteccia, ma anche nella via di proiezione dal cervelletto ai distretti pi bassi (leggasi midollo spinale, tronco dellencefalo, etc.). Il cervelletto pu essere visto come regolatore di attivit extrapiramidali. Il nucleo rosso, ma soprattutto la parte magnicellulare (pi vecchia) ricev DIRETTAMENTE DALLA CORTECCIA e quindi abbiamo una VIA CORTICO-RUBRO e da qui RUBRO-SPINALE. Quindi il nucleo rosso si configura come un vero e proprio nucleo extrapiramidale: riceve dalla corteccia e scarica al midollo spinale. Infine il nucleo rosso riceve anche in piccolissima parte dai NUCLEI DELLA BASE e da qui linformazione viene riverberata alloliva e al cervelletto. Ricapitolando : SI TROVA LUNGO LA VIA CHE DAL CERVELLETTO VA ALLA CORTECCIA (unica via in salita); SI TROVA SOPRATTUTTO LUNGO VIE DISCENDENTI (cerebello-rubro-olivospinale, cerebello-rubro-spinale);
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SI TROVA NEL CORTOCIRCUITO CEREBELLO-RUBRO-OLIVO-CEREBELLO che serve a resettare il cervelletto; SI TROVA LUNGO UNA VIA DISCENDENTE CHE SI DIPARTE DAI NUCLEI DELLA BASE, DIRETTA AL COMPLESSO OLIVARE E DA QUI AL CERVELLETTO; SI TROVA LUNGO LA VIA CORTICO-RUBRO-SPINALE.

TETTO DEL MESENCEFALO: esso contiene i collicoli. I collicoli superiori hanno a che fare con la via ottica e quelli inferiori con la via acustica, con un distinguo per. Iniziamo dai collicoli superiori: da questi si dipartono due VIE DISCENDENTI PER LATO CHE VANNO FINO AL MIDOLLO SPINALE. Una prende il nome di VIA TETTO-SPINALE MEDIALE (perch viaggia nel cordone mediale del midollo spinale) e laltra quello di TETTO-SPINALE LATERALE (cordone laterale del midollo spinale). La via tetto spinale mediale usata soprattutto per regolare lATTIVITA MOTORIA di motoneuroni alfa, gamma (etc.) diretti ai muscoli del collo ed in parte agli arti superiori. Tale via si esaurisce a T2. Quando i neuroni dei nuclei dei collicoli superiori sono attivati (in genere dalla corteccia), usiamo questa via per CONTRARRE IN MANIERA RIFLESSA I MUSCOLI ROTATORI DEL CAPO che sono lo STERNOCLEIDOMASTOIDEO ed il TRAPEZIO. Questo un riflesso somatico, un riflesso protettivo che proviene dalla memoria genetica ma che possiamo controllare. Per capire qual lo stimolo che mette in moto tale riflesso dobbiamo tener conto che una quota dellinformazione visiva va a finire al collicolo superiore. Questa informazione visiva attraverso la via tetto-spinale mediale, ci permette di ruotare il capo nella direzione dello stimolo. Facciamo un esempio: se io guardo un oggetto davanti a me, metto a fuoco quelloggetto ma questo non mi impedisce di vedere (ma non a fuoco) tutta una serie di oggetti nello spazio intorno a me per un angolo solido (cio in tutte le direzioni) di circa 180 (campo visivo). Se allinterno di questo campo un qualcosa che non a fuoco si muove, io ruoto la mia testa in quella direzione per mettere a fuoco loggetto che si mosso. Ruotiamo pi spesso il capo di quanto ruotiamo gli occhi. Questo perch i muscoli estrinseci degli occhi, che ci permettono di ruotare gli occhi, sono innervati da fibre rapid e con un bassissimo rapporto di innervazione: poco resistenti alla fatica. I muscoli rotator del capo, al contrario, sono innervati da fibre lente e quindi resistenti alla fatica. Comunque, per vedere in dettaglio un oggetto che non abbiamo a fuoco, dobbiamo agire con i muscoli estrinseci degli occhi, perch questo ci permette di avere sulla retina limmagine. Per capire si pu pensare alla vite macrometrica (muscoli rotatori del collo) ed a quella micrometrica (muscoli estrinseci degli occhi) di un microscopio. Quindi: QUESTO RIFLESSO SI INNESCA QUANDO UN OGGETTO CHE NON HO A FUOCO ATTRAE LA MIA ATTENZIONE (colpisce la mia retina).

Parallelamente abbiamo la VIA TETTO SPINALE LATERALE. Questa via contiene, in parte, fibre che si comportano come quelle della via tetto-spinale mediale, ossia scaricano ad alfa e gamma motoneuroni della regione sopra a T1 (il collo). In tale via abbiamo per anche fibre discendenti che vanno a scaricare a MOTONEURONI VISCERALI del midollo spinale localizzati nella LAMINA VII, a livello di C8 e T1. A tale livello abbiamo motoneuroni viscerali ortosimpatici che nel loro insieme costituiscono un centro anatomico chiamato CENTRO CILIOSPINALE. Tali neuroni danno origine a fibre pregangliari che vanno a scaricarsi ad uno dei gangli ortosimpatici chiamat GANGLIO CERVICALE SUPERIORE (allaltezza di C4), da cui si dipartono fibre
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postgangliari dirette ad un muscolo liscio che abbiamo nel polo anteriore dellocchio, il muscolo DILATATORE DELLA PUPILLA. Questo, contraendosi, aumenta il calibro della pupilla: entra pi luce. La pupilla un foro scavato nelliride dellocchio, il cui diametro pu variare (da zero a qualche millimetro), permettendo la regolazione della quantit di luce che entra. Nelliride abbiamo due muscoli: 1. il dilatatore della pupilla, con fibre disposte come i raggi di una ruota di bicicletta 2. il costrittore della pupilla, con fibre circolari. Il muscolo dilatatore della pupilla innervato dal ganglio cervicale superiore, il quale vien attivato dalle fibre del centro ciliospinale, le quali a loro volta sono attivate, quasi sempre ma non sempre, dal collicolo superiore. Questo un RIFLESSO VISCERALE che NON POSSIAMO CONTROLLARE E CHE SI INNESCA TUTTE LE VOLTE CHE CE UN ABBASSAMENTO DI INTENSITA DI LUCE. Tale informazione di diminuzione di intensit di luce presa dalla retina (diminuzione della quantit di energia luminosa), portata ai collicoli superiori e da qui la via discendent tetto-spinale laterale attiva il centro ciliospinale, innescando la risposta della dilatazione della pupilla. Sulla pupilla sono centrati, per ora, due riflessi: 1. uno somatico, la rotazione del capo in direzione dello stimolo visivo; 2. laltro viscerale, la dilatazione della pupilla. La dilatazione della pupilla noi labbiamo certamente allorch diminuisce la quantit di luce ma possiamo averla anche, indipendentemente dallintensit di luce, se stiamo facendo esperienza di un ipertono ortosimpatico come, per esempio, se siamo impauriti o particolarmente emozionati. Il significato di tale dilatazione che deve entrare pi luce perch dobbiamo vederci meglio per poterci difendere. Ci sono altri due riflessi incentrati sul collicolo superiore. Osservando una sezione sagittale del mesencefalo possiamo vedere che al collicolo superiore arrivano le fibre che derivano dalla retina e che innescano il riflesso di dilatazione pupillare quando si abbassa la luce, ma la stessa via porta, direttamente alla regione del tetto del mesencefalo, fibre che provengono dalla retina e che vengono utilizzate per il riflesso opposto: al passaggio da un ambiente poco illuminato ad uno molto illuminato, dobbiamo ridurre il calibro della pupilla, altrimenti restiamo abbagliati dalla luce. Tali fibre vanno a finire ad un piccolo nucleo che si trova nel tetto del mesencefalo, al davanti del collicolo superiore, chiamato NUCLEO PRE-TETTALE (pre = al davanti). Ovviamente ne abbiamo uno a dx e uno a sn. Tale nucleo pre-tettale va a scaricarsi al NUCLEO PARASIMPATICO ASSOCIATO AL III NERVO CRANICO (NUCLEO DI EDINGER-WESTPHAL), il quale d origine a fibre pregangliari lunghe, le quali viaggiano nel III nervo cranico e vanno a scaricarsi ad un piccolo ganglio parasimpatico posto nel cavo orbitario, vicino al polo anteriore dellocchio chiamato GANGLIO CILIARE, da cui si dipartono fibre postgangliari corte che vanno a scaricarsi al muscolo costrittore della pupilla. Anche questo un riflesso che non possiamo controllare (non passa per la corteccia), un riflesso che avviene anche se siamo decorticati. La via : retina - (nervo ottico) - nucleo pretettale - nucleo di Edingher-Westphal - (III nervo cranico) - ganglio ciliare - (nervi ciliari brevi) - muscolo costrittore della pupilla. Un 4 riflesso visivo centrato sulla corteccia cerebrale visiva ma linformazione arriva al collicolo superiore per innescare il RIFLESSO DI ACCOMODAZIONE DEL CRISTALLINO. Per mettere a fuoco gli oggetti disponiamo del cristallino, il quale una lente biconvessa che noi deformiamo allo scopo di avvicinare o allontanare il fuoco anteriore (il fuoco posteriore rispetto a questa lente fisso e si trova sulla retina). Tale dispositivo azionat da un muscolo controllato indirettamente dal collicolo superiore: muscolo ciliare.

