Bloccata da gangliosidi

Regolata da fosfolambano

Contrazione: ingresso Ca2+ durante PA (10-50%), rilascio Ca2+ da reticolo sarcoplasmatico mediato da canali Ca2+ (recettori rianodina, RyR2) attivati da Ca2+ (50-90%). Rilasciamento: chiusura RyR2, pompa ATPasi RS (70%), scambiatore Na+/Ca2+ (NCX, ~28%), Ca2+-ATPasi membrana + mitocondri (2%)

Relazione tra PA, transienti di Ca2+ ed attivit meccanica

La forza di contrazione del miocardio dipende dalla [Ca2+] intracellulare (derivante dal LEC e dal RS), che regola la contrattilit, cio la capacit intrinseca di sviluppare tensione in base al numero e alla velocit delle interazioni actinamiosina. Fattori che regolano la [Ca2+] modificano la contrattilit = Effetto inotropo. Effetto inotropo positivo: catecolamine (noradrenalina ed adrenalina) ingresso Ca2+ durante PA farmaci (glicosidi cardioattivi) Ca2+ espulso dalla cellula alla fine della contrazione Effetto inotropo negativo: acetilcolina (neurotrasmettitore vago) inibisce ingresso Ca2+ durante PA farmaci (Calcio antagonisti) inibiscono ingresso Ca2+ durante PA

RyR2

ADRENALINA NORADRENALINA

Canale Ca2+ aperto

ACETILCOLINA

Recettore Gs GTP ATP

Membrana plasmatica Recettore M

Adenilato ciclasi Gi

cAMP

GTP

P Ca2+

PK attiva

NORADRENALINA ADRENALINA

Attivazione AMPc
Fosforilazione di:

Canali Ca2+ ingresso Ca2+ Forza contrazione

Fosfolambano rimozione Ca2+ Durata contrazione

Il muscolo trasforma energia chimica in meccanica producendo lavoro esterno (spostamento), quando si accorcia (contrazione isotonica) e lavoro interno (tensione), quando rimane a lunghezza costante (contrazione isometrica) Nella contrazione finalizzata a spostare un carico (POSTCARICO) si ha: 1) fase isometrica, sviluppo tensione necessaria a vincere la forza esercitata dal carico 2) fase isotonica, accorciamento, il carico spostato
A, Riposo B, Contrazione isometrica: la contrazione stira lelemento elastico in serie sviluppo tensione senza accorciamento (il carico non viene spostato). C, Contrazione isotonica: la forza sviluppata dalla contrazione sufficiente a vincere la forza esercitata dal carico accorciamento (il carico viene sollevato).

Anche la fase di rilasciamento pu presentare due componenti: isometrica (diminuzione tensione senza variazione lunghezza) ed isotonica (con variazione lunghezza).

 Nel cuore, la tensione sviluppata dalla contrazione genera Pressione allinterno delle cavit cardiache. Il P che si crea tra atri e ventricoli e tra ventricoli ed arterie (aorta e polmonare) determina passaggio di sangue atri ventricoli e ventricoli arterie.
Diastole isotonica, Pa > PV apertura valvole A-V, il ventricolo si riempie di sangue Diastole isovolumetrica, PA > PV chiusura valvole semilunari PV, senza variazioni volume

Sistole atriale, completa riempimento ventricolare

VTD = 140 ml VTS = 70 ml

Sisto le

Sistole isotonica, PV > PA diastolica apertura valvole semilunari, espulsione di sangue: Gittata sistolica = 70 ml

Sistole isovolumetrica, chiusura valvole A-V, contrazione ventricolare PV, senza variazioni volume

CICLO CARDIACO (800 ms)

DIASTOLE (530 ms) Volume telediastolico (VTD) = 120-140 ml P telediastolica ventricolo Ds = 4 mmHg P telediastolica ventricolo Sn = 9 mmHg SISTOLE (270 ms) Gittata sistolica = 70-90 ml Volume telesistolico (VTS) = 50 ml P sistolica ventricolo Sn = 80-120 mmHg P sistolica ventricolo Ds = 8-25 mmHg Condizioni di riposo: Gittata sistolica = 70-90 ml VTS = 50 ml (riserva funzionale per il cuore) Percentuale VTD espulsa come Gittata sistolica prende il nome di: Frazione di eiezione = (GS/VTD . 100) Condizioni normali 50%-70%

Chiusura valvola semilunare

Apertura valvola semilunare

Aoertura valvola atrio-ventricolare

Chiusura valvola atrio-ventricolare

Volume telediastolico

Volume telesistolico

Variazioni pressorie: Arteria polmonare Ventricolo destro Atrio destro Variazioni pressorie: Aorta Ventricolo sinistro Atrio sinistro
A causa del rilasciamento muscolare, PV diminuisce, quando inferiore a P aorta chiusura valvola aortica. Durante sistole isovolumetrica PV aumenta, quando supera P aorta apertura valvola aortica eiezione sangue. PV continua a salire e con lespulsione sale anche P aorta.

