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E CROMOSOMICHE
E PATOLOGIE DEL CAVO ORALE
IN ETÀ EVOLUTIVA
a cura di
Giovanni D’Alessandro e Gabriela Piana
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SINDROMI GENETICHE
E CROMOSOMICHE
E PATOLOGIE DEL CAVO ORALE
IN ETÀ EVOLUTIVA
a cura di
Giovanni D’Alessandro e Gabriela Piana
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Si ringrazia la Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna per il generoso sostegno dato all’attività di
ricerca del Servizio di Assistenza Odontoiatrica per Disabili in età evolutiva della Clinica Odontoiatrica
del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie dell’Alma Mater Studiorum – Università di
Bologna.
ISBN 978-88-7395-937-3
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Indice
Prefazione 5
Guido Cocchi
Introduzione 7
Giovanni D’Alessandro, Gabriela Piana
Capitolo 1
Controllo del dolore e dell’ansia 15
S. Bagattoni, N. Alkhamis, M.G. Currà, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 2
Cardiopatie congenite 27
M. Taddei, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 3
Sindrome di Down 39
T. Tagariello, N. Alkhamis, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 4
Sindrome di Klinefelter 53
I. Cremonesi, M.G. Currà, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 5
Sindrome da Delezione 22q11.2 61
S. Bagattoni, N. Alkhamis, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 6
Sindrome di Turner 71
I. Cremonesi, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
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Capitolo 7
Sindrome dell’X Fragile 81
S. Bagattoni, N. Alkhamis, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 8
Sindrome di Williams 89
I. Cremonesi, S. Bagattoni, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 9
Sindrome di Angelman 99
N. AlKhamis, T. Tagariello, L. Armuzzi, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 10
Sindrome di Prader Willi 109
I. Cremonesi, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 11
Sindrome di Silver Russel 119
N. Alkhamis, F. Skendo, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 12
Sindrome di Noonan 129
L. Armuzzi, I. Cremonesi, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 13
Sindrome di Marfan 139
M. Taddei, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 14
Neurofibromatosi 151
L. Kondo, F. Skendo, M. Taddei, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 15
Sindrome di Alagille 161
S. Bagattoni, F. Skendo, I. Cremonesi, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 16
Displasie Ectodermiche 171
F. Battelli, M. Montanari, I. Cremonesi, N. Alkhamis, G. D’Alessandro, G. Piana
Capitolo 17
Distrofie Muscolari 183
I. Cremonesi, N. Alkhamis, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
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Prefazione
La salute orale rappresenta un elemento di fondamentale importanza nello stato di salute generale e con-
tribuisce a garantire una buona qualità di vita della persona. In particolare nei bambini affetti da sindromi
cromosomiche e genetiche, l’acquisizione di stili di salute orale adeguati fin dalle primissime età della
loro vita rappresenta una chiave di successo nel prevenire l’insorgenza delle patologie orali più diffuse. È
bene ricordare che spesso nei pazienti con patologie responsabili di disabilità in età evolutiva, a causa della
ridotta collaborazione, le terapie odontoiatriche sono di più difficile esecuzione e la necessità di eseguire le
terapie in narcosi con ospedalizzazione può comportare stress psicologici per le famiglie e costi economici
elevati per la società. Inoltre, nel bambino con patologia congenita rara, l’insorgenza di patologie odonto-
iatriche può comportare rischi per la salute generale.
Particolari manifestazioni cliniche odontoiatriche sono caratteristicamente associate a singole sindromi,
è quindi importante conoscerle per saperle riconoscere e attuare programmi di prevenzione e terapia
adeguati.
È quindi fondamentale che questi bambini siano presi in carico sin dalla primissima infanzia presso
strutture odontoiatriche a loro dedicate e che l’odontoiatra infantile e l’ortodontista possiedano tutte le
conoscenze di base relative al vasto e complesso capitolo delle sindromi genetiche o cromosomiche.
Il testo Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale costituisce un valido strumento di ag-
giornamento e un concreto aiuto per tutti gli operatori sanitari che nella loro pratica clinica quotidiana
hanno l’obiettivo di promuovere la salute di questi bambini.
Guido Cocchi
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Introduzione
Giovanni D’Alessandro, Gabriela Piana
Il mondo scientifico nell’aprile del 2003, dopo la Le malattie genetiche sono causate da mutazioni
prima bozza pubblicata nel 2001, ha annunciato di di un singolo gene; possono essere ereditate se-
aver completato la mappatura del genoma umano; condo le leggi di Mendel o manifestarsi ex-novo.
questo risultato ha aperto enormi prospettive in L’uso di avanzati metodi di biologia molecolare ha
campo biologico e medico, dal punto di vista sia consentito di arricchire la mappa dei geni-malattia
delle diagnosi che delle terapie. responsabili di quadri sindromici.
Alterazioni del patrimonio genetico, quali altera- La diagnosi di queste patologie, primariamente
zioni nel numero o nella struttura dei cromosomi clinica, è confermata dallo studio degli alberi ge-
e mutazioni di uno o più geni, in alcuni casi sono nealogici familiari, dall’analisi del cariotipo, da
incompatibili con la vita, determinando l’interru- indagini biochimiche.
zione più o meno precoce della gravidanza e, in In determinati casi è possibile la diagnosi prenata-
altri, causano quadri patologici. le attraverso analisi citogenetiche e biochimiche di
Le malattie geneticamente determinate sono cellule fetali prelevate mediante villocentesi o am-
classificate in due gruppi: cromosomiche e gene- niocentesi. Anomalie cromosomiche o genetiche
tiche. nei genitori o in un precedente figlio sono un’indi-
Le malattie cromosomiche sono causate da altera- cazione alla diagnosi prenatale. Considerando che
zioni nel numero (aneuploidie) o nella struttura in almeno il 50% degli aborti spontanei precoci il
dei cromosomi (delezione, inversione, duplicazio- feto presenta anomalie cromosomiche, anche abor-
ne, traslocazione). Considerando che ogni cromo- ti spontanei ricorrenti sono un’indicazione per la
soma è composto da migliaia di geni, alterazioni di diagnosi prenatale e per lo studio dei cromosomi
numero e di struttura determinano quadri patolo- parentali.
gici in genere molto gravi, caratterizzati da malfor- La quasi totalità delle sindromi genetiche e cro-
mazioni di apparati e di organi, da ritardo di cre- mosomiche sono definibili come malattie rare.
scita e da ritardo mentale. Un esempio di malattia Secondo l’Unione Europea sono rare le malattie
cromosomica è la sindrome di Down, causata da che colpiscono non più di 5 persone su 10.000.
trisomia del cromosoma 21. Secondo le stime, nell’Unione Europea, tra 7.000 e
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8 Introduzione
8.000 malattie rare diverse colpiscono e colpiranno 3. sviluppare sul piano europeo la cooperazione,
29 milioni di persone. il coordinamento e la regolamentazione nel cam-
Attualmente la mancanza di politiche sanitarie po delle malattie rare.
specifiche e l’insufficienza di conoscenze scien- In Europa le malattie rare costituiscono una della
tifiche comportano ritardi nelle diagnosi e diffi- priorità nel Programma di Azione Comunitaria in
coltà di accesso alle cure, che hanno come con- materia di Sanità Pubblica 2007-2013 ma solo po-
seguenze nel paziente danni fisici, psicologici e chi Paesi europei hanno sviluppato piani d’azione
intellettuali e trattamenti inadeguati. Inoltre i nazionali o intrapreso iniziative in tale senso.
servizi di diagnosi, terapia e riabilitazione erogati In Italia i Piani Sanitari Nazionali da anni hanno
dai diversi Sistemi Sanitari Nazionali ai pazienti indicato fra le priorità la tutela dei soggetti colpiti
affetti da malattie rare variano molto in termini di da malattie rare. Su indicazione del PSN 1998-
disponibilità e di qualità. Di qui la necessità di una 2000, con il D.M. 279/2001 è nata la Rete Na-
cooperazione a livello europeo che permetta di zionale Malattie Rare con la realizzazione di una
intervenire efficacemente, mettendo in comune le rete nazionale costituita da Presidi (individuati dal-
conoscenze ed utilizzando le risorse nel modo più le Regioni) per la prevenzione, la sorveglianza, la
efficiente. diagnosi e la terapia di queste patologie. Tuttavia, a
La Commissione delle Comunità Europee (Bru- causa delle diverse modalità di raccolta, i dati epi-
xelles, 11/11/2008) ha proposto un approccio demiologici disponibili sulla frequenza delle ma-
integrato alle malattie rare e ha dato chiare indica- lattie croniche ad elevata complessità assistenziale,
zioni sulle attività comunitarie presenti e future per comprese le malattie rare, sono molto variabili e
migliorare la prevenzione, la diagnosi e la cura, la loro frequenza (espressa come prevalenza nella
individuando tre linee di azione: fascia di età 0-17 anni compiuti) è soltanto stimata
1. migliorare il riconoscimento e la visibilità del- (Tabelle 1 e 2).
le malattie rare;
2. appoggiare l’azione degli Stati membri per
quanto riguarda le malattie rare;
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Introduzione 9
Stima della prevalenza nella fascia di età 0 - 17 anni compiuti (circa 10 milioni in Italia) di alcune patologie
esemplificative e stima prevalenza globale delle malattie genetiche e/o disabilità complesse.
• In Italia secondo i dati ISTAT al 31-12-2005 su 58.750.000 abitanti, 9.979.005 hanno un’età compresa tra 0-17
anni compiuti
• Cassidy SB & Allanson JE (Eds). Management of Genetic Syndromes. Wiley Press 2001
• Stima eseguita tenendo conto che: (a) la prevalenza totale delle condizioni inserite nella lista della tabella 1 (del tutto
parziale e limitata alle condizioni più comuni) è del 4,3 per mille; (b) la stima di alcune di essa può essere imprecisa
(talora per difetto, ma anche per eccesso – es. Sindrome di Noonan); (c) la prevalenza della sola paralisi cerebrale,
abbastanza costante nel tempo e nelle diverse popolazioni, è intorno al 2 per mille; (d) secondo il Sistema Informativo
del Ministero della Pubblica Istruzione, la prevalenza di bambini con disabilità certificata che hanno frequentato la
scuola nel biennio 2002-2003 (6-15 anni) è stata del 20 per mille; (e) circa 1 bambino su 4 che frequenta la scuola e
ha una disabilità certificata ha una condizione complessa.
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10 Introduzione
N disabilità complesse = Numero di bambini e adolescenti per Regione assumendo una prevalenza di 1 su 200 nella
fascia di età 0-17 anni
Lo studio e le ricerche epidemiologiche sull’in- stri europei sotto il controllo della Comunità Eu-
cidenza, sulle cause e sulla variabilità territoriale ropea, e l’International Clearinghouse for Birth
quantitativa e qualitativa delle patologie conge- Defect Monitoring Systems (ICBDMS), un net-
nite hanno avuto uno sviluppo scientifico serio e work di registri mondiali affiliato all’Organizza-
produttivo da quando sono stati istituiti i Registri zione Mondiale della Sanità (OMS) che coinvolge
delle Malformazioni Congenite. attualmente 28 Registri di 35 nazioni appartenenti
Nel mondo oggi sono attivi vari Registri, tra cui a tutti i continenti.
l’European Registration of Congenital Anoma- In Italia, a partire dal 2001, le Regioni hanno ini-
lies and Twins (EUROCAT), un network di regi- ziato a individuare i Presidi per l’assistenza ai pa-
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Introduzione 11
zienti affetti da malattie rare e attualmente sono conduce numerosi studi, tra cui quelli sull’impatto
attivi e operativi 6 Registri per le Malformazioni della diagnosi prenatale sulla prevalenza alla nasci-
Congenite (MC) che, con metodologie simili an- ta delle patologie cromosomiche e quelli sulla ri-
che se non del tutto sovrapponibili, consentono correnza familiare. È membro di EUROCAT e di
una copertura di buona parte dell’Italia. Dal 1984 ICBDMS.
è attivo un Coordinamento Nazionale dei Registri Il Registro Toscano Difetti Congeniti (R.T.D.C.)
delle MC con sede a Roma presso l’Istituto Supe- monitorizza circa 25.000 nati/anno. È membro di
riore di Sanità (ISS). EUROCAT e di ICBDMS.
Il Registro Nord Est Italia delle Malformazioni L’Indagine Umbra Malformazioni Congeni-
Congenite (N.E.I.), attivo nelle Regioni Veneto, te (I.U.M.C.) si basa sul rilevamento di tutte le
Friuli-Venezia Giulia e Trentino-Alto Adige, ri- anomalie congenite, principalmente nel periodo
guarda 31 MC selezionate il cui rilevamento inte- neonatale ma anche in fase pre- e post-natale. La
ressa il periodo prenatale e neonatale. Monitorizza copertura territoriale è intorno al 95%. Partecipa al
circa 56.000 nati/anno con una copertura di circa Coordinamento Nazionale e ad EUROCAT.
il 97% del territorio. È membro di EUROCAT e Il Registro Campano Difetti Congeniti (B.D.Re.
di ICBDMS. Cam.) coinvolge numerosi Ospedali della regione;
L’Indagine Malformazioni Congenite Emilia monitorizza circa 50.000 nati/anno con una coper-
Romagna (IMER) monitorizza circa 25.000 nati/ tura di circa il 75% del territorio. È membro di
anno con una copertura di circa il 95% del terri- EUROCAT e di ICBDMS.
torio regionale, coinvolgendo 45 centri. Da anni L’Indagine Siciliana Malformazioni Congenite
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12 Introduzione
(I.S.MA.C.), organizzato su base volontaria, co- delle condizioni di salute generale (in quanto de-
pre l’intero territorio regionale e monitorizza cir- terminano alterazioni della masticazione, della re-
ca 60.000 nati/anno. Partecipa al Coordinamento spirazione e della fonetica ed aumentano il rischio
Italiano, a ICBDMS e ad EUROCAT. di ammalare di patologie parodontale e cariosa) sia
Dal Luglio 2002 è stato istituito nell’ambito della di un peggioramento delle possibilità relazionali e
conferenza Stato-Regioni un gruppo tecnico in- della qualità della vita a causa di problemi estetici.
terregionale permanente, al quale partecipano il Le patologie cariosa e parodontale possono essere
Ministero della Salute e l’ISS, il cui obiettivo è rap- ricondotte ad una insufficiente igiene orale domi-
presentato dall’ottimizzazione del funzionamento ciliare (perché sono scarse la considerazione delle
delle reti regionali e dalla salvaguardia del princi- problematiche del cavo orale rispetto alla patologia
pio di equità dell’assistenza per tutti i cittadini. Il sistemica, la manualità e la collaborazione) e/o di-
10 maggio 2007 è stato siglato il secondo accordo rettamente correlate alla patologia di base (ipopla-
tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sie dello smalto, condizioni di defic immunitario,
di Trento e Bolzano sul riconoscimento di Centri …) e/o a condizioni associate (respirazione orale,
di coordinamento regionali e/o interregionali, di deglutizione atipica, …) e/o a farmaci assunti per
Presidi assistenziali sovraregionali per le patologie a le problematiche sistemiche (antiepilettici, sciroppi
bassa prevalenza e sull’attivazione dei registri regio- ad alto contenuto glucidico, ….) e/o ad una ali-
nali ed interregionali delle malattie rare. mentazione cariogenica.