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PEDUNCOLO CEREBRALE

Abbiamo gi detto che esso contiene esclusivamente fibre discendenti: la via corticospinale, il fascio di Arnold ed il fascio di Trk. Concentriamoci sulla via cortico-spinale. intuitivo pensare che, come ci sono fibre discendenti che dalla corteccia vanno ai motoneuroni spinali, ci devono essere fibre che dalla corteccia vanno ai nuclei motorsomatici dei nervi cranici. Dobbiamo quindi parlare correttamente di una VIA CORTICO-SPINALE e di una CORTICO-NUCLEARE. Ci significa che nella parte pi craniale del tronco dellencefalo, a dx e a sn, le vie che vengono dalla corteccia motrice ci sono tutte e sono tutte entrate nel mesencefalo dove abbiamo, nella parte pi craniale, il 100% delle fibre. Appena per questa via entra nel peduncolo abbiamo che il 100% delle fibre cortico-spinali vanno gi fino al bulbo senza interrompersi mentre delle fibre cortico-nucleari, le prime cominciano a staccarsi perch arrivano a destinazione (nucleo del III e nucleo del IV che sono i due nuclei motorsomatici del mesencefalo). Quindi, nel peduncolo cerebrale del mesencefalo, parte caudale, non abbiamo pi il 100% delle fibre cortico-nucleari. Nel ponte abbiamo il nucleo masticatorio del V, il nucleo abducente (VI) e il motore del VII. Lultimo contingente di fibre si interrompe al nucleo del XII nervo cranico. A questo punto le fibre cortico-nucleari sono state tutte impegnate per cui, al di sotto del nucleo dellipoglosso, abbiamo solo fibre cortico-spinali. La via cortico-spinale la troviamo nelle piramidi bulbari di dx e di sn: a livello della parte pi craniale di ciascuna piramide il 70 80 % delle fibre si incrocia con laltro. Il luogo della piramide dove avviene lincrocio del 70 80 % delle fibre cortico-spinali prende il nome di DECUSSATIO PIRAMIDUM. Quindi la CORTECCIA MOTORIA DI DX CONTROLLA LEMISOMA DI SN E VICEVERSA. Quindi la LEGGE DELLA CONTROLATERALITA RIGUARDA SIA LA SENSIBILITA ESTEROCETTIVA E PROPRIOCETTIVA COSCIENTE, SIA LA CAPACITA MOTORIA. Il 20 30 % di fibre cortico-spinali che non si incrocia a livello della decussatio piramidum si incrociano neuromero per neuromero. Il fascio di fibre cortico-spinali che si incrociano a livello della decussatio chiamato VIA CORTICO-SPINALE LATERALE perch nel midollo spinale, gi a C1, si ritrovano nel cordone laterale. chiaro che la via cortico-spinale di dx proviene dal cervello di sn e viceversa. Invece il fascio di fibre cortico-spinali che non incrociano a tale livello lo chiamiamo VIA CORTICO-SPINALE ANTERIORE o VENTRALE perch nel midollo spinale si trova nel cordone anteriore. Vediamo cosa accade alle fibre della VIA CORTICO-NUCLEARE. Per tutti i nuclei motor-somatici, tranne lipoglosso e una parte del nucleo del VII, che ha a che fare con i muscoli al di sotto della rima labiale (labbro inferiore, mento, etc.), VALE LA LEGGE DELLA BILATERALITA DELLINNERVAZIONE, ossia i nuclei III, IV, V, VI, parte del VII hanno una DOPPIA INNERVAZIONE ossia RICEVONO FIBRE SIA DALLA VIA CORTICO NUCLEARE DI DX CHE DA QUELLA DI SN. Per il XII e la parte del VII che innerva i muscoli al di sotto della rima labiale vale la LEGGE DELLA CONTROLATERALITA, ossia ognuno di questi nuclei innervato dal fascio controlaterale, per cui un danno a tale fascio d un segno neurologico controlaterale. Ad esempio se si ha un danno al fascio cortico-nucleare che innerva il XII nucleo di dx allora, nel tirar fuori la lingua, questa guarder a sinistra, ossia verso il luogo della lesione.

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VIA ACUSTICA

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COLLICOLI INFERIORI Immaginiamo di applicare uno stimolo acustico allorecchio di destra. Tale stimolo sensitivo raccolto dal dendrite di un neurone gangliare il cui assone va a scaricarsi a livello dei nuclei cocleari (in questo caso di dx). La maggior parte delle fibre che si dipartono dai nuclei cocleari si incrocia controlateralmente, sempre a livello del ponte, pe andare a scaricare ad uno dei due piccoli nuclei: 1. nucleo olivare superiore; 2. nucleo del corpo trapezoidale; entrambi nuclei propri del ponte. Da questi nuclei si diparte una via che sale e che diretta fondamentalmente al collicolo inferiore (nel tetto del mesencefalo). Una piccola percentuale di fibre che si dipartono dai nuclei cocleari di dx, per, rimane ipsilaterale e sale su al proprio collicolo inferiore (quell di destra). La via che va dai nuclei olivare superiore e del corpo trapezoidale al collicolo inferiore si chiama LEMNISCO LATERALE (perch sta ai lati).
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chiaro che tale lemnisco laterale conterr anche fibre dai nuclei cocleari oltre che dai nuclei olivare superiore e del corpo trapezoide. Lungo il lemnisco laterale c un gruppetto di neuroni che costituiscono il NUCLEO DEL LEMNISCO LATERALE che rappresenta una stazione intermedia delle fibre del lemnisco laterale. Senonch, neuroni del nucleo del lemnisco laterale di dx e di sn, si scambiano fibre. Quindi se applico uno stimolo uditivo a dx, tale informazione mi va a sn (al collicolo inferiore) ma anche a dx. E mi va a sn e a dx non soltanto per via delle connessioni principali, ma anche a causa di questa commesura che unisce i due nuclei dei lemnischi laterali (ulteriore amplificazione). Anche i neuroni dei due collicoli si scambiano fibre e quindi di nuovo limpulso viaggia a d e a sn e viene ulteriormente amplificato. Dopo di che, le fibre del collicolo inferiore vanno a scaricarsi al CORPO GENICOLATO MEDIALE (ai lati del tetto del mesencefalo). Da qui linformazione arriva allarea corticale 41 42 che lAREA UDITIVA PRIMARIA DEL LOBO TEMPORALE. Il dato di fatto fondamentale che lo stimolo uditivo applicato a dx viene sentito da tutte due le cortecce e cos lo stimolo uditivo applicato a sn. E siccome c uno scambio di fibre a livello di tutte le stazioni (a livello dei nuclei cocleari, a livello dei nuclei del lemnisco laterale, a livello dei nuclei olivare superiore e del corpo trapezoidale ed a livello dei collicoli), questo evento, associato al fatto che entrambe le cortecce sentono il suono, ci permette la cosiddetta STEREOACUSIA, ossia la CAPACITA DI SENTIRE IN 3 DIMENSIONI. Riusciamo in questo modo a distinguere da dove viene il suono. I collicoli inferiori non sono soltanto un luogo essenziale della via acustica, sono anche un luogo di RIFLESSI UDITIVI. Noi siamo fabbricati per spostare il capo e gli occhi nella direzione dellorigine di un suono in via riflessa. Nel senso che linformazione che arriva allorecchio di dx (e dopo un po anche allorecchio di sn) arriver un po prima alla corteccia di sn, un po dopo alla corteccia di dx, ma comunque arriva ai collicoli, i quali sono in grado di indurre un riflesso motore di rotazione del capo verso la fonte del suono. Affinch questo avvenga necessario che ci sia una VIA TETTO-SPINALE che si diparta dai collicoli inferiori, la quale vada a reclutare i motoneuroni dei nervi che si occuperanno della rotazione del capo (sternocleidomastoideo e trapezio). Anche tale riflesso ha una funzione di protezione perch il suono pu essere quello di un banale bicchiere che cade e si rompe, ma anche quello dello scoppio di una bombola di gas. Alla rotazione del capo si aggiunge quella degli occhi, la quale presuppone lintervento de collicoli superiori; in effetti esistono fibre che connettono il collicolo inferiore a quello superiore. Come se non bastasse, succede che linformazione che arrivata alle aree 41 e 42 (uditive primarie), viene proiettata in basso seguendo la via a ritroso (corteccia corpo genicolato mediale collicoli inferiori nuclei pi bassi) con il significato di VIA DI CONTROLLO che permette di controllare due cose: 1. con tale via riusciamo, volendo, a bloccare il riflesso uditivo. Se ad esempio sentiamo un suono che ci familiare, non necessariamente giriamo il capo in direzione di questo, ma continuiamo a fare quello che stiamo facendo; 2. linformazione giunge ai nuclei cocleari e da questi allorgano delludito. In tal modo tale via riesce anche a controllare il flusso di informazioni uditive che sta arrivando in quel momento, agendo direttamente sulle cellule cappellute dellorgano di Corti, che sono i recettori veri. Ad esempio, se siamo immersi nella lettura, siamo cos presi che possiamo non sentire una persona che ci chiama: in tal caso blocchiamo lafflusso di informazioni uditive attraverso questa via discendente.

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SOSTANZA RETICOLARE DEL TRONCO DELLENCEFALO

Abbiamo gi detto che nel mesencefalo c una quota di sostanza reticolare che quella che usiamo per STARE SVEGLI. Tale sostanza stata scoperta dal neurofisiologo MORUZZI negli anni 50. La condizione di veglia non un fenomeno passivo, cio sto sveglio perch non dormo: il dormire e lo stare sveglio sono due attivit separate e distinte e tutte e due vanno innescate, ossia, vi sostanza reticolare apposita ed in pi anche ipotalamo e talamo si occupano di questo. Se la sostanza reticolare di Moruzzi viene distrutta, si perde la condizione di veglia: non s dorme ma si va in coma. IL TELENCEFALO