Nel ventricolo Ds (muscolatura a spirale) accorciamento in senso cranio-caudale, la parete anteriore libera si avvicina al setto. Nel ventricolo Sn (muscolatura circolare + spirale) si ha riduzione del diametro trasversale (normali VTD) e longitudinale (VTD minori). Laccorciamento lungo lasse longitudinale contribuisce al meccanismo del piano valvolare. Asincronia tra cuore Ds e Sn Sistole isovolumetrica ventricolo Ds segue quella del Sn e dura meno, perch il ventricolo Ds deve sviluppare minore P. Quindi, la fase di eiezione del ventricolare Ds precede quella del Sn.

Meccanismo del piano valvolare

Lo spostamento del piano delle valvole durante il ciclo cardiaco, favorisce il riempimento atriale e ventricolare. A, Contrazione del ventricolo, il piano valvolare si abbassa facilitando il risucchio di sangue nellatrio. B, Rilasciamento del ventricolo, il piano valvolare si innalza, facilitando in modo determinante il riempimento ventricolare.

Di Grassi S.

La tensione isometrica massima (T) che un muscolo pu sviluppare dipende dalla lunghezza delle fibre muscolari: Relazione tensionelunghezza.

I valori di T registrati durante la contrazione muscolare a lunghezze diverse, vengono riportati in grafico (curva tensione-lunghezza). La T effettivamente prodotta, ad una data lunghezza, la somma della T passiva (tensione sviluppata dallo stiramento del muscolo, PRECARICO) e della T attiva, tensione sviluppata durante la contrazione isometrica. Lmax, la lunghezza alla quale il muscolo sviluppa la massima T attiva.

La forza prodotta dalla contrazione muscolare dipende dalla lunghezza del sarcomero, cio dallentit di sovrapposizione tra filamenti di miosina e di actina, che determina il numero di ponti trasversi (cross bridges) che si possono effettivamente formare.

Le fibre muscolari cardiache stirate sviluppano maggiore T passiva rispetto a quelle scheletriche, cio si comportano come una struttura pi rigida. Questo pone un limite al grado di T cui pu essere sottoposto il miocardio, ed un fattore di sicurezza che impedisce la superdistensione.

Tensione attiva Tensione passiva

Relazione T-L attiva e passiva nel muscolo scheletrico e cardiaco

Alla lunghezza fisiologica del sarcomero, 1.8-2.3 m, a parit di sovrapposizione tra i miofilamenti, la relazione T-L pi ripida nel muscolo cardiaco, rispetto allo scheletrico. Nel muscolo cardiaco la maggiore attivazione dellapparato contrattile dipende, non solo dalla sovrapposizione dei miofilamenti, ma anche dallaumento, con lallungamento, della sensibilit della troponina al Ca2+. Cos, a parit di Ca2+, aumenta il numero dei ponti actina-miosina.

La relazione T-L, oltre ad indicare la T isometrica massima, sviluppata dal muscolo a diverse lunghezze, stabilisce anche lentit dellaccorciamento massimo, per ogni dato carico. A: Contrazione isotonica con precarico 1g (lunghezza L1) e postcarico 0. Il muscolo entra subito in contrazione isotonica, (accorciamento senza variazione di T). Laccorciamento termina quando viene raggiunta la lunghezza (L3) alla quale la massima T isometrica 1g. B: Contrazione isotonica con precarico 1g (lunghezza L1) + postcarico 2g, carico totale 3g. Il muscolo si accorcia solo dopo aver sviluppato la T di 3g. Laccorciamento termina quando si raggiunge la lunghezza (L4) alla quale la massima T isometrica 3g.

Aumento della contrattilit, provocato da sostanze come la noradrenalina. A parit di lunghezza iniziale, aumenta la T isometrica massima, che il muscolo pu sviluppare.

Aumento della contrattilit, aumenta anche lentit di accorciamento della fibra muscolare.

