BRONCHIOLITE

Definizione

La bronchiolite è un’infezione respiratoria di origine virale, che si accompagna ad infiammazione ed

ostruzione delle piccole vie aeree, con comparsa di tachipnea, rientramenti, fischi, rantoli e crepitii
inspiratori diffusi.

È la causa più frequente di ospedalizzazione nel primo anno di vita.

Colpisce prevalentemente bambini di età < 6 mesi. Si presenta in epidemie.

Anatomia patologica

Vengono colpiti prevalentemente i bronchioli terminali e respiratori (diametro 75-300 micron). Alveoli
normalmente indenni. Il virus provoca necrosi dell’epitelio respiratorio, a cui fa seguito un processo di
rigenerazione di cellule non ancora ben equipaggiate per il trasporto delle secrezioni, che si accumulano
all’interno del piccolo lume, insieme alle cellule della flogosi. Si formano quindi a livello bronchiolare tappi
di muco, di detriti cellulari, di cellule infiammatorie e di fibrina. Contemporaneamente si assisite alla
comparsa di edema della sottomucosa e dell’avventizia.

Laddove i bronchioli sono completamente occlusi si formano piccole atelettasie sparse. Dove sono solo
parzialmente occlusi si creano aree di iperinsufflazione d’aria.

Fisiopatologia

1. L’ aumento delle resistenze delle vie aeree e la diminuzione della compliance dinamica del
polmone comportano un aumento del lavoro respiratorio.

2. La presenza di zone atelettasiche e di zone con aumento di aria determinano una ipossiemia e un
aumento della CO2 per alterazione del rapporto V/Q.

3. La riduzione dell’alimentazione, l’ipossemia e l’aumento del lavoro respiratorio possono portare

alla comparsa di disidratazione con acidosi metabolica.

Eziologia

Struttura del virus:

• Virus ad RNA

• 10 proteine compongono il capside virale

• La proteina G e la proteina F sono le più importanti per la patogenesi dell’infezione e per la risposta
immunitaria dell’ospite.

• Due gruppi A e B (A il più frequente e spesso associato alle forme più gravi).

Epidemiologia

• Il VRS ha una distribuzione mondiale.

• Picco d’incidenza tra gennaio e marzo.

• Il 50% dei bambini si infetta nei primi 12 mesi di vita.

• A 2 anni tutti i bambini presentano anticorpi verso il VRS.

• Reinfezioni con il VRS molto frequenti (40 – 70% dei bambini).

Fattori di rischio: età, sesso, condizioni socio economiche.

Bambini a rischio di infezione grave: cardiopatici, immunodepressi, pneumopatici cronici, immaturi con
displasia broncopolmonare

Fattori protettivi: allattamento materno

Metodi di contatto

• Trasmissione frequente da persona a persona

• Contatto diretto attraverso grosse gocce di secrezioni

• Toccando materiale infetto (le mani etc)

• Incubazione media 5 giorni.

Manifestazioni cliniche

Bambini sotto 6 settimane di vita e prematuri

• Apnee

Bambini piccoli (< 12 mesi)

• Bronchiolite e polmonite

Bambini sopra i due anni di vita

• Rinofaringite

Caratteristiche dei principali virus coinvolti nell’eziologia della bronchiolite

HBoV: Virus a DNA, appartiene alla famiglia dei Parvovirus.

Rinovirus: Virus ad RNA a carena unica. Ne esistono più di 100 sierotipi.

Diagnosi e valutazione clinica di gravità

• La diagnosi è soprattutto clinica.

• Normalmente è presente in famiglia qualche parente con segni di infezione delle alte vie
respiratorie.

• Inizia con segni di rinite, faringite e tosse.

• Febbre nei primi 2-4 giorni (38-39°C).

• Con la scomparsa della febbre iniziano i sintomi respiratori: aumento della frequenza respiratoria,
rientramenti ed all’ascoltazione del torace rantoli crepitanti diffusi.

• La riduzione dell’alimentazione, l’ipossiemia e l’aumento del lavoro respiratorio possono portare

alla comparsa di disidratazione e acidosi metabolica.

• Nei casi più gravi può verificarsi sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico
con iposodiemia.

LA BRONCHIOLITE E’ UNA MALATTIA “DINAMICA”

Esami di laboratorio e radiologici

Non è raccomandato eseguire di routine esami per stabilire se l’infezione è di origine virale o batterica.

In particolare:

• RX torace: va eseguito se la diagnosi di bronchiolite non è chiara o in base all’andamento clinico.

• Emogasanalisi: va eseguita se ci sono le indicazioni cliniche

• Test rapido per i virus: in alcuni bambini può prevenire ulteriori esami inutili.

