Tombini - Surviving Sepsis Camapign Dati Preliminari

Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano
Surviving Sepsis Campaign

(Identificazione della early
sepsis): dati preliminari
Dott.ssa Tombini Valeria
U.O. di Medicina dUrgenza
e Pronto Soccorso
Le Urgenze Pneumologi
1. Che cos la sepsi?

2. Perch un problema attuale?
3. Perch interessa un dipartimento di emergenza?
4. Che cos la Surviving Sepsis Campaign?
5. Il nostro progetto
1. Che cosa la sepsi?

La sepsi una sindrome complessa che difficile definire,
diagnosticare e trattare. Alcuni dei sintomi della sepsi come la
febbre o la tachicardia o la dispnea sono generici e si possono
riscontrare in una serie di altre situazioni. Ci crea il
problema del ritardo nella diagnosi o addirittura della
formulazione di una diagnosi errata.
(Sepsis: a study of doctors knowledge about sepsis in five European
countries and the US; ESICM and SCCM: January 2001).
SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica

Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici

severi manifestata da 2 o pi delle seguenti condizioni
1.
2.
3.
4.
TA > 38C, < 36C

FC > 90btm
FR > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg
GB > 12.000, <4.000; o >10% di forme immature
Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101;
1644-55. 1992
Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9
Le Urgenze Pneumologiche in Pronto

Soccorso - Pavia 24 Novembre 200
Sepsi: risposta infiammatoria sistemica ad una infezione

documentata
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
SIRS + processo infettivo

Chi sono i pazienti a rischio di sepsi?
Pazienti con importanti copatologie (insufficienza cardiaca terminale, insufficienza renale

terminale)
Paziente neoplastico
Paziente anziano
Paziene immunodepresso (per CT, splenectomia, deficit genetico, HIV)
Paziente con sorgente dinfezione (ustionato, CV a permanenza, catetere venoso centrale,

drenaggio chirurgico)
1644-55. 1992

Sepsi grave
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Sepsi associata a disfunzione dorgano, ipoperfusione, acidosi lattica o

ipotensione.
Disfunzioni dorgano:
Cardiocircolatorio PAS<90mmHg, MAP<70mmHg o riduzione della PAS di >40mmHg
Respiratorio Ipossiemia arteriosa (PaO2/Fio2<250)
Renale Oliguria (output <0,5ml/Kg/ora); creatinina> 50% rispetto al basale
Epatico Bilirubina >2mg/dl; transminasi >2 volte iI limite superiore di normalit
Neurologico Alterazione dello stato di coscienza, GCS ridotto
Ematologico INR >1,5; PTT>60sec; PTL <100.000
Metabolico Lattati >2; pH acido
1644-55. 1992

Shock settico
Infezione/
trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Un sottogruppo di pazienti con sepsi grave evolve verso lo shock

settico caratterizzato da una ipotensione persistente, non reversibile
malgrado unadeguata reintegrazione di liquidi.
QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O
VASOPRESSORI
1644-55. 1992

Criptic Shock (Rivers et al, 2003)
PAS > 100 mmHg ma.

Lattati > 4 mMol/L
Ipossia
SVO2c < 70%
tissutale
SVO2c.
2. Perch la sepsi un problema attuale?

La sepsi severa e lo shock settico sono comuni e associate a elevata mortalit e sostanziale
consumo di risorse sanitarie.
La mortalit per sepsi stata sostanzialmente stabile in trials clinici condotti sin dalla fine degli anni
70.
Ogni anno muoiono fino a 135.000 Europei e 215.000 Americani con una percentuale di mortalit ad
un mese dalla diagnosi che varia fra il 30% e 60%. Diariamente nel mondo muoiono, per causa della
sepsi, 1400 persone. La sepsi e le sue complicanze sono quindi responsabili di tanti morti quanto
linfarto miocardico acuto (9,3% della mortalit totale).
I reparti pi interessati da questa patologia sono sicuramente le terapie intensive ove addirittura il
25% della mortalit dei pazienti da ascrivere a tale condizione.
Questo rappresenta un grave problema non solo dal punto di vista sanitario, ma anche dal punto di
vista economico. Negli Stati Uniti stato calcolata una cifra di circa 50.000$ per la cura di un solo
paziente settico, il che significa un costo di 11 milioni di dollari ogni anno; in Europa la spesa annua
si aggira sui 7 milioni di euro.
E atteso un aumento della frequenza della sepsi dal momento che si ha un invecchiamento della
popolazione generale e ci sono sempre nuove tecnologie che supportano e prolungano la vita
soprattutto in ambito oncologico e nelle insufficienze renali e cardiache terminali.
3. Perch interessa un dipartimento di

