LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.M

DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG PERISTI
DI RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun guna memenuhi tugas program profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

Disusun
HANDI SUHANDOKO
NIM : N520184382

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.M
 DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG PERISTI
RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

NamaMahasiswa : Handi Suhandoko

Nim : N520184382
Hari/tanggal : 24 Mei 2019 jam 15.00 wib
TempatPraktek :Ruang Peristi RSUD dr Loekmonohadi Kudus

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama :An M
Umur :1 bln
Jeniskelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Pendidikan :Belun sekolah
Pekerjaan :Belum bekerja
Suku / bangsa :Indonesia
Status perkawinan :Belum kawin
Alamat :Tanjung Rejo 01/08 Jekulo KUDUS
Tanggalmasuk RS : 23 Mei 2019
No. RM : 807 534
Diagnose Medis :BRPN

b. IdentitasPenanggungjawab
Nama :Tn. K
Umur :30 th
Jeniskelamin :laki-laki
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Buruh
Alamat : Tanjung Rejo 01/08 Jekulo KUDUS
Hubungan dengan pasien :Ayah

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhanutama:Sesak nafas
 b. Riwayatpenyakitsekarang :
Dirumah,batuk berdahak disertai demam 2mgg ,sesak napas 1 hari.Tgl 20
Mei 2019 pukul 09.00 kemudian pasien di bawa ke RSU Nurussyifa, saat
di Nurussyifa dapat terapi O2 nasal 2 liter,RL 10 tts/mnt, cefotaxime 2 x
100 mg, dexametason 3 x 1 mg, pamol drop 3 x 0,4 cc, nebulezer(ventolin
½ puff & pulmicort ½ puff). Sampai pukul 19.30 pasien tetap sesak shg
oleh RSU Nurussyifa pasien dirujuk ke RSUD dr Loekmonohadi Kudus.
Pukul 20.00 pasien tiba di IGD RSUD dr loekmonohadi . Saat tiba di IGD
suhu 37,2c,nadi114 x/menit,spo2 97 % menggunakan NRM 5 lt/mnt,RR
32x/mnt,GCS :15(E4M6V5) .Terapi yang diberikan IGD; infuse RL 10
tts/mnt(micro),Nebulizer( pulmicort ½ puff & bisolvon 10 tts ),Cefotaxime
2 x 100 mg. Kemudian pasien dikonsulkan ke dr Susilo dapat terapi infuse
D5 ¼ NS 15 tts (micro), cefotaxime 2 x 75 mg,gentamicin 1 x 20 mg,
nebulezer ( ventolin 1 puff & NS 2 cc ) dan disarankan utk pindah ke
peristi. Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang Peristi pada jam 22.30
WIB untuk observasi dan pengawasan lebih lanjut. Saat tiba di Peristi
pasien dalam keadaan umum lemah,kesadaran compos mentis
GCS:15(E4M6V5) pasien menangis HR: 128 X/mnt RR: 38 Xmnt , S:36.2
C SPO2:97% Terpasang infuse RL 15 tts/mnt micro drip, Oksigen 2
lt/mnt. Saat dilakukan pengkajian yaitu tanggal 24 Mei 2019 pukul 15.00
pasien tenang menangis kuat,ibunya mengatakan anaknya masih batuk
RR:36 X/MNT, spo2: 94% menggunakan nasal canule 2 lt/mnt HR:
108x/mnt S: 37 C GCS:15 (E4V5M6) .

c. Riwayat penyak itdahulu :Pasien belum pernah sakit sesek dan panas

d. Riwayat penyakit keluarga :tidak ada riwayat penyakit TBC atau penyakit
menular dan herediter

e. Riwayat Alergi :tidak ada

:
3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON)
 a. Pola pernapasan
Saat dikaji pasien batuk-batukberdahak,pilek nafas sesak RR 36
kali/menit,nafas cuping hidung,gerakan dinding dada kelihatan berlebih
b. Kebutuhan nutrisi
Pasien hanya minum ASI dan susu pengganti
c. Kebutuhan eliminasi
Saat dikaji pasien habis BAB 1 kali pagi hari kuning lembek,
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Saat dikaji pasien dapat tidur antara 6-8 jam dan kadang terbangun karena
batuk nya
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Saat di kaji pasien tampak disusui ibunya dan tenang.
f. Kebutuhan berpakaian
Saat dikaji pasien memakai baju kering bersih dan hangat
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Pada saat di kaji suhu 37 0 C ekstermitas hangat
h. Kebutuhan personal hygiene
Pada saat dikaji badan pasien bersih,memakai diapers yang masih bersih.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Pada saat dikaji pasien memegang tangan ibu
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Pada saat di kaji pasien menangis kuat saat diberikan rangsang nyeri dan
diam ketika diberikan ASI
k. Kebutuhan spiritual
Pada saat dikaji, orang tua pasien selalu mendoakan untuk kesembuhan
anaknya
l. Kebutuhan bekerja
Pada saat dikaji, ayah pasien sedang bekerja dan ibunya sementara ijin
karena harus menunggui anaknya dan memberikan ASI
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Pada saat dikaji pasien kurang bersemangat dalam bermain
n. Kebutuhan belajar
Pada saat dikaji pasien lebih banyak tidur dan kurang dapat belajar