L’interesse a livello internazionale e nazionale ri- La salute orale è una componente importante del
volto allo studio delle malformazioni congenite benessere individuale e, nel caso di gravi altera-
evidenzia come le malattie rare rappresentino un zioni funzionali ed estetiche, come quelle presenti
rilevante problema di salute pubblica ad alto nei soggetti affetti da sindromi genetiche e cromo-
impatto sociale. somiche, assume un ruolo fondamentale non solo
per il paziente ma anche per la famiglia. Nono-
Perché elaborare un testo odontoiatrico sulle stante il crescente interesse per la salute orale da
sindromi genetiche e cromosomiche? parte degli operatori sanitari, delle famiglie, delle
I pazienti affetti da sindromi genetiche e cromo- associazioni e delle istituzioni, persistono grandi
somiche presentano quadri clinici generalmente difficoltà nel garantire questo benessere primario,
ben definiti, con patologie e segni specifici che soprattutto nelle fasce di popolazione in condizio-
coinvolgono più organi ed apparati; in particolare, ne di vulnerabilità sanitaria.
in questi pazienti la prevalenza di anomalie e di Queste evidenze sottolineano la necessità, al mo-
malformazioni dell’apparato stomatognatico e mento della diagnosi, di intercettare i momenti
del distretto cranio-facciale, di patologia cariosa patogenetici delle patologie orali, di individuare
e di patologia parodontale è statisticamente più e attuare interventi specifici di prevenzione pri-
elevata rispetto alla restante popolazione. maria e secondaria odontoiatrica e ortopedico-
Tuttavia, le conoscenze scientifiche sulle dismorfo- ortodontica utilizzando percorsi di salute orale
si dento-scheletriche e sulle alterazioni dell’appara- specifici che permettano di prevenire l’instaurarsi
to stomatognatico di numerosi quadri sindromici delle patologie nell’obiettivo di apportare un mi-
sono carenti e/o prevalentemente rappresentate da glioramento delle funzioni, della vita di relazio-
case report. Le malocclusioni scheletriche e dentali, ne e della qualità della vita della persona.
in particolare, sono causa sia di un aggravamento Il testo nasce con l’obiettivo di inquadrare, in un
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Introduzione 13
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1. Controllo del dolore e dell’ansia
L’esperienza clinica evidenzia che il successo di un L’esperienza clinica dimostra come nella maggior
intervento terapeutico dipende non solo dalle ca- parte dei bambini con disabilità di tipo psichico
pacità tecniche dell’operatore ma anche dal livello e/o fisico e/o medico sia possibile ottenere la colla-
di collaborazione del paziente. Numerose ricerche borazione necessaria per lo svolgimento di una se-
si sono occupate dell’argomento nell’obiettivo di duta odontoiatrica utilizzando tecniche di approc-
individuare tecniche di tipo farmacologico e/o psi- cio psicologico (tell-show-do, desensibilizzazione,
cologico in grado di migliorare la collaborazione rinforzi positivi, …) unite ad un’efficace analgesia
del paziente. In campo odontoiatrico un’analgesia ottenuta con anestetici locali. Solo nel caso in cui
efficace, in grado di garantire una terapia senza do- il livello collaborativo del soggetto renda non at-
lore, abbassa i livelli di ansia e di paura del paziente tuabile il trattamento in anestesia locale, si ricorre
e risulta di fondamentale importanza per creare un a tecniche alternative (sedazione cosciente o pro-
legame positivo tra l’odontoiatra e il paziente. fonda, anestesia generale) che necessitano dell’in-
Nel paziente in età evolutiva e/o scarsamente colla- tervento dell’anestesista.
borante e/o affetto da patologie sistemiche la scelta
della tecnica di controllo del dolore necessita di
una valutazione globale delle condizioni mediche e ANESTESIA LOCALE
psichiche, nell’obiettivo di individuare la necessità
di tecniche analgesiche alternative all’anestesia lo- L’anestesia locale è la perdita temporanea di
cale e la loro effettiva possibilità di applicazione. In sensibilità in una parte del corpo prodotta dall’ap-
considerazione dei minori rischi medici, dei mino- plicazione, topica o per mezzo di iniezione, di un
ri costi sociali e individuali e del valore educativo agente farmacologico (AAPD, 2009a).
insito in una seduta odontoiatrica senza dolore ma Gli agenti farmacologici disponibili per l’analgesia si
con il paziente vigile, è sempre preferibile il tratta- differenziano in due categorie principali, a seconda
mento in anestesia locale, limitando la sedazione della formulazione chimica: gli esteri (tetracaina,
cosciente e l’anestesia generale ai casi in cui la col- procaina, benzocaina), metabolizzati a livello pla-
laborazione sia assente o scarsissima. smatico, e gli amidici (lidocaina, mepivacaina, pri-
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16 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Controllo del dolore e dell’ansia 17
re ipotensione severa. L’anafilassi sistemica rappre- per un’anestesia non efficace o di breve durata crea
senta l’evento clinico più drammatico e potenzial- una situazione di stress che causa la secrezione en-
mente letale (Finucane BT, 2006). dogena di catecolamine in concentrazioni superio-
Gli AL sono agenti vasodilatatori e vengono facil- ri a quelle introdotte con la soluzione anestetica,
mente assorbiti in circolo, con riduzione dell’effet- esponendo un soggetto scompensato a maggiori
to analgesico locale. Al fine di limitare la porzione rischi cardiovascolari.
che va in circolo e ridurre il rischio di tossicità, La presenza di un processo infiammatorio acuto
si usano AL con l’aggiunta di vasocostrittori (es. (ascesso), caratterizzato da una acidificazione tis-
adrenalina). L’uso di vasocostrittori, oltre a ridurre sutale, diminuisce l’efficacia dell’anestetico locale.
il sanguinamento nell’area, consente di aumentare In questi casi può essere indicato l’utilizzo di una
la dose massima totale iniettata di quasi il 40% soluzione anestetica priva di vasocostrittore, poi-
(AAPD, 2009a; Sisk AL, 1992). ché a pH più elevato.
Non sono documentate in letteratura reazioni In età evolutiva, essendo elevati la frequenza car-
avverse di tipo allergico all’adrenalina (Haas diaca, la perfusione tissutale e il metabolismo ba-
DA, 2002); esistendo un rischio reale di allergia sale, il passaggio in circolo della soluzione aneste-
nei confronti di agenti antiossidanti (solfiti) pre- tica è molto rapido e, di conseguenza, è indicato
senti nelle soluzioni anestetiche contenenti vaso- l’uso di vasocostrittori.
costrittore, nei pazienti con documentata allergia L’applicazione di un anestetico topico, garanten-
ai solfiti è controindicata la somministrazione di do l’analgesia della mucosa orale in una profondità
anestetici con vasocostrittore. di circa 2-3 mm, riduce il fastidio causato dalla
Il vasocostrittore è controindicato nelle seguenti penetrazione dell’ago nei tessuti (Meechan JG,
situazioni cliniche: tachicardia parossistica od arit- 2008). Per aumentarne l’efficacia deve essere ap-
mia associata ad alta frequenza, grave insufficien- plicato su mucosa asciutta e lasciato in sede per
za coronarica, grave ipertensione, tireotossicosi, almeno 1 minuto (Ram D et al., 2002).
glaucoma ad angolo irido-corneale stretto, diabete Gli anestetici topici più utilizzati in odontoiatria
scompensato, feocromocitoma. sono:
Il vasocostrittore può interagire con numerosi - lidocaina, che presenta un tempo di inizio di
farmaci. L’azione simpaticomimetica dell’adrena- azione di 3-5 minuti (Ram D et al., 2002) e ha
lina può essere potenziata dalla contemporanea una bassa incidenza di reazioni tossiche; essen-
assunzione di MAO-inibitori o di antidepressivi do assorbita a livello sistemico si combina con la
triciclici. L’adrenalina può inibire la liberazione quantità di anestetico iniettato (Manani G, 2003);
di insulina nel pancreas e diminuire l’azione de- - benzocaina, che ha un effetto molto rapido; sono
gli ipoglicemizzanti orali. Alcuni narcotici da ina- descritte reazioni localizzate di tipo allergico in
lazione, come l’alotano, possono sensibilizzare il caso di uso prolungato;
cuore alle catecolamine e provocare aritmie. - tetracaina, che presenta un tempo di inizio di
Nei pazienti con gravi patologie cardiovascolari azione di circa 60 sec (Ram D et al, 2002).
l’utilizzo del vasocostrittore è riservato agli inter- L’atto anestetico può essere vissuto dal paziente
venti lunghi e ai casi in cui l’utilizzo dell’anestetico come un atto invasivo e deve essere sempre pre-
senza vasocostrittore non sia stato in grado di de- ceduto da un approccio psicologico individua-
terminare un adeguato controllo del dolore: pro- lizzato; in particolare in odontoiatria infantile si
vocare dolore durante il trattamento odontoiatrico informa il bambino che è necessario “addormen-
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18 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
tare il dente”, non utilizzando mai le parole “ago”, correlati al sovradosaggio, nella consapevolezza di
“siringa”, “puntura” e per distrarlo si focalizza falsi negativi relativamente frequenti utilizzando
l’attenzione sull’anestetico di contatto, la “pomata aghi molto sottili.
magica”. Le tecniche di anestesia per gli elementi dentari
La scelta dell’anestetico locale (AL) da utilizzare si decidui e permanenti sono descritte nelle tabelle
effettua nel singolo paziente in base all’anamnesi me- 2 e 3.
dica, all’area anatomica, alla tipologia dell’inter- In dentizione decidua è possibile ottenere l’aneste-
vento e alla sua presunta durata (Haas DA, 2003). sia degli elementi mandibolari posteriori decidui
Nel bambino è consigliato l’utilizzo di lidocaina 2% con l’anestesia terminale in quanto la teca man-
con epinefrina 1:100.000 (Haas DA, 2003). dibolare ossea è più sottile ed è composta da una
Prima di usare un AL, l’odontoiatra esegue una maggiore quantità di tessuto spugnoso; questa tec-
corretta anamnesi medica per ridurre il rischio di nica riduce il problema delle lesioni da morsicatura
complicanze correlate ad una eventuale patologia post-intervento.
di base e stabilisce il corretto dosaggio in relazio- In caso di anestesia tronculare al nervo alveolare
ne al peso corporeo, in grado di ottenere un’ane- inferiore bisogna considerare che il forame man-
stesia efficace per la durata di tempo prevista per dibolare in dentizione decidua è localizzato al di
l’intervento e di ridurre i rischi di tossicità (AAPD, sotto del piano occlusale, tra i 6 e i 12 anni circa,
2009a; Blanton PL et al., 2003). allo stesso livello del piano occlusale e dopo i 12
Le tecniche di infiltrazione più comunemente uti- anni coincide con quello dell’adulto (Ram D et al.,
lizzate in odontoiatria infantile comprendono: 2002).
- anestesia plessica o terminale: l’anestetico iniet- Per evitare la complicanza della morsicatura nel
tato al di sotto della mucosa raggiunge i rami ter- post-intervento, per il primo molare permanente
minali liberi del plesso alveolare; nella prima fase della dentizione mista, è consiglia-
- anestesia tronculare: l’anestetico determina il ta l’infiltrazione plessica. L’utilizzo dell’articaina, a
blocco completo della sensibilità di un tronco ner- rapido inizio di azione e ad elevata diffusione nei
voso; è utilizzata prevalentemente per gli elementi tessuti, riduce ulteriormente il ricorso al blocco del
mandibolari; nervo alveolare inferiore per l’anestesia dei primi
- anestesia intraligamentosa e anestesia intra- molari permanenti.
pulpare, utilizzate come complementari. L’anestesia locale, ad eccezione dell’anestesia in-
È sempre necessario effettuare l’aspirazione, al traligamentosa, non rappresenta una manovra per
fine di evitare l’iniezione intravasale della soluzio- cui è indicata la profilassi antibiotica nei pazienti
ne anestetica, esponendo il paziente a effetti tossici a rischio di endocardite batterica.
Tabella 2: Tecniche di anestesia per gli elementi dentari decidui
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Controllo del dolore e dell’ansia 19
Gli aghi utilizzati in odontoiatria si differenziano La rottura dell’ago è un evento raro che può veri-
per calibro e lunghezza (Manani G, 2003). Gli aghi ficarsi in caso di flessione dell’ago o di movimenti
attualmente in commercio hanno calibri variabili da impropri (AAPD, 2009a; Manani G, 2003; Ram
25 a 30 Gauge e lunghezze fra 12 mm e 35 mm. Nei D et al., 2002).
bambini i più utilizzati sono aghi 30 gauge ultracorti Le fasi di una corretta procedura per l’esecuzione
e corti da 12 mm, 16 mm e 21 mm per le anestesie di un’anestesia locale in un bambino sono descritte
plessiche e l’ago 27 gauge, di diametro maggiore per nella tabella 4 (AAPD 2009a; Manani G, 2003;
favorire l’aspirazione e ridurre il rischio di frattura, Ram D et al., 2002).
da 25 mm per le anestesie tronculari.
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20 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Tendere i tessuti.
Dare continui rinforzi positivi (per es. “grazie”, “sei proprio bravo”, “tieni aperta la bocca molto bene”, “sei
veramente coraggioso”, etc.) e considerando prevedibile e ammissibile una reazione di pianto, inserire l’ago e
iniettare solo qualche goccia di anestetico locale;
durante l’approfondimento, prima dell’infiltrazione, effettuare sempre l’aspirazione per evitare l’iniezione
endovenosa accidentale (nella consapevolezza di falsi negativi relativamente frequenti utilizzando aghi molto
sottili);
iniettare lentamente (il tempo di iniezione non deve mai essere inferiore a 60 secondi per ogni ml di soluzione
iniettata).
Estrarre l’ago e riporre la siringa fuori dal campo visivo del paziente, massaggiare la zona e somministrare al
paziente rinforzi positivi verbali.
Attendere sempre 3-5 minuti prima di iniziare la procedura e verificare l’efficacia dell’anestesia (es. test termico al
freddo in caso di terapia conservativa, utilizzo di specillo sulla mucosa in caso di estrazione)
Al termine della seduta raccomandare ai genitori/tutori di vigilare sul paziente per evitare lesioni da morsicatura,
particolarmente in caso di anestesia tronculare al nervo alveolare inferiore.
Inserire nella cartella i dati relativi all’anestesia (tipo di farmaco, dosaggio, tecnica, eventuali complicanze).
SEDAZIONE COSCIENTE E SEDAZIONE PROFONDA lità di somministrazioni del farmaco ripetute, an-
che ravvicinate, da tempi più rapidi di dimissione
La sedazione cosciente è la riduzione dello stato e dal minor costo. Una minima collaborazione
di coscienza con depressione minima delle funzio- durante le fasi iniziali, quali il posizionamento
ni cognitive; non determina la perdita dei riflessi e volontario della mascherina (nell’induzione ina-
della funzione respiratoria e il soggetto mantiene la latoria) o l’ingestione di sciroppi dal gusto poco
capacità di rispondere a stimoli verbali e a stimola- gradevole (nel caso di sedazione per via orale) è
zioni somatiche. comunque richiesta al paziente e la sua assenza
La sedazione profonda è uno stato di depressio- può rappresentare un limite. L’odontoiatra che
ne della coscienza in cui la perdita dei riflessi è ricorre alla sedazione, specie in soggetti affetti da
parziale, mentre la funzione respiratoria è man- patologie sistemiche, deve possedere approfondi-
tenuta. te conoscenze sui principi attivi disponibili e sulla
L’obiettivo primario della sedazione è la riduzio- terapia delle complicanze a cui possono dare luogo;
ne dell’ansia e delle risposte comportamentali deve inoltre essere fornito delle strumentazioni
ed emozionali a questa correlate; il controllo del per il monitoraggio continuo dei parametri vitali
dolore è garantito dall’utilizzo dell’anestesia locale. (AAPD, 2009b; AAPD, 2006).
