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SEPSI

SEPSI: risposta sistemica (SIRS) ad


uninfezione documentata del sangue (presenza
di agenti microbici nel sangue periferico)
Batteriemia (oppure fungemia, viremia,
parassitemia): presenza di batteri, funghi, virus
o protozoi nel sangue periferico

ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, 1992

SIRS
SINDROME DI RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA
Risposta infiammatoria sistemica
a varie tipologie di grave insulto clinico (infettivo e NON: traumi,
ustioni, pancreatite acuta, ecc)
Due o pi dei seguenti segni e sintomi :
Temperatura >38C o <36C
Ritmo cardiaco >90 battiti/min
Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO2<32 mm Hg
Conta leucocitaria >12.000/mm3, <4.000/mm3 oppure >10%
forme immature

ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, 1992

Infection
Fungemia
Bacteremia

Parasitemia

Viremia
Other

Sepsis

SIRS
Pancreatitis
Trauma

Other
Burns

Interrelationship between infection, sepsis, and the systemic inflammatory


Response syndrome (Reproduced with permission, from Jama 1995; 273:155)

SEPSI: risposta sistemica (SIRS) ad uninfezione


documentata
SEPSI SEVERA
SEPSI
+
disfunzione dorgano, ipotensione, alterazioni da ipoperfusione
(acidosi lattica, oliguria, alterazioni dello stato mentale)
SHOCK SETTICO
Persistente ipotensione arteriosa causata da sepsi (PS <90 mm Hg
o riduzione di >40 mm Hg rispetto al baseline) , refrattaria al
trattamento, associata a alterazioni da ipoperfusione
MODS
Sindrome di disfunzione/insufficienza multi-organo
ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, 1992

DEFINIZIONI
IPOTENSIONE
Pressione sistolica < 90 mmHg
Pressione arteriosa media < 70 mmHg
Riduzione della pressione abituale > 40 mmHg

SEPSI GRAVE
Sepsi associata a:
Disfunzione d organo (distante dal sito di infezione)
Ipoperfusione
Ipotensione reversibile alla terapia volemica (inferiore ad 1 ora)

Le alterazioni da ipoperfusione/disfunzione dorgano comprendono acidosi


lattica, oliguria, encefalopatia acuta, CID, ipossiemia (ALI: acute lung
injury)

SHOCK SETTICO
Sepsi grave con ipotensione di durata superiore ad un ora nonostante il
ripristino della volemia. Richiede terapia di supporto inotropovasopressorio.
Crit Care Med. 1992, 20: 864-874

Infezione

Sepsi

Sepsi grave

Shock settico

IMPACT OF SEPSIS IN USA


COSTS:

$ 50.000/patient
$ 17 billion/year

MORTALITY: 20-50%
2nd leading cause of death in non-coronary ICUs
10th leading cause of death in USA
Long term HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE of
survivors of sepsis is significantly lower than the general
population

Decrease of in-hospital mortality rate from 27.8% (1979-84) to 17.9% (1995-2000) (p<0.001)

INCIDENZA E MORTALITA
A CONFRONTO (USA)
Incidenza (casi per 100,000)
AIDS 17
Cancro colon-retto 48
Cancro della mammella 112
Scompenso cardiaco congestizio ~196
Sepsi grave ~300
Numero di morti/anno
Infarto miocardico acuto 218,000
Sepsi grave 215,000

FATTORI ASSOCIATI AD AUMENTATA


INCIDENZA DELLE SEPSI
Aumento della vita media della popolazione
Aumentata sopravvivenza dei pazienti con malattie
gravi (neoplasie, insufficienze dorgano, etc)
Maggior impiego di terapia immunosoppressive
(terapia antiblastiche,radianti, corticosteroidi, etc)
Ospedalizzazione (tipologia del reparto, durata)
Frequente ricorso ad impianto di devices(es. CVC,
etc), manovre strumentali invasive per scopi
diagnostici o terapeutici
Uso scorretto ed indiscriminato degli antibiotici
(aumento e diffusione delle antibiotico-resistenze)

Presumed sites of infection in patients with culture-positive severe sepsis

La maggior o minor gravit clinica della


sepsi correlata ai seguenti fattori:
- MICRORGANISMO PATOGENO
RESPONSABILE
- CAPACITA DI DIFESA
DELLORGANISMO

Nosocomial BSI pathogens among 49 U.S.A. hospitals during 1995-98 (Edmond MB et al. CID 1999;29:239)

