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Cardiologia - 10/10/2008 - Prof.

Marzilli Valvulopatie
Richiami di fisiologia
1) La legge di Starling (o di Frank-Starling)
Questa legge rappresenta la trasposizione di una caratteristica della cellula
miocardica allintera muscolatura ventricolare. Se prendiamo un cardiomiocita
isolato e lo esponiamo ad uno stimolo contrattile vediamo che si accorcia in senso
longitudinale per effetto dello scorrimenti dei filamenti di actina e miosina. Tale
accorciamento genera una tensione proporzionale alla lunghezza che presenta la
cellula nel momento in cui riceve lo stimolo. Per cui allaumentare della lunghezza la
tensione sviluppata con la contrazione maggiore.
La trasposizione di questa caratteristica cellulare a tutto il ventricolo sinistro
descritta dalla legge di Starling. Ne deriva allora che tanto maggiore la dilatazione
della camera ventricolare (e quindi tanto maggiore il suo riempimento diastolico),
tanto maggiore la forza di contrazione della parete ventricolare e la tensione
sviluppata dalla parete stessa. La forza di contrazione sistolica del ventricolo quindi
proporzionale alla sua dilatazione e quindi al volume di sangue che occupa il lume
ventricolare alla fine della diastole (volume telediastolico):

Gittata
sistolica

Plateau

Volume telediastolico

Durante lesercizio fisico i muscoli scheletrici necessitano di un maggiore apporto di


sangue e ossigeno. Per ottenere questo incremento della perfusione periferica i
meccanismi che intervengono sono due:
la riduzione delle resistenza vascolari nel tessuto muscolare scheletrico
limmissione in circolo di una certa quota di sangue da parte della milza per
linterveno di un meccanismo neuromediato
Questo fa si che una maggiore quantit di sangue ritorni al cuore (aumento del
precarico), le cavit ventricolari si dilatano per lincremento del volume
telediastolico, lo stiramento subito dalle pareti ventricolari grazie al meccanismo
descritto dalla legge di Starling determina una maggiore forza di contrazione
ventricolare, una maggiore velocit di accorciamento delle cellule ed il cuore pu
cos espellere una maggiore quantit di sangue ad ogni sistole. Il cuore pertanto
funziona in modo da adeguarsi alle necessit periferiche e quindi non lui a decidere
la quantit da sangue da pompare alla periferia, ma la periferia stessa che ha
funzione di comando sullattivit e sulla portata cardiaca.

Il cuore per soddisfare le richieste della periferia ricorre a due meccanismi:


1) espelle una maggiore quantit di sangue ad ogni contrazione aumenta la
gittata sistolica e la frazione di eiezione (cio la percentuale del volume
telediastolico che viene espulsa con la sistole)
2) si svuota un numero maggiore di volte al minuto aumenta la frequenza
cardiaca
Agendo quindi fondamentalmente sui due parametri frazione di eiezione e
frequenza cardiaca il cuore riesce ad incrementare la portata cardiaca, ovvero la
quantit totale di sangue espulsa in un minuto, adattandola alle esigenze della
periferia.
Questo meccanismo tuttavia ha dei limiti e riesce a funzionare solo in un determinato
range di valori:
oltre certi valori di frequenza cardiaca il cuore non ha pi il tempo sufficiente
per potersi riempire. Quindi se ad esempio la frequenza diventa superiore ai
200 bpm il minore riempimento diastolico porta ad una progressiva riduzione
della quantit di sangue espulsa con la sistole
lo stesso meccanismo legato alla legge di Starling finisce per arrivare ad un
plateau. Come si evidenzia dal grafico che esprime la legge, la prima parte
della curva ha un andamento ascendente in cui effettivamente la forza di
contrazione aumenta (e con essa la gittata sistolica) con laumentare del
diametro della cavit (e quindi dello stiramento parietale). Ad un certo punto
per si arriva ad un plateau oltre il quale si ha leffetto opposto poich lo
stiramento diventa tale da compromettere linterazione tra i filamenti di actina
e miosina, la tensione parietale sviluppata dalla contrazione si riduce e la curva
inizia a scendere.
2) Legge di Laplace
In base a questa legge lo stress della parete ventricolare () pari al prodotto tra la
pressione endocavitaria (P) e il raggio della cavit (r), diviso per il doppio dello
spessore parietale (h):

= (P x r) / 2h
Questa legge esprime il fatto che il trasferimento delle propriet della cellula
miocardica allintero ventricolo non avviene in maniera diretta e lineare, ma deve
tener conto della tridimensionalit. Inoltre indica che la tensione sviluppata dalla
parete per effetto della contrazione non si traduce tutta in pressione
intraventricolare, ma dipende dal diametro della cavit e dallo spessore parietale. In
pratica il trasferimento della tensione parietale in pressione endocavitaria
varia a seconda della dilatazione del ventricolo e dello spessore della sua
parete. La legge di Laplace non altro che la traduzione tridimensionale della legge
di Starling.
Per capire meglio il concetto immaginate di stringere con una mano una pallina. Se la pallina
di piccole dimensioni sar facile stringerla, se invece molto grande si avr difficolt a
strizzarla.

