Sei sulla pagina 1di 56

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

CASO CLÍNICO
Presentado por

Docente:
Anamnesis

I. Filiación
Nombre del Paciente F.T.L.M
Sobrenombre Migue
Fecha de Nacimiento 23/03/2008
Lugar de Nacimiento Chiclayo
Procedencia Chiclayo
Domicilio Calle Jhonson 440-
Urrunaga

Edad 07 años, 5 meses


Género Masculino
Grado de instrucción Primaria
Nombre del Informante/ Julissa Torres Mejia
Apoderado
Teléfono 996459750
Anamnesis

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Madre refiere que: «Que su niño tiene los


dientes muy picados y quisiera que le cure»

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Aprox. 2 años. De forma insidioso.

Última Vez Que Visitó Al Dentista ¿Por


Qué?

marzo del 2015


Anamnesis

IV. ANTECEDENTES

A. Generales

Material de Material Noble Servicios Agua, luz


Vivienda Básicos
Número de 10 Situación Socio- mediana
Habitantes económica
Número de 6 Número de 1
Dormitorios baños
IV. ANTECEDENTES PRENATALES
Gestacionales

Edad de la madre durante la gestación 17

Control durante el embarazo si


Ingesta de medicamentos – no
Dosificación/Mes
Visita odontológica durante el si
embarazo

Alimentación Materna

Alimentación Materna
Suplementos Vitamínicos. ¿Por qué? No
Otros

Parto
A Tiempo X

Tipo de Parto Cesarea


IV. ANTECEDENTES NATALES
Nacimiento: ABEG
Peso al Nacer: 3.500 Kg
Talla al nacer: …
Anomalías congénitas: No refiere

IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

Alergias. Tipo. No refiere

Recibió todas sus vacunas. Si


Cuál le falta recibir.
Recibe evaluaciones No refiere
periódicas. Cada cuánto
tiempo. Motivo.
IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

Salud General

Patología Si - No Patología Si - No
Diabetes Tipo No Enf. De la Piel No
Anemia No Enf. Renal No
Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No
Enf.Cardiaca No Hepatitis No
Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No

Otras enfermedades: No
Intervenciones quirúrgicas: No
Hospitalizaciones: No
Accidentes: No
IV. ANTECEDENTES POSTNATALES
Sistema Respiratorio

Respiración Nasal
Se resfría con frecuencia No
Hemorragias nasales No
Inflamación continua No
Asma No
Usa Inhalador . Tiempo No
Sistema Cardiovascular

Se cansa fácilmente No
Diagnóstico de soplo al No
corazón
Posee arritmia No
Dolor u opresión al pecho No
Otros problemas No
IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS

Higiene Oral. Cepillados al día 3 veces al día


Supervisado durante el cepillado A veces
Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta
Usa Pasta dental. Tipo Adulto
Uso de enjuagatorio No
Uso de Hilo dental No

Recibió charlas sobre cepillado dental No


Ha recibido atención estomatológica previamente. Motivo. Si. Profilaxis
Fecha de última consulta estomatológica. Motivo Marzo 2015

Experiencia dental previa Buena


Se le ha colocado anestesia local antes. Experiencia SI
Hábitos orales. Frecuencia. Intensidad. Duración No
C. FAMILIARES
Padre Madre
Ocupación Chofer Ama de casa
Grado de Instrucción Secundaria Secundaria
Enf. Sistémicas No refiere No refiere
Alergias No refiere No refiere
Visitas periódicas al 1 Vez al año 1 vez al año
odontólogo

Número de Hermanos 2
Lugar que ocupa segundo
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
A. Físico General
a. Ectoscopía: ABESD

b. PESO Y TALLA
Peso 20 kg
Talla 123 cm

b. SIGNOS VITALES
F. Cardiaca 80 Lat/ min
Pulso 83p/min
F. Respiratoria 20 Resp/ min
Presión arterial 120/60 mmHG

Temperatura 36⁰

Piel y anexos Sin alteración


Frankl positivo( Tipo 3)

Castillo Receptivo
FOTOGRAFÍAS
EXTRAORALES
Examen Clínico

Forma de
Cráneo
Ancho x 100 =
Forma de Cara
Largo
MESOCÉFALO ( 78 ) Alto x 100 =
Ancho

MESOFACIAL (98 )

Ofrion – Mentón: altura de la cara.


distancia bicigomática : anchura facial
Examen Clínico  Línea Media
 Tercios Faciales
 Ángulo apertura facial

Tercio superior disminuido en Mesofacial: 46 °


- Simétrico comparación con el tercio
medio y tercio inferior
Examen Clínico

Tipo de Crecimiento vertical


Perfil Anteroposterior Ala lateral de nariz – Tragus
Glabela – Subnasal – Pogonion blando Mentón – Cuerpo mandibular (gonión)
Convexo:164 ° Normodivergente: ligeramente detrás del
pabellón
Foto Sonriendo