Nel cuore la relazione T-L diventa una relazione P-V La lunghezza delle fibre muscolari ventricolari determinata dal volume telediastolico, e le T passiva ed attiva, alle diverse lunghezze, determinano il valore di pressione che si sviluppa, allinterno dei ventricoli, durante la diastole e la sistole isometrica.
Volume ventricolare diastolico (ml)

Il volume telediastolico determina la T passiva delle fibre miocardiche = PRECARICO. Esiste un valore ottimale di precarico, a partire dal quale il muscolo cardiaco in grado di sviluppare il valore pi elevato di forza contrattile. La contrazione cardiaca si sviluppa in condizioni isometriche (isovolumetriche) finch non viene raggiunta la T (Pressione) sufficiente a vincere il carico applicato al cuore = POSTCARICO, rappresentato dalla pressione arteriosa diastolica. Una volta raggiunta questa T, la contrazione diventa isotonica ed associata ad espulsione del sangue dal ventricolo. Relazione P-V in condizioni di isometria nel cuore isolato, fu dimostrata da Otto Frank nel 1884 e successivamente enunciata da Starling nel 1918 Legge di Frank-Starling o Legge del cuore: La forza di contrazione sviluppata dalle fibre cardiache durante la sistole, e quindi la quantit di sangue espulsa dal ventricolo, dipendono dalla lunghezza iniziale delle fibre, cio dal volume telediastolico. Il volume telediastolico, che dipende dal ritorno venoso, determina cos la gittata sistolica.

totale

Pressione

Il maggior riempimento del ventricolo, durante la diastole (maggiore VTD), determina maggiore sviluppo di tensione durante la sistole (maggiore Pressione sistolica)

Tensione

ANDAMENTO P-V DURANTE IL CICLO CARDIACO

Gittata sistolica

Pressione ventricolo Sn (mmHg)

V. aortica chiusa

Eiezione

V. aortica aperta

Rilasciamento Singolo ciclo cardiaco isovolumetrico

Contrazione isovolumetrica

V. mitrale aperta

Diastole ventricolare

V. mitrale chiusa

VTS Volume ventricolo Sn (ml)

VTD

A - B, Riempimento ventricolare (passivo + contrazione atriale) B - C, Sistole isovolumetrica C - D, Sistole isotonica, espulsione del sangue in aorta (gittata sistolica) D - A, Rilasciamento isovolumetrico

Il ciclo cardiaco normale si costruisce nella parte bassa della curva P-V

III: sistole isotonica, periodo di eiezione IV: diastole isovolumetrica II: sistole isovolumetrica

I: diastole isotonica, periodo di riempimento

Nel cuore isolato, massima P diastolica = 30 mmHg (lunghezza sarcomero 2.6 m) Nel cuore in situ, massima P diastolica = 12 mmHg (lunghezza sarcomero 2.2 m) Questa differenza dovuta al pericardio, che a volumi di circa 250 ml, diventa rigido ed impedisce lulteriore distensione delle fibre cardiache

ADATTAMENTO AD UN CARICO ACUTO DI VOLUME Variazione del precarico 2

Pressione ventricolare, mmHg 120

Gittata sistolica

80

1
VTD = precarico

60 VTS

130 150 VTD

GS 2 > GS 1 P1 = P2

Volume ventricolare, ml

Di Grassi S.

ADATTAMENTO AD UN CARICO ACUTO DI PRESSIONE

Variazione del post-carico
Pressione ventricolare, mmHg 120 100 80

Riduzione gittata sistolica

Aumento PA = Aumento Postcarico

60 VTS

130 150 VTD

GS 2 < GS 1 P2 > P1

Volume ventricolare, ml

Di. Grassi S.

EFFETTO INOTROPO POSITIVO

Aumento Contrattilit
Pressione ventricolare, mmHg 120

2
Aumento Gittata sistolica

80

GS 2 > GS 1
60 VTS 130 150 VTD

Volume ventricolare, ml

Di. Grassi S.

Curva di funzionalit cardiaca

Noradrenalina Gittata sistolica

Normale

Valori normali a riposo

70

VTD 140
Modificazioni della curva di funzionalit cardiaca per cambiamenti della contrattilit cardiaca

VTD (ml)

La curva di funzionalit cardiaca, esprime la Legge di Starling. Mette in relazione la Gittata sistolica con il VTD, che dipende dalla pressione nellatrio destro, a sua volta dipendente dal ritorno venoso. Leffetto inotropo positivo del simpatico parit di VTD, la gittata sistolica aumenta contrattilit cardiaca A