Abbiamo gi detto che ciascun emisfero ha un mantello a corteccia che forma una serie di circonvoluzioni (sostanza grigia) e avvolge un mare sottostante di sostanza bianca che si chiama CENTRO SEMIOVALE In questo mare di sostanza bianca sottocorticale abbiamo . delle isole di sostanza grigia e abbiamo anche una parte di diencefalo. Infatti, pi o meno al centro di ciascun emisfero cerebrale, abbiamo il Talamo. I nuclei di sostanza grigia sottocorticale sono chiamati NUCLEI DELLA BASE. Questi nuclei sono separati e distanti ma, tranne uno, funzionalmente interconnessi. Essi hanno un ruolo strategico nel movimento e in particolare sono indispensabili per: 1. IMPARARE AD ESEGUIRE NUOVE SEQUENZE MOTORIE (es: andare in bicicletta); 2. RIESEGUIRE UNA SEQUENZA MOTORIA UNA VOLTA CHE LABBIAMO IMPARATA. Dalla figura possiamo vedere un grosso nucleo profondo della base che chiamato NUCLEO LENTICOLARE in quanto ha la forma di una lente biconvessa nelle tre dimensioni dello spazio. Ne abbiamo uno a dx e uno a sn.
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Il nucleo lenticolare il pi grosso dei nuclei della base ma in verit esso costituito da 3 nuclei: 1. Putamen (parte pi laterale) 2. globo pallido esterno (medio) 3. globo pallido interno (mediale) Abbiamo poi un 4 nucleo chiamato NUCLEO CAUDATO: in questa sezione vediamo solo

la testa del nucleo caudato che si trova avanti e medialmente rispetto al nucleo lenticolare. Questo nucleo si chiama caudato perch ha la forma di una C aperta in avanti, distribuita sul piano sagittale: la parte anteriore della C si chiama testa del caudato. In realt questa C si trova tuttintorno al talamo, ossia il talamo incastrato nella C del nucleo caudato. Tale C va indietro ed in alto, gira intorno al talamo e poi g passa sotto; durante questo decorso diviene sempre pi sottile in modo che si parla di testa del caudato (parte davanti al talamo), corpo del caudato (sopra il talamo), coda del caudato (sotto il talamo). C un altro nucleo pi piccolo, ma anchesso visibile ad occhio nudo, che viene a trovarsi sotto al talamo e che per questo chiamato NUCLEO SUBTALAMICO DI LEWIS. Tra i nuclei della base dobbiamo anche considerare sostanza grigia collocata in prossimit del nucleo subtalamico e che prende il nome di ZONA INCERTA e anche un altro gruppetto di neuroni chiamati CAMPI DI FOREL . Un ultimo nucleo si trova allesterno del nucleo lenticolare, tra questo e la corteccia, chiamato CLAUSTRO, di cui si sa molto poco. La SOSTANZA BIANCA che viene a trovarsi tra i nuclei prende diversi nomi a seconda della sua posizione. detta CAPSULA INTERNA la parte che viene a trovarsi tra testa del caudato e lenticolare e tra talamo e lenticolare. Possiamo dividerla in un braccio anteriore (tra caudato e lenticolare) ed in un braccio posteriore (tra talamo e lenticolare). Entrambi questi bracci si prolungano verso la corteccia. Dato che questi due bracci tra loro formano un angolo ottuso aperto allesterno, chiameremo il passaggio tra i due bracci GINOCCHIO DELLA CAPSULA INTERNA. detta CAPSULA ESTERNA la sostanza bianca posta tra PUTAMEN e CLAUSTRO. Infine detta CAPSULA ESTREMA la parte di sostanza bianca che si trova immediatamente sotto la corteccia, ossia la SOSTANZA BIANCA SOTTOCORTICALE . La capsula estrema composta soprattutto di fibre mieliniche che vanno da unarea corticale ad unaltra vicina. La capsula esterna in genere costituita da fibre che collegano aree corticali lontane tra loro (es: larea occipitale con quella frontale).

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La capsula interna invece composta quasi esclusivamente da fibre che stanno andando alle varie cortecce sensitive o stanno scendendo dalla corteccia cerebrale verso, per esempio, gli stessi nuclei della base, verso il talamo e soprattutto verso il tronco dellencefalo. La testa del caudato in realt si continua con il putamen: se osserviamo una sezione fronto-parieto-occipitale inferiore (ossia bassa) possiamo vedere il braccio anteriore della capsula interna interrotto da strisce di sostanza grigia che vanno dalla testa del caudato a putamen. A causa di ci, dato che vediamo unalternanza di grigio e bianco (come le strisce pedonali), linsieme di TESTA DEL CAUDATO e PUTAMEN prende il nome di CORPO STRIATO. Possiamo osservare come il caudato presente in quasi tutti i lobi: con la testa nel frontale, con il corpo nel parietale per poi terminare nel temporale. I NUCLEI DELLA BASE NON RICEVONO NULLA DIRETTAMENTE DALLA PERIFERIA, TUTTO CIO CHE VENGONO A SAPERE PROVIENE DALLA CORTECCIA (linformazione quindi di seconda mano). In particolare il CORPO STRIATO RICEVE MOLTE INFORMAZIONI DA VARIE AREE CORTICALI. stato calcolato che nelluomo 1 miliardo (10^9) di neuroni corticali proiettano al corpo striato, il quale costituito da 10 milioni (10^7) di neuroni per cui si ha la CONVERGENZA DELLINFORMAZIONE tra corteccia e corpo striato. Le aree corticali che proiettano al corpo striato sono in parte AREE CORTICALI SECONDARIE: sensibilit somestesica secondaria, visiva secondaria, uditiva secondaria, ma anche cortecce motorie secondarie. Questo significa che a questi due nuclei arrivano informazioni che sono state gi codificate e decodificate dalla corteccia. Facciamo un esempio. Se in questo momento tengo la canna in mano (cosa che faccio abitualmente a lezione), la mia corteccia somestesica la sta decodificando in quanto non la prima volta che la tengo in mano. Se per con la canna voglio indicare qualcosa, devo fare un movimento che faccio con la corteccia motoria che viene regolato e coordinato dal cervelletto, ma anche dai nuclei della base (il movimento che faccio quasi automatico). Questi nuclei intervengono per regolare il movimento di una grande articolazione (quella della spalla in questo caso, ed in parte il gomito), affinch si possa affinare il movimento raggiungere il bersaglio (rappresentato dal punto preciso che vado ad indicare con la canna). Per fare questo i nuclei della base devono avere informazioni dalla corteccia. La corteccia somestesica secondaria dice allo striato che io sto tenendo in mano una canna, sono posto nello spazio in una certa posizione e che normalmente io uso la canna per indicare qualcosa (decodificazione). La corteccia visiva secondaria d ai nuclei della base le coordinate spaziali e fa vedere loro lambiente in cui mi trovo in questo momento. Essa serve anche ad interpretare sul piano visivo limmagine canna, oltre allimmagine da indicare con tutte le sue singole parti. La corteccia uditiva scarica suoni ma anche il significato delle parole. La corteccia frontale che comunica coi nuclei della base non motoria, ma ci permette le attivit cognitive: la corteccia prefrontale che fa lesame della realt, e quindi ci permette di scegliere e giudicare, ma anche quella che PROGRAMMA LE SEQUENZE MOTORIE. Ci significa che la corteccia invia COPIA FOTOSTATICA DEL PROGRAMMA DI MOVIMENTO non soltanto al cervelletto, ma anche ai nuclei della base ed in particolare al corpo striato (testa del caudato e putamen).

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Dalle varie aree corticali quindi arrivano informazioni che vanno al corpo striato con una convergenza di informazioni (10^9 neuroni corticali scaricano su 10^7 neuroni del corpo striato). A sua volta lo striato invia, per competenza, linformazione al PALLIDO ESTERNO, al PALLIDO INTERNO ed anche alla SOSTANZA NERA DEL SOMMERING (che si trova nel mesencefalo ma che in realt un pezzo di pallido rimasto indietro), passando da 10^7 a 10^5 neuroni (100.000). A questo punto, attraverso un complesso circuito schematizzato nella figura che segue, costituito da 4 circuiti fondamentali e da alcuni sottocircuiti, succede che linformazione arriva al talamo, in particolare ad un paio di nuclei talamici i quali riproiettano tale informazione al CORTECCIA PREFRONTALE e alla CORTECCIA PREMOTORIA.

La corteccia prefrontale quella che elabora il programma di movimento. Abbiamo quind un cortocircuito CORTECCIA-NUCLEI DELLA BASE-TALAMO-CORTECCIA nel quale molte aree corticali arrivano a scaricare ad una zona ben precisa della corteccia (corteccia prefrontale e premotoria). Succede poi che la corteccia prefrontale e quella premotoria vanno a reclutare la CORTECCIA MOTORIA . Dalla CORTECCIA MOTORIA SI DIPARTE LA VIA PRINCIPALE DEL MOVIMENTO: VIA CORTICO-SPINALE. Dalla corteccia motoria e premotoria si dipartono vie discendenti, parallele alla via cortico spinale, ma che si fermano ai nuclei del tronco dellencefalo (nucleo rosso, nucleo tegmentale profondo, sostanza reticolare) da cui si dipartono vie discendenti extrapiramidali. Il risultato che linformazione che ritorna al lobo frontale viene usata per attivare le vie moto cortico-spinale, cortico-nucleare e linsieme delle vie extrapiramidali che ci permettono di compiere, nella maniera pi corretta, tutti i movimenti che conosciamo, o d imparare una nuova sequenza motoria. Eseguendo inizialmente una sequenza motoria nuova (es: imparare a scrivere) mandiamo informazioni tattili (teniamo la matita), propriocettive (posizioniamo il corpo in modo da poter scrivere), uditive (sentiamo i suoni che corrispondono ad una lettera e diamo un significato al segno grafico), visive, per cui mettiamo in moto il circuito di cui abbiamo appena parlato: la corteccia memorizza tutte le informazioni che le arrivano. Allinizio scriviamo molto lentamente, utilizzando la via principale di movimento, quella ch ci permette di fare movimenti fini, rapidi e che richiedono unattivit motoria particolare; scrivere la richiede.
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Ad ogni movimento si genera nuova informazione sensitiva, esterocettiva, propriocettiva, ecc. che arriva a colpire la corteccia; questa codifica tali informazioni ma, nello stesso tempo, le invia, per competenza, alle aree secondarie che iniziano a dare un significato a tali informazioni. Inoltre la corteccia comincia a mandare informazioni anche al corpo striato. Dopo aver ripetuto la sequenza motoria una serie di volte che servono a confermare le varie informazioni (tattile, propriocettiva), la velocit con cui la eseguiamo aumenta. Giorno dopo giorno aumenta, fino al punto che il movimento avverr in MODO AUTOMATICO; QUESTO MOVIMENTO CI RESTERA PER LA VITA. La sequenza motoria viene automatizzata grazie anche allutilizzo delle vie extrapiramidali, oltre che a quello della cortico-spinale, vale a dire della piramidale. Lo schema che segue mette a confronto le connessioni fra la corteccia, i nuclei della base e di nuovo la corteccia. Dalla corteccia, tutto torna alla corteccia via talamo; poi dalla corteccia le vie si dirigono i basso. Le stesse informazioni vanno quindi ai nuclei della base ed al cervelletto: NUCLEI PONTINI-CERVELLETTO-TALAMO-CORTECCIA. La corteccia, per, non quella che ottiene linformazione riverberata dai nuclei della base (ossia la corteccia prefrontale ed i parte la premotoria); infatti, il cervelletto manda un po allarea 6 e molto alla 4 (quella da cui si dipartono la via principale di moto e le vie extrapiramidali). Non solo, il cervelletto riceve dal midollo spinale e dal tronco dellencefalo, i nuclei della base no.