La sedazione in odontoiatria viene ottenuta princi- Per la sedazione vengono utilizzati numerosi prin-
palmente con la somministrazione di farmaci per cipi attivi, elencati e descritti nella Tabella n.4.
via orale, endovenosa e inalatoria. Non esiste un protocollo universalmente accettato
I vantaggi rispetto all’anestesia generale sono rap- (Matharu L et al., 2006); in letteratura sono pre-
presentati dai minori rischi sistemici, dalla possibi- senti numerosi studi difficilmente comparabili poi-
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Controllo del dolore e dell’ansia 21
ché i farmaci presi in esame sono molteplici, spesso tramite pulsossimetro e viene evidenziata la possi-
somministrati in combinazione, con tempi e mo- bilità di effetti collaterali che, nella maggior parte
dalità differenti. In tutti gli studi viene sottolinea- dei casi, non provocano situazioni di emergenza,
ta la necessità di un monitoraggio continuo della se non in caso di sovradosaggio (Matharu L et al.,
frequenza cardiaca e della saturazione dell’ossigeno 2006; Manani G, 2003).
Basso rischio di
complicanze Gusto molto amaro
Midazolam Rapida induzione Rischio di vomito
Orale Benzodiazepine
(0,1-0,5 mg/kg) Rapido recupero delle e quindi di
funzioni cognitive sottodosaggio
Amnesia
Basso rischio di
complicanze
Sconsigliato nei
Diazepam (0,2- Rapida induzione
pazienti di età
0,4 mg/kg) Rapido recupero delle
inferiore a 6 anni
funzioni cognitive
Amnesia
Assenza di effetto
analgesico
Basso rischio di Controindicato in
complicanze caso di allungamento
Da somministrasi 30- dell’intervallo Q-T
Ipnotici non Niaprazina (1
60 minuti prima della all’ECG
barbiturici mg/kg)
seduta Possibile interazione
Possibile uso con altri farmaci
domiciliare sedativi e neurolettici
Raro ma possibile
effetto paradosso
Midazolam (0,3- Facile Assorbimento
Rettale
0,5 mg/kg) somministrazione incompleto
Efficacia inferiore al
Diazepam (0,04- Facile Midazolam
0,2 mg/kg) somministrazione Assorbimento
incompleto
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22 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Rapida induzione
Basso rischio di
Midazolam (0,1- Necessità di vie nasali
Endonasale complicanze
0,2 mg/kg) pervie
Facile
somministrazione
Maschera raramente
accettata dai pazienti
con età inferiore a 3
Facile anni
somministrazione Necessità di ambiente
Protossido Rapida induzione e idoneo con cappa di
d’azoto+ossigeno rapido risveglio aspirazione
Inalatoria (40-70% NO2 + Buon effetto Controindicata in
minimo 30% O2) analgesico pazienti con alterata
Possibilità di diffusione polmonare
modulare il livello di ed in soggetti con
sedazione alterazioni anatomiche
facciali nell’area di
applicazione della
maschera
Basso rischio di
complicanze
Amnesia
Rapida induzione e
Possibile effetto
rapido recupero
Midazolam (0,1- paradosso nel
Endovenosa Benzodiazepine Possibilità di
0,2 mg/kg) bambino
associazione con altri
Necessita di un
farmaci analgesici/
anestesista-rianimatore
anestetici
Amnesia
Frequente effetto
paradosso nel
Diazepam
bambino
0,1-0,4 mg/kg
Necessita di un
anestesista-rianimatore
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Controllo del dolore e dell’ansia 23
Remifentanyl
Rapida induzione Necessita di un
0,05-0,2 mcg/
Oppioidi Buon effetto anestesista-rianimatore
kg/min
analgesico Contoindicato in boli
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24 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Controllo del dolore e dell’ansia 25
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2. Cardiopatie congenite
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28 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
clinici: murmuri sistolici, ippocratismo digitale, un- Le cardiopatie congenite possono predisporre al ri-
ghie a vetrino di orologio. Sono manifestazioni del schio di insorgenza di endocardite batterica (EB),
basso livello di ossigenazione del sangue il pallore infezione acuta dell’endocardio e delle valvole car-
cutaneo e la cianosi delle labbra e di tutte le mucose diache causata da agenti infettivi (Knirsch W et al.;
(“bambini blu”) (Cordina RL et al., 2010). 2011; Allen U, 2010; Micheletti A et al., 2010;
Le forme non cianogene sono caratterizzate da uno Dajani AS et al., 1997; Etienne J, 1994).
shunt sinistro-destro prevalente. La forma più comu- Le alterazioni anatomiche associate a una CC pos-
ne è il difetto del setto ventricolare. La sintomatolo- sono causare anomale turbolenze del flusso ema-
gia e il quadro clinico e strumentale dipendono dalle tico che traumatizzano le strutture valvolari e le
dimensioni del difetto e dall’entità dello shunt e delle superfici endocardiche contigue. L’endotelio dan-
resistenze polmonari. I segni clinici variano dalla pre- neggiato espone al sangue circolante le fibre col-
senza di soli soffi sistolici per piccoli difetti, a ridotta lagene e lo stroma connettivale e diviene sede di
capacità respiratoria, polipnea, scarsa resistenza deposito, adesione ed aggregazione di piastrine; il
allo sforzo, scarso accrescimento staturo-ponderale deposito di fibrina favorisce il consolidarsi di tali
ed episodi di flogosi broncopolmonare per difetti aggregati e la formazione di vegetazioni tromboti-
maggiori (Beghetti M et al., 2010). che sterili, realizzando la condizione di endocardite
Le forme ostruttive sono caratterizzate da dimi- trombotica non batterica. In caso di batteriemia
nuzione del flusso del sangue nei vasi. Ne è un i microrganismi sono in grado di impiantarsi nei
esempio la coartazione aortica. I pazienti affetti depositi di piastrine e fibrina (molto più recettivi
da CCo hanno un aspetto fisico normale ma sono alla colonizzazione batterica dell’endotelio integro)
caratterizzati da un maggiore sviluppo del torace e di moltiplicarsi dando luogo alla formazione di
e degli arti superiori (anisosfigmia tra arti superio- vegetazioni di dimensioni variabili costituite da
ri e inferiori) e presentano ipertensione arteriosa masse amorfe di piastrine, fibrina, microrganismi
nel distretto vascolare prossimale alla coartazione e cellule infiammatorie, realizzando la condizione
(Kenny D et al., 2011). di endocardite batterica. Con la risoluzione della
L’analisi della letteratura evidenzia che il cavo orale di flogosi acuta si instaurano processi cicatriziali con
bambini affetti da patologie cardiache è frequen- fibrosi, jalinizzazione e successiva endotelizzazione
temente sede di patologie di pertinenza odonto- dei tessuti coinvolti nell’infezione (Allen U, 2010;
iatrica: ipoplasie dello smalto, lesioni cariose, Khader RN et al., 2007).
gengivite marginale severa, malocclusioni sono Gli agenti eziologici più frequentemente impli-
descritte con una prevalenza superiore a gruppi di cati nell’eziopatogenesi dell’EB sono: Streptococcus
controllo di bambini sani (Micheletti A et al., 2010; bovis, sanguis, mitis e mutans e Stafilococchus epi-
Tasioula V et al., 2008; Franco E et al, 1996; Piana dermidis e aureus (Tornos P et al., 2011). Sia strep-
G et al., 1996; Hallet KB et al., 1992). Le motiva- tococchi che stafilococchi sono ceppi batterici di
zioni che supportano questi dati epidemiologici non frequente riscontro a livello del cavo orale e delle
sono del tutto chiare. In molti casi le manifestazioni alte vie respiratorie; in particolare, il pattern mi-
odontoiatriche sono associate ad una sindrome di crobico oro-faringeo a crescita lenta H.A.C.E.K.
base, in altri è ipotizzabile una scarsa considerazione (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacter, Eiknel-
della salute orale da parte di coloro che si prendono la e Kingella) in pazienti cardiopatici congeniti può
cura dei bambini con CC, spesso concentrati sulla causare EB (Mocchegiani R et al., 2009; Steelman
gravità della malattia sistemica. R et al., 2000).
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Cardiopatie congenite 29
I sintomi dell’EB sono quelli di un’infezione acuta: l’incidenza di batteriemia ad origine dal cavo orale
febbre alta, con brividi all’inizio e con sudorazio- è direttamente proporzionale al grado di infiam-
ne al termine dell’accesso, astenia, vomito, cefalea, mazione e infezione dei tessuti orali;
diarrea e inappetenza. L’auscultazione cardiaca rileva la batteriemia prodotta in caso di sanguinamento
rumori anomali e soffi, dovuti alle lesioni prodotte causato da infiammazione gengivale durante lo spaz-
dai microrganismi sulle valvole cardiache. Una com- zolamento nelle pratiche di igiene orale domiciliare
plicanza tipica è l’embolia: nelle zone valvolari lese si (20-68%) e con la masticazione (7-51%), definita
formano trombi che, distaccandosi, formano emboli batteriemia random o spontanea, caratterizzata da
infetti che entrano nel circolo ematico. Sono segni una bassa intensità e da una breve durata, è sovrappo-
obiettivi aspecifici di endocardite: petecchie cutanee nibile a quella indotta dalle terapie odontoiatriche ma
(frequenti negli stati settici), noduli di Osler (for- si ripete quotidianamente e più volte nell’arco di una
mazioni eritematose e dolenti dei polpastrelli delle stessa giornata (Wilson W et al., 2008).
mani), lesioni di Janeway (macule rossastre, indolenti, Nei pazienti affetti da CC le patologie orali non
di 3-5 mm sulla superficie palmare di mani e piedi, solo influiscono in modo significativamente nega-
che tendono a schiarirsi alla compressione), macchie tivo sulle condizioni di salute generale e sulla qua-
retiniche di Roth (di origine microembolica), emorra- lità di vita ma comportano un aumento del rischio
gie subungueali a scheggia, ippocratismo digitale (se- di sviluppare l’EB.
condario a vasculite e microembolie), splenomegalia
moderata (dolente solo in caso di infarto splenico),
epatomegalia (espressione di scompenso cardiaco). CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI
Questi segni diventano diagnostici se correttamente
integrati nel quadro clinico e supportati dai risultati La frequenza di anomalie dentali, in particolare
delle indagini elettrocardiografiche e di laboratorio anomalie di struttura dello smalto e della dentina
(Wilson W et al., 2008; Dajani AS et al., 1997). In al- e di eruzione (ritardo dell’eruzione dei denti della
cuni casi sono le complicanze cardiache (ulcerazioni serie sia decidua che permanente) nei pazienti con
o perforazioni con conseguente insufficienza valvola- CC è superiore a quella in soggetti sani. Le ipo-
re e pericardite suppurativa), renali (glomerulonefrite plasie dello smalto (Figura 1), in forma diffusa o
diffusa o focale) e di tipo embolico (a livello di milza,
reni, cervello) a richiamare l’attenzione sull’infezione
cardiaca primaria.
L’analisi della letteratura evidenzia che:
sono potenzialmente responsabili dell’insorgenza
di batteriemie le patologie infettive a livello del
cavo orale (gengiviti, ascessi di origine endodonti-
ca e parodontale) e gli interventi odontoiatrici, in
particolare estrazioni (10-100%), chirurgia paro-
dontale (36-88%), scaling e root planing (8-80%),
igiene orale professionale (40%), posizionamento
di diga di gomma o di matrice responsabile di san-
guinamento (9-32%), procedure endodontiche (> Figura 1: Ragazzo di 12 anni affetto da CCc. Ipoplasia
20%) (Wilson W et al., 2008); dello smalto diffusa
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30 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Figura 2: Bambina di 7 anni affetta da CCc. Carie de- Figura 3: Ragazza di 11 anni affetto da CCc. Gengivite
struenti di elementi decidui e permanenti cronica e accumuli di placca e tartaro
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Cardiopatie congenite 31
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32 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
riori somministrazioni nel corso del trattamento. infatti documentato come la carica batterica orale del
Considerando la paura che il bambino può provare bambino sia sovrapponibile a quella materna a causa
nei confronti dell’ago è necessario mettere in atto della trasmissione dei batteri tramite gesti spontanei
tutte le manovre che possano agevolare il rapporto comunemente ritenuti innocui come baci, effusioni,
dentista-bambino (utilizzare un anestetico topico ciuccio (mettendolo in bocca per “pulirlo”) e pappe
di odore gradevole, manovrare gli strumenti fuori (utilizzando le posate per assaggiarle, soffiando per
dal campo visivo, ecc.). Solo l’anestesia intraliga- raffreddarle). Nelle donne in gravidanza in cui sia
mentosa rende necessaria la profilassi antibiotica stata fatta diagnosi di cardiopatia congenita del feto
dell’EB (Wilson W et al., 2007). è opportuno eseguire uno screening microbiologico,
Oltre alle considerazioni sempre valide in tema di indicatore di rischio di malattia cariosa, per indivi-
salute orale e prevenzione delle malattie del cavo duare le concentrazioni salivari di Streptococcus mu-
orale, nel caso dei bambini con CC il mantenimen- tans e di Lactobacillus mediante test microbiologici
to di un buon livello di salute orale è di importanza (tipo deep-slide test) rapidi, di semplice esecuzione,
fondamentale per la prevenzione dell’EB (Jowett NI di facile lettura e poco costosi. Quando positivi (con-
et al., 2000; Tong DC et al., 2000). È infatti più centrazioni > 100.000 CFU/ml), è necessario che la
probabile che una EB si sviluppi in seguito all’espo- gravida bonifichi il cavo orale, migliori l’igiene orale
sizione frequente a batteriemie random correlate alle domiciliare e utilizzi collutori a base di clorexidina
attività quotidiane di spazzolamento e masticazione, (Sauders CP et al., 1997).
specie se effettuate su tessuti infiammati, piuttosto Nei bambini affetti da CC è di primaria importan-
che a batteriemie isolate causate da un intervento za attuare tutte le misure di prevenzione domici-
odontoiatrico. Essendo quindi la profilassi antibioti- liare (alimentazione corretta, igiene orale, utilizzo
ca prima di interventi odontoiatrici in grado di pre- di fluoro) e ambulatoriale (visite odontoiatriche
venire solo un numero estremamente basso di casi periodiche, applicazione topica di fluoro, sedute di
di EB, in un’ottica di prevenzione risulta molto più igiene professionale bimestrali/trimestrali, sigilla-
rilevante il mantenimento della salute orale. ture dei solchi e delle fessure).