Leffetto inotropo positivo del simpatico, aumentando la contrattilit cardiaca, permette, senza variazioni del VTD, di aumentare la gittata sistolica, o di mantenerla invariata con pressione arteriosa aumentata. Indici di contrattilit: Massima velocit di salita della P nella fase di contrazione isovolumetrica (dP/dt max) Valori normali 1.500-2.000 mmHg/sec Frazione di eiezione GS/VTD Valori normali 0.5-0.7

Max dP/dt Le tangenti nel punto di massima pendenza della porzione ascendente della curva di P ventricolare indicano i massimi valori di dP/dt, indice di contrattilit

A: Controllo B: Cuore iperdinamico, contrattilit per somministrazione di noradrenalina C: Cuore ipodinamico, scompenso cardiaco

Legge di Laplace P = 2Td/r

La P, che si genera nelle cavit cardiache, dipende dalla T sviluppata dalla parete muscolare e da raggio, r e spessore d della parete delle camere cardiache.

Fc = T2rd

P = 2Td/r

Fs = P r2

r = raggio d = spessore T = tensione P = pressione interna

F = P.s Paragonando il ventricolo ad una sfera: la forza (Fs), che tende a separare le due semisfere, spingendo contro la parete, la P che si esercita sulla sezione r2. Per cui: Fs = Pr 2 la forza (Fc), che tiene unite le due semisfere, avvicinando e restringendo la parete, la Tensione (T) che si sviluppa nellambito della superficie laterale della sfera (2rd). Per cui: Fc = T2rd Allequilibrio: Fs = Fc Pr2 = T2rd Risolvendo per P: P = 2Td / r

La P ventricolare dipende dalla T sviluppata nella parete, dallo spessore della parete (d) e dal raggio (r) della camera ventricolare. La legge di Laplace spiega perch, nel caso di dilatazione ventricolare (r e d), il cuore sia meccanicamente svantaggiato. Infatti, deve sviluppare una T maggiore per ottenere la stessa P. Ventricolo dilatato: r d Normale

P=P
Il valore di P imposto dal postcarico

P = 2T d/r

P = 2T() d()/r()

200

150

100

Pv

Pa

Il cuore per spostare un certo volume di sangue durante la sistole sviluppa lavoro esterno, divisibile, per entrambi i ventricoli, in: lavoro di pressione-volume lavoro di accelerazione La quota di lavoro P.V (A) pu esser calcolata calcolando larea sottesa dalle curve P-V del ciclo cardiaco e quindi dallintegrale:
VTD

mmHg

50

0 0 50 100 150 200 250

Vv

ml

VTS

VTD

L=

S P . dV VTS
Sommatoria dei dV espulsi

Valore medio durante leiezione

L = (PVT) . GS
Il Lavoro cinetico o di accelerazione, svolto per imprimere una certa velocit v alla massa di sangue m, viene calcolato con la formula dellEc = 1/2 mv2

Calcolo lavoro cardiaco

Lavoro pressione-volume (P.V) Ventricolo Sinistro 1mmHg = 133 N/m2 (Pascal) Pm = 110 mmHg . 133 N/m2 = 14630 N/m2 Gs = 70 ml = 70 . 10-6 m3 L = 14630 . 70 . 10-6 = 1,024 Nm (Joule) Ventricolo Destro Pm = 15 mmHg . 133 N/m2 = 1995 N/m2 Gs = 70 ml = 70.10-6 m3 1995 . 70 . 10-6 = 0,140 Nm (Joule) Lavoro accelerazione (uguale ventricolo Ds e Sn, 1/2mv2) m = 70 gr = 70 . 10-3 Kg v = 0,5 m/s 0,009 Nm (Joule) Lavoro Totale = LpvSn + LpvDs + LaSn + LaDs = 1,024 + 0,140+ 0,009 + 0,009 = 1,182 Joule
A riposo La 1% del lavoro esterno, quindi trascurabile. Sale al 15% durante lesercizio fisico

Pa

Lavoro PV comprende: Pv < Pa

1) Energia necessaria per sviluppare la tensione richiesta a generare una pressione intraventricolare (Pv) V. semilunare chiusa: maggiore della pressione aortica SISTOLE ISOMETRICA Pv sale fino a superare Pa (Pa): dipende da tensione sviluppata e durata sistole
LAVORO PRESSORIO

Pv

Gs

Pv > Pa
LAVORO VOLUMETRICO

2) Energia necessaria per spingere il sangue nel sistema circolatorio vincendo le resistenze periferiche

Pv

V. semilunare aperta: SISTOLE ISOTONICA Si genera la Gs

Di. Grassi S.