Allora il cervelletto, a differenza dei nuclei della base, riesce a proiettare al tronco dellencefalo (nucleo rosso, sostanza reticolare, oliva inferiore). Quindi: MENTRE I NUCLEI DELLA BASE CI SERVONO PER MEMORIZZARE SEQUENZE MOTORIE, RIPRODURLE AL BISOGNO E QUINDI, IN QUALCHE MODO, PARTECIPANO ALLA PROGRAMMAZIONE DEL MOVIMENTO, IL CERVELLETTO INTERVIENE SOPRATTUTTO NELLESECUZIONE DEL MOVIMENTO.

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SCHEMA RIASSUNTIVO DEL MOVIMENTO

La parte inferiore dello schema rappresenta il midollo spinale (e tronco dellencefalo), dove abbiamo informazioni sensitive che arrivano neuromero per neuromero al M.S. il quale pu andare a reclutare muscoli per via riflessa oppure, attraverso la lamina VIII, pu andare a reclutare altri neuromeri sopra e sotto ma, alla fine, abbiamo sempre un movimento che genera informazione propriocettiva che ritorna al M.S.

Tale circuito pu andare allinfinito, fintanto che c uno stimolo. Se, per esempio, ho una paralisi motoria perch ho un disturbo della via piramidale, non riesco a muovermi in maniera volontaria, ma i miei riflessi propriocettivi sono aumentati (iperreflessia profonda) perch come se avessi solo il M.S. Linformazione che raggiunge il M.S. va anche ai centri superiori, va al cervelletto e ad aree sensitive primarie e secondarie. Tali aree rispondono con le vie principali di moto (cortico-spinale e corticonucleare) ma anche con vie che dalla corteccia vanno ai nuclei che si trovano nel tronco dellencefalo da cui hanno origine le vie extrapiramidali. Queste hanno il ruolo di: 1. controllare quello che succede in periferia; 2. dare dei comandi secchi ai neuroni del M.S.; che servono ad innescare il movimento e a far fare quello che la corteccia ha deciso di fare. Le vie discendenti di moto non hanno soltanto la funzione di stimolare alfa e gamma motoneuroni, anzi questa sembra essere la funzione minore, hanno anche la funzione di controllare e regolare le risposte a livello dei vari neuromeri del M.S. che insorgono in base allinformazione di ritorno al midollo spinale dopo che un muscolo si contratto. Comunque, tali vie portano anche ordini secchi dalla corteccia e, soprattutto la via cortico spinale, indispensabile per iniziare un movimento e anche per lesecuzione di movimen fini. Parallelamente alla via cortico-spinale abbiamo tutta una serie di vie che si dipartono dai nuclei del tronco dellencefalo (nucleo rosso, grigio tegmentale profondo, tetto del mesencefalo, ecc.) le quali agiscono parallelamente, e non in conflitto, con la via corticospinale (in maniera concertata) e sono implicate nellesecuzione dei movimenti. La storia che le vie extrapiramidali sono implicate nellesecuzione dei movimenti automatici nata da un equivoco che si perpetua, specialmente in clinica.
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Tale equivoco nasce dal fatto che il dato della clinica mi dice che ce faccio una lesione alla via CORTICO-SPINALE, nellimmediato (ore o giorni) ho sicuramente una paralisi motoria controlaterale mentre, se ho una lesione delle vie extrapiramidali, non ho paralis motoria ma problemi nella esecuzione. In base a questi due quadri clinici diversi si dice che la via piramidale serve per iniziare il movimento ecc. e le vie extrapiramidali per rendere possibili gli automatismi del movimento. Questi due sistemi discendenti agiscono invece in maniera concertata. I nuclei della base sono necessari per apprendere nuove sequenze motorie e per ripeterle. Noi passiamo la nostra vita a memorizzare schemi motori ed a riprodurli, a creare circuiti funzionali che ci permettano di semplificare una sequenza motoria e, quind di automatizzarla e poi riprodurla. I nuclei della base sono a tal fine assolutamente indispensabili. Come abbiamo visto nellimmagine precedente, quando linformazione passata per i nuclei della base, da qui va al talamo e dal talamo va alla corteccia; essa risponde con tutte le vie discendenti a sua disposizione e non soltanto con la cortico-spinale. Qualsiasi nostro movimento complesso ha bisogno dellintegrit di tutti e due i sistemi discendenti.

RUOLO DEI SINGOLI NUCLEI DELLA BASE

SOSTANZA NERA Se distruggo la sostanza nera, soprattutto la parte compatta di questa, ho una malattia invalidante che si chiama MORBO DI PARKINSON o paralisis agitans. Questa dizione spiega i due segni clinici fondamentali del Morbo di Parkinson: la rigidit del movimento (che non paralisi) ed il tremore a riposo. Il parkinsoniano ha grosse difficolt sia ad iniziare il movimento che ad arrestarlo. La rigidit (che solitamente inizia da una parte del soma ma poi progredisce) riguarda tut i muscoli per cui il parkinsoniano ha un atteggiamento tipico. Se sta in piedi ha un atteggiamento curvo e poi trema: gli tremano la testa, le braccia, le mani e le dita (come se contasse dei soldi). Il tremore un eccesso di movimento ed irreprensibile, smette di tremare allorch compie un movimento. Il parkinsoniano non

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riesce per a compiere un movimento in maniera fluida e veloce come fa una persona sana. Questo dipende dalla rigidit motoria. Tale rigidit riguarda anche i muscoli mimici: il parkinsoniano ha sempre la stessa espressione, triste, depressa; questo avviene un po perch realmente depresso, ma soprattutto perch ha difficolt a sorridere, data la rigidit dei muscoli facciali. Possiamo quindi affermare che LA LESIONE DELLA SOSTANZA NERA CAUSA FONDAMENTALMENTE IPOCINESIA, CIOE MINORE QUANTITA TOTALE DI MOVIMENTO. SE QUESTO E VERO ALLORA IN CONDIZIONI NORMALI LA SOSTANZA NERA AGISCE COME ACCELERATORE DEL MOVIMENTO.

NUCLEO SUBTALAMICO DI LEWIS Se distruggo tale nucleo, ad esempio da una parte, ho una sindrome chiamata SINDROME EMIBALLICA, emi perch ho segni solo su met del soma (quella controlaterale alla lesione); ballica un termine che viene dal greco e significa lanciare, questo perch il soggetto COMPIE DEGLI ATTI MOTORI COME SE DOVESSE LANCIARE QUALCOSA. Il soggetto, in maniera imprevedibile, irreprensibile e non finalizzata (sostanzialmente in maniera automatica) compie un movimento che riguarda larticolazione della spalla e larto, ma anche il collo, come se volesse lanciare una pietra. Questa sindrome denota un eccesso di movimento ed infatti si classifica tra le ipercinesie Da questo deriva che il NUCLEO SUBTALAMICO DI LEWIS E UN FRENO.

NUCLEO CAUDATO Unaltra ipercinesia il cosiddetto Ballo di San Vito che, in termini medici, detto Cora Minor (corea in greco significa ballo) in cui, in maniera imprevedibile, irrefrenabile e non finalizzata, il soggetto muove larto superiore e quello inferiore, quasi a mimare il passo d una danza. La Cora Minor consegue ad una lesione del n. caudato per cui in condizioni normali anche il n. caudato appartiene alla CATEGORIA DEI FRENATORI. Possiamo quindi affermare che NUCLEO SUBTALAMICO e NUCLEO CAUDATO SONO FRENATORI DEL MOVIMENTO mentre LA SOSTANZA NERA COMPATTA ed, entro certi limiti, IL PALLIDO INTERNO SONO ACCELERATORI DEL MOVIMENTO . Quindi i nostri movimenti automatici, ma anche quelli che hanno una componente di volontariet, dipendono dallequilibrio delle attivit del freno e dellacceleratore, che devono essere perfettamente regolati. POSSIBILE SCHEMA INTERPRETATIVO DEL FUNZIONAMENTO DEI NUCLEI DELLA BASE Lo schema che segue ci fa vedere una rappresentazione della corteccia cerebrale o meglio dei luoghi della corteccia che scaricano allo striato.

La corteccia scarica al corpo striato il quale fatto fondamentalmente di neuroni inibitori quali si scaricano al pallido esterno (Pe) ma anche al pallido interno (Pi) e alla sostanza nera (SNr e SNc). Ci significa che la corteccia stimola lo striato ad inibire il pallido esterno, il pallido interno e la sostanza nera. A loro volta, il pallido interno e la sostanza nera reticolata, sono degli inibitori, quindi abbiamo due neuroni inibitori in sequenza che configurano una disinibizione. Questi vanno a scaricarsi al talamo ed anche essi sono inibitori. Senonch, e qui il punto, una parte dello striato scarica anche alla sostanza nera compatta (SNc) inibendola. La SNc scarica allo striato con due vie: una di tipo inibitorio
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(D2) e laltra di tipo eccitatorio (D1). Il fatto che la sostanza nera (in particolare quella compatta), scarica in maniera tonica sui suoi bersagli (ossia inibisce il talamo con una frequenza costante). Il talamo pu scaricare al corpo striato oppure scaricare alla corteccia prefrontale e anche premotoria. Anche la corteccia connessa direttamente con il nucleo subtalamico (il quale fatto di neuroni eccitatori) il quale riceve dal pallido esterno e proietta al pallido interno. chiaro che abbiamo un flusso di informazione che ha la funzione di interrompere lazione inibitoria del pallido interno e della sostanza nera sul talamo, il quale sempre tenuto sotto freno dai due nuclei e, quindi, non pu scaricare e dare via libera alla corteccia. Il circuito che dalla corteccia va a finire al pallido interno ed alla sostanza nera ha la funzione di ridurre, ogni tanto, lattivit frenante. Questo si verifica ogni volta che dobbiamo iniziare unazione o compiere un atto motorio. Nel parkinson succede che viene distrutta la sostanza nera ed in particolare interrotta la via inibitoria allo striato (D2). Con la distruzione della sostanza nera compatta (che quella maggiormente compromessa) viene soprattutto ad interrompersi la via di inibizion del nucleo subtalamico (via pallido esterno) il quale eccitato ad eccitare i nuclei pallido interno e SNr (i nuclei inibitori) che aumenteranno la loro scarica inibitoria al talamo il quale non risponde pi, causando la rigidit. Il nucleo subtalamico un nucleo eccitatorio ma eccita dei nuclei che sono inibitori, per questo la sua azione frenante. Viceversa, nel caso di distruzione del nucleo subtalamico, viene a mancare lazione eccitatoria sui nuclei inibitori (Pi e SNr) e quindi la frequenza di scarica inibitoria diminuisce al di sotto di un valore soglia, tanto da avere un eccesso di movimento.