Per promuovere la salute orale del bambino car- La posologia del fluoro assunto per via sistemica
diopatico è necessario che i genitori adottino, fin non presenta alcuna peculiarità in questa categoria
dai primissimi mesi di vita, stili di vita corretti per di pazienti: tempi e dosaggi sono quindi gli stessi
quanto riguarda l’alimentazione, l’igiene orale e l’uti- utilizzati nei bambini con anamnesi medica negati-
lizzo di fluoro e motivino il bambino, appena il suo va. Non sono descritte in letteratura interazioni tra
livello di maturazione lo consenta, all’autoassistenza i farmaci che i pazienti cardiopatici più frequente-
(Cheuk DK et al., 2004). Per questo è necessario il mente assumono e il fluoro.
coinvolgimento tempestivo di tutti gli operatori sani- Per quanto concerne la patologia cariosa, è neces-
tari coinvolti. Le attuali tecniche di diagnosi ecogra- sario non solo prevenirla ma anche intercettare e
fica precoce permettono di individuare le patologie trattare le lesioni il più precocemente possibile sot-
cardiache congenite alla 19ª-20ª settimana di gesta- toponendo il bambino con CC a visite di controllo
zione; è quindi auspicabile informare la gestante sulla ogni sei mesi fin dai primi anni di vita. Le terapie di
malattia del/della figlio/a, sull’importanza della salute lesioni iniziali sono di più facile esecuzione, quindi
orale e sulla tecniche di prevenzione odontoiatrica e meglio accettate dal bambino, garantiscono risultati
indirizzarla ad un odontoiatra per la valutazione delle duraturi nel tempo e riducono il rischio di compli-
condizioni di salute orale e per le terapie del caso. È canze endodontiche responsabili di batteriemia.
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Cardiopatie congenite 33
Nei pazienti ad alto rischio di patologia cariosa per La somministrazione di antibiotici nei pazienti che
prevenire lesioni a livello di solchi profondi e fes- necessitano di profilassi antibiotica è indispensabi-
sure, la sigillatura è sempre indicata a livello di le anche in caso di lesioni di origine traumatica che
tutti gli elementi dentali posteriori permanenti e comportino un danno a livello delle fibre del le-
da valutare per i decidui. gamento alveolo-dentale (dalla sublussazione all’a-
È necessario programmare controlli periodici per vulsione). In caso di lesioni della mucosa orale o di
valutare il livello di salute orale del bambino, lo sta- sanguinamento del labbro la profilassi antibiotica
tus dei restauri eseguiti, intercettare eventuali lesio- non è necessaria. (Wilson et al., 2008).
ni cariose e/o infiammazione gengivale e motivare Non è da sottovalutare la possibilità che la sommi-
prima i genitori, poi il bambino, sull’importanza nistrazione di antibiotici ad un paziente a rischio di
della prevenzione. endocardite infettiva possa interagire con i farmaci
Nei pazienti a rischio di EB, gli interventi odon- comunemente assunti per la patologia cardiaca. Per
toiatrici responsabili di batteriemia debbono essere esempio, l’assunzione di diuretici come lo spirono-
eseguiti dopo aver effettuato la profilassi antibio- lattone o il clorotiazide (utilizzati nell’insufficienza
tica (vedi tabelle 1, 2 e 3) (Oliver R et al., 2008; cardiaca congestizia) può alterare la concentrazio-
Balmer R et al., 2003; Al-Karaawi ZM et al., 2001). ne plasmatica e l’emivita dell’antibotico renden-
Se un paziente a rischio, al momento dell’intervento dolo inefficace. Da qui la necessità di una raccolta
odontoiatrico, si trova già in regime di terapia anti- anamnestica accurata e di un consulto con il me-
biotica per os con un antibiotico indicato anche per dico curante per concordare la terapia più indicata
la profilassi dell’endocardite batterica, è prudente per il paziente.
a scopo profilattico scegliere un farmaco sostitutivo Per risolvere le conseguenze a livello del cavo ora-
appartenente ad una classe differente piuttosto che le delle problematiche respiratorie è indicato, per
incrementare il dosaggio del farmaco già assunto a rimodellare la volta del palato, aumentare lo spa-
causa della possibile comparsa nei giorni precedenti zio aereo nasale e diminuire la resistenza al flusso
di ceppi batterici resistenti. Se possibile, è comunque aereo, ripristinando una corretta respirazione, un
preferibile rimandare l’intervento di almeno dieci trattamento ortopedico-ortodontico (median-
giorni dal termine della terapia per consentire il ripri- te utilizzo di apparecchiature quali il disgiuntore
stino della usuale flora batterica. Se invece il paziente rapido) da attuare il più precocemente possibile,
è già in regime di terapia antibiotica parenterale, la appena il livello di collaborazione del bambino lo
stessa terapia può continuare regolando la posologia consente. Qualora permangano respirazione orale
in maniera tale che il farmaco venga somministrato e/o deglutizione atipica, il logopedista, attraverso
30-60 minuti prima dell’intervento odontoiatrico; gli esercizi miofunzionali, può favorire il corretto
elevati dosaggi del farmaco somministrato per via pa- posizionamento della lingua ed aumentare la toni-
renterale coprono un eventuale rischio correlato allo cità della muscolatura perilabiale.
sviluppo di ceppi resistenti (Wilson W et al., 2008). In una fase successiva, al termine della dentizione
Nei pazienti che necessitano di profilassi antibiotica, mista, eventuali concomitanti malocclusioni ven-
per ridurre l’assunzione di antibiotico, è opportuno gono valutate, attraverso lo studio cefalometrico
impostare il piano di trattamento per quadranti, delle radiografie del cranio in proiezione latero-
se lo consente il livello di collaborazione del paziente laterale e postero-anteriore, e trattate con apparec-
(parametro fondamentale per stabilire la durata delle chiature ortodontiche fisse.
sedute).
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34 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Tabella 1: Condizioni cardiache associate al più alto rischio di esiti avversi da endocardite per i quali è racco-
mandata la profilassi antibiotica in occasione di procedure odontoiatriche
o Valvole cardiache artificiali
o Pregresso episodio di endocardite batterica
o Cardiopatie congenite *
1. Cardiopatie congenite cianogene non risolte compresi shunt e condotti palliativi
2. Durante i primi sei mesi dopo la completa risoluzione di difetti cardiaci congeniti con
dispositivi protesici posizionati chirurgicamente o tramite interventi di cateterismo. §
3. Cardiopatie congenite risolte con difetti residui a livello del o adiacenti al sito del dispositivo
protesico (che inibisce l’endotelizzazione)
o Trapiantati cardiaci che sviluppano valvulopatie
* Eccetto per le condizioni elencate sotto, la profilassi antibiotica non è più consigliata per altre forme di
cardiopatie congenite.
§ La profilassi è raccomandata perché l’endotelizzazione dei materiali protesici si verifica entro sei mesi dopo
le procedure chirurgiche di risoluzione dei difetti cardiaci congeniti.
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Cardiopatie congenite 35
Adulti: 2.0 g
Ampicillina Bambini: 50 mg/kg
I.M./I.V., 30-60 min prima dell’intervento
Impossibilitati all’assunzione orale
Adulti: 1.0 g
Cefazolina o Ceftriaxone
Bambini: 50 mg/kg
I.M./I.V., 30-60 min prima dell’intervento
Adulti: 600 mg
Allergici alla Penicillina Clindamicina Bambini: 20 mg/kg
Per OS, 30-60 min prima dell’intervento
Azitromicina o
Adulti: 500 mg
Claritromicina
Bambini: 15 mg/kg
Per OS, 30-60 min prima dell’intervento
° la dose complessiva nei bambini non deve mai di tipo immediata alle penicilline (orticaria, angio-
superare quella degli adulti; edema, anafilassi);
٭Fino a 30 kg; § o altre cefalosporine di prima e seconda gene-
* Le cefalosporine non dovrebbero essere sommi- razione ad assunzione orale in dosaggi equivalenti
nistrate ad individui con reazione di ipersensibilità
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36 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Cardiopatie congenite 37
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3. Sindrome di Down
Sinonimi: T21, Trisonomia G, Mongolismo
Codici: ICD9-CM:758.0; 758.9
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40 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Down 41
espanso, bacino basso e largo, mani tozze, bra- di vita. In età adulta sono frequenti crisi epiletti-
chidattilia, lingua fissurata (Down JLH, 1866). che (58%), alterazioni della personalità (46%), se-
Il ritardo mentale è sempre presente ma di enti- gni neurologici focali (46%), apatia (36%), perdita
tà molto variabile, da lieve a severo; sono presenti di competenze linguistiche (36%) (Margallo-Lana
anomalie di apprendimento, di memoria e di lin- ML et al., 2007; Roizen NJ et al., 2003).
guaggio, con compromissione del funzionamento Circa il 50% dei bambini con SD presenta una
intellettivo (Lott IT et al., 2010). I pazienti con SD cardiopatia congenita; le anomalie più frequenti
manifestano frequentemente i segni clinici della sono i difetti del setto atrioventricolare (45%) e
demenza senile in un’età più precoce rispetto alla i difetti interventricolari (35%). Altre anomalie
restante popolazione, a partire dalla quinta decade sono i difetti interatriali tipo ostium secundum
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42 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
(8%), la persistenza del dotto arterioso di Botallo frequentemente a livello degli apparati respiratorio
(7%), la tetralogia di Fallot (4%). Un’elevata per- e gastrointestinale, delle mucose e della cute (Desai
centuale di pazienti con SD in età adulta sviluppa SS, 1997).
prolasso della valvola mitralica (46%) o insuf- I pazienti con SD possono essere affetti da malat-
ficienza aortica (17%) (Geggel RL et al., 1993). tia celiaca (4,6-7,1%) (Roizen NJ et al., 2003).
Sono frequenti patologie oftalmiche, in particola- Per quanto concerne l’apparato ematopoieti-
re cataratta congenita, glaucoma, disturbi rifrattivi co, frequentemente i pazienti con SD sono affet-
(35-76%), strabismo (25-57%), nistagmo (20%) ti da macrocitosi (66%), policitemia nel neonato
(Roizen NJ et al., 2003). (64%), disordini mieloproliferativi transitori, leu-
Il 38-78% dei pazienti con SD è affetto da pa- cemia mieloide acuta, leucemia linfoblastica acuta
tologie otorinolaringoiatriche quali ipoacusia (Abanto J et al., 2011; Roizen NJ et al., 2003).
(trasmissiva, neurosensoriale o mista) e otiti medie
(Roizen NJ et al., 2003).
Il metabolismo basale spesso rallentato contribui- CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI
sce ad una più alta prevalenza di obesità rispetto
alla popolazione generale (Rubin SS et al., 1998). Nella SD sono molto frequenti anomalie dentarie,
Sono di riscontro relativamente frequente endo- patologie parodontali e patologie ortopedico-orto-
crinopatie, in particolare ipotiroidismo (che può dontiche.
essere presente già alla nascita con segni e sintomi Le anomalie dentarie riguardano eruzione, nume-
che si sviluppano lentamente) e diabete di tipo 2 ro, dimensione, forma e struttura (Shore S et al.,
(che si manifesta in circa l’1% dei bambini/adole- 2010; De Moraes ME et al., 2007; Horbelt CV,
scenti) (Anwar AJ et al., 1998; Karlsson B et al., 2007; Fiske J et al., 2001).
1998). Per quanto concerne le anomalie di eruzione,
Per quanto concerne l’apparato muscolo-sche- sono frequenti ritardi nella dentatura decidua
letrico, i pazienti affetti da SD presentano bassa (oltre il 9° mese) e permanente (oltre gli 8 anni).
statura, ritardo dello sviluppo motorio, ipoto- Sono frequenti anche anomalie nella sequenza
nia generalizzata, lassità legamentosa, iperflessi- eruttiva della serie decidua (l’eruzione dei primi
bilità e dislocazioni articolari. In alcuni soggetti molari prima dell’eruzione degli incisivi). La ritar-
è presente una sublussazione atlanto-assiale, che data permuta fisiologica degli elementi decidui può
nel 2% dei casi causa sintomi e segni di compres- portare ad anomalie di posizione dei permanenti;
sione midollare (iperreflessia, dolore al collo, tor- la più frequente è l’eruzione di incisivi inferiori
cicollo, cambiamenti nella deambulazione, perdita permanenti in posizione linguale, non preceduta
di controllo degli sfinteri, tetraparesi) (Abanto J dall’esfoliazione del deciduo corrispondente (Desai
et al., 2011; Hawli Y et al., 2009; Roizen NJ et SS, 1997) (Figura 2).
al., 2003). L’1-2% dei bambini/adolescenti con Le anomalie di numero si presentano sia in di-
SD sviluppa una patologia delle articolazioni si- fetto (agenesie nel 50%), sia, molto raramente, in
mile all’artrite cronica giovanile (Roizen NJ et al., eccesso (soprannumerari nello 0,3%) (De Moraes
2003). ME et al., 2007). L’agenesia più frequente riguar-
Nel soggetto con SD è presente un deficit del si- da gli incisivi laterali mandibolari (23.3%); sono
stema immunitario responsabile di maggiore su- frequenti agenesie multiple (Kumasawa S et al.,
scettibilità alle infezioni, che si manifestano più 1997).
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Sindrome di Down 43
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44 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Down 45
I pazienti con SD sono affetti da numerose alterazio- necessarie visite cardiologiche periodiche di control-
ni e patologie che rendono necessari interventi mul- lo anche in assenza di segni o sintomi di malattia
tispecialistici di prevenzione, diagnosi, follow-up e (Roizen NJ et al., 2003; Marder E et al., 2001).
terapia, che richiedono un team multi e interdisci- Durante i primi mesi di vita sono necessarie una
plinare adeguatamente formato sulla sindrome. valutazione oftalmologica per indagare la presen-
Anche in assenza di segni o sintomi è fondamentale za di strabismo, cataratta, nistagmo e una otori-
indagare già durante le prime settimane di vita la nolaringoiatrica per indagare la presenza, di ipo-
presenza di cardiopatia congenita, che spesso viene acusia e di infezioni del tratto respiratorio (Roizen
risolta chiurgicamente entro il primo anno di vita. I NJ et al., 2003; American Academy of Pediatrics,
soggettti non affetti da cardiopatia congenita sono a 2001).
rischio di sviluppare patologie valvolari durante l’a- L’ipotiroidismo, congenito o acquisito, durante i
dolescenza o da giovani adulti; per tale motivo sono primi anni di vita necessita di terapia sostitutiva
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46 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
con ormone tiroideo, che migliora ma non norma- La prima visita odontoiatrica deve avvenire pre-
lizza lo sviluppo e le funzioni cognitive (Hawli Y cocemente, verso i 6 mesi di vita. In questa occa-
et al., 2009). sione i genitori vengono informati sulle patologie
Durante la crescita i pazienti con SD devono es- orali più frequenti e sulla necessità di interventi
sere periodicamente sottoposti a visite ed esami di prevenzione primaria mirati ed intensivi con
strumentali e di laboratorio per controllare cre- particolare riferimento a: - valutazione della funzio-
scita, sviluppo cognitivo, vista, patologie otorino- nalità della muscolatura orofacciale, - alimentazio-
larigoiatriche, instabilità atlanto-assiale, funziona- ne non cariogenica, che focalizzi i rischi derivanti
mento tiroideo (American Academy of Pediatrics, dall’assunzione frequente e prolungata di soluzioni
2001). Deve essere inoltre indagata la presenza di zuccherate con il biberon, - igiene orale domiciliare
malattia celiaca, diabete mellito e patologie ema- corretta, - utilizzo di fluoro topico e quando in-
tologiche. dicato sistemico, - visite odontoiatriche periodiche
In considerazione dell’ipotonia muscolare, del ri- trimestrali/semestrali (Shore S et al., 2010).