The Epidemiology of Sepsis in the United States


Martin GS et al. N Engl Med J 2003; 348:1546-54

PATOGENI ISOLATI IN INFEZIONI


BATTERIEMICHE NOSOCOMIALI
Ospedali USA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

S. coagulasi neg (31,3%)


S. aureus (20,2%)
Enterococcus spp (9,4%)
Candida spp (9,0%)
E. coli (5,6%)
Klebsiella spp (4,8%)
P. aeruginosa (4,3%)
Enterobacter spp (3,9%)

Ospedali europei
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

E. coli (20%)
S.aureus (17,6%)
S. coagulasi neg (17,1%)
P. aeruginosa (5,3%)
K.pneumoniae (4,7%)
E. faecalis (4,3%)
Enterobacter spp (3,9%)
Candida spp.( 2,8%)

Circa 2/3 delle sepsi vengono contratte in


ambito ospedaliero (sepsi nosocomiali o
ospedaliere) mentre 1/3 in ambito extraospedaliero (sepsi domiciliari o comunitarie)
Sepsi e shock settico rappresentano la
principali causa di letalit nei reparti di
terapia intensiva (rianimazioni)

BATTERI GRAM POSITIVI DI RILIEVO


INFEZIONI COMUNITARIE
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
ENTEROCOCCUS FAECALIS

INFEZIONI OSPEDALIERE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
STAFILOCOCCHI COAGULASI NEGATIVI:
soprattutto epidermidis, hominis, haemoliticus
ENTEROCOCCUS FAECALIS e FAECIUM

BATTERI GRAM NEGATIVI DI RILIEVO


INFEZIONI COMUNITARIE
ESCHERICHIA COLI
PROTEUS SPP
KLEBSIELLA PNEUMONIAE

INFEZIONI OSPEDALIERE
KLEBSIELLA SPP, ESCHERICHIA COLI,
ENTEROBACTER SPP, SERRATIA SPP
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
ACINETOBACTER SPP,
STENOTROPHOMONAS SPP

SEPSI fisiopatologia e patogenesi


La sepsi presuppone lesistenza di un focolaio sepsigeno
primitivo localizzato in qualsiasi distretto dellorganismo
(vie urinarie, vie biliari, polmone, cavo orale, cute, aree
sottoposte a manovre invasive, etc. )
I microrganismi patogeni di regola si riproducono nel
focolaio primitivo e quindi invadono il torrente circolatorio
in gettate successive
Pervenuti nel sangue ed ivi persistendo moltiplicandosi
(bloodstream infection, BSI), i germi possono poi
impiantarsi in sedi differenti (focolai metastatici, ad es. le
meningi in caso di N.meningitidis, cute o ossa in caso di
S.aureus, etc.) oppure essere eliminati

SEPSI fisiopatologia e patogenesi


La sepsi considerata uninsieme di sintomi e
segni clinici che rappresentano la risposta
dellospite allinfezione, in cui gli effetti delle
CITOCHINE o delle sostanze da loro indotte
sono causa della maggior parte delle
manifestazioni cliniche

SEPSI fattori microbici scatenanti


Lipopolisaccardide (parete cellulare dei batteri gramnegativi)
Peptidoglicani (gram-positivi)
Mannano (miceti)
Altro: altri polisaccaridi microbici, enzimi (strepto_
chinasi) extracellulari e tossine microbiche

PATOGENESI

SEPSI citochine ed altri mediatori

Fattore di necrosi tumorale (TNF-)


Interleuchine (IL-) 1, 2, 6, 8, 10, 12
Fattore attivante le piastrine (PAF)
Enzimi ossidante liberati dai neutrofili
Alcuni peptidi vasoattivi
Interferone (IFN- )
Interleuchina 3 > G-CSF, GM-CSF
Fattore XII > complemento, coagulazione,
fibrinolisi

Le citochine pro-infiammatorie hanno


unimportanza cruciale nella regolazione delle
difese immunitarie, ma la loro produzione
eccessiva pu provocare uneccessiva
stimolazione della risposta infiammatoria
responsabile del quadro clinico dello
shock settico

Le cellule endoteliali vascolari sono rilevanti


sia come bersaglio di mediatori infiammatori,
sia come produtttori di mediatori attivi
implicati nella patogenesi
dellipotensione/shock e della
coagulazione intravascolare disseminata
(CID)

SEPSI coagulopatia
Fattori scatenanti: TNF-, IL-6, fattore XII
Attivazione della coagulazione intravascolare
disseminata > microembolizzazione > consumo
dei fattori della coagulazione > emorragie
Lab.: Piastrinopenia, ipofibrinogenemia, aumento
dei prodotti di degradazione della fibrina