VIE DISCENDENTI CHE ORIGINANO DAI NUCLEI DELLA BASE Abbiamo detto che il 95% dellinformazione che giunge ai nuclei della base dalla corteccia, poi ritorna alla corteccia via talamo. In realt, soprattutto il nucleo subtalamico ha una piccola quota di efferenza che va a finire al nucleo tegmentale profondo (mesencefalo) e si sa che alcune fibre del pallido interno si scaricano al nucleo rosso. Questi due nuclei sono nuclei propri del mesencefalo da cui si dipartono vie discendenti extrapiramidali. Questo significa che una piccola parte dellinformazione in uscita dal globo pallido non va al talamo, ma va direttamente a livello dei nuclei extrapiramidali per innescare risposte stereotipe. Una piccola quota di informazione in uscita dal nucleo subtalamico va a finire al complesso olivare inferiore, il quale, non solo d origine ad una via extrapiramidale ma, soprattutto, scarica al cervelletto. Possiamo allora immaginare una via CORTICO-STRIATO-PALLIDO-SUBTALAMOOLIVO-CEREBELLARE che rappresenta una terza via attraverso cui la corteccia comunica con il cervelletto (le altre sono la CORTICO-PONTO-CEREBELLARE e la CORTICO-SPINO-CEREBELLARE). Attraverso questa via il cervelletto viene in qualche modo informato del programma motorio base, che la corteccia vuole utilizzare per compiere i movimenti successivi. LOCALIZZAZIONE A LIVELLO DELLA CORTECCIA DELLE AREE DA CUI SI DIPARTONO LE VIE PIRAMIDALI ED EXTRAPIRAMIDALI.

A livello della circonvoluzione precentrale (che appartiene al lobo frontale) abbiamo lArea 4 o Area Motrice Primaria e al davanti di questa abbiamo lArea 6 o Area Premotoria.

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Se facciamo un taglio frontale a livello dellArea 4 possiamo rappresentare la distribuzion somatotopica dei neuroni che daranno luogo alla via principale di moto. Tale distribuzione somatotopica molto simile a quella vista per larea somestesica primaria ossia, partend da medio a lato,abbiamo, il piede, la gamba, la coscia, il tronco, il braccio, la mano, la faccia, la lingua con il faringe. Lungo questa direttrice sono localizzati i neuroni detti Piramidali di Betz da cui si diparton fibre che in parte danno la via cortico-spinale ( neuroni che si dipartono dalla regione somatotopica del piede fino alla mano) e in parte la via cortico-nucleare (neuroni che si dipartono dalla regione somatotopica della faccia fino alla lingua). Abbiamo una specie di raggera di fibre che converge per andare in gi. Le fibre, scendendo, diventano parte del centro semiovale, dopodich scendendo troviamo: la via corticonucleare, nel ginocchio della capsula interna; la via corticospinale, nel braccio posteriore della capsula interna. Scendendo le troviamo nei 3/5 intermedi del peduncolo cerebrale, affiancate dal fascio di Arnold e di Trk per quanto riguarda il tratto mesencefalico. Nelle piramidi abbiamo ancora il 100% delle fibre cortico-spinali che ammontano a circa 1 milione (1 a dx e 1 a sx) mentre, nel bulbo, abbiamo meno fibre corticonucleari in quanto molte sono gi arrivate a destinazione. Allestremo inferiore del bulbo non abbiamo pi fibre corticonucleari ma solo fibre corticospinali: l80% di queste, a tale livello, si incrociano e vanno gi nel m.s. occupando il cordone laterale, da cui il nome di via corticospinale laterale; il restante 20% non si incrocia e rimane nello stesso lato formand la via corticospinale anteriore, perch occupa il cordone spinale anteriore del m.s.. Anche questa si incrocer, neuromero per neuromero. Conseguenza di ci che, se provoco una lesione a livello della capsula interna, ad esempio di sx, o a livello del peduncolo cerebrale di sx, o a livello della piramide di sx ossia prima dellincrociamento, avr una paralisi motoria controlaterale, perch ancora le vie motorie non si sono incrociate. Nel braccio posteriore, parallele alla via corticospinale, abbiamo anche vie che dalla corteccia vanno al nucleo rosso (via cortico-rubro), al nucleo tegmentale profondo (via cortico-tegmentale), alla sostanza reticolare (via cortico-reticolare). Nel braccio posteriore abbiamo, in pi, vie ascendenti che salgono dal talamo alla corteccia, in particolare quelle vie della sensibilit esterocettiva e propriocettiva coscient che, dal talamo, vanno alla corteccia somestesica primaria. Queste vie le chiamiamo talamo-corticali ma anche radiazioni talamiche posteriori, perch si trovano nel braccio posteriore della capsula interna. Quindi, nel braccio posteriore della capsula interna, ad esempio di sx, abbiamo sia la via discendente di moto che mi controlla lemisoma di dx, sia le fibre che mi portano linformazione propriocettiva ed esterocettiva cosciente da destra. Di fronte ad un malato che non pu muovere il braccio e su tale braccio non ha sensibilit esterocettiva, il problema, di natura quasi sempre vascolare, alla capsula interna. Il braccio anteriore fatto di fibre dirette dal talamo alla corteccia e di fibre dirette dalla corteccia al talamo e, soprattutto, al tronco dellencefalo. Nel braccio anteriore abbiamo, tra le vie discendenti, il fascio di Arnold (fronto-pontino) che nasce dai neuroni frontali, percorre il braccio anteriore della capsula interna, e poi lo ritroviamo ancora nel peduncolo cerebrale, per poi finire ai nuclei pontini. Tra le vie ascendenti, nel braccio anteriore, dobbiamo mettere le radiazioni talamiche anteriori che sono fibre che dal talamo vanno alla corteccia frontale. Il braccio posteriore si continua in parte andando indietro, al di dietro del nucleo lenticolare (verso il lobo occipitale), ma in parte si continua in gi per percorrere il lobo temporale). La parte che va nelloccipitale si chiama prolungamento retrolenticolare del braccio posteriore mentre, la parte che scende nel temporale, la chiamiamo sottolenticolare. Questi 2 prolungamenti sono importanti perch, nel prolungamento
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sottolenticolare, abbiamo soprattutto la via acustica e una parte della via ottica mentre, n prolungamento retrolenticolare, abbiamo la grossa parte della via ottica. In entrambi i prolungamenti abbiamo tutto il fascio di Trk (fascio parieto-temporo-occipito-pontino). S facciamo una lesione a livello retrolenticolare abbiamo dismetrie ( cervelletto e corteccia non comunicano), ma anche problemi visivi (riduzione del campo visivo e talora allucinazioni visive).

TALAMO Ciascun talamo una formazione del diencefalo che somiglia ad un ovoidale. Possiamo immaginare due uova coricate con i due assi che convergono in un punto anteriore. una massa grigia molto grossa costituita da un numero elevato di nuclei che stanno insieme. Tale massa grigia attraversata da una lamina midollare di sostanza bianca, detta lamina midollare interna, la quale va da dietro in avanti ma, verso lavanti, si biforc disegnando una y. A causa di ci, distinguiamo i nuclei talamici in tre gruppi fondamentali: -gruppo anteriore; -gruppo mediale; -gruppo laterale. In aggiunta abbiamo che i nuclei mediali si continuano medialmente a formare una specie di commessura grigia che si unisce a quella del talamo controlaterale. Tale parte di talamo prende il nome di nuclei mediani o della linea di mezzo. Inoltre i nuclei laterali vanno distinti in dorsali e ventrali. Il polo posteriore del talamo, che filogeneticamente la parte pi nuova, un grosso nucleo chiamato Pulvinar. Abbiamo poi un gruppetto di nuclei nella faccia laterale del talamo a livello della lamina midollare esterna che avvolge la superficie laterale del talamo. I vari nuclei talamici hanno connessioni in va e vieni con precise regioni della corteccia cerebrale. I nuclei talamici anteriori sono collegati, in va e vieni, con una regione della corteccia cerebrale che sta tuttintorno al corpo calloso (e quindi lungo le faccie mediali di ciascun emisfero). Tale corteccia pericallosa molto importante al fine delle nostre risposte emotive istintuali. Al di l della lamina midollare interna abbiamo i nuclei mediali, i quali sono tutti connessi con il lobo frontale ed in particolare con la corteccia prefrontale. Ancora pi medialmente abbiamo i nuclei della linea mediana che proiettano a livello del polo anteriore.

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Si tratta di regioni importanti che hanno a che fare con la memoria genetica. Poi abbiamo i nuclei laterali (distinti in dorsali e ventrali) ed in aggiunta abbiamo il Pulvina che connesso ad unampia regione della corteccia, in parte temporale, in parte occipitale ed in parte parietale, la quale viene a trovarsi tuttintorno al punto in cui finisc la scissura di Silvio. Questa regione si chiama Area associativa sensitiva. Essendo il pulvinar la parte di talamo filogeneticamente pi nuova, tale area, essendo connessa con questo, implicata in attivit filogeneticamente nuove quali il linguaggio. La zona dei nuclei lateroventrali proietta sulla regione della corteccia che sta a cavallo della scissura di Rolando (la corteccia somestesica primaria e larea 4).

La corteccia somestesica primaria riceve dai nuclei ventro laterali posteriori (ossia le vie spinotalamiche, lemniscomediale, lemniscotrigeminale). Poi abbiamo, al davanti, il nucleo ventro laterale intermedio, il quale connesso quasi esclusivamente con larea 4. Questo quel nucleo talamico che riceve dal cervelletto per proiettare alla corteccia. Infine, i nuclei ventro laterali anteriori sono connessi quasi esclusivamente con larea 6 (area premotoria). Questi sono quei nuclei talamici che ricevono dai nuclei della base (soprattutto da Pallido interno e Sostanza Nera) e proiettano alla corteccia. I nuclei anteriori proiettano alla circonvoluzione pericallosa (che fa parte del sistema limbico) che quella regione della corteccia, ma anche dei nuclei subcorticali che si occupa delle nostre reazioni istintive, ossia quelle non ragionate. I nuclei anteriori sono anche connessi con lipotalamo e, quindi, intervengono nel controllo del coordinamento delle attivit viscerali. I nuclei mediali proiettano soprattutto al lobo frontale, che il lobo della conoscenza, delle attivit cognitive, del giudizio, della scelta, ma anche il lobo del comportamento emotivo non istintivo. Quindi, tali nuclei, sono importanti per generare quei comportamenti non istintivi che caretterizzano il vivere sociale e che vengono considerati comportamenti normali.

