INSTRUMEN PENEYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Pedoman Wawancara Kasus

Tanggal Wawancara : 11/03/2023

IDENTITAS

Nama Kasus : NY. Aneng

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 25 tahun

Alamat : Kp. Cihuru Rt/Rw. 02/04 Desa. Sukahurip Kec. Cigedug-Garut

Pekerjaan/Sekolah : Mengurus Rumah Tangga

Hubungan Dengan Penderita :………………………………………………………………………………………………………………

No Telp : 087876372699

Nama Pewawancara : Ima Siti Logayah

No Pertanyaan Jawab Keterangan

(Ya/Tdk)
1 Apa keluhan/Gejala yang timbul
A. Demam ya 3 hari
B Bintik Merah Tidak Rash/Ptekie/Tanda perdarahan
C.Sakit tenggorokan Ya Sakit menelan sudah 3 hari
D. Sesak Nafas Ya 1 hari
E. Sakit Kepala Tidak
F. Leher Bengkak Tidak
F. Lemas Tidak
G. Pseudomembran Ya 2 cm
G. Batuk Tidak
H. Pilek Tidak
I. Mata Merah Tidak

2 Apakah penderita sedang menderita Tidak

penyakit lain pada saat ini
3 Apakah ada anggota serumah/lingkungan Tidak
sekitar yang mengalami gejala serupa
4 Apakah penderita dibawa ke Fasilitas Tidak
Kesehatan
Apakah penderita dilakukan pemeriksaan
Laboratorium
Therapy apa yang sudah didapatkan oleh Erytromicin Untuk satu mingg
 penderita 4x2
5 Bagaimana Riwayat vaksin penderita Tidak tahu