emergenza?
Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the
tratment of severe sepsis and septic shock. N Eng J
Med 2001; 345: 1368-1377.
Lo studio di Rivers ha dimostrato, per la prima volta negli ultimi
20 anni, unaumento della sopravvivenza a 28 giorni dei pazienti
con sepsi severa e shock settico tramite lapplicazione della
EGDT (early goal directed therapy)
E pi probabile che il trattamento abbia effetto e che le complicanze
della sepsi severa siano evitate se la
terapia appropriata
iniziata subito.
Mortality (%)
60
50
Standard therapy
EGDT
40
30
20
10
0
In-hospital
mortality
(all
patients)
28-day
mortality
60-day
mortality
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
The Importance of Early Goal-Directed

therapy
Nonostante il previsto aumento dei pazienti settici in

futuro, ci sono importanti opportunit di migliorarne il
trattamento.
I miglioramenti possono essere perseguiti con:
-identificazione precoce dei pazienti tramite lutilizzo di
definizioni globalmente accettate
-utilizzo precoce delle terapie pi appropriate e
adottando standards of care.

4. Che cos la Survivig Sepsis

Campain?
Nel 2002 nata la Surviving Sepsis Campaign-SSC, una campagna
di salute mondiale, guidata da ESICM (European Society of Intensive
Care Medicine), ISF (International Sepsis Forum) e SCCM (Society of
Critical Care Medicine), volta ad aumentare la consapevolezza ed a
migliorare la prognosi dei pazienti affetti da sepsi severa o da shock
settico con limpegno di:
1.
2.
3.
4.
5.
Implementare lattenzione, la comprensione e la conoscenza

Cambiare i comportamenti
Influenzare la politica pubblica
Definire gli standards of care nella sepsi severa
Ridurre la mortalit associata alla sepsi del 25% entro il 2009.
Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

Phase 2 Linee guida basate
sullevidenza
Phase 3 Applicazione ed divulgazione
La fase 1 ha avuto inizio nell'Ottobre 2002 con la
Dichiarazione di Barcellona effettuata al meeting della
European Society of Intensive Care Medicine, nellintento di
migliorare la sopravvivenza dei pazienti affetti da sepsi
severa o da shock settico. La dichiarazione proclamava il
tentativo della Surviving Sepsis Campaign di ridurre la
mortalit nella sepsi severa, del 25% in 5 anni.

sullevidenza
Phase 3 Applicazione ed divulgazione
La fase II della campagna stata indirizzata alla stesura di linee
guida basate sullevidenza per il trattamento della sepsi severa
Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, GeaBanacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent
JL, Levy MM and the
SSC Management Guidelines Committee
Crit Care Med 2004;32:858-873
Intensive Care Med 2004;30:536-555
available online at
www.springerlink.com
www.sccm.org
www.sepsisforum.com

sullevidenza
Phase 3 Applicazione e divulgazione
La terza e pi importante fase della Surviving Sepsis
Campaign lapplicazione e la divulgazione delle linee guida
dal momento che solo cambiamenti nel comportamento del
medico al letto del malato avranno effetto sul miglioramento
delloutcome. La creazione delle linee guida, anche se
costituisce un importante componente del processo, non
modifica i comportamenti da sola.
Nellambito delle linee guida della SSC riconosciamo

fondamentalmente due bundles:
1.
Il resuscitation bundle che raccoglie tutte le

raccomandazioni per la gestione del paziente settico
durante le prime 6 ore dopo il riconoscimento della sindrome
2.
Il management bundle con le raccomandazioni
concernenti le misure da seguire durante la prima giornata
(24 h).
Sepsis resuscitation bundle