Ricapitolando i nuclei talamici:


Si dividono in: anteriori, mediali, laterali (dorsolaterali,ventrolaterali), intralaminari, della linea di mezzo e reticolari. I nuclei anteriori sono connessi con: ipotalamo, corpi mammillari, circonvoluzione pericallosa (sistema limbico). Intervengono nel controllo delle attivit viscerali da parte dellipotalamo e nella memoria recente ( pi precisamente, nellacquisizione di nuove risposte comportamentali). Risposte emotive istintive.
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I nuclei mediali sono connessi con: lobo frontale, corpo striato, sostanza grigia periacqueduttale e sostanza reticolare del tronco encefalico. Intervengono nellintegrazione di informazioni olfattive, viscerali e somatiche (personalit e tono affettivo). I nuclei laterali ventrali si distinguono in anteriori, intermedi e posteriori. - I posteriori ricevono i lemnischi spinale, mediale, trigeminale e le vie gustative; proiettano alla corteccia somestesica. - Gli intermedi ricevono dal cervelletto (nucleo dentato, globoso e emboliforme) e dal pallido. Proiettano alla corteccia motoria e premotoria. Intervengono nellesecuzione del movimento. - Gli anteriori ricevono dal corpo striato, dalla formazione reticolare ascendente e dai nuclei talamici non specifici. Proiettano alla corteccia premotoria e motoria. Intervengono nella programmazione dei movimenti. I nuclei talamici laterali dorsali ed il Pulvinar sono filogeneticamente nuovi e sono connessi, in doppio senso, con la corteccia parietale non-somestesica e con larea di Wernicke. Intervengono nel controllo del dolore cronico, del moto degli occhi e dellarticolazione del linguaggio tramite lelaborazione dei poli sensitivi. I nuclei non specifici si distinguono in reticolari, della linea di mezzo, ed intralaminari. - I reticolari ricevono da tutta la corteccia e dalla sostanza reticolare del tronco encefalico e proiettano alla corteccia (attivazione o allarme). - I nuclei della linea di mezzo ricevono dalla sostanza reticolare del tronco encefalico, dal cervelletto, dal corpo striato dellipotalamo, e proiettano a parte della corteccia limbica. Memoria genetica. - I nuclei intralaminari ricevono da strutture del tronco encefalico (lemnischi e sostanza reticolare) e proiettano ai nuclei talamici vicini.

IPOTALAMO

Si trova sotto al talamo e rappresenta la parte inferiore ed il pavimento del diencefalo, co il chiasma ottico, il tuber cinereum che si prolunga ad imbuto nellinfundibolo (peduncolo ipofisario) e i corpi mammillari. E un insieme di nuclei che rappresentano la struttura nervosa di controllo di tutte le attivit nervose vegetative e di quasi tutte le attivit chimiche (ormoni). Attraverso quest molteplici nuclei lipotalamo implicato nelle seguenti attivit di regolazione: controlla la fame ( si pu avere bulimia e anoressia); controlla la sete: lipotalamo detta i tempi, soprattutto per la secrezione dellormone antidiuretico o ADH; regola la temperatura corporea ( il nostro termostato) un po sotto ai 37 C; controlla una serie di metabolismi (metabolismo energetico); controlla, tramite lipofisi, eventi ciclici: sia il ritmo circadiano, sia cicli pi lunghi come il ciclo ovarico ( o ciclo uterino o ciclo mestruale); lipotalamo, attraverso connessioni con altre strutture, regola anche alcuni aspetti di base della personalit, ossia laggressivit o la docilit e, quindi, ha un ruolo nel determinare le risposte emotive istintive; infine lipotalamo ha un ruolo anche nella memoria recente. Per le risposte viscerali lipotalamo deve poter comunicare con i nuclei parasimpatici craniali, con la colonna dei neuroni ortosimpatici (da C8 a L3) del m.s. e anche con il parasimpatico sacrale. A tal fine, lipotalamo si serve di due vie discendenti:
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1. il fascicolo longitudinale dorsale che percorre tutto il tronco dellencefalo, viaggiando sotto al pavimento del 4 ventricolo(che il pi dorsale); 2. il fascio ipotalamo spinale .

Il fascicolo longitudinale dorsale si scarica direttamente ai nuclei parasimpatici del tronco dellencefalo ( dal nucleo di Edinger Westphal a scendere: salivatorio sup., salivatori inf., nucleo dorsale del vago), oppure si collega a questi nuclei scaricandosi alla sostanza reticolare del tronco dellencefalo, che poi recluta tali nuclei. Tale fascicolo non controlla soltanto i nuclei parasimpatici ma, con linterposizione della sostanza reticolare, va a controllare il centro cardio respiratorio e, attraverso vie reticolo spinali discendenti latera lattivit sia dei neuroni ortosimpatici della lamina VII del m.s. sia di quelli parasimpatici S2,S3 ed S4. Il fascio ipotalamo spinale un fascio che si diparte dallipotalamo e va a scaricarsi direttamente allortosimpatico spinale e al parasimpatico spinale.

Con tali due sistemi efferenti lipotalamo controlla tutto il sistema nervoso vegetativo. Esempio: se sentiamo freddo perch il calore che dissipiamo dalla cute non sufficiente rispetto a quello che sarebbe necessario per compensare la temperatura esterna. Il freddo viene sentito con i recettoti del freddo che stanno sulla cute, soprattutto sulla part dorsale del corpo. Linformazione freddo va alla corteccia (via talamo) dove elabora tale informazione come freddo. Una quota di tale informazione, che viaggia con la via spinotalamica, si ferma alla sostanza reticolare e arriva allipotalamo, il quale viene informato che sto sentendo freddo. Lipotalamo, attraverso una o entrambe le vie di cui dispone, attiva lortosimpatico per innescare la risposta al freddo: viene ridotto lafflusso di sangue alla cute mediante la vasocostrizione periferica. Inoltre si ha lorripilazione (pelle doca): la contrazione del muscolo piloerettore fa si che vengano spremute le ghiandole sebacee che si trovano fra bulbo pilifero e muscolo, cos il grasso si stratifica sopra la cute e funge da isolante termico. Nellanimale, quando i peli sono dritti, tra luno e laltro si dispone laria, che un buon isolante. Nella nostra specie la piloerezione ha un significato di comunicazione non verbale. Se vediamo una persona orripilata e non freddo, allora pensiamo che sotto unemozione particolarmente intensa (intensa risposta ortosimpatica) e se questa person sta male, allora tale risposta ortosimpatica pu essere la conseguenza o di unemorragia intensa, o di un infarto, o di unedema polmonare acuto ecc. ossia ha una situazione di emergenza.