3) La curva pressione-volume
Diversi meccanismi regolano la funzione contrattile del cuore e la sua capacit di
rispondere adeguatamente alle richieste della periferia. Tutto questo si pu
rappresentare con la curva di pressione-volume, che non altro che la

rappresentazione grafica della funzione e dellefficacia di pompa del ventricolo


sinistro.

Larea compresa allinterno del quadrilatero


esprime il lavoro svolto dal cuore durante un
intero ciclo cardiaco:
il punto A corrisponde allinizio della
diastole in cui i valori di pressione e
volume sono al minimo. Man mano che la
diastole procede il ventricolo si riempie, il
volume passa da 25-30-50 ml fino ad
arrivare a circa 150. Questa fase che va da
A a B avviene sostanzialmente senza
incremento di pressione ventricolare.
al punto B si verifica la chiusura della
valvola mitrale per cui non si pu verificare
un ulteriore aumento del volume di sangue
contenuto
del
ventricolo.
Inizia
la
contrazione ventricolare e la pressione
intracavitaria sale in maniera violenta mentre il volume resta invariato. Il tratto
da B a C corrisponde alla contrazione isometrica del ventricolo, in cui la
tensione parietale sviluppata si traduce in un aumento pressorio intracavitario
ma non associata ad accorciamento delle cellule muscolari.
al punto C la pressione intraventricolare determina lapertura della valvola
aortica con conseguente inizio delleiezione del sangue in aorta e progressiva
riduzione del volume. La contrazione della parete ventricolare ancora in atto
per cui i valori pressori continuano ad aumentare fino ad un apice in
corrispondenza del punto D. Il tratto C-D corrisponde alleiezione rapida.
nel tratto da D ad E la pressione ventricolare inizia a diminuire e corrisponde
alleiezione lenta. Al punto E la pressione ventricolare si riduce al punto da
permettere la chiusura delle valvola aortica. A questo punto non si pu
verificare unulteriore riduzione di volume.
il tratto da E ad A corrisponde al rilasciamento isovolumetrico del ventricolo
con brusca caduta della pressione senza variazione di volume. Infine la caduta
pressoria comporta lapertura della valvola mitrale ed il ciclo pu ricominciare
con una nuova diastole.

La funzione di pompa del cuore regolata da due elementi


contrattilit: che una propriet intrinseca delle cellule del muscolo cardiaco
precarico: il sangue di ritorno dalla periferia e che determina il volume
telediastolico ed il grado di distensione delle cellule alla fine della diastole,
cio prima di cominciare a contrarsi
La quantit di sangue espulsa ad ogni sistole si chiama gittata sistolica e
normalmente pari a 60-70 ml. Moltiplicando il valore della gittata per la frequenza
cardiaca (che corrisponde al numero dei cicli cardiaci in un minuti) si ottiene la
portata cardiaca. Il sangue che costituisce la portata cardiaca passa in aorta e da
qui alla periferia generando una pressione arteriosa che dipende da:
quantit di sangue immessa nel distretto circolatorio arterioso
resistenze periferiche: che influenzano la velocit con cui questo sangue
viene distribuito alla periferia. Allaumentare delle resistenze si riduce la
velocit di distribuzione. Queste resistenze sono regolate dalla periferia stessa
che in questo modo pu regolare la quantit di sangue pompata dal cuore. Il

cuore pertanto al servizio della periferia e non viceversa. E quindi la


periferia che variando le sue resistenze modifica lattivit cardiaca.

Insufficienza mitralica
La valvola mitrale a differenza di quella aortica ha una struttura complessa. Da
questo ne deriva che per svolgere una normale funzione necessaria lintegrit di:
lembi valvolari
corde tendinee
muscoli papillari
la parete ventricolare in corrispondenza dellimpianto dei muscoli papillari. Si
possono avere infatti disfunzioni della valvola mitrale per alterazioni (ad es.: in
caso di infarto) della regione parietale del ventricolo dove prendono origine i
muscoli papillari. Si verifica in tal caso uninsufficienza mitralica nonostante le
varie strutture valvolari non siano sede di lesioni.