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum:
Pasien tampak lemas
b. Kesadaran : Compos mentis GCS E4 M6 V5
, menangis (+)
c. TTV : TD : -S : 370 C RR : 36x/menit N: 108 x/menit
d. Kepala
Mesochepal, rambut hitam belum banyak yang tumbuh, tak ada lesi
e. Wajah
Simetri kanan kiri
f. Mata
Simetris kanan kiri, konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik, tidak
terdapat sekret
g. Hidung
Terpasang oksigen nasal canule 2 lt/mnt, hidung simetris, ada pernafasan
cuping hidung, ada mucus
h. Mulut
Mukosa dan bibir kering, lidah kotor, tidak ada perdarahan, tak tampak
sianosis
i. Telinga
Simetris, tak ada impaksi serumen, pendengaran baik
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
k. Dada :
o Paru :
I : dada simetris, tak ada jejas, ada gerakan interkosta
P : tak ada nyeri tekan
P : sonor
A :ada Ronkhi +/+, ada Wheezing +/+
o Jantung :
I : tak tampak ictus cordis
P : ictus cordis teraba di intercosta ke4. 5 linea mid clavikula sinistra
P : pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 vesikuler, tak ada bunyi tambahan
l. Abdomen :
I : simetris, tak ada lesi
A : peristaltik usus 14x/menit
P : tak ada nyeri tekan, tak ada benjolan
P : timpani
m. Genetalia
Tak ada kelaian pada area genital dan terpasang pampers
n. Ekstermitas, Terpasang infuse pada tangan kiri masih dalam kondisi baik
tidak kemerahan,tetesan infus masih lancer.
 5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaanlaborat
Laborat Hasil Nilai Normal Satuan
HB 11,0 11-16 g/dl
Eritrosit 4,59 Jt/ul
Hematokrit 33,1 13-50 %
Trombosit 660.000 150000-450000 /ul
Leukosit 13.500 5000-10000 /ul

b. Radiology
Rontgent Thorax : Bronchopnemoni
c. EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Terapimedis
- Infuse RL 15 tts/menit micro drip
- Inj. Cefotaxime 2 x 75 mg
- Inj. Gentamicin 1 x 20 mg
- Nebulizer 6x/hari (ventolin 1 puff + NaCl 2 cc)
e. Diet dll
ASI dan Susu formula.

A. ANALISA DATA
NO HARI/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
TGL JAM ( DS & DO) B. D
1. Jumat DS : Ibu Bersihan jalan Akumulasi secret I
24/05/2019 mengatakan anak nafas tidak pada jalan nafas A
Jam 15.00 masih batuk gruk efektif G
WIB gruk, nafas sesak
N
DO :
- Suara nafas O
Ronkhi dan S
Wheezing A
- RR 36
x/menit, Nadi
108 x/menit
SPO2 94%
- Batuk
berdahak

2 Jumat DS: - Resiko infeksi Pemasangan infus

24/05/2019 DO: Terpasang infus hari ke 2
Jam 15.00 Daerah
wib terpasang infus
masih dalam kondisi
baik

KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Akumulasi secret
pada jalan nafas
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan infus.

A. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/ DX NURSING OUT NURSING
O TGL JAM KE COME INTERVENTION
P (NOC) CLASIFICATION (NIC)
1 Jumat I Setelah dilakukan -Monitor TTV
24/05/2019 tindakan keperawatan -Posisikan pasien semi fowler
Jam 15.00 selama 3x24 jam -Berikan oksigen 2 liter
WIB diharapkan bersiahn -Lakukan fisioterapi dada
jalan nafas efektif -Berikan penjelasan klrga
 kriteria hasil : pasien ttg penyakit anaknya
-suara nafas -Berikan bronkodilator sesuai
bersih,sesak nafas program therapi
berkurang,mampu
mengeluarkan sputum
-Menunjukan jalan
nafas yang efektif RR
16-24x/menit,SPO2
96-100% ,ronchi dan
wheezing tidak ada

2 Jumat 2 Setelah dilakukan -Monitor ttv pasien

24/05/2019 tindakan keperawatan -Monitor tanda-tanda infeksi
Jam 15.00 1x24 jam diharapkan tiap hari
WIB tidak terjadi infeksi -Ganti infus tiap 3 hr
akibat pemasangan -Ajarkan klrga pasien utk
infus menjaga kebersihan infus
-
-Kolaborasi pemberian
Antibiotik sesuai program