VIA OTTICA Se osserviamo un encefalo dal basso, la regione che sta cranialmente rispetto al mesencefalo, appartiene al diencefalo ed in particolare allipotalamo. Laddove finisce questa regione dellipotalamo, cranialmente, vediamo spuntare un peduncolo il quale altro non che parte del peduncolo ipofisario che stato tagliato.
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Proprio al davanti del peduncolo ipofisario abbiamo una struttura ad H che una parte della via ottica. Questa parte della via ottica viene a trovarsi alla base del telencefalo, al davanti del peduncolo ipofisario e quindi allaltezza pi o meno della sella turcica. Dalla parte posteriore dellocchio si diparte il nervo ottico (II nervo cranico). Locchio sostanzialmente un recettore speciale: la retina costituita, tra laltro, di fotorecettori sensibili alle onde elettromagnetiche di una certa lunghezza donda (da 400 800 nm.). Locchio si trova nel cavo orbitario che una fossa piramidale, con la base in avanti e lapice indietro. Allapice di questo cavo orbitario abbiamo il foro ottico attraverso cui il nervo ottico abbandona il cavo orbitario ed entra nella scatola cranica. Proprio al davanti del peduncolo ipofisario sembra che i due nervi ottici si avvicinino cos tanto tra di loro d fondersi (barretta orizzontale dell H). In realt accade che una quota delle fibre del nervo ottico di dx si incrocia con una quota delle fibre del nervo ottico di sx. Le fibre che si incrociano provengono da una precisa regione della retina: si incrociano le fibre che derivano dalla regione pi mediale della retina. Il risultato che abbiamo una regione anatomica, dove avviene lincrociamento parziale dei nervi ottici, chiamata Chiasma dei nervi ottici. Al di l del chiasma abbiamo una struttura nervosa (una a dx e una a sx) che fatta per met di fibre ipsilaterali e per met di fibre controlaterali. Tale struttura si chiama Tratto ottico ( di dx e di sx) perch, dal punto di vista della composizione, abbiamo fibre ipsilaterali e controlaterali. Le fibre del tratto ottico, per grossa parte, circondano il mesencefalo dal davanti allindietro, e vanno a finire al corpo genicolato laterale ( di dx e di sx), un nucleo metatalamico che si trova ai lati del mesencefalo. Dai corpi genicolati laterali si dipartono fibre che vanno ad unarea della corteccia occipitale che si chiama Area calcarina. Per cui queste fibre le chiamiamo genicolo-calcarine, ma anche radiazioni ottiche o visive. Tali fibre vanno allarea 17, che larea visiva primaria, dove abbiamo la percezione della luce o degli oggetti luminosi. Una minoranza di fibre che costituisce il tratto ottico, non va al corpo genicolato laterale, ma si scarica direttamente o al nucleo pretettale o al collicolo superiore . Le fibre che arrivano al nucleo pretettale vanno ad entrambi i nuclei di Edinger-Westphal: tale via ci permette la riduzione del calibro della pupilla (riflesso parasimpatico). Il riflesso di rotazione del capo usa, soprattutto, la via tetto spinale laterale, per andare a scaricarsi sul centro ciliospinale ortosimpatico per il riflesso di dilatazione della pupilla. Le fibre che si scaricano al nucleo pretettale non vengono dagli stessi fotorecettori delle fibre che si scaricano al collicolo superiore infatti, il nucleo pretettale viene attivato quand c un eccesso di luce, mentre il collicolo superiore viene attivato quando c un difetto d luce. Cerchiamo di capire il significato dellincrociamento delle fibre del nervo ottico a livello de chiasma. Noi possiamo dividere ciascuna delle nostre retine (quella di dx e quella di sx) in una met temporale, che quella laterale che guarda verso losso temporale, e una met nasale, che quella mediale che guarda verso il naso; avremo: retina temporale e retina nasale. Ad incrociarsi a livello del chiasma sono le fibre nasali, ossia quelle che vengono dalla retina nasale. Quindi, mentre il nervo ottico fatto di fibre temporali e nasali ipsilaterali, il tratto ottico fatto di fibre temporali ipsilaterali e nasali controlaterali. La retina la dobbiamo immaginare come una coppa di champagne ma un po pi lunga in quanto rappresenta i 5/7 di una sfera. Le dimensioni della retina sono minori delle dimensioni dellocchio, abbiamo infatti tutta una serie di lenti (responsabili del potere diottrico dellocchio, che ci permettono la messa a fuoco), si tratta di strutture trasparenti che devono far passare la luce.
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Nel polo anteriore dellocchio abbiamo anche la pupilla ( un diaframma che regola la luc in entrata). I raggi luminosi che devono colpire la retina devono passare attraverso la pupilla. La luce che passa per la pupilla (luce riflessa da un certo oggetto) va a colpire una certa regione della retina. Se loggetto si trova davanti al naso il raggio di luce riflessa va a colpire la Retina temporale mentre se un oggetto si trova esternamente la luce riflessa dallo stesso colpisce la Retina nasale. Allora la retina temporale ci serve per vedere gli oggetti davanti al naso e la retina nasale per vedere gli oggetti allesterno. Se metto loggetto allestremo del campo visivo di dx sar colpito lestremo anteriore del retina nasale di dx mentre, spostando loggetto via via pi medialmente, saranno colpiti punti della retina nasale sempre pi vicini al polo posteriore dellocchio. Se metto un oggetto davanti al naso lo vedo con la retina temporale di entrambi gli occhi Ricapitolando quindi un oggetto posto nel campo visivo centrale (di 110-120 gradi) viene visto da entrambe le retine temporali mentre nei campi visivi di dx e di sx un oggetto visto da ogni singola retina nasale (quella di dx a dx e quella di sx a sx). Il risultato che la possibilit di vedere un oggetto posto nel campo visivo anteriore con entrambe le retine temporali, mi permette una visione stereoscopica, ossia mi permette d vedere in tre dimensioni e quindi di calcolare se un soggetto o un oggetto pi vicino a me di un altro. La visione stereoscopica tipica degli animali predatori, mentre gli animali preda non hanno la visione stereoscopica ma hanno un campo visivo molto pi ampio. C una piccolissima regione della retina, che coincide con il polo geometrico posteriore dellocchio (che quindi in asse rispetto al foro pupillare), detta fovea centralis, in cui la retina, in particolare quella temporale, ha una prevalenza di un tipo particolare di recetto luminosi che sono i coni, da cui dipende la nostra acuit visiva, la nostra capacit di vedere i colori e che noi usiamo quando c luce. Tutto il resto della retina temporale e nasale caratterizzato, per la maggioranza, dalla presenza dei bastoncelli, che noi utilizziamo per la visione crepuscolare. Questi sono molto pi numerosi dei coni. Ora capiamo perch passiamo la vita a girare il collo e gli occhi: dobbiamo fare in modo che loggetto che ci interessa vedere cada nella fovea centrale degli occhi. La fovea centrale della macula lutea (cio fossa centrale della macchia gialla) la regione dove abbiamo la massima concentrazione dei coni che ci permettono la visione diurna, la visione dettagliata e la visione dei colori. Abbiamo visto come la retina temporale mantiene le sue fibre ipsilaterali mentre la retina nasale incrocia le sue fibre. Cos il tratto ottico di dx porter temporali di dx e nasali di sx e il tratto ottico di sx lopposto. Quando limmagine arriva a stamparsi alla corteccia allora, alla corteccia di dx arrivano immagini che stavano nellemicampo visivo di sx (campo temporale di dx e nasale di sx). Viceversa, le immagini dellemicampo di dx si stampano sulla corteccia di sx. Il cervello di dx vede il campo visivo di sx e viceversa.

Linformazione va alla corteccia occipitale che percorsa dalla scissura calcarina. Larea visiva primaria (la 17) viene a trovarsi immediatamente sotto e sopra la scissura calcarina A sandwich rispetto allarea 17 abbiamo larea 18 o area visiva secondaria. Poi abbiamo unaltra area visiva larea 19 ancora a sandwich. Per cui, partendo dalla scissura calcarina, avremo sopra 17-18-19 e sotto 17-18-19. Mentre larea 17 larea visiva primaria, le aree 18 e 19 sono aree visive secondarie, dove noi interpretiamo ci che vediamo in base allesperienza.

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RIFLESSI CORTICALI

I riflessi di miosi (max costrizione) e di midriasi (max dilatazione) della pupilla sono rifless vegetativi che noi non possiamo arrestare. Mentre il collicolo superiore sede di riflesso visivo vegetativo (dilatazione della pupilla), non il centro di riflesso motorio di rotazione del capo. Infatti la sede di tale riflesso larea 17 della corteccia. Per esistono fibre dellarea 17 (ma anche della 18 e della 19), fibre cortico tettali, le quali vanno a regolare le attivit di scarica dei neuroni del collicolo superiore(cos anche di quelli del collicolo inferiore) ai fini della rotazione del capo. Quest importante nellesame obbiettivo di un soggetto obnubilato nel quale, se non risponde a stimoli visivi quali lo spostamento di un dito, significa che c un danno corticale: linformazione non arriva alla corteccia. Sempre sulla corteccia centrato un altro riflesso, apparentemente vegetativo, che ci permette di adattare gli occhi alla visione da vicino. Abbiamo gi detto che, a livello del polo anteriore dellocchio, esiste una lente naturale biconvessa, il cristallino, i cui fuochi tendono ad avvicinarsi se aumentiamo la convessit della lente: una lente pi biconvessa diventa pi convergente. Il tutto serve a far arrivare sulla retina un immagine puntiforme. Quello che si sposta il fuoco anteriore. Allora per poter vedere un oggetto vicino rispetto a prima, considerando che, naturalmente, locchio adattato alla visione da lontano, con il cristallino sempre biconvesso, non avendo il minimo spessore, devo aumentare la convessit del cristallino. Questo la conseguenza della contrazione del muscolo ciliare, il quale fa collassare lequatore del cristallino, aumenta il diametro antero-posteriore e quindi la convessit, soprattutto quella anteriore Questo dipende dal nucleo di Edinger-Westphal. Noi adattiamo locchio alla visione da vicino quando vogliamo vedere qualcosa da vicino. Questo s un riflesso, ma un riflesso complesso, in quanto dobbiamo aumentare la biconvessit del cristallino, ma dobbiamo anche convergere gli occhi (altrimenti vedo unimmagine sdoppiata). Questo succede grazie ai muscoli scheletrici, per esempio i retti interni, i quali ovviament non dipendono da Edinger-Westphal ma dal nucleo motore del III, il quale non reclutato da fibre del tratto ottico, ma dalla corteccia: in parte corteccia visiva e in parte corteccia frontale. Allora, mentre io convergo gli occhi (riflesso centrato a livello della corteccia), la solita area 17, scaricandosi con fibre cortico-tettali sia al nucleo pretettale, sia al collicolo superiore, riesce a modulare e scatenare il riflesso di accomodazione (far allungare il diametro antero-posteriore del cristallino). Dobbiamo anche tener conto che, ogni qualvolta adattiamo la visione da vicino, dobbiamo ridurre la quantit di luce e quindi il diametro della pupilla, questo perch quello che noi vediamo luce riflessa e lintensit d un fascio di luce costante diminuisce via via che ci allontaniamo dalla fonte secondo il quadrato della distanza essendo questo un cono. Se loggetto si avvicina, la luce riflessa dalloggetto che colpisce le mie retine e che entra nel foro pupillare, risulta aumentata, p cui devo ridurre il calibro della pupilla per non rimanere abbagliato. Quindi, ogni volta che guardiamo un oggetto da vicino, accadono 3 cose: 1. convergenza dei globi oculari(dipende dalla corteccia); 2. aumento del diametro antero-posteriore del cristallino (dipende dalla corteccia); 3. riduzione del calibro della pupilla (involontario). Questultimo assolutamente indipendente dalla volont essendo solo una questione di luce mentre gli altri due dipendono dalla corteccia ( il centro di questi riflessi), in particolare la corteccia visiva. Tale corteccia va poi a reclutare il collicolo superiore attraverso vie cortico-tettali oppure, tramite vie cortico-corticali, linformazione passa dallarea visiva alla corteccia frontale, in unarea che si chiama 8, la quale poi si occuper di determinare la vera e propria convergenza.
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AREE ASSOCIATIVE

Nella nostra specie meno del 50% della superficie corticale dedicata alle aree cosiddette primarie e secondarie (sensitive , uditive, visive e motorie). Questo vuol dire che la pi grossa parte della corteccia cerebrale apparentemente non ha nulla a che fare con aree primarie e secondarie. Essa nellinsieme costituisce le cortecce associative le quali, dal punto di vista anatomico, hanno questa caratteristica: nulla ricevono direttamente dalla periferia e nulla mandano direttamente a centri gerarchici pi bassi. Sono tre: 1. corteccia associativa sensitiva; 2. corteccia associativa prefrontale; 3. corteccia associativa limbica.