Prendiamo in considerazione la situazione normale:


volume telediastolico (EDV) di 120 ml
volume telesistolico (ESV) di 50 ml
la differenza 120-50=70 ml corrisponde alla gittata
sistolica (FSV)
la frazione di eiezione (EF) pari al 58% ovvero il
58% di 120 la quantit di sangue espulsa dal
ventricolo ad ogni sistole. In questo caso tutto il
sangue espulso (70ml) finisce in aorta.

Consideriamo invece una situazione di insufficienza mitralica acuta (ad esempio


insorta per la rottura di una corda tendinea):
volume telediastolico di 140 ml
volume telesistolico di 40 ml
la differenza 140-50=100 ml rappresenta la gittata
sistolica che corrisponde ad una frazione di eiezione
del 72%. In realt di questo 100 ml solo 50 vanno
alla periferia, mentre i restanti 50 refluiscono in
atrio sinistro attraverso la mitrale insufficiente
il reflusso in atrio si rende responsabile di un
incremento della pressione atriale sinistra (LAP)
perch in questa cavit ci finisce una quota di
sangue che non era prevista rispetto alle condizioni
normali.

Si tratta di una condizione in cui paradossalmente la frazione di eiezione


aumentata, si tratta cio di un cuore che pompa di pi rispetto al normale, ma di fatto
alla periferia ne arriva una quantit minore (50 ml invece che 70). Laumento del
volume telediastolico da 120 a 140 dovuto al fatto che una certa quantit di sangue
durante la sistole refluisce in atrio e questo sangue si va poi a sommare a quello
proveniente dal circolo polmonare incrementando cos il riempimento diastolico e
determinando una dilatazione del ventricolo sinistro. Poich il sangue si sposta tra
due cavit in misura inversamente proporzionale alle resistenze, durante la sistole va
pi facilmente verso latrio rispetto allaorta dove la pressione molto pi elevata di
quella atriale. E per questo che sufficiente una insufficienza anche minima della
mitrale per causare un rigurgito importante.

Nel caso invece di uninsufficienza mitralica che si


instaura
cronicamente
si
verifica
lintervento
di
meccanismi compensatori che possono far si che alla
periferia giunga una quantit normale di sangue. Grazie
infatti al meccanismo descritto dalla legge di Starling il
ventricolo maggiormente disteso, per il progressivo
incremento nel tempo del volume telediastolico, riesce a
contrarsi con forza maggiore mantenendo normale la
quantit di sangue riversata in aorta. Potremmo arrivare
ad una situazione in cui abbiamo:
volume telediastolico di 200 ml
volume telesistolico di 60 ml
gittata sistolica 200-60=140 ml di cui 70 ml (cio una quota normale) passano
in aorta.

E una condizione in cui il cuore riesce effettivamente a far giungere alla periferia
una quantit normale di sangue, ma solo in condizioni di riposo. Gi in assenza di
esercizio fisico infatti il cuore lavora sfruttando gran parte del meccanismo di
Starling ed in prossimit del plateau. Se in queste condizioni si dovesse verificare una
richiesta maggiore di sangue da parte della periferia (es.: per esercizio fisico) il cuore
non sarebbe in grado di aumentare la portata pi di tanto, perch la riserva
contrattile di cui dispone normalmente gi ampiamente utilizzata per compensare
linsufficienza mitralica. In pratica gi in condizioni di riposo il cuore pompa una
quantit di sangue elevata ed unulteriore richiesta di incremento della portata non
pu essere completamente soddisfatta.
Questi meccanismi di compenso tuttavia a lungo termine
sono causa di una serie di conseguenze che finiscono per
comprometterne lefficacia:
fenomeni di apoptosi cellulare
fibrosi
slittamento dei fasci muscolari
fenomeno neuromediati alfa-adrenergici
rilascio paracrino di endoteline
rilascio di citochine infiammatorie.
Tutto questo porta ad una condizione di insufficienza mitralica scompensata, la forza
contrattile si riduce, la quota di sangue che passa in aorta scende a 60 ml, poi cala
ulteriormente ed il cuore finisce per non essere pi in grado di sostenere il
fabbisogno del circolo. Accade cos che dopo anni di compenso insorgono sintomi e
segni di una disfunzione valvolare severa.