SEPSI aspetti clinici


Esordio spesso brusco con febbre (preceduta da
brivido), ipotermia, tachicardia, tachipnea (vedi
SIRS)
Sintomi e segni (eventuali) riferibili al focolaio
primitivo (es. stranguria, tosse e dispnea, etc)
Segni da inadeguata perfusione tissutale: oliguria,
delirio e confusione mentale, cianosi, disturbi
dellalvo, nausea e vomito, petecchie ed ecchimosi

Embolic lesions on a palm secondary to meningococcal sepsis

Subcutaneous ecchymoses on a sole resulting from meningococcal sepsis

|Slide 16/2

|Slide 16/

SEPSI complicazioni
Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS): ipossiemia,
ipocapnia-ipercapnia, infiltrati interstiziali o alveolointerstiziali senza cardiomegalia (Rx)
Shock settico: ipotensione non responsiva alle terapie
covenzionali (liquidi e vasopressori), acidosi metabolica
Segni di MODS: insuffic. renale, cardiaca, epatica, cerebrale
Segni di CID: emorragie mucose, cutanee e dorgano

Organ dysfunction at entry into studies of severe sepsis

IDENTIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE DORGANO


COME INDICATORE DI SEPSI GRAVE

FISIOPATOLOGIA DELLA SEPSI


Alterazioni della funzionalit cardiovascolare
Vasodilatazione sistemica e ipotensione (Psis < 90 mmHg)
Tachicardia (>90 batt/min)
Aumento della gittatta cardiaca (iperdinamismo), sebbene
la contrattilit sia depressa; circolo ipodinamico nello
shock tardivo
Dilatazione ventricolare ; ridotta frazione di eiezione
Perdita della responsivit al simpatico
Ipovolemia legata ad essudazione di liquidi; la PVC pu
essere ridotta o aumentata a seconda della infusione di
liquidi
Ridotto apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti; ridotta
estrazione tessutale di ossigeno

MODS
(MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME)

Progressiva insufficienza di organi


inizialmente non coinvolti dal processo
infettivo
Rappresenta lo stadio pi grave e terminale
della sepsi
Incapacit di mantenere lomeostasi

SEPSI ED INSUFFICIENZE
DORGANO
Linsufficienza dorgano si verifica nel 33,6% dei
pazienti con sepsi
Ha un effetto di tipo cumulativo sulla mortalit: circa
il 15% dei pazienti senza insufficienza dorgano
muore, mentre il 70% dei pazienti con 3
insufficienze dorgano decede
Le pi frequenti insufficienze dorgano sono
rappresentate dallinsufficienza respiratoria (18%) e
dalla insufficienza renale (15%)
Meno frequenti linsufficienza cardio-vascolare(7%),
le alterazioni ematologiche (6%), metaboliche (4%) e
neurologiche (2%)
N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554

Alterazioni della funzionalit polmonare e renale


Iperventilazione con alcalosi respiratoria
Edema polmonare non cardiogenico o cardiogenico
(ipertensione polmonare)
Ipossiemia (paO2 < 50 mmHg)
Ridotta compliance respiratoria; aumento del lavoro
muscolare
Affaticamento della muscolatura respiratoria (>paCo2)
Ipoperfusione renale, oliguria
Necrosi tubulare acuta ed insufficienza renale acuta
intrinseca

SEPSI lab./imaging

Emocolture (almeno 2 in assenza di antibiotici)


Urocolture (2)
Colture di altri campioni biologici (es. espettorato)
Es.emocromocitometrico con formula leucocitaria
Ves e proteina C-reattiva
Fibrinogeno, tempo di protrombina e di tromboplastina
parziale
Creatininemia, sodiemia, potassiemia, AST, ALT,
bilirubina
Emogasanalisi (sangue arterioso) e lattacidemia
Esami strumentali eventuali (Rx, TAC, RMN, ecc)

SEPSI Terapia
Terapia antibiotica empirica e mirata (via e.v.)
Controllo dellinfezione primitiva (asportazione chirurgica
di lesioni/aree infette, drenaggio di ascessi, etc)
Prevenzione/Controllo delle complicazioni: espansione del
volume plasmatico circolante, assistenza respiratoria
(ossigenoterapia), controllo degli squilibri acido-base,
controllo della CID, immunoterapia

EFFETTO DELLUTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI


SULLA SOPRAVVIVENZA DA SEPSI