Energia spesa per compiere il lavoro cardiaco si valuta misurando il consumo di O2 Consumo di O2 medio = 0.08-0.10 ml/gr/min. Un cuore di 300 gr consuma 24 -30 ml O2/min Per misurare la reale efficienza cardiaca, si valuta il rapporto tra lavoro esterno (volumetrico) e consumo totale di energia (consumo di O2), cio il: RENDIMENTO CARDIACO = Lavoro esterno/consumo O2 Rendimento 15%-40% lavoro esterno (volumetrico) modesta variazione consumo O2 rendimento elevato. lavoro interno (pressorio) consumo O2 proporzionale a lavoro compiuto rendimento costante o minore.

Et = Lv + Lp

Per ridurre il carico cardiaco devono essere evitate le condizioni che incrementano Lp quali:

Pa d Pv r

Aumento RPT

Ta = Pv . r/2d)

RPT Pa. Per avere eiezione di sangue necessaria una maggiore Pv. Il muscolo cardiaco deve sviluppare una maggiore tensione (Ta) durante la sistole isometrica Nella dilatazione del ventricolo: raggio (r) e spessore parete (d), per la Legge di Laplace il cuore in svantaggio meccanico. E richiesta una maggiore tensione muscolare, (Ta) per ottenere la Pv necessaria.

Ta Pv r

Pa d

Dilatazione ventricolo

Ta = Pv . r/2d)

Ta

LATP consumato per fornire energia al miocardio, viene ricostituito mediante fosforilazione ossidativa a partire da substrati energetici diversi. Il miocardio non in grado di utilizzare, se non per tempi brevi, la glicolisi anaerobica. Il metabolismo miocardico dipende quindi da unadeguata e continua fornitura di O2 LO2 fornito dal circolo coronarico, la cui efficienza rappresenta un fattore critico. Una maggiore richiesta di O2 pu essere soddisfatta solo da maggiore flusso coronarico.

La chiusura delle valvole cardiache genera turbolenza del sangue. In corrispondenza con la chiusura delle valvole atrio-ventricolari e semilunari, si possono auscultare due suoni (Toni) il I ed il II tono cardiaco. Il suono prodotto da ogni valvola pu essere sentito in punti del torace che non sono direttamente sopra le valvole, ma in zone lievemente distanti dalla proiezione anatomica della valvola sul torace, detti focolai di auscultazione.

Focolai di auscultazione e TONI CARDIACI

1 TONO (S1) Coincide con inizio sistole ventricolare, basso e prolungato presenta 3 componenti: Vibrazioni a bassa frequenza che originano nel miocardio ventricolare allinizio della sistole Due vibrazioni di maggior ampiezza: M1 e T1 dovute alla chiusura della valvola mitrale (M) e tricuspide (T). In condizioni fisiologiche M1 precede T1. Frequenza media 25-45 Hz. Durata media 0.15 sec Onomatopeicamente rappresentato da: LUBB 2 TONO (S2) Coincide con fine sistole ventricolare, breve ed acuto. Vibrazioni ad alta frequenza A2 e P2 dovuti alla chiusura delle valvole semilunari aortica (A) e polmonare (P). In condizioni fisiologiche A2 precede P2. Frequenza media 50 Hz. Durata media 0.12 sec Onomatopeicamente rappresentati da: DUP

T M

Rapporto tra toni cardiaci ed eventi meccanici ed elettrici

I tono (S1): chiusura mitrate, M1 e tricuspide T1. I toni di apertura v.polmonare PO ed aortica AO danno origine a click di eiezione, percepibili come sdoppiamento del I tono. II tono (S2): chiusura valvole semilunari aortica (A2) e polmonare (P2). Lo schiocco di apertura OS di tricuspide (TO) e mitrale (MO) segue II tono III tono (S3): riempimento rapido ventricoli e IV tono (S4): contrazione atriale

ECOCARDIOGRAFIA

Ultrasuoni attraverso la parete toracica vengono riflessi come echi dalle strutture interne. La sequenza e le caratteristiche delle onde riflesse danno informazioni sul diametro delle cavit, spessore della parete e movimento delle valvole cardiache.

Aperto

Chiuso

D = Apertura valvola, i lembi si allontanano D-E = Riempimento rapido E-F = Riempimento lento. I lembi valvolari si avvicinano F-A = Sistole atriale. I lembi valvolari si allontanano A-C = Chiusura valvola (C), i lembi si avvicinano. Inizia la sistole ventricolare. Si osserva ispessimento del setto e della parete ventricolare