ENTRO LE PRIME 6 ORE
Misurazione dei lattati serici.
Esegui le emocolture prima della somministrazione
dellantibiotico (grado D)
Somministra antibiotici ad ampio spettro entro 3 ore
dallammissione del Dipartimento di Emergenza o entro 1ora
dallammissione in Terapia Intensiva (grado D)
Controlla la fonte di infezione (grado E)

Pressione venosa centrale: 812 mm Hg

Pressione arteriosa media 65 mm Hg
Diuresi 0.5 mL kg-1/hr-1
Saturazione venosa centrale di O2 (vena
cava superiore) [SVO2 c] 70%
Grado B

In caso di ipotensione e/o lattati > 4
mmol/L (36 mg/dl):
Somministrare un supporto di liquidi minimo di
20ml/Kg di cristalloidi (o un equivalente di colloidi).
Obiettivo: mantenere la
PVC >8 mmHg e <12
mmHg
La rianimazione con i fluidi consiste nellinfusione di

cristalloidi o di colloidi naturali o artificiali.
Grado C
Non esiste evidenza che supporti la superiorit degli uni rispetto
agli altri.
I colloidi sono associati a minor edema periferico e i cristalloidi a un costo
nettamente inferiore.
Il reintegro volemico in pazienti con sospetta ipovolemia

(sospetta inadeguata circolazione arteriosa) deve essere
eseguito con 500-1000 ml di cristalloidi e 300-500 ml di
colloidi infusi in 30.
Grado E
Sepsis resuscitation
bundle
Somministrare vasopressori per ipotensione non
responsiva alliniziale somministrazione di liquidi.
Obiettivo: mantenere una MAP 65

mm Hg
Sia la noradrenalina che la dopamina sono i vasopressori

di prima scelta.
Grado D
Basse dosi di dopamina non andrebbero usate per la

protezione renale come parte del trattamento della sepsi
severa, perch non sono efficaci/indicate.
(Bellomo R, et al. Lancet 2000; 356:2139-2143).
Grado B
La vasopressina dovrebbe essere utilizzata nei pazienti in

shock refrattario allopportuna rianimazione con i fluidi e alle
alte dosi dei comuni vasopressori
Grado E
Sepsis resuscitation
bundle
Quando siano stati raggiunti i due precedenti obiettivi ma la
SVO2c sia ancora < 70%, trasfondere GRC fino allottenimento
di un Ht > 30% e/o dobutamina fino ad un massimo di 20
g/kg/min
Per ottenere una saturazione

venosa centrale (SVO2c)
70%**
**Ottenere una saturazione venosa mista> 65% una
alterantiva accettabile (Reinhart K, et al. Int Care Med 2004;
30: 1572-78).
SVO2c - Legge di Fick

VO2
CvO2 = CaO2
CO
VO2: consumo di O2, CaO2 contenuto arterioso di O2, CO output cardiaco.
Il contenuto di ossigeno venoso misto (CvO2) si misura nella

arteria polmonare e riflette la relazione tra le richieste di O2
dellintero organismo e la gittata cardiaca in condizioni di una
concentrazione di O2 costante.
Posta come costante lestrazione tissutale di ossigeno, per
aumentare il CvO2 necessario:
1.
aumentare il contenuto arterioso di O2 (agendo sulla

concentrazione di Hb e/o sulla meccanica respiratoria ) GRC VENTILAZIONE
2. oppure aumentare la gittata cardiaca DOBUTAMINA
Sepsis management bundle

I corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone 200-300 mg/die) sono
raccomandati nei pazienti in shock settico che richiedono linfusione di vasopressori
per mantenere unadeguata pressione arteriosa, nonostante unadeguata fluidoterapia.
Grado C
La rhAPC raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (APACHE II >25,

insufficienza multi-organo indotta dalla sepsi, shock settico, ARDS secondario alla
sepsi) privi di controindicazioni assolute al trattamento.
Grado B
Dopo liniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere

una glicemia <150 mg/dl.
Grado D
Organizzare un protocollo
affidabile
LIN
GU EE
IDA

5. Il nostro progetto
Educazione e implementazione
Definire ed applicare nel nostro pronto soccorso
un protocollo per la diagnosi e la terapia della
sepsi severa o dello shock settico basato sulle
raccomandazioni della SSC.
Aggiornamento circa
le nuove metodiche
diagnostiche e
terapeutiche.
Sensibilizzazione del
personale medico ed
infermieristico sul tema
sepsi.
Coinvolgimento degli
specialisti (chirurghi,
infettivologi, microbiologi, ecc.
ecc.) allinterno del nostro
progetto.
TEAM
DEDICATO
Preparazione di una scheda

per la raccolta dei dati
riguardanti lintervento
effettuato su ogni singolo
paziente.
Costituzione di un protocollo
affidabile per larruolamento ed il
trattamento dei pazienti allinterno
del Pronto Soccorso secondo il
resuscitation bundle.
Analisi mensile dei dati

raccolti e verifica
dellaffidabilit del modello alla
ricerca di eventuali lacune
correggibili.
Il nostro protocollo - approccio temporale

corretto
Dosa i lattati
1ora
Esegui le emocolture prima della

somministrazione dellantibiotico
Somministra antibiotici ad ampio
spettro
Controllo della fonte di infezione
3ora
Pressione venosa centrale: 812 mm
Hg
Pressione arteriosa media 65 mm
Hg
diuresi 0.5 mL kg-1/hr-1
Saturazione venosa centrale di O2
(vena cava superiore) [SvO2] 70%
6or
a
Criteri di arruolamento
> 18 anni
Una infezione accertata o presunta
Almeno due fra i seguenti criteri di SIRS
1- Febbre (temperatura centrale > 38.3 C)
2- Ipotermia (temperatura centrale <36C)
3- Fc >90 bpm oppure >2 DS per I valori normali rispetto allet
4- Tachipnea
5- Leucocitosi (conta GB >12,000 L1)
6- Leucopenia (conta GB <4000 L1)
7- PCR >2 SD maggiore del valore normale
Una pressione sistolica < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg e/o una
concentrazione ematica di lattati > 4 mmol/L

Risultati
Durante i primi 4 mesi di studio abbiamo raccolto
i dati di 23 pazienti. Ladesione alla raccolta
stata del 79,2% (controllo tramite SDO).
ORIGINE DELLA SEPSI
4%
QUADRO CLINICO DI PRESENTAZIONE
9%
26%
39%
shock settico
sepsi severa
48%
polmonare
74%
urinaria
cutanea
indefinita
I lattati sono stati dosati nel 95,7% dei casi
1 dosaggio: 8.4 +/- 6.6 mmol/l

2 dosaggio: 5.1 +/- 3.8 mmol/l
Miglioramento della perfusione

Miglioramento outcome
Le emocolture sono state prelevate in 17 pazienti

(73.9%), ma di queste 4 sono state raccolte dopo
linizio della terapia antibiotica
Una terapia antibiotica ad ampio spettro stata

somministrata entro le prime 3 ore al 94,7% dei
nostri pazienti.
Cristalloidi
PVC
Rivers, N Eng J Med 2001
Protocol for Early Goal-Directed

Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
<65 mmHg
PAM
Agenti
vasoattivi
> 65 mmHg
SVO2c
< 70%
inotropi
> 70%
Obiettivi
raggiunt
i
Ricovero
Ospedaliero
GRC: Ht>30%
<70%
>70%
Cristalloidi
PVC

Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
<65 mmHg
PAM
Agenti
vasoattivi
> 65 mmHg
< 70%
SvcO2
inotropi
> 70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
GRC: Ht>30%
<70%
>70%
Un CVC stato posizionato solo nel 78,3% dei nostri

pazienti (17 pz)
La saturazione venosa centrale di ossigeno e la
La differenza
pu essere
in parte
PVC
sono stati misurati
nel 73,7%
deidovuta
pazientialla
minor quota di liquidi infusi nei nostri
pazienti (una media di 2000 ml di cristalloidi
e 600
ml di
durante
prime
6 ore vs.
Una
PVC
di colloidi
8-12 mmHg
le
stata
raggiunta
nel
5000 ml di fluidi nel gruppo di Rivers).
55,6%.
Risultati migliori (99.2%) sono stati riportati da

Rivers et al.
Cristalloidi
PVC

Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
<65 mmHg
PAM
Agenti
vasoattivi
> 65 mmHg
SVO2c
< 70%
inotropi
> 70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
GRC: Ht>30%
<70%
>70%
La miglior affidabilit spetta al raggiungimento di una

PAM ottimale (>65 mmHg) e di una diuresi adeguata
(0.5 ml/kg*h). Entrambe questi punti sono stati portati a
termine nel 100% dei casi.
Mentre una SVO2c > 70% stata raggiunta nell 82,4%

dei pazienti a cui stato posizionato un CVC.
2 pazienti sono stati sottoposti a emotrasfusioni per
mantenere un Ht >30%
Cristalloidi
PVC

Therapy
CVC
Colloidi
8-12 mmHg
mmHg
Agenti
La EGDT stata portata a <65
termine
in
tutti i
PAM
vasoattivi
suoi punti in 8 pazienti, il pi delle volte
non
> 65 mmHg
stato possibile
per il mancato rilevamento
< 70%
GRC: Ht>30%
SVO2c
della PVC pur in presenza di CVC
o per una
inadeguata infusione di inotropi
liquidi <70%
> 70%
Obiettivi
raggiunti
Ricovero
Ospedaliero
>70%
La nostra mortalit a 30 giorni risulta del 33,3%. Questa

dato inferiore alla mortalit riportata in precedenti
pubblicazioni riguardanti pazienti con shock settico o sepsi
severa.
pazienti che genericamente afferiscono al

pronto soccorso
pazienti meno critici al momento della
presentazione
Mantenere alta lattenzione sul nostro progetto
Sensibilizzare il personale allimportanza delle emocolture in

tempi adeguati e allutilizzo corretto di una terapia antibiotica
ad ampio spettro
Sensibilizzare il personale allimportanza di indicizzare la
terapia al raggiungimento di una PVC e di una SVO2c
adeguate indipendentemente dai valori pressori
POSIZIONARE IL CVC E UTILIZZARLO

PER MISURARE PVC E SVO2c
CRITICHE ALLE LINEE GUIDA DELLA SSC

Malliani A. Bioethics, the Surviving Sepsis Campaign, and the industry. Wien Klin Wochenschr.
2006;118:63-4. Landucci, Dante. The surviving sepsis guidelines: Lost in translation. Crit Care
Med. 2004; 32:1598-1600. Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving Sepsis Practice
Guidelines, Marketing Campaigns, and Eli Lilly. New Eng J Med. 2006; 355:1640-2. Viviani M,
Silvestri L, van Saene HK, Gullo A. Surviving Sepsis Campaign Guidelines: selective
decontamination of the digestive tract still neglected. Crit Care Med. 2005;3:462463; Dodek P.
Surviving sepsis-but for how long? Intensive Care Med. 2005;31:171173; Zandstra DF, van der
Voort PH. Comment on Surviving sepsis campaign guidelines for the management of severe
sepsis and septic shock by Dellinger et al. Intensive Care Med 2005;30:1984. Stefanec T. Central
venous and mixed venous oxygen saturations in the surviving sepsis campaign guidelines. Crit
Care Med. 2004;32: 16261627. Schulz-Stubner S. Do not (over) resuscitate. Crit Care Med
2005;33: 464. Eid A. Doing antithrombin III an injustice? Crit Care Med. 2005;33: 464465 Kepros
JP, Hassan M. No argument for not accepting a single, well-performed trial for the highest level of
recommendation. Crit Care Med. 2004;32: 2167 Zandstra DF, van der Voort PH A more appropriate
critical appraisal of the available evidence? Crit Care Med. 2004;32: 21662167Vincent JL. Is the
current menagement of severe sepsis and septic shock really evidence based? 2006. Plos
Medicine; 3(9):0001-4
Proteina C attivata & Lilly Company
Di fatto a tuttoggi non esistono grossi studi randomizzati e