Sonrisa Baja
Examen Clínico - Extraoral

Forma de cráneo Mesocéfalo


Forma de cara Dolicofacial
Simetría Facial Simétrico
Perfil A-P Convexo
Perfil Vertical Normodivergente
A.T.M Ap. Normal
Fonación Ap.Normal
Respiración Nasal
Deglución Típica
FOTOGRAFÍAS
INTRAORALES
Pre - Tratamiento
Paciente: C.A.J
Fecha: 27/03/15
Examen Intraoral - Tejidos Blandos

Labios: Medianos
Tonicidad. Hipertónico
Grosor Medianos
Frenillos: Medio
Labial Sup. Medio
Lab Inf. Medio
Lingual
Lengua: Mediana
Tamaño Mediana
Movilidad
Vestíbulo Sin Alteración

Piso de boca Sin Alteración


Examen Intraoral - Tejidos Blandos

Paladar Duro: Profundo


Paladar Color rosado de
Blando: textura lisa, sin
alteración
Orofaringe: Sin Alteración
Encía: Sin Alteracion
Alteración
Examen Intraoral - Dientes

Tipo de Dentición: Mixta


N° de piezas dentarias erupcionadas: 12
Anomalías dentarias: No refiere
Secuencia de erupción: Normal
Examen Intraoral - Dientes

Tipo de Dentición: Mixta


N° de piezas dentarias erupcionadas: 11
Anomalías dentarias: No refiere
Secuencia de erupción: Normal
VISTA LATERAL DERECHA

Llave Canina Clase I


Plano Terminal / Clase I
Llave Molar
Over Bite NR
Over Jet NR
VISTA LATERAL IZQUIERDA

Relación Canina Clase II


Relación Molar Clase I
Over Bite NR
Over Jet NR
Fosas y Fisuras Profundas Pzas: 16, 26, 36 y 46
Lesiones de caries Pzas: 51, 53, 54, 55, 61, 62,
64, 65,73, 74, 75, 84, 85.
INDICE DE HIGIENE ORAL
Fecha:
20/06/15

IHOs Total

1.6(V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 3.1(v) 3.6(L)


5.5 (V) 5.1(V) 6.5(V) 8.5(L) 8.1(v) 7.5(L) PB

0 1 0 3 0 13

1.6(V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 3.1(V) 3.6(L)


5.5(V) 5.1(V) 6.5(V) 8.5(L) 8.1(V) 7.5(L) PD
0
0 0 0 0 0 0

Total (PB PD)= 13

Escala
2.16 Regular
ENCUESTA DIETÉTICA

Nombre del Paciente: Cubas Achata Jeremy


Operador: Milian Guerrero Coralí Yanel
Fecha de entrega: 27/03/15
Horario 21/03/15
07.00 am 1 taza de leche con milo con 2 cdtas de azúcar , 01
pan con huevo

10.30 am Galleta soda , una taza de jugo de durazno con 02


cdtas de azúcar, y un platano

14.00 pm Arroz con pollo frito , 01 vaso de jugo de limón con


02 cdtas de azúcar.

15: 00 Galleta rellenita con frugo


16.30 pm Papitas Lays, keke

19.00 pm Arroz con huevo frito, 01 taza de café con 02 cdtas


de azúcar.
ANÁLISIS DIETÉTICO

Fecha: 27/06/15 H.C.P. N°


Paciente: F.T.L.M Edad: 07 años Sexo: Masculino
Operador: Milian Guerrero Coralí Yanel Asignatura: Clínica Integral Del Niño

FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE)


FCAE = 6 Veces/día

TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)


Fórmula t=20 x FCAE t= 120 min/día

CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS
DURANTE III
ENTRE II II
CONSEJO DIETÉTICO

 Elegir alimentos y bebidas con un nivel bajo de

azúcares agregados. Los azúcares agregados aportan

calorías con pocos o ningún nutriente.

 Incentivar al consumo de frutas y verduras ya que

poseen muchos nutrientes para el niño.


VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 Malo 3


X

Número de Cepilladas 3 a más 1 1ó2 2 0 veces 3


veces veces
X
Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 3
veces
X
Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 2 > 6 s.o. ó 3
s.o. 1 s.l. X
Surcos y Fisuras No 1 Si 3
Profundas x
Riesgo Alto
Riesgo 12

0-5 = Riesgo Bajo


6-10 = Riesgo Intermedio
11-15 = Riesgo Alto
PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL
DIAGNÓSTICO

Radiografía Panorámica
Radiografía Periapicalea Pzas. 55, 65, 74, 75 y 85
Set fotográfico.
Modelos de Estudio
Interconsulta con Psicología.
EVALUACIÓN DE
ANÁLISIS
RADIOGRÁFICO
RX PANORÁMICA H.Cl: M 352