tardato sviluppo motorio, delle alterazioni schele- Quando presente ipotonia della muscolatura oro-
triche, dei deficit di linguaggio e di apprendimento facciale, è possibile migliorare la tonicità muscola-
è necessario un intervento fisioterapico e logope- re mediante un approccio di tipo miofunzionale,
dico precoce da parte di operatori specificatamente unitamente alla fisioterapia dai 6 mesi ed alla lo-
preparati sulla sindrome. gopedia dai 3 anni. Gli obiettivi sono stimolare la
In caso di OSAS l’intervento deve essere tempe- postura alta della lingua, il movimento e la tonicità
stivo, in quanto le apnee notturne possono contri- della lingua, delle labbra e dei muscoli masticatori
buire al ritardo di sviluppo e favorire l’ipertensio- per contenere la lingua all’interno del cavo orale e
ne polmonare con rischio di scompenso cardiaco realizzare un buon sigillo labiale, evitando la fuo-
congestizio. Escludendo le patologie risolvibili con riuscita di saliva.
adeno-tonsillectomia, la terapia varia dall’applica- Nei casi con ipotonia muscolare e protrusione lin-
zione di placche di riposizionamento occlusale alla guale, risultati positivi sono descritti con la terapia
correzione chirurgica per il ripristino della pres- che combina la stimolazione manuale all’applica-
sione positiva nelle vie aeree (Sedaghat AR et al., zione di placche palatine (placche Castillo-Mora-
2012; Sato et al., 2010; Shete MM et al., 2010; les modificate) dai primi mesi di vita (Korbmacher
Waldamn HB et al., 2009; Merrell JA et al., 2007). HM et al., 2006; Korbmacher HM et al., 2005;
Per adattare il paziente alla propria situazione e fa- Korbmacher HM et al., 2004; Bäckman B et al.,
vorire il suo inserimento nella società può essere 2003; Limbrock GJ et al., 1993; Limbrock GJ et
utile un intervento psicologico. al 1991). Per contrastare l’assuefazione agli stimoli
Dal punto di vista odontostomatologico è ne- si ricorre all’utilizzo sequenziale di placche palatine
cessario porsi tre obiettivi: la riabilitazione fun- in resina acrilica.
zionale della lingua, la prevenzione delle paro- La placca tipo 1 è dotata di un bottone cavo mo-
dontopatie e della patologia cariosa, la correzione dellato nella parte distale e di un bordo anteriore
ortopedica della discrepanza scheletrica. In una (diviso in due parti simmetriche dall’incisura per il
fase successiva, in base al grado di collaborazione frenulo labiale superiore) caratterizzato da due ri-
(in particolare all’igiene orale domiciliare) e alle ne- gonfiamenti vestibolari con rastremature verticali.
cessità funzionali ed estetiche, può essere indicata Il bottone ha la funzione di stimolare la tonicità
la terapia ortodontica. della lingua e di modificarne la posizione bassa e
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Sindrome di Down 47
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48 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Nella seconda infanzia le visite odontoiatriche all’interno delle fissurazioni della lingua, si con-
debbono essere effettuate ad intervalli frequenti siglia di eseguire la pulizia della lingua con spaz-
per sviluppare un buon livello di collaborazione, zolino o con puliscilingua.
individuando il metodo di comunicazione più Nella fase di dentizione mista, in genere intorno
efficace. L’odontoiatra, consapevole che nel sog- agli 8 anni in considerazione del ritardo di eruzio-
getto Down il livello di espressività può essere ne, si evidenzia la necessità di una terapia di tipo
inferiore al livello di comprensione, e informato ortopedico-ortodontico per espandere il palato e
dai genitori/tutori del paziente sul tipo di comu- per intercettare la malocclusione scheletrica di III
nicazione più appropriato, individua e attua le classe, da attuare non appena il bambino fornisca
strategie comportamentali idonee a instaurare la collaborazione necessaria all’applicazione delle
un buon livello di collaborazione. apparecchiature (Musich DR, 2006). Si utilizza-
È preferibile programmare gli appuntamenti nella no due dispositivi ad azione ortopedica: l’espan-
prima parte della giornata, quando il paziente è sore rapido del palato (REP) per correggere il
più riposato e rilassato. deficit trasversale derivante dall’ipoplasia palatina
Nei pazienti affetti da cardiopatie congenite un e la maschera di Delaire, che, stimolando la pro-
buon livello d’igiene orale è fondamentale per evi- trazione del mascellare superiore, attenua il deficit
tare batteriemie causate da sanguinamento gen- sagittale e verticale.
givale, che comportano il rischio di endocardite Il REP, inducendo la diastasi della sutura palatina
batterica (EB) (Khocht A et al.; 2010; Morgan J, mediana non ancora ossificata, favorisce il pro-
2007). In presenza di patologie cardiovascolari a cesso di neoapposizione ossea e produce un am-
rischio di EB è necessario sottoporre il paziente pliamento del diametro trasversale del mascellare
a profilassi antibiotica prima di effettuare proce- superiore, con abbassamento del pavimento del
dure odontoiatriche che possano causare sangui- naso e conseguente aumento delle cavità nasali
namento (Freeman SB et al., 2008) (vedi capitolo e diminuzione delle resistenze al flusso aereo. Il
2). REP favorisce quindi il ripristino di una corretta
Deve essere sempre indagata la presenza di insta- respirazione nasale nei pazienti con respirazione
bilità atlanto-assiale per i rischi derivanti dall’i- orale da ristrettezza palatina. L’aumento di diame-
perestensione del capo durante le manovre odon- tro dell’arcata dento-alveolare, inoltre, migliora la
toiatriche (Sedaghat AR et al., 2012 ). postura e la funzione della lingua, che trova una
In caso di gengivite e parodontopatia profonda i cavità sufficientemente spaziosa per accoglierla.
controlli sono trimestrali e prevedono sedute di La maschera di Delaire (Figura 10) è il disposi-
igiene orale professionale. tivo per la trazione ortopedica postero-anteriore
In presenza di ipoplasie dello smalto sono indi- del mascellare superiore utilizzato nelle III classi
cate applicazioni topiche di fluoro domiciliari e scheletriche da retrusione superiore e miste. L’ap-
ambulatoriali (gel o vernici ad alta concentrazio- parecchiatura è costituita da una porzione extra-
ne e a lento rilascio). Le sigillature dei solchi, del- orale mobile dotata di un appoggio frontale e di
le fessure e dei fori ciechi dei molari permanenti uno mentale e da una porzione intraorale fissa,
vengono eseguite previa valutazione del rischio di collegate tra loro da elastici con forza ortopedica
carie e della morfologia della superficie occlusale (da 500 a 1000 g per parte). La trazione va appli-
(Shore S et al., 2010; Pilcher ES, 2001). cata per non meno di 12 ore al giorno, non neces-
In caso di alitosi, causata dal ristagno di cibo sariamente consecutive, per il tempo necessario
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Sindrome di Down 49
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50 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Down 51
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52 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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4. Sindrome di Klinefelter
Sinonimo 47,XXY Sindrome
Codici ICD 10: Q98.0 Q98.1 Q98.2 Q98.4
La Sindrome di Klinefelter (SK), descritta per la La presenza di uno o più cromosomi X in sovran-
prima volta da Harry Klinefelter nel 1942, defi- numero di origine materna o paterna è causata
nisce un gruppo di malattie cromosomiche rare dalla mancata disgiunzione meiotica durante la
caratterizzate dalla presenza di almeno un cromo- prima o la seconda divisione della gametogenesi o
soma X in sovrannumero rispetto al normale ca- da una mancata disgiunzione mitotica nello zigo-
riotipo maschile. La SK, pur avendo una grande te in via di sviluppo (Jacobs PA et al., 1959). Sono
varietà di espressione, è caratterizzata dalla presen- stati descritti anche maschi con cariotipo 46,XX,
za di manifestazioni comuni: testicoli piccoli, in- causato dalla traslocazione di parte del cromoso-
fertilità, alta statura, disturbi cognitivi e/o com- ma Y sul cromosoma X durante la meiosi paterna
portamentali (Klinefelter HF et al., 1942). (Vissotsak J et al., 2006; Linden MG et al., 1995;
L’aneuploidia 47,XXY è l’anomalia cromosomi- Nielsen J et al., 1991).
ca più frequente con una incidenza di 1 su 500 I soggetti affetti da SK, pur presentando caratte-
maschi nati vivi per anno (Hager K et al., 2012; ristiche fenotipiche variabili, non hanno evidenti
Paduch DA et al., 2008). Sono state descritte an- dimorfismi, in particolare a livello facciale (Figura
che altre aneuploidie con incidenza estremamente 1), e sono indistinguibili da soggetti con carioti-
più bassa: le aneuploidie 48,XXYY e 48,XXXY po normale (Caldwell PD et al., 1972). Per questo
(1/17.000-50.000 maschi nati vivi per anno) e motivo la diagnosi clinica è spesso casuale nel
49,XXXXY (1/85.000-100.000 maschi nati vivi per corso di accertamenti resi necessari da una delle
anno). La SK non presenta predilezione razziale, et- manifestazioni cliniche. Nell’infanzia la SK può
nica e geografica (Bojesen A et al., 2003). Circa il essere ipotizzata nel corso di una valutazione per
40% dei feti portatori dell’aneuploidia nasce vivo. ipospadia, pene ipoplasico, criptorchidismo, ritar-
L’indice di mortalità non è significativamente più do psicomotorio (Caldwell PD et al., 1972). In età
elevato rispetto alla popolazione generale (Bojesen scolare possono indirizzare alla diagnosi il ritardo
A et al., 2011). del linguaggio, le difficoltà di apprendimento, i
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54 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Ritardo moderato del linguaggio, alterazioni della memoria, dislessia, deficit di attenzione
Ginecomastia/ghiandola mammaria iperplasica
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Sindrome di Klinefelter 55
Neonati e bambini hanno altezza, peso e circonfe- bile, da valori inferiori a valori superiori alla me-
renza cranica nella norma. L’aumento staturale è dia. I risultati dei test Wechsler Intelligence evi-
significativo tra i 5 e gli 8 anni; l’altezza media a denziano frequentemente un QI verbale inferiore
fine crescita è di 179,2 +/- 6,2 cm; le braccia e le al QI di performance; tale discrepanza sembra es-
gambe sono più lunghe della norma (Ratcliffe S, sere causata da deficit nelle capacità verbali e nella
1999; Schibler D et al., 1974). memoria uditiva (Rovet J et al., 1995). Deficit
Durante la pubertà, dopo un iniziale aumento, nello sviluppo del linguaggio e nelle capacità
le concentrazioni di testosterone raggiungono un verbali possono evidenziarsi durante il periodo
plateau in un range medio-basso che rimane co- scolare, in particolare nei casi 47,XX; a 7 anni il
stante; contemporaneamente i livelli di LH e FSH bambino può avere problemi medio-gravi con la
aumentano gradualmente e, non essendo i carat- lettura, l’articolazione delle parole, la narrazione,
teri sessuali secondari completamente sviluppati, la scrittura; problemi con la matematica si manife-
possono manifestarsi eunucoidismo e ginecoma- stano più tardi (Graham JM et al., 1988). La per-
stia, con incidenza compresa tra il 56% e l’88% sonalità dei soggetti con SK è variabile. Alcuni
(Wikström AM et al., 2011; Robinson A et al., sono timidi, immaturi, riservati, con difficoltà a
1991). relazionarsi con i coetanei; altri amichevoli, gentili
I pazienti adulti affetti da SK sono caratterizzati ed in grado di avere buoni rapporti con gli altri; la
da ipogonadismo ipergonadotropico: le concen- maggior parte si descrive come sensibile, appren-
trazioni di LH e FSH sono elevate e le concen- sivo e insicuro. In adolescenti con SK è segnalata
trazioni di testosterone nel 65-85% dei casi sono un’incidenza di ansia e depressione maggiore ri-
inferiori ai valori normali (Wikström AM et al., spetto a coetanei sani (Bender BG et al., 1995).
2011). Il volume testicolare è in genere inferiore Il rischio di sviluppare il carcinoma mammario
a 10 ml nel periodo postpuberale. La maggior par- nei soggetti adulti con SK è superiore di 20-50
te dei pazienti con SK non sono fertili anche se volte rispetto alla popolazione generale (Gómez-
sono descritti pazienti affetti da forme a mosaico Raposo C et al., 2010; Swerdlow AJ et al., 2005).
che hanno procreato in assenza di fecondazione Patologie endocrine (diabete mellito, ipotiroi-
assistita (Smyth CM et al., 1998). dismo, ipoparatiroidismo) e patologie autoim-
Il quoziente intellettivo è estremamente varia- muni (lupus eritematoides sistemico, sindrome
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56 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Klinefelter 57
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58 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
In presenza di malocclusioni è indicato il trat- patient with taurodontic teeth. Pediatr Dent.
tamento ortopedico-ortodontico se la collabora- 1989;11:224-6
zione del paziente lo consente, in particolare per Gómez-Raposo C, Zambrana Tévar F, Sereno
quanto riguarda il mantenimento dell’igiene orale Moyano M, López Gómez M, Casado E. Male
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Sindrome di Klinefelter 59
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5. Sindrome da delezione 22q11.2
Sinonimi: Sindrome di DiGeorge, Sindrome di Shprintzen,
Sindrome di Sedlackova, Sindrome di Cayler. Sindrome di
Takao, Sindrome Velo-Cardio-Facciale, CATCH 22, Anomalie
conotroncali e della faccia - Codice ICD 10: D82.1
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62 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome da delezione 22q11.2 63
Fenotipo clinico
1. Caratteristiche genetiche Caratteri dismorfici
Anomalie congenite multiple
Difficoltà di apprendimento/ritardo dello sviluppo
Polidramnios
2. Malformazioni Cardiopatie Cardiopatie Conotroncali:
cardiovascolari (50-70%). congenite interruzione dell’arco aortico
tronco arterioso persistente
difetti ventricolari settali
teratologia di Fallot
3. Anomalie del Naso lungo/grosso/a bulbo
distretto cefalico Orecchie a impianto basso
Retrognazia/micrognazia
4. Anomalie del palato Insufficienza velofaringea ± schisi palatina sottomucosa
e strutture adiacenti (75%) Voce nasale e/o rigurgito nasale
Schisi palatina
Patologie Anomalie dell’orecchio
otorinolaringoiatriche Otite media cronica
Ipoacusia trasmissiva e/o neurosensoriale
5. Immunodeficit Infezioni ricorrenti
Alterata funzionalità e deficit di linfociti T
Patologie autoimmuni
6. Patologie endocrine Tiroide Ipotiroidismo
Ipertiroidismo
Paratiroide Ipocalcemia e/o ipoparatiroidismo
Ghiandola ipofisaria Obesità negli adulti
Bassa statura
7. Patologie Reflusso gastroesofageo
gastrointestinali Disfagia
Colelitiasi
8. Anomalie del sistema Anomalie strutturali del tratto urinario
genito-urinario Reflusso vescico-ureterale
Agenesia renale unilaterale
Displasia renale multicistica
9. Patologie oculari Strabismo
10. Anomalie scheletriche Scoliosi
Anomalie spina cervicale e vertebre toraciche
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64 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Caratteristiche sono le alterazioni dello svilup- li, ponte nasale basso, naso prominente, bocca
po psicomotorio: ritardo dello sviluppo motorio piccola con labbra spesse (Figura 1 a, b). Altre
e della fonazione (>90%); difficoltà di apprendi- alterazioni craniofacciali caratteristiche sono ipo-
mento (>90%), ritardo mentale (35%) (Bassett AS plasia malare, retrognazia dei mascellari, rotazione
et al., 2011); il deficit cognitivo all’età di 5,5 anni posteriore della mandibola (Wentzel C et al., 2008;
risulta essere maggiore nei maschi rispetto alle fem- Heliovaara A et al., 2006; Lipson AH et al., 1991;
mine (Duijff SN et al., 2012). Arvystas M et al., 1984).