Score di gravità

Lieve Moderata Grave

FR <40 min 40-70 min >70 min
SaO2 in aria >94% 90-94% <90%
Rientramenti Nessuno + ++
Alimentazione Normale Difficile Impossibile

Categorie a rischio per bronchiolite grave

• Bambini d’età < 3 mesi.

• Bambini prematuri (< 35 settimane età gestazionale).

• Bambini con patologie respiratorie croniche.

• Bambini con cardiopatie congenite.

• Bambini con immunodeficienze.

Criteri per ospedalizzare un bambino con bronchiolite

• Presenza di un fattore di rischio.

• Presenza di apnee.

• FR >70/min

• SaO2 < 94%

• Alimentazione scarsa con segni di disidratazione.

• Presenza di atelettasie diffuse (RX torace).

• Condizioni sociali poco affidabili

Fattori che possono predire un aggravamento del decorso clinico

• Presenza di fattori di rischio.

• Basso peso alla nascita in bambini nati a termine.

• Sesso maschile.

• Bronchiolite da VRS.

• Frequenza respiratoria elevata (>70/min) e SaO 2 < 90%

• Presenza di disidratazione.
 • S. da inappropriata secrezione ormone antidiuretico con iposodiemia.

• Segni clinici, di laboratorio e radiologici di una infezione batterica.

Trattamento

• Reidratazione: Per os con pasti piccoli e frequenti. Per EV perdite + mantenimento nelle 24 ore.

• O2 terapia: cannule nasali, mascherina o cappetta.

- Indicata quando SaO2 < 92%

- e sospesa quando SaO2 >94 %.
• Aspirazione e lavaggi con S. Fisiologica: Prima dei pasti e dell’areosol terapia.

• Mantenimento stabile della temperatura corporea: culletta termica.

• Farmacologico:Broncodilatatori e soluzione ipertonica 3%

“Monitoraggio”

• Valutazioni cliniche ripetute.

• Valutazione continua FR e FC specialmente nelle fasi acute e nelle categorie a rischio (apnee e
bradicardia).

• Valutazione della SaO2 non continua. I bambini che esordiscono con SaO 2 bassa sono quelli più a
rischio per una bronchiolite grave e progressiva.

• Valutazione continua della SaO2 è associata ad un aumento dei giorni di ricovero.

Terapia antibiotica

• Normalmente non indicati.

• Difficile stabilire quali sono i bambini che necessitano di una terapia antibiotica.

• Complicanze batteriche rare (1-12%).

• Solo nei bambini con una co-infezione batterica (addensamenti parenchimali, febbre e PCR
aumentata).

Scopi della terapia nella bronchiolite

• Assicurare un corretto apporto di liquidi e correggere lo stato di disidratazione.

• Correggere l’ipossiemia.

• Ridurre il lavoro respiratorio e le resistenze mantenendo pervie le vie aeree.

• Minimizzare il consumo di O2

• Corretta educazione sanitaria ai genitori.

Terapia in TIP (terapia intensiva pediatrica)

• Cortisonici, antibiotici e broncodilatatori (solo se c’è risposta clinica)

• Caffeina (apnee)

• Ventilazione non invasiva con cannule nasali

 • Ventilazione meccanica

• Farmaci di supporto (inotropi e diuretici)

• Surfactante esogeno

• Ossido nitrico

Profilassi con immunoglobuline specifiche per l’infezione da VRS

• Bambini con età < 2 anni con malattie polmonari croniche e che hanno avuto bisogno di terapia
medica nei 6 mesi precedenti alla stagione del VRS.

• Bambini nati pretermine (28 settimana), che durante la prima stagione del VRS hanno meno di 12
mesi.

• Bambini nati pretermine (29-32 settimane), che durante la prima stagione del VRS hanno meno di 6
mesi.

• Bambini nati pretermine (33-35 settimane)con almeno due dei seguenti fattori di rischio: frequenza
asilo nido, fratelli in età scolare, esposizione ad inquinamento atmosferico, malformazioni delle vie
aeree o gravi problemi neuromuscolari

Follow-up

La maggior parte dei bambini ha un singolo episodio di bronchiolite, altri hanno 2 o 3 episodi a breve
distanza, dovuti probabilmente a tipi diversi di VRS. Circa il 40% di essi presenterà successivamente crisi di
asma. I rapporti tra bronchiolite ed asma sono conosciuti da più di 50 anni. Ancora non chiaro se è il virus
che modifica l’ospite o se il virus evidenzia solamente una predisposizione genetica dell’ospite.