Estadíos de Nolla
- Estadio 4 de Nolla piezas 3.5, 4.5, 1.7, 2.7
- Estadio 5 de Nola piezas 3.4,4.4, 3.7, 4.7
- Estadio 6 de Nolla piezas 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5, 2.1, 2.2, 2.3,2.4, 2.5,3.3 y 4.3
- Estadio 7 de Nolla piezas 1.6, 2.6
- Estadio 8 de Nolla piezas 3.2, 4.2, 3.6, 4.6
- Estadio 9 de Nolla piezas 3.1, 4.1
Rx Periapical

• Pieza 61 con reabsorción radicular


• Pieza 62 imagen radiolúcida en cara
mesial compatible con caries con
reabsorción ósea
Rx Periapical

Pieza 55 Imagen radiolucida oclusodistal


compatible con aparente compromiso
pulpar (R4).
Rx Periapical

Pieza 65 imagen radiolucida oclusodistal


con compromiso pulpar y reabsorción
radicular (R4)
Rx Periapical

 Pieza 74 imagen radiolucida oclusodistal compatible


con caries y ensanchamiento del ligamento
periodontal (R5).
Rx Periapical

 Pieza 75 imagen radiolucida mesiooclusodistal compatible con caries y


ensanchamiento del ligamento periodontal (R5).
 Pieza 85 necrosis pulpar (R5).
Estudio de
Modelos
Tipo de Dentición: Mixta
Relaciones Molares:
Derecha: No registrable,
Izquierda: No registrable
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Del estado general: Paciente de sexo masculino, de 07 años ABEG, LOTEP.


Del estado de Salud Estomatológico:
Tejidos Blandos:
Saburra en el tercio medio y posterior de lengua.
Tejidos dentales:
Caries dental limitada a esmalte piezas 5.1, 5.3, 5.4, 6.1, 6.4,
Pulpitis reversible pieza 55
Proceso de erupción piezas 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 1.6, 2.6, 3.6, 4.6
Oclusión: Oclusión clase I, RCI clase II,RCD clase I, RMD clase I , RMI
clase I;

Conductual: Receptiva
Riesgo Estomatológico: R.E. Regular
Dx.
Pieza 51: Caries a nivel de esmalte PLAN DE TRATAMIENTO
Pieza 53: Caries a nivel esmalte
Pieza 54: Caries a nivel esmalte
Pieza 55: Pulpitis reversible
Pieza 16: Fosas y fisuras profundas
Pieza 61: Periodontitis apical crónica
Pieza 62: Periodontitis apical crónica
Pieza 64: Caries a nivel esmalte
Pieza 65: Periodontitis apical crónica
Pieza 26: Fosas y fisuras profundas
Tx.
Pieza 51: Restauración con resina
Pieza 53: Restauración con resina
Pieza 54: Restauración con resina
Pieza 55: Pulpotomía
Pieza 16: Sellante de fosas y fisuras profundas
Pieza 61: Exodoncia
Pieza 62: Exodoncia
Pieza 64: Restauración con resina
Pieza 65: Exodoncia
PLAN DE TRATAMIENTO

Dx.
Pieza 7.3: Caries dental limitada a
dentina Pieza 7.4: Periodontitis apical
crónica
Pieza 7.5: Periodontitis apical crónica
Pieza 3.6: Fosas y fisuras profundas
Pieza 8.4: Caries dental limitada a esmalte
Pieza 8.5: Necrosis pulpar
Pieza 4.6 Fosas y fisuras profundas
Tx.
Pieza 7.3: Restauración con resina
Pieza 7.4: Exodoncia
Pieza 7.5: Exodoncia
Pieza 3.6: Sellante de Fosas y
fisuras Pieza 8.4:Restauracion con
resina Pieza 8.5: Exodoncia
Pieza 4.6: Sellante de fosas y fisuras
PRONÓSTICO

Favorable
con la ayuda
del paciente
y los padres
Procedimientos
Fisioterapia
 IHOS
Profilaxis
Ailasmiento absoluto
Sellante de fosas y fisuras piezas 16, 26
Corona pieza 55
Mantenedor banda ansa
Ailasmiento absoluto
Piezas a restaurar 53, 54, 64
Pulpotomia pieza 55
Exodoncia pieza 65, 61, 62
 Restauraciones piezas 51,
 Eodoncias piezas 61, 62
 Exodoncia piezas 74, 75
 Exodoncia de remanente radicular pieza 85
 Restauaraciones con resina piezas 73 y 84
 Sellante de fosas y fisuras piezas 36, 46
 Mantenedor arco lingual
 Fluorización:
-Aislamiento relativo
-Aplicación de fluor barniz por sextante por 3
minutos
PRE-TRATAMIENTO

POST-TRATAMIENTO