Alterazioni comportamentali sono molto fre- L’insufficienza velofaringea (32%) è responsabile
quenti. In particolare, nei bambini sindrome da nel neonato di difficoltà di suzione e di deglutizio-
deficit di attenzione e iperattività (35-55%) e di- ne e di fuoriuscita di latte dal naso e, in epoca suc-
sordini dello spettro dell’autismo (14%); nell’ado- cessiva, di alterazioni della fonazione e di timbro di
lescenza e in età adulta schizofrenia (>20%). Sono voce nasale (Ryan AK et al., 1997).
descritte altre patologie psichiatriche: nei bambini Anomalie del palato, schisi palatina (9%) e sot-
disturbo bipolare, depressione e ansietà; negli adul- tomucosa (5%), sono responsabili di difficoltà di
ti disturbi ossessivo-compulsivi (Philip N et al., suzione e di deglutizione, di rigurgito dal naso e
2011; Gothelf D et al., 2004). di disturbi del linguaggio e del sonno e predispon-
gono all’insorgenza di otiti ricorrenti (Bassett AS
et al., 2011; Shprintzen RJ, 2008; Shprintzen RJ,
CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI 2000; Ryan AK et al., 1997; Shprintzen RJ, 1982;
Shprintzen RJ, 1978).
I soggetti affetti da Sd22q11 presentano una fa- In pazienti con Sd22q11.2 sono descritte anoma-
cies caratteristica con ipertelorismo, rime pal- lie dentali di eruzione, numero, forma e struttura.
pebrali strette e ruotate in basso, impianto delle È descritta eruzione ritardata della dentatura per-
orecchie basso con padiglioni auricolari picco- manente (Klingberg G et al., 2010; Klingberg G et
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Sindrome da delezione 22q11.2 65
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66 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
si palatina fattori predisponenti all’instaurarsi di La diagnosi delle patologie cardiache viene fatta
respirazione orale sono il ridotto diametro trasver- in età pediatrica. Il tipo e i tempi degli interventi
sale del mascellare superiore e la retrazione cica- cardiochirurgici, che spesso si effettuano in tempi
triziale conseguente a pregressi interventi chirur- differiti, vengono decisi in base al tipo e alla gravità
gici di correzione dell’incompetenza velo-faringea della patologia; la prognosi è buona, ad eccezione
(Heliovaara A et al., 2006). Dal punto di vista dei casi di stenosi/atresia dell’arteria polmonare; in
ortodontico sono descritti quadri di malocclu- alcuni casi residua il rischio di endocardite batteri-
sione scheletrica di II classe con morso aperto, ca (Michielon G et al., 2006).
la cui eziopatogenesi è riconducibile a retrusione Le infezioni gravi sono rare nei soggetti affetti da
mandibolare, riduzione della dimensione vertica- Sd22.q11.2; è comunque necessario il controllo
le posteriore e aumento dell’angolo goniaco, e di periodico del sistema immunitario dalla nascita,
malocclusione dentale di II classe molare e cani- in particolare prima delle vaccinazioni con vaccini
na con angolo interincisivo aperto o con linguoin- vivi (Bassett AS et al., 2011).
clinazione degli incisivi inferiori (da Silva Dalben
Le funzioni della tiroide e le ghiandole paratiroidi
G et al., 2010) (Figura 2).
devono essere monitorate. Il trattamento dell’ipo-
calcemia sintomatica grave, quasi sempre esclusiva
del periodo neonatale, richiede la somministra-
zione di calcio per via parenterale; l’ipocalcemia
asintomatica è corretta con una supplementazione
di calcio per via orale (Bassett AS et al., 2011).
Nei casi di documentato deficit di secrezione
dell’ormone della crescita (GH) deve essere instau-
rata la terapia sostitutiva (Bassett AS et al., 2011).
Nei casi di insufficienza velo-faringea particola-
re attenzione deve essere rivolta ai problemi di
alimentazione: il bambino deve essere tenuto in
Figura 2: Malocclusione di II classe, morso profondo, lin- posizione eretta durante l’allattamento e debbono
guo-inclinazione degli incisivi superiori essere utilizzati biberon con tettarelle con fori ampi
per aumentare il flusso del latte; nei casi più gravi è
indicata l’alimentazione con sondino nasogastrico
LINEE GUIDA DI TERAPIA (Shprintzen RJ, 2008).
Nei soggetti con schisi palatine, per facilitare l’ali-
I pazienti con Sd22q11 sono affetti da numerose mentazione e la respirazione, è indicato nei primi
alterazioni e patologie che rendono necessari inter- giorni di vita l’allestimento di otturatori palatini,
venti multispecialistici. La diagnosi, il follow-up e in attesa dell’intervento chirurgico, effettuato a cir-
le terapie richiedono la presenza di un team multi ca 6 mesi (Tatum SA et al., 2002). Per la correzione
e interdisciplinare adeguatamente formato sulla dei problemi di fonazione spesso è necessario un
sindrome. intervento chirurgico di faringoplastica. L’ipoacu-
L’approccio terapeutico varia in base alle manife- sia sia trasmissiva che neurosensoriale necessita di
stazioni cliniche dei singoli pazienti. una diagnosi e terapia precoce al fine di prevenire
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Sindrome da delezione 22q11.2 67
ritardo del linguaggio e difficoltà di apprendimen- no di espansione parallela, o con espansore rapido
to (Bassett AS et al., 2011). a ventaglio, soprattutto nelle lps bilaterali che ri-
La terapia delle patologie psichiatriche e del ri- chiedono un’espansione maggiore nei settori ante-
tardo di sviluppo, caratteristici della Sd22q11.2, riori (Meazzini et al., 2001). Per la correzione delle
sta ricevendo molta attenzione; per la sindrome da II Classi possono essere utilizzati apparecchi mio-
deficit di attenzione e iperattività è utilizzato il me- funzionali, quale il Twin-Bolck. In età adulta, al
tilfenidato (Gothelf D et al., 2003). fine di migliorare l’estetica facciale, per correggere
Per quanto concerne le patologie odontostomato- la retrusione mandibolare è possibile ricorrere alla
logiche in un’ottica di interdisciplinarietà, è compito chirurgia ortognatica.
del pediatra, dal momento in cui si effettua la dia- Per quanto concerne le lesioni dentali di origine
gnosi, inviare il paziente all’odontoiatra infantile per- traumatica, pur non esistendo in letteratura alcun
ché informi la famiglia sull’importanza della salute riferimento specifico, considerando il deficit di at-
orale e sulla necessità di interventi di prevenzione. tenzione e l’iperattività, è ipotizzabile una loro ele-
Per quanto concerne la patologia cariosa, essendo vata prevalenza a livello degli elementi sia decidui
i pazienti affetti da Sd22q11 ad elevato rischio di che permanenti; è quindi necessario fornire alla
patologia cariosa e, quando affetti da cardiopatia famiglia linee guida per la loro gestione, in partico-
congenita, a rischio di Endocardite Batterica (EB), è lare per quanto concerne il reimpianto immediato
necessario attuare, dal momento in cui viene formu- di elementi permanenti avulsi.
lata la diagnosi, interventi di prevenzione primaria
mirati, con particolare riferimento all’alimentazione
non cariogenica, all’igiene orale domiciliare, all’uti- BIBLIOGRAFIA
lizzo di fluoro topico e quando indicato sistemico,
alle visite periodiche trimestrali/semestrali, alla sigil- Arvystas M, Shprintzen RJ. Craniofacial morphol-
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Nei pazienti a rischio di EB le terapie responsabili for schizophrenia in 22q11.2 deletion syn-
di batteriemia devono essere precedute da profilas- drome. Hum Mol Genet. 2008;17:4045-53
si antibiotica (vedi capitolo 2). Bassett AS, Chow EWC, Husted J, Hodgkinson
In letteratura non sono presenti dati relativi al trat- KA, Oechslin E, Harris L. Premature death in
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70 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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6. Sindrome di Turner
Sinonimo: Sindrome da parziale o completa assenza
di un cromosoma X - Codice ICD 10: Q96
I. Cremonesi, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
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72 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Turner 73
per l’altezza che per il peso. Fino ai 3 anni la cre- riore, torace largo (“a scudo”) con capezzoli iper-
scita si mantiene sul 50° percentile ed è presente distanziati e ipoplasici. Il cubito valgo (aumento
un ritardo di maturazione ossea. Tra i 3 e i 12 anni della deviazione dell’avambraccio sul braccio nella
la velocità di crescita diminuisce progressivamen- direzione del radio, ad arto completamente esteso)
te fino a raggiungere il 10° percentile, mentre l’età è uno dei segni patognomonici descritti da Turner.
ossea ha una progressione normale. Dai 12 anni Spesso sono presenti una riduzione di lunghezza del
la velocità di crescita si discosta sempre più dal quarto osso metacarpale (segno di Archibald) e una
range di normalità. A 20 anni viene raggiunta la deformità “a baionetta” del polso (segno di Made-
statura finale, di tre deviazioni standard sotto la lung), risultato di una curvatura laterale o dorsale
media della popolazione femminile normale (Mo- del radio e di una sublussazione dell’ulna. In alcuni
reno-Garcia M et al., 2005; Rao E et al., 1997). casi è rilevabile agenesia del condilo mediale della
La causa del ritardo di crescita, ancor oggi in parte tibia (segno di Kosowicz). Le anomalie scheletri-
sconosciuta, è probabilmente legata ad alterazioni che sono diagnosticabili all’esame radiografico, che
di secrezione o di meccanismo d’azione dell’ormo- in alcuni casi evidenzia anche segni di osteoporosi
ne della crescita (GH) (Bannink EM et al., 2009; (Bondy CA et al., 2007; Moreno-Garcia M et al.,
Mazzanti L et al., 2009). 2005; Sutton EJ et al., 2005; Savendahl L et al.,
Elemento patognomonico della ST è la disgenesia 2000).
ovarica. Secondo alcuni autori il ridotto numero Le patologie cardiovascolari congenite nelle pa-
di cellule germinali è imputabile ad una difettosa zienti con ST hanno una prevalenza significativa-
migrazione di cellule dalle creste genitali durante mente più elevata rispetto alla restante popolazione
la vita fetale (Bondy C, 2007). Secondo altri le femminile, essendo presenti in circa il 30% dei
cellule germinali dell’ovaio, normali fino al terzo casi, in particolare nelle monosomie (Mazzanti L.
mese di gestazione, dopo tale periodo subiscono et al., 1998). Le malformazioni più frequenti sono
un arresto del processo di maturazione e gli ovociti l’aorta bicuspide (12,5%), la coartazione aortica
vengono sostituiti da tessuto connettivo, che resi- (6,9%), la valvulopatia aortica (3,2%) (Sharma J
dua in strutture definite “streaks” (Siddiqui MN et al., 2009; Elsheikh M et al., 2001). Patologie
et al., 2002). Nelle pazienti affette da monosomia cardiovascolari, in particolare la dissezione aortica
l’ipogonadismo si manifesta alla pubertà con man- e la malattia ischemica, rappresentano la prima
cata comparsa dei caratteri sessuali secondari causa di morte nelle pazienti con ST (Poprawski
ed amenorrea primaria (Morgan T, 2007; De La K et al., 2009).
Chapelle, 1962; Acheson et al., 1961). L’anomala Patologie endocrine come ipotiroidismo e dia-
funzione ovarica è responsabile di alterazioni or- bete possono fare parte del quadro clinico della ST.
monali, in particolare della secrezione di GH (Qui- A fronte di una positività agli anticorpi antitiroidei
gley CA et al., 2002), androgeni (Rosenfield RL et nel 50% delle pazienti con ST, solo nel 24% è pre-
al, 2005; Hanton L et al., 2003) e ormoni tiroidei sente ipotiroidismo e nel 2,5% ipertiroidismo. Le
(Larizza D et al., 2009; Medeiros CC et al., 2009). patologie tiroidee possono insorgere durante l’in-
Al contrario, le pazienti affette da mosaicismo nel fanzia; la loro frequenza aumenta con l’età (Saven-
40-75% dei casi hanno una pubertà spontanea. dahl L et al., 2000). Il rischio di sviluppare diabete
Di frequente riscontro sono anomalie ossee: collo mellito di tipo 1 risulta aumentato nelle pazienti
corto, vertebre cervicali ipoplasiche, gambe corte affette da ST (Jorgensen KT et al., 2010; Mortesen
con sproporzione tra segmento superiore e infe- KH et al., 2009).
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74 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Turner 75
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76 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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7. Sindrome dell’X fragile
Sinonimi: Sindrome di Martin Bell, Sindrome FRA-X,
Sindrome di Escalante - Codice ICD 10: Q99.2
S. Bagattoni, N. Al Kamhis, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
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82 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
test Southern blot e PCR. Nel 1999 è stata svilup- compreso tra 70 e 85 (Tejada-Minguez MI, 2006).
pata una tecnica di screening di tipo immunoci- Di norma il ritardo mentale non interferisce con la
tochimico basata sulla individuazione diretta della capacità di rispondere a semplici istruzioni verba-
proteina FMRP nella radice dei capelli o nei linfo- li e non verbali ma ha un impatto sfavorevole sui
citi prelevati da striscio ematico. Questa tecnica, compiti che richiedono l’acquisizione di informa-
non invasiva e di estrema rapidità, non è però in zioni astratte non sequenziali o correlate alla valu-
grado di individuare i portatori di PM (Iwahashi tazione degli stati interiori.
C et al., 2009). Sono presenti disturbi del comportamento: de-
La consulenza genetica è sempre indicata a livello ficit dell’attenzione e iperattività, ansietà, disturbi
familiare in caso di parente affetto dalla sindrome del sonno, instabilità psicomotoria, incapacità a
per individuare eventuali portatori e per informare fissare l’attenzione, comportamenti di tipo autisti-
sul rischio di ricorrenza della malattia. co (scarso contatto oculare, battere le mani, difesa
tattile, inclusa la difesa orale), comportamenti au-
tolesionisti (morsicature). Sono descritti casi di di-
MANIFESTAZIONI CLINICHE SISTEMICHE sturbi ossessivo-compulsivi caratterizzati da rituali
per limitare l’ansia legata a un’ossessione. Sono
Il quadro clinico della sindrome è estremamente frequenti altri comportamenti atipici quali mor-
variabile (Tabella 1). Le femmine sono meno col- dicchiamento delle dita, movimenti stereotipati
pite rispetto ai maschi: nei casi con MC il 100% delle mani, eloquio veloce, imitazione del linguag-
dei maschi presenta il quadro completo della ma- gio altrui, instabilità emotiva, resistenza ai cambia-
lattia mentre le femmine solo nel 50% dei casi menti ambientali, fobia sociale accompagnata da
(Nunn JH et al., 1990). comportamenti impulsivo-aggressivi o da mutismo
I maschi con MC presentano un fenotipo caratte- (Levitas A, 1996).
rizzato da anomalie del distretto cranio-cefalico, La curva della crescita staturale è caratterizzata
iperestensibilità delle articolazioni, scoliosi, da aumentato accrescimento nell’età prepuberale
piedi piatti, ginocchio valgo, macrorchidismo; compensato da riduzione in velocità e quantità di
solitamente il grado di gravità delle alterazio- crescita in età puberale, con possibile esito di ipo-
ni fisiche e del ritardo mentale sono associati. somia in età adulta.