Risposta cardiaca al sovraccarico di volume e di pressione


Linsufficienza mitralica una condizione che espone il ventricolo sinistro ad un
sovraccarico di volume (c infatti un maggiore riempimento diastolico dato che la
quota di sangue che refluisce in atrio si somma a quella proveniente dal circolo
polmonare) con aumento della pressione diastolica. Il meccanismo di compenso
rappresentato dal meccanismo di Starling per il maggiore stiramento della parete
ventricolare. Nel lungo periodo la dilatazione del ventricolo associata alla comparsa
di nuovi sarcomeri in seri porta ad un quadro di ipertrofia eccentrica. Il ventricolo
allora si presenta ingrandito e con parete assottigliata.
In caso invece di stenosi aortica per
vincere la maggiore resistenza il cuore
deve generare una pressione pi elevata e
questo espone cronicamente il ventricolo
ad un
sovraccarico di pressione. In questa
condizione il ventricolo non si dilata e
lipertrofia a cui va incontro la parete
definita concentrica. Alla fine il ventricolo
si presenta con parete molto spessa e
cavit di volume ridotto.
Nessuna di queste due condizioni pu
essere sostenuta allinfinito. Per cui a
distanza di anni linsorgenza di fenomeni di
apoptosi, fibrosi e rilascio di citochine
infiammatorie finiscono per compromettere
la funzione cardiaca facendo passare il cuore in una condizione di scompenso.

Stenosi aortica
La valvola aortica ha una struttura molto pi semplice di quella della mitrale.
Presenta 3 lembi (cuspidi) a forma di semiluna, due dei quali si trovano in
corrispondenza dellapertura dei vasi coronarici. Questi lembi si appiattiscono sulla
parete dellaorta oppure si rigonfiano durante la chiusura della valvola a seconda di
valori di pressione in aorta e in ventricolo sinistro. Le cause di stenosi aortica sono
soprattutto:
valvola bicuspide: alterazione congenita in cui la valvola nasce con 2 cuspidi
fuse
degenerazione sclerocalcifica: tipica dellinvecchiamento e si manifesta
con la formazione di depositi calcifici e aree di sclerosi che rendono le cuspidi
ispessite e meno elastiche fino a costituire un vero e proprio ostacolo al
passaggio del sangue. Si ritiene che i meccanismi che portano a queste
alterazioni dei lembi della valvola aortica siano analoghi a quelli che sono alla
base dellaterosclerosi. Le similitudini sono evidenti anche dal punto di vista
istologico. Per questo si ritiene che il trattamento con le statine possa avere
effetti benefici anche sulla stenosi aortica su base degenerativa.

Leziologia
della
stenosi
aortica

influenzata dallet:
sotto i 70 anni la causa pi
frequente la bicuspidia congenita.
Solo una quota del 18% invece
legata
a
fenomeni
di
tipo
degenerativo. Poi si hanno anche
forme di tipo post-infiammatorio
(che corrispondono principalmente
alla malattia reumatica).
dopo
i
70
anni
cambia
completamente leziologia: il 50%
sono su base degenerativa, solo il
27% su base congenita, mentre
rimane pi o meno costante la quota post-infiammatoria (post-reumatica)

Dal punto di vista emodinamico, la stenosi


aortica determina una maggiore resistenza al
passaggio del sangue dal ventricolo sinistro al
lume aortico. Per vincere tale resistenza la
pressione nel ventricolo deve aumentare. Ne
deriva un incremento della differenza di
pressione tra il lume ventricolare e quello
aortico e questa differenza di pressione
direttamente proporzionale allentit della
stenosi.
La figura a lato mostra landamento della
pressione nel ventricolo sinistro e in aorta.
Durante la sistole la pressione ventricolare sale
ad un certo livello, mentre quella aortica si
ferma circa a met del picco pressorio del
ventricolo. Questo indica la presenza di un
ampio gradiente pressorio dovuto alla resistenza
al passaggio del sangue per la stenosi valvolare.

Lentit
del
gradiente
pressorio
dipende
dallentit della stenosi:
se larea dellorificio valvolare >1cm 2 la
resistenza al passaggio del sangue lieve e anche il gradiente pressorio
minimo
se invece la stenosi severa con unarea <0.7cm 2 il gradiente diventa molto
elevato.

Un concetto importante da ricordare la presenza costante di questo gradiente tra


cavit ventricolare e aorta (ovvero la pressione sistemica). Se infatti ci troviamo di

fronte un paziente con valori pressori di 180/90 quasi sicuramente non avr una
stenosi aortica, perch avere 180 mmHg di sistolica significherebbe che a livello
ventricolare la pressione elevatissima (anche 300 mmHg), evento praticamente
incompatibile con la vita.