La corteccia associativa sensitiva, in qualche modo, mette insieme le informazioni sensitive di varia natura, per esempio mette insieme le informazioni somestesiche con quelle uditive e visive. Noi elaboriamo le informazioni somestesiche nel lobo parietale, quelle visive nelloccipitale e quelle uditive nel temporale, ossia in unampia regione che possiamo considerare tuttintorno alla scissura di Silvio. Succede che tutte queste informazioni, riempite di significato (dalle aree secondarie), vanno a scaricarsi e convergere in unampia regione, rappresentata dalle aree 22, 39, e 40, che costituiscono larea associativa sensitiva. Questa serve a mettere insieme tutte le informazioni sensitive allo scopo di creare memoria del significato di un oggetto. Ad esempio, se dico tavolo, ho memoria di un oggetto con un piano, con quattro gambe sul quale si mangia ecc. e la parola tavolo mi richiama limmagine di questo oggetto. Sia a sx sia a dx nei due emisferi avviene la convergenza delle informazioni in questarea (area associativa sensitiva) ma con due significati diversi a seconda che siano a sx o a dx. La quasi totalit dei destrimani hanno come cervello predominante quello a sx e cos anche il 70-80% dei mancini, mentre circa il 20% dei mancini ha come emisfero dominante quello dx (piccola percentuale della popolazione). Si chiama dominante lemisfero che implicato nella strutturazione del linguaggio interno ed esterno. Lampia area associativa dellemisfero dominante indispensabile affinch si crei e si conservi la memoria del significato delle parole che rappresenta il linguaggio interno. Se distruggiamo larea 22 a sx il soggetto non capir pi il linguaggio parlato nella sua lingua, ma sar in grado di parlare. Quello che per dir no avr nulla a che fare con ci che avr detto linterlocutore. Tender a parlare tanto, ossia sar logorroico, ma lo far con una costruzione sintattica strana. Questa si chiama sindrome di Wernicke o afasia sensitiva. Wernicke era un giovane studioso (23 anni) che scopr che tale sindrome dipendeva dalla distruzione dellarea 22 che stata chiamata area di Wernicke. Via via che si struttura il linguaggio interno (memoria del significato delle parole), linformazione viene trasferita, attraverso una via che si chiama Fascicolo arcuato, dallarea di Wernicke al lobo frontale, a livello delle aree 42 e 43, che si trovano davanti allarea 4, molto vicino a dove abbiamo la rappresentazione somatotopica della lingua e del laringe. Queste due aree, nellinsieme, prendono il nome di Area di Broca. Una lesione di questarea provoca una sindrome chiamata afasia motoria (o espressiva): soggeto capisce il linguaggio ma non riesce ad articolarlo (si eprime con monosillabi, tende a spezzare le parole, non riesce a mettere insieme parole di senso compiuto, tende

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ad usare verbi allinfinito). Che cosa accade se la lesione nei posti corrispondenti a dx d un individuo con emisfero dominante di sx? Se ho una lesione alla corrispondente area di Wernicke a dx non percepisco la musicalit nella voce del mio interlocutore(ossia la prosodia). Se ho una lesione alla corrispondente area di Broca a dx sono io a non avere pi musicalit nella voce, ossia sono aprosodico e quindi parler con voce monotonale, fredda, che non esprime sentimento.

Area prefrontale: filogeneticamente la parte pi nuova di tutta la corteccia cerebrale. Essa si trova proprio al polo frontale ed unampia regione al davanti della corteccia premotoria tendente ad inglobare larea di Broca. Tale corteccia comprende le aree 9, 10 e 11 ed quella che noi utilizziamo per le attivit cognitive in senso lato: per la conoscenza, per lanalisi della realt, per la formulazione del giudizio, e quindi per la scelta. Per fare tutto ci devono arrivare alla corteccia prefrontale non soltanto una marea di informazioni somestesiche, visive, uditive gi elaborate, ma anche informazioni da parte della corteccia associativa sensitiva e della corteccia associativa limbica. La corteccia associativa limbica quella parte di corteccia responsabile dei nostri comportamenti emotivi non istintivi (ossia ragionati). La serie di informazioni provenienti dalla periferia vengono riempite di significato, vengono trasferite alla corteccia associativ sensitiva, ma anche direttamente alla corteccia associativa prefrontale e libica, le quali comunicano tra di loro. Alla fine la corteccia associativa prefrontale quella da cui uscir loutput, luscita dellinformazione, che ci permetter di programmare ed eseguire una serie di movimenti che ci permettono di dimostrare i nostri sentimenti. SISTEMA LIMBICO

Il flusso di informazioni entra attraverso i recettori di sensibilit speciali e non speciali, va a finire alle aree sensitive primarie che passano per competenza linformazione alle aree secondarie che le riempiono di significato. Si pu vedere come esiste una comunicazione tra aree secondarie e la corteccia premotrice (area 6) per dare origine a delle risposte ch per sono grossolane ed in genere stereotipe. Se vogliamo affinare la risposta sulla base dellesame della realt, indispensabile che linformazione, dalle aree secondarie, vada a finire a tutte e tre le corteccie associative, le quali comunicano tutte tra di loro. Alla fine, comunque, linformazione deve andare a finire alla corteccia prefrontale, da cui parte sempre lordine finale di risposta motoria. Non c risposta motoria motivata se linformazione non arriva alla corteccia prefrontale che quella che, fondamentalmente, decide come, quando e perch reclutare la corteccia motrice in senso lato (area 4 e area 6). Tuttintorno al corpo calloso, a livello della corteccia frontale, parietale, occipitale e temporale, e tuttintorno al diencefalo, a disegnare una specie di C, abbiamo

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corteccia cerebrale che nellinsieme corteccia del sistema limbico. Limbico un termine che viene dal latino limbus e significa cintura, limite circolare di una citt. Questa corteccia una parte piuttosto primitiva, ossia ce lhanno tutti, ed particolarmente sviluppata negli animali pi bassi della scala zoologica, negli animali cosiddetti macrosmatici, ossia dotati di un apparato olfattorio molto sviluppato. In parte questa corteccia pi nuova, specialmente la regione frontale. A questa corteccia, specialmente allestremo frontale rivolto verso il temporale, va a finire il I nervo cranico (lolfattorio) e questa uneccezione alla regola che vuole che nulla arrivi alla corteccia senza essere prima passato per il talamo. In qualche modo, il nervo olfattorio con il bulbo olfattorio, chiude una specie di circuito (la C formata dalla corteccia limbica) e va a scaricare in prossimit della parte filogeneticamente pi nuova della corteccia limbica, ma anche a strutture del lobo temporale. Oltre che la corteccia, il sistema limbico possiede anche alcuni nuclei sottocorticali. La corteccia limbica ci serve per attuare comportamenti emotivi istintivi e per capire la situazione di pericolo. Negli animali quali il gatto, il bulbo olfattorio in proporzione pi grosso di tutta la corteccia libica; nel gatto in proporzione maggiore che nella nostra specie. Questo ha un senso perch tali animali basano tutta la loro vita di relazione sullolfatto. Nella nostra specie, invece, lolfatto ha un minor significato perch noi ci siamo evoluti e abbiamo costruito altra corteccia, la quale non ha soppiantato la corteccia limbica, ma ha aggiunto qualcosa che ci permette il discernimento, lesame della realt, il giudizio e la scelta. Questo un comportamento superiore: questo lo posso fare e questo no, questo non lo devo fare ecc. Noi abbiamo anche il sistema limbico che un po ci serve, tramite lolfatto, per riconoscer gli odori avversi ( quelli che ci spingono ad allontanarci) ma anche i profumi che ci attraggono. Non quindi un caso che il nervo olfattorio vada direttamente alla corteccia frontale (entorinale) per ridurre ritardi sinaptici, ma anche per evitare modificazioni dellinformazione a livello del talamo, perch linformazione deve essere processata immediatamente. Arriva altrettanto rapidamente alla corteccia temporale perch in tale corteccia depositata la memoria genetica (per grossa parte) e anche la memoria dichiarativa o esplicita che si riferisce alla memoria dei fatti o degli eventi. Questa parte di corteccia temporale la circonvoluzione dellippocampo che corteccia temporale piuttosto in superficie, o circonvoluzione paraippocampica pi lippocampo, il quale sempre un pezzo di corteccia temporale, verso la faccia mediale del lobo, ma che tutta pieghettata ( a mo di soffietto di mantice di fisarmonica) a sembrare un nucleo sottocorticale. Lippocampo il luogo anatomico dove depositata la memoria genetica, ma anche quella recente dichiarativa. Senza ippocampo non abbiamo o abbiamo ridotta memoria istintuale e soprattutto non abbiamo memoria recente. Questo quello che succede via via che invecchiamo: si perde la memoria recente, prima la memoria del tempo e poi anche la memoria spaziale per cui, ad esempio, se esco non riesco a ritrovare la starda d casa. Ho invece memoria di ricordi antichi in quanto la memoria di fatti e eventi del passato non si trova nellippocampo ma nella corteccia prefrontale. Se non c memoria non possono esserci nemmeno sentimenti, quanto meno i sentiment strutturati. Le strutture sottocorticali che fanno parte del sistema limbico si possono osservare seguendo le fibre che si dipartono dallippocampo. Nellippocampo abbiamo neuroni i cui assoni vanno indietro, in alto e poi girano intorno al talamo e vanno a finire in un nucleo dellipotalamo chiamato corpo mammillare . La massa di fibre che dallippocampo vanno al corpo mammillare prende il nome di fornice (il quale passa a ponte intorno al
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talamo):abbiamo la gamba del fornice, il corpo del fornice e, davanti al talamo, la colonna del fornice che va a finire al corpo mammillare. I corpi mammillari sono una coppia di strutture mammellonate poste dietro al chiasma ottico. I due fornici sono paralleli luno allaltro. In aggiunta abbiamo un altro nucleo sottocorticale che appartiene al sistema limbico, che sta davanti alla testa dellippocampo ( a mo di cappello) e che si chiama amigdala. Le due amigdale (di dx e sx) si trovano nel lobo temporale verso il polo anteriore e sono tra loro interconnesse (commessura anteriore). Amigdala deriva dal greco e significa mandorla. Lamigdala riceve direttamente informazioni olfattorie ma anche, in qualche modo, informazioni visive ed uditive. Inoltre era noto da tempo il suo fondamentale ruolo nel complesso generale delle risposte emozionali, ma la conferma definitiva si avuta sei o sette anni fa allorch, ad un gruppo di ricercatori americani, capitato di poter osservare una donna con una lesione bilaterale dellamigdala. Questa donna aveva problemi apparentemente di personalit (sembrava apatica), ma in realt era incapace di riconoscere lespressione di paura sul volto di un interlocutore. Da qui lipotesi dellimportanza dellamigdala per lanalisi fine dellespression