(Escalante JA et al., 1971). Le femmine con MC Otiti medie e sinusiti ricorrenti sono frequenti
possono presentare, in forma attenuata, le stes- nei primi anni di vita.
se alterazioni fisiche dei maschi; solo alcuni casi Lassità ligamentosa, iperestensibilità articolare
presentano deficit psichici e cognitivi in assenza di (in particolare delle dita) e piedi piatti possono
evidenti anomalie fisiche. essere presenti e aggravarsi con l’età (Kulkarni GV
Il primo segno della malattia è generalmente il ri- et al., 1994).
tardo dello sviluppo psicomotorio, in particolare Il prolasso della valvola mitrale, presente nel
dell’apprendimento del linguaggio. Sono caratte- 50% dei pazienti con SXF, generalmente non dà
ristici problemi di comprensione e di memoria a segni clinici e non comporta limitazioni dell’attivi-
breve termine e di lavoro, mentre la memoria visiva tà fisica (Murray J et al., 1997).
è buona. Il ritardo mentale è di grado variabile, Possono essere presenti problemi visivi (strabi-
da lieve a grave: la maggior parte dei maschi ha un smo, miopia e ipermetropia).
QI inferiore a 50, mentre le femmine hanno un QI Reflusso gastro-esofageo (RGE) si manifesta in
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Sindrome dell’X fragile 83
circa 1/3 dei bambini con SXF ed è responsabile di La FXTAS, che compare nel 40-45% dei maschi e
irritabilità e vomito ricorrente. nell’8-16% delle femmine tipicamente dopo i 50
Epilessie e convulsioni sono relativamente frequen- anni, è una patologia neurodegenerativa caratte-
ti durante i primi 6 anni di vita, in particolare nei rizzata da atassia cerebellare progressiva, tremori,
maschi (13-18% dei maschi, 5% delle femmine). declino delle funzioni cognitive con perdita della
Manifestazione clinica caratteristica della sindro- memoria a breve termine, demenza, neuropatie
me nei maschi post-puberi è il macrorchidismo periferiche, debolezza muscolare a carico degli arti
(nell’80-92%), mai riscontrato nel neonato. inferiori (Leehey MA et al., 2003; Hagerman RJ
In soggetti portatori di PM in età adulta sono stati et al., 2001).
descritti abuso di alcool e stupefacenti, quadri di La IOP è caratterizzata dall’interruzione precoce,
depressione maggiore associati ad ansia e ad attac- in età < a 40 anni, del ciclo ovarico e mestruale;
chi di panico. colpisce il 20% delle donne con premutazione e
I soggetti portatori di PM sono inoltre a rischio di non si presenta mai nei casi di mutazione completa
Sindrome del Tremore e Atassia associata all’X (Allingham-Hawkins DJ et al., 1999; Conway GS
Fragile (FXTAS) e le femmine di Insufficienza et al., 1995).
Ovarica Primaria (IOP).
Manifestazioni cliniche %
Ritardo mentale 100
Disturbi del linguaggio molto frequenti
Infezioni dell’orecchio >85
Iperestensibilità articolare 73
Deficit dell’attenzione ed iperattività 80 maschi
30 femmine
Ansietà 64-79 maschi
36-40 femmine
Depressione 65 femmine
Macrorchidismo 80-92 maschi
Piedi piatti e ginocchia iperestensibili >50
Prolasso della mitrale 50
Miopia ed ipermetropia 17-57
Strabismo 8-44
Reflusso gastro-esofageo 30
Scoliosi 20
Epilessie e convulsioni <20
Menopausa precoce 15-20 femmine
Ernie 15
Dislocazioni articolari 3
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84 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
a
c
Figura 1 a, b, c: Paziente affetto da SXF, 16 anni; facies caratteristica: dolicocefalia, fronte alta, orecchie grandi e prominen-
ti, lieve ipertelorismo, naso lungo e a bulbo, labbra sottili e retratte, prognatismo mandibolare; II classe dentale e scheletrica,
biprotrusione, morso aperto, affollamento in arcata superiore ed inferiore, palato ogivale
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Sindrome dell’X fragile 85
Fenobarbital e Etosuccimide con frequenza signi- tere il bambino a letto alla stessa ora, camera buia,
ficativamente inferiore) può causare ipertrofia musica rilassante, racconti di favole/storie, pigiama
gengivale, che si manifesta con un aumento del morbido, succhiotto anatomico), fornendo segnali
volume gengivale e formazione di pseudotasche in che è tempo di dormire e creando un’atmosfera di
assenza di riassorbimento osseo. serenità, può aiutare ad ottimizzare il sonno.
Per quanto concerne le patologie di pertinenza Molti bambini con SXF hanno difficoltà ad ali-
ortopedico-ortodontica sono di frequente riscon- mentarsi nei primi mesi di vita e molti danno la
tro palato ogivale, cross-bite, open bite anteriore preferenza a cibi morbidi, spesso cariogenici. In
e malocclusione di III classe (Tejada-Minguez MI, questi casi può rendersi necessario un intervento
2006). fisioterapico per migliorare la funzionalità masti-
In letteratura si evidenzia un’elevata prevalenza di catoria.
lesioni dentali di origine traumatica, in partico- Il RGE richiede la posizione eretta del bambino
lare a livello del settore frontale superiore, attribu- durante e dopo i pasti e, nei casi più gravi, l’utilizzo
ibile a fattori predisponenti legati alla patologia di di farmaci anti-reflusso (Gaviscon, Ranitidina).
base quali ritardo mentale, iperattività, crisi epilet- Per i disturbi d’ansia e ossessivi-compulsivi, per
tiche (Nunn JH et al., 1990; Shellhart WC et al., l’autolesionismo, per il comportamento aggressivo
1986). è indicato un trattamento farmacologico. È in
fase di studio l’utilizzo di antagonisti dei recetto-
ri mGluR5, di agonisti dei recettori GABA-A e
LINEE GUIDA DI TERAPIA GABA-B e della minociclina; i primi risultati sono
promettenti e potrebbero modificare il decorso e
I pazienti con SXF sono affetti da numerose alte- migliorare la prognosi (Thomas AM et al., 2012;
razioni e patologie; la diagnosi, il follow-up e le Heulens I et al., 2011; Rooms L et al., 2011).
terapie richiedono la presenza di un team multi Per promuovere l’integrazione sociale sono utiliz-
e interspecialistico adeguatamente formato sulla zati piani educativi individualizzati, interventi co-
sindrome. gnitivo-comportamentali e terapia occupazionale.
Non esiste attualmente un trattamento farmaco- Per quanto concerne le patologie odontostoma-
logico specifico per questa sindrome. La terapia è tologiche, in relazione alla presenza di fattori di
di tipo riabilitativo, motorio e psicopedagogico; in rischio per la patologia cariosa, in un’ottica di
particolare l’assistenza psicopedagogica da parte interdisciplinarietà, è compito del pediatra, dal
di educatori specializzati può migliorare sensibil- momento in cui si effettua la diagnosi, inviare il
mente le potenzialità del bambino ed aiutarlo a vi- paziente all’odontoiatra infantile perché informi la
vere i rapporti con gli altri in modo armonico (Hall famiglia sull’importanza della salute orale e sulla
DA et al., 2006). necessità di interventi di prevenzione (igiene ora-
Nei bambini con SXF sono di riscontro molto le domiciliare, alimentazione non cariogenica, uti-
frequente disturbi del sonno (difficoltà di addor- lizzo di fluoro topico e quando indicato sistemico,
mentamento, risvegli frequenti nella notte). Di qui visite periodiche, sigillatura dei solchi, delle fessure
la necessità di informare i genitori sui rischi che e dei fori ciechi dei molari permanenti).
derivano dall’utilizzo di soluzioni zuccherate attra- Molti soggetti con SXF incontrano difficoltà nel-
verso il biberon per favorire l’addormentamento. le manovre dell’igiene personale, inclusa l’igiene
Creare una ritualità dell’addormentamento (met- orale. Per migliorare la loro collaborazione possono
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86 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
essere utilizzate illustrazioni relative alle varie ma- bum viene consegnato due settimane prima della
novre da eseguire da proporre al bambino in modo seduta ai genitori o agli educatori perché lo pro-
interattivo. È consigliabile l’utilizzo di uno spazzo- pongano al bambino; una copia dell’album viene
lino elettrico. allegata alla cartella odontoiatrica del paziente. Il
Nei pazienti con ipertrofia gengivale e pseudota- significato clinico ed educativo delle immagini
sche può essere indicato il trattamento chirurgico e associate alla verbalizzazione delle varie sequenze,
l’inserimento del paziente in un ciclo di follow-up mediante semplici didascalie, permette di tran-
per il controllo igienico e il monitoraggio di even- quillizzare il bambino sulle novità del contesto e
tuali recidive e/o complicanze. di renderlo consapevole del significato delle cure
In considerazione delle caratteristiche psico- odontoiatriche. Le immagini vanno proposte una
comportamentali della SXF, il trattamento odon- alla volta. Durante la seduta gli operatori utilizza-
toiatrico è spesso difficoltoso a causa dello scarso no le stesse parole delle didascalie illustrative. Le
livello di collaborazione. Nei pazienti con SXF è immagini possono essere anche un utile strumento
importante utilizzare un approccio psicologico e per far accettare al paziente le manovre di igiene
comportamentale mirato ad individuare i canali orale domiciliare.
comunicativi più efficaci per conquistare la fiducia Nei casi in cui il livello di collaborazione risulti
e la collaborazione del paziente; per raggiungere nullo le terapie odontoiatriche debbono essere ese-
questo obiettivo, di grande utilità è il colloquio guite in regime di anestesia generale. L’intervento
preliminare con la famiglia. in AG deve essere considerato come il punto di
Per ottenere la collaborazione si possono utilizzare partenza per un programma di controlli periodici
varie tecniche. ravvicinati, nel corso dei quali attuare igiene ora-
Il role-play: far partecipare il bambino ad una rap- le professionale e intercettare le lesioni allo stadio
presentazione gioco-favola in cui l’educatore gioca iniziali, quando le terapie sono più semplici quindi
il ruolo del dentista utilizzando un abbigliamento più accettate dal paziente.
realistico e simulando l’ambiente odontoiatrico. In presenza di prolasso della valvola mitrale, in
Il modeling: far vedere al bambino un filmato caso di interventi odontoiatrici a rischio deve es-
in cui è ripresa una seduta odontoiatrica con un sere valutata la necessità di profilassi antibiotica
bambino molto collaborante o farlo partecipare di dell’endocardite batterica (vedi cap. 2).
persona ad una seduta con un bambino molto col- Spesso è necessaria una terapia ortopedico-orto-
laborante. dontica per intercettare una malocclusione sche-
La “pedagogia delle immagini”: proporre al letrica di III classe. Quando il livello di collabo-
bimbo, prima dell’appuntamento odontoiatrico, razione del bambino alla terapia e alle manovre di
un album descrittivo dei luoghi, delle persone igiene orale domiciliare lo consenta, si utilizzano
e degli oggetti relativi alla seduta odontoiatrica, due dispositivi ad azione ortopedica: l’espansore
in modo che possa imparare cosa deve fare, dove, rapido del palato (REP), per correggere il deficit
quando, come, con chi e quale sarà l’esatta succes- trasversale derivante dall’ipoplasia palatina, e la
sione delle azioni che avverranno e che lui dovrà maschera di Delaire che, stimolando la protra-
compiere. Con questo strumento viene data al zione ed anterorotazione del mascellare superiore,
bambino la possibilità di prevedere gli eventi che attenua il deficit sagittale e verticale.
lo coinvolgeranno, creando uno stato di fiducia e In relazione all’elevata prevalenza di lesioni den-
valorizzando le sue capacità di comprensione. L’al- tali di origine traumatica è importante fornire
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Sindrome dell’X fragile 87
alla famiglia linee guida per la loro gestione, in discovery to therapy. Frontiers in Bioscience.
particolare sull’opportunità del reimpianto imme- 2011;16:1211-32
diato in caso di avulsione di denti permanenti, e Iwahashi C, Tassone F, Hagerman RJ, Yasui D,
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88 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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8. Sindrome di Williams
Sinonimi: Delezione 7q11.23; Monosomia 7q11.23;
Sndrome di Williams-Beuren - Codice ICD 10: Q87.8
I. Cremonesi, S. Bagattoni, G. D’Alessandro, G. Piana
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90 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
MANIFESTAZIONI CLINICHE SISTEMICHE Alla nascita sono spesso presenti difficoltà di ali-
mentazione, episodi di vomito, reflusso gastro-
Molte sono le caratteristiche comuni ai pazien- esofageo (RGE) e crescita rallentata. Possono es-
ti affetti da SW, nonostante l’estrema variabilità sere presenti anche disturbi del sonno, stipsi, ernie
fenotipica. Le principali manifestazioni cliniche inguinali (in 1/3 dei casi), ipercalcemia idiopatica
sono descritte nella Tabella 1 (Pober BR, 2010). (che frequentemente scompare tra i 18 e i 24 mesi)
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Apparato cardiovascolare
Stenosi aortica sopravalvolare (SASV)
Stenosi polmonare periferica (SPP)
Prolasso della valvola mitrale (PVM)
Difetto del setto ventricolare (DSV)
Ipertensione
Ictus
Morte improvvisa
Sviluppo cognitivo
Compromissione cognitiva globale (QI circa 55)
Caratteristico pattern di forza e debolezza cognitiva
Distretto cefalico e apparato stomatognatico
Microcefalia
Dismorfismo facciale
Anomalie dentali di eruzione, numero, forma e struttura
Malocclusioni
Apparato endocrino
Pubertà anticipata
Intolleranza al glucosio/diabete mellito
Osteopenia
Ipotiroidismo (subclinico)
Ipercalcemia
Apparato gastrointestinale
Coliche
Difficoltà di alimentazione
Intolleranze alimentari
Stitichezza
Reflusso gastroesofageo (RGE)
Diverticoli
Prolasso rettale
Celiachia
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Sindrome dell’X fragile 91
Apparato genitourinario
Anomalie renali
Infezioni del tratto urinario frequenti
Calcoli renali
Apparato muscolo-scheletrico
Ipotonia muscolare
Scoliosi
Anchilosi articolari
Sinostosi radio cubitale
Lussazione recidivante delle rotule
Sistema nervoso
Ipotonia centrale
Iperreflessia
Sintomi cerebellari
Apparato oculare
Strabismo
Alterata acuità visiva
Ridotta stereopsi
Restringimento dei dotti lacrimali
Apparato otorinolaringoiatrico
Iperacusia
Perdita dell’udito lieve-moderata per i toni alti
Otiti medie ricorrenti
Cute e annessi cutanei
Invecchiamento prematuro della cute
Capelli precocemente grigi
Ernie (inguinali e altre)
Personalità, comportamento e benessere emozionale
Personalità amichevole
Iperattività, scarsa attenzione (ADHD)
Ansia, fobie, tratti ossessivi-compulsivi
Distimia
Varie
Bassa statura
Disturbi del sonno
Anomalo aumento di peso
(Gilbert-Dussardier B, 2006; Metcalfe K, 1999). ghe, causata dall’ispessimento della tonaca media,
Le malformazioni cardiache sono presenti nel costituisce l’anomalia vascolare tipica della SW;
75% dei casi. La più frequente è la stenosi aorti- il restringimento arterioso può essere o isolato o
ca sopravalvolare (SASV), la cui severità varia da presente contemporaneamente in più siti: arco aor-
lieve a grave. La stenosi delle arterie medie e lar- tico, aorta discendente, arterie polmonari, corona-
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92 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
riche, renali, mesenteriche ed intracraniche (Pober (9,6%) rispetto alla popolazione generale (0,5%)
BR, 2010; Gilbert-Dussardier B, 2006). (Giannotti A et al., 2001).