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
O JAM KE KEPERAWATAN
P
1 Jumat 1 -Memonitor TTV DS : ibunya
24/05/2019 menyakan kondisi
Jam 15.00 anaknya
DO : HR : 108
RR : 36 x/mnt
SPO2 : 94 %

Jumat -Mengtur posisi pasien

24/05/2019 1 semi fowler DS :Ibu mengatakan
Jam 15.15 sesak nafas anaknya
WIB berkurang

DO : pasien tampak
lebih nyaman
jumat 1 -Memberiakn nasal O2
Jam 15.20 2liter selama DS: ibu menanyakan
dibutuhkan fungsi di berikan
oksigen
DO : anak wal nya
tampak tdk nyaman
tp kmd tampak
Jumat 1 -Melakukan tenang
24/05/2019 fisiotherapi dada
Jam 15.30 DS : ibu mengatakan
anaknya lebih tenang
DO : sesak berkurang
Pasien tampak lebih
Jumat 1 -Memberikan nyaman
24-05-2019 penjelasan ke klrg ttg
Jam 15.45 penyakit pasien DS : keluarga aktif
menayakan ttg
penyakit pasien
DO: keluarga tampak
lebih tenang stlh tahu
Jumat 1 -Memberikan penyakit pasien
24/05/2019 Nebuliser
Jam 16.00 ventolin1,Nacl 2cc DS :ibu mengatakan
batuk batuk anaknya
berkurang.sesak nafas
juga berkurang

DO :RR 24
x/ment,batuk
jarang,ronchi
berkurang,wheezing
 juga berkurang

2 Jumat 2 -Memonitor TTV DS:ibu menanyakan

24/05/2019 hasil pemeriksaan
Jam 15.00
WIB DO:HR : 108 x/mnt
Suhu : 37 oC

Jumat 2 -Memonitor tanda DS: ibu menenyakan

24/05/2019 tanda kondisi pasien
Jam 15.30 Infeksi DO : kemerahan
disekitar
infuse(-)suhu :37 oC
pasien tamapak
tenang. Tetesan
infuse lancer
Jumat 2
24/05/2019 -Ajarkan klrga utk DS: ibunya
Jam 15.45 menjaga kebersihan mengtakan mau
infuse menuruti penjelasan
perawat
DO : klrg mengikuti
Jumat 2 penjelasan perawat
24/05/2019 -Memberikan injeksi
Jam 20.00 antibiotik DS :klg menanyakan
obat apa yg di berikan
DO :tidak timbul alergi
C. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/ DX EVALUASI TTD
TGL KEP
JAM
1 Senin 1 S : Ibu mengatakan sesak nafas
27/05- berkurang, batuk dan pilek sudah
2019. berkurang.
Jam 15.00 O:
- Nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit
- Suara nafas bersih, Ronkhi dan
wheezing tidak ada
- Sputum keluar melalui hidung

A : Masalah bersihan jalan nafas tidak

efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Pantau KU dan TTV
- Lanjutkan bronchodilator sesuai
perintah dokter nebuleser ventolin
1 dan Nacl 1cc sesuai program
-

2 Sabtu 2 DS: ibu mengatakan pasien sudah

25/05/2019 tidak panas,pusing, tangan dan kaki
Jam 15.00 hangat.
 DO:
- Pasien tenang,bisa istirahat dan
tidur
- Infus tetesan lancer,tidak ada
tanda-tanda infeksi
- Suhu 36,70 C, Nadi 100 x/menit
- Akral kaki hangat

A : Masalah resiko infeksi b.d

pemasangan infus tidak terjadi
Senin 2 P : lanjutkan intervensi
27/05/2019
DS : ibu mengatakan pasien tdk panas
DO: S: 36,5 oC HR ; 103 x/mnt
Tetesan infuse lancer
Tidak timbul tanda-tanda infeksi
Disekitar infuse
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi
Selasa 1 P : lanjutkan intervensi
28/05/2019
Jam 15.00 DS : Ibu mengatakan sesak nafas sdh
hilang.
DO : RR : 20x/mnt HR : 98 x/mnt
SPO2: 99%
Ronkhi -/- , wheezing -/-
A : masalah bersihan jalan nafas sdh
teratasi.
Selasa 2 P : hentikan intervensi
28/05/2019
Jam 15.00 DS : ibu mengatakan pasien tidak
panas
DO : S : 36,6oC HR : 98 x/mnt
SPO2: 99%
Tanda-tanda infeksi tidak ada
A : masalah infeksi b.d pemasangan
infuse tdk terjadi
P : hentikan intervensi

Tanggal 28/05/2019 pasien dinyatakan boleh pulang oleh dr Susilo SpA. Pukul 20.00
WIB pasien pulang dan di saran kan kontrol ke poliklinik tgl 13/05/2019