controllati che vadano ad indagare lefficacia di differenti approcci
terapeutici, nei pazienti con sepsi severa e shock settico, in
termini di riduzione della mortalit.
Sebbene quasi tutte le raccomandazioni contenute nelle linee

guida della Surviving Sepsis Campaign siano di grado intermedio
e qualche studio abbia posto il dubbio che effettivamente si possa
parlare di evidence-based guidelines, a tuttoggi sembra potersi
affermare che lunico modo per ridurre in maniera significativa la
mortalit dei pazienti con sepsi severa e shock settico sia
lapplicazione della EGDT proposta da Rivers.
Grazie
Raccogli i dati, raccogli i dati, raccogli i dati.

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Surviving Sepsis Campaign

1. Che cos la sepsi?

1. Che cosa la sepsi?

SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica

Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici

TA > 38C, < 36C

Le Urgenze Pneumologiche in Pronto

Sepsi: risposta infiammatoria sistemica ad una infezione

SIRS + processo infettivo

Pazienti con importanti copatologie (insufficienza cardiaca terminale, insufficienza renale

Paziene immunodepresso (per CT, splenectomia, deficit genetico, HIV)

Paziente con sorgente dinfezione (ustionato, CV a permanenza, catetere venoso centrale,

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Sepsi associata a disfunzione dorgano, ipoperfusione, acidosi lattica o

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Un sottogruppo di pazienti con sepsi grave evolve verso lo shock

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Criptic Shock (Rivers et al, 2003)

PAS > 100 mmHg ma.

2. Perch la sepsi un problema attuale?

3. Perch interessa un dipartimento di

The Importance of Early Goal-Directed

Nonostante il previsto aumento dei pazienti settici in

Surviving Sepsis Campaign

4. Che cos la Survivig Sepsis

Implementare lattenzione, la comprensione e la conoscenza

Surviving Sepsis Campaign

Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

Surviving Sepsis Campaign

Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

Surviving Sepsis Campaign

Phase 1 Dichiarazione di Barcellona

Nellambito delle linee guida della SSC riconosciamo

Il resuscitation bundle che raccoglie tutte le

Sepsis resuscitation bundle

Sepsis resuscitation bundle

Pressione venosa centrale: 812 mm Hg

Sepsis resuscitation bundle

La rianimazione con i fluidi consiste nellinfusione di

Il reintegro volemico in pazienti con sospetta ipovolemia

Obiettivo: mantenere una MAP 65

Sia la noradrenalina che la dopamina sono i vasopressori

Basse dosi di dopamina non andrebbero usate per la

La vasopressina dovrebbe essere utilizzata nei pazienti in

Per ottenere una saturazione

SVO2c - Legge di Fick

Il contenuto di ossigeno venoso misto (CvO2) si misura nella

aumentare il contenuto arterioso di O2 (agendo sulla

Sepsis management bundle

La rhAPC raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (APACHE II >25,

Dopo liniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere

Le Urgenze Pneumologiche in Pronto

Preparazione di una scheda

Analisi mensile dei dati

Il nostro protocollo - approccio temporale

Esegui le emocolture prima della

Pressione venosa centrale: 812 mm

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QUADRO CLINICO DI PRESENTAZIONE

I lattati sono stati dosati nel 95,7% dei casi

1 dosaggio: 8.4 +/- 6.6 mmol/l

Miglioramento della perfusione