L’ipertensione si sviluppa circa nel 50% dei pa- Per quanto riguarda il linguaggio, dopo un iniziale
zienti adulti e occasionalmente può comparire ritardo nell’acquisizione, la maggior parte dei bam-
durante l’infanzia; può essere a eziopatogenesi sco- bini diventa molto loquace e con un timbro di voce
nosciuta o secondaria a stenosi delle arterie renali caratteristico (Gilbert-Dussardier B, 2006).
(Pober BR, 2010; Morris CA, 2006). Il profilo cognitivo è caratterizzato da buone
La crescita postnatale è rallentata nei primi anni competenze verbali e da una buona memoria ma
di vita; l’altezza media in età adulta è 159 cm nei anche da gravi difficoltà a orientarsi nello spazio e
maschi e 147 cm nelle femmine. Nel 75% dei casi da scarsa capacità di concentrazione. Il quoziente
è presente microcefalia (Metcalfe K, 1999). intellettivo (QI) nei bambini ha una media di 55
Il ritardo nelle acquisizioni motorie si manifesta con discordanza tra un QI verbale buono e un QI
con alterazioni della motricità fine e della coordi- nelle performance basso.
nazione; le azioni che necessitano di una buona Negli individui con SW si evidenzia un fenotipo
capacità motoria e della programmazione dei mo- psicologico molto particolare, caratterizzato da
vimenti (svestirsi, spogliarsi, lavarsi) spesso sono di punti di forza e di debolezza su più ambiti cognitivi
difficile esecuzione. e da un modello definito di comportamento socia-
Per quanto concerne l’apparato muscolo-schele- le. Uno degli aspetti più interessanti è l’aumentata
trico, è di riscontro frequente l’ipotonia muscola- propensione verso l’interazione sociale e la tenden-
re, che porta i pazienti ad assumere posture com- za ad assumere atteggiamenti eccessivamente con-
pensatorie per raggiungere un equilibro corporeo fidenziali nei confronti anche di sconosciuti come
(spalle spioventi, flessione delle anche e delle gi- avvicinarsi molto alle persone e fissarle negli occhi
nocchia, iperlordosi lombare) (Gilbert-Dussardier (“face processing”) (Jarvinen-Pasley A. et al., 2008).
B, 2006). Di riscontro relativamente frequente A differenza degli individui affetti da Autismo e
sono anche scoliosi (17%), anchilosi delle grandi da Sindrome della X fragile, che tendono ad assu-
articolazioni (15%), sinostosi radiocubitale (10%), mere un comportamento “socialmente distante”, i
lussazione recidivante delle rotule (5%) (Morris soggetti con SW sono considerati “iper-sociali”.
CA, 2006; Metcalfe K, 1999). Presentano inoltre una atipica capacità di elabora-
La presenza di anomalie renouretrali necessita del re le emozioni: hanno scarsa capacità di percepire
monitoraggio della funzionalità renale. le emozioni negative veicolate attraverso la tonalità
Per quanto riguarda le patologie oculari, il 40% della voce e le espressioni facciali (volti arrabbiati)
dei bambini affetti da SW presenta strabismo e/o e polarizzano l’attenzione sulle emozioni positive
difetti di rifrazione (Gilbert-Dussardier B, 2006). (volti felici) (Frigerio E et al., 2006). I bambini pre-
In pazienti affetti da SW sono descritti casi di ipo- sentano solitamente un comportamento iperattivo,
tiroidismo e di pubertà precoce (Pober BR, 2010; a volte aggressivo nei confronti dei coetanei (Pober
Metcalfe K, 1999; Gorlin RJ et al., 1990). BR, 2010; Gilbert-Dussardier B, 2006).
I capelli diventano grigi e la cute invecchia pre- Nel passaggio dall’adolescenza all’età adulta si può
cocemente ma non ci sono evidenze sufficienti per manifestare una sindrome depressiva.
definire la SW una sindrome ad invecchiamento Molto frequente è l’ipersensibilità al rumore, che
precoce (Pober BR, 2010). tende ad attenuarsi negli anni (Pober BR, 2010;
L’incidenza di malattia celiaca risulta aumentata Mervis CB et al., 2000).
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Sindrome dell’X fragile 93
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94 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome dell’X fragile 95
affetti da cardiopatia congenita, a rischio di En- Considerando l’elevata prevalenza di anomalie den-
docardite Batterica (EB), è necessario attuare, dal tarie e di patologie ortopedico-ortodontiche, è im-
momento in cui viene formulata la diagnosi, inter- portante effettuare una diagnosi precoce ed intercet-
venti di prevenzione primaria mirati e intensivi, tare abitudini viziate nell’obiettivo di attuare il piano
con particolare riferimento all’alimentazione non di trattamento più idoneo e più efficace (Axelsson S,
cariogenica, all’igiene orale domiciliare, all’utilizzo 2005; Axelsson S et al., 2003; American Academy of
di fluoro topico e quando indicato sistemico, alle Pediatrics Committee on Genetics, 2001)
visite periodiche trimestrali/semestrali, alla sigilla- Le alterazioni della sfera oro-facciale associate alla
tura di solchi, fessure e fori ciechi. sindrome sono variabili, spesso su base disfunzio-
Essendo compromessa la motricità fine, le mano- nale a causa dell’ipotonia muscolare e debbono es-
vre di igiene orale risultano difficili; è quindi con- sere affrontate in un’ottica interdisciplinare di col-
sigliabile l’utilizzo di uno spazzolino elettrico. Gli laborazione (foniatra, logopedista, ortodontista). Il
interventi di educazione motoria, che garantiscono trattamento ortopedico-ortodontico intercetti-
buoni risultati, possono prevedere l’insegnamento vo mediante apparecchiature ortopedico-ortodon-
dello spazzolamento dei denti. tico-funzionali permette di ridurre o prevenire lo
Nei pazienti con ipertrofia gengivale e pseudota- sviluppo di malocclusioni più importanti (Foto
sche può essere indicato il trattamento chirurgico 3 a, b, c). La microdonzia spesso presente, la più
e l’inserimento del paziente in un ciclo di follow- alta frequenza di agenesie e le caratteristiche com-
up per il controllo igienico e il monitoraggio di portamentali che influiscono sulla collaborazione
eventuali recidive e/o complicanze (Canargiu et rendono particolarmente complesso l’approccio
al., 2009). ortopedico-ortodontico. Quando la terapia non
Il trattamento odontoiatrico dei pazienti con riesce a compensare i casi di gravi malocclusioni,
SW necessita di un approccio psicologico e può rendersi necessario il ricorso alla chirurgia
comportamentale mirato in relazione ai com- ortognatica in età adulta per il corretto posiziona-
portamenti ansiosi e iperattivi e alla scarsa capaci- mento dei mascellari (Habersack K et al., 2007).
tà di concentrazione caratteristici della sindrome Per quanto riguarda le lesioni dentali di origine
(Holinger DP et al., 2005; Moskovitz M et al., traumatica, pur non esistendo in letteratura al-
2005). Di fondamentale importanza è individua- cun riferimento specifico, considerando il ritardo
re i canali comunicativi più efficaci per conquista- nello sviluppo motorio e i conseguenti problemi
re la fiducia e la collaborazione del paziente; per nell’equilibrio e nella coordinazione dei movi-
raggiungere questo obiettivo, di grande utilità è il menti, è ipotizzabile una loro elevata prevalenza a
colloquio preliminare con la famiglia. Nei casi di livello degli elementi sia decidui che permanenti;
elevata sensibilità al rumore è importante ridurre è quindi necessario fornire alla famiglia linee gui-
al minimo la rumorosità dell’ambiente, utilizzare, da per la loro gestione e attuare misure preventive
quando possibile, strumentazione odontoiatrica come la realizzazione di paradenti.
manuale e consigliare l’uso di tappi auricolari o
l’ascolto di musica con cuffie.
In presenza di patologie cardiovascolari a rischio BIBLIOGRAFIA
di EB, prima di effettuare procedure odontoiatri-
che che provocano sanguinamento è necessaria la American Academy of Pediatrics Committee on
profilassi antibiotica (vedi capitolo 2). Genetics. Health care supervision for chil-
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96 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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9. Sindrome di Angelman
Sinonimo: Happy puppet syndrome
Codice ICD 10: Q93.5
T. Tagariello, N. AlKhamis, L. Armuzzi, G. D’Alessandro, G. Piana
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100 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Angelman 101
Caratteristici sono i comportamenti specifici, in minando una diminuzione delle capacità motorie
particolare le frequenti risate con atteggiamento di (Laan LA et al., 1996).
apparente felicità, l’iperattività, il deficit dell’at-
tenzione, la personalità facilmente eccitabile. Le
risate, provocabili fin dalle prime settimane di vita, CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI
possono essere inappropriate rispetto agli stimoli;
l’atteggiamento “felice” sembra essere espressione La caratteristica più frequente a livello del distretto
di un evento motorio. oro-facciale è la microcefalia da ridotta circonfe-
La difficoltà di comunicazione è uno degli aspetti renza cranica, più pronunciata nei soggetti con de-
predominanti nelle SA (Jolleff N et al., 1993). Il lezione 15q11-q13.
linguaggio non si sviluppa e la maggior parte dei Altri aspetti che contribuiscono a delineare la fa-
pazienti ha un vocabolario di sole 2 o 3 parole cies caratteristica sono gli occhi infossati, la lin-
(Andersen WH et al., 2001). L’abilità di comuni- gua protrusa, la macrostomia, il prognatismo
cazione non verbale è superiore rispetto a quella mandibolare con mento prominente, gli ampi
verbale. Molti pazienti sono in grado di compren- diastemi interdentali (Campos-Castellò J, 2004)
dere semplici comandi nel contesto della routine (Figure 1 a, b, 2).
quotidiana. In età adulta possono svilupparsi com- Sono di frequente riscontro difficoltà di degluti-
portamenti aggressivi. zione/suzione, iperattività masticatoria, movi-
Nella SA sono caratteristici l’assenza di coordina- menti afinalistici delle labbra e digrignamento.
zione motoria, i difetti di movimento e i disturbi La scialorrea, causata dalla postura della bocca
dell’equilibrio con atassia, movimenti traballanti aperta in assenza di un corretto controllo della mu-
(tipo burattino) e ipercinetici degli arti inferiori e scolatura periorale, è comune nel bambino piccolo
del tronco (Clayton-Smith J, 1993). e tende a diminuire con l’età, anche se in alcuni
Molto frequenti sono i problemi del sonno con casi persiste nell’adulto (Boyce HW et al., 2005;
ridotta necessità di dormire (Pelc K et al., 2008). Zori RT et al., 1992).
Caratteristica peculiare della SA è il reflusso ga- In pazienti con SA sono di frequente riscontro ero-
stroesofageo (RGE), presente in tutte le età ma più sioni dello smalto di elementi decidui e perma-
frequente nei bambini (Clayton-Smith J, 1993). nenti, correlate alla presenza di RGE.
Le crisi epilettiche iniziano in genere nei primi 3 Per quanto riguarda la prevalenza delle patologie
anni di vita, più spesso a 18-24 mesi (Laan LA et cariosa e parodontale, in letteratura non sono pre-
al., 1996; Viani F et al., 1995). Sono riportati di- senti studi epidemiologici in pazienti affetti da SA.
versi tipi di crisi: assenze atipiche, crisi mio-cloni- Un solo case report evidenzia una elevata prevalen-
che, stato epilettico non convulsivo. L’evoluzione è za di carie a livello della dentatura sia decidua che
relativamente benigna e con l’età adulta si ha una permanente (Murakami C et al., 2008). La nostra
diminuzione della frequenza di attacchi epiletti- esperienza clinica condotta su 5 pazienti di età
ci (Clayton-Smith J, 1993; Matsumoto A et al., compresa tra 10 e 14 anni conferma tale dato. L’e-
1992). levato rischio di patologia cariosa è correlato ad
Sono descritti casi di ipertono vagale con disturbi abitudini alimentari errate (ad esempio in pazienti
del ritmo cardiaco. con problemi di sonno l’utilizzo di soluzioni zuc-
La scoliosi, presente nel 10% dei bambini e nel- cherate per favorire l’addormentamento), all’utiliz-
la totalità degli adulti, si aggrava con l’età deter- zo di farmaci sotto forma di sciroppi (edulcorati
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102 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Angelman 103
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104 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
ternativa è rappresentata da tecniche chirurgiche latura dei solchi, delle fessure e dei fori ciechi dei
(deviazione o legatura dei dotti salivari). Si eviden- molari permanenti con sigillanti resinosi, appena
zia che le terapie utilizzate per diminuire la scialor- l’eruzione ne permette l’isolamento con diga di
rea possono comportare una significativa riduzione gomma. Qualora i solchi e le fessure fossero ad ele-
del flusso salivare, tale da rappresentare un ulterio- vato rischio di carie in denti neoerotti non isolabili
re fattore di rischio di patologia cariosa. con la diga di gomma, è consigliabile la sigillatura
Per quanto concerne le patologie di pertinenza provvisoria con sigillanti vetroionomerici.
odontostomatologica, in un’ottica di interdiscipli- Le visite di controllo rappresentano l’occasione
narietà, è compito del pediatra, dal momento in cui per creare familiarità con gli operatori e l’ambien-
si effettua la diagnosi, inviare il paziente all’odonto- te odontoiatrico. Per ottenere la collaborazione, gli
iatra infantile perché informi la famiglia sull’impor- operatori mettono in atto tecniche di comunica-
tanza della salute orale e sulla necessità di interventi zione: tell-show-do, modeling, rinforzo positivo e
di prevenzione (igiene orale domiciliare, alimenta- comunicazione non verbale. Gli appuntamenti de-
zione non cariogenica, utilizzo di fluoro topico e, vono essere fissati nella prima parte della mattinata,
quando indicato, sistemico, visite periodiche trime- momento della giornata in cui il livello di collabora-
strali/semestrali, sigillatura dei solchi, delle fessure e zione sembra essere migliore anche per l’effetto dei
dei fori ciechi dei molari permanenti). farmaci sedativi utilizzati per i disturbi del sonno.
Per quanto riguarda l’igiene orale domiciliare, Poiché i bambini con SA sono molto attratti dalle
il paziente con SA, a causa dello scarso livello di superfici riflettenti e dall’acqua, queste possono esse-
collaborazione, dei movimenti involontari e dello re utilizzate per gestire il comportamento del bambi-
scarso coordinamento motorio, nella maggior par- no e per facilitare la comunicazione (Clayton-Smith
te dei casi non è in grado di acquisire l’autonomia J et al., 2003; Williams CA et al., 2006).
nello spazzolamento. È quindi necessario insegnare In alcuni casi la collaborazione del paziente con
ai genitori e ai tutori tecniche “speciali” e mezzi SA è estremamente scarsa, tale da non consentire
di “contenzione dolce”. Ad esempio, si può consi- l’attuazione del piano di trattamento, in partico-
gliare di sdraiare il bambino, mantenendo aperto il lare quando complesso, in anestesia locale. In que-
cavo orale con un dito protetto da uno spessore di sti casi le terapie odontoiatriche vengono eseguite
gomma o con un apribocca di gomma (evidenzian- in anestesia generale (AG). Nel corso della visita
do che il continuo masticare può rendere difficile anestesiologica, nell’obiettivo di evitare complican-
il posizionamento e il mantenimento in situ dell’a- ze intra e/o postoperatorie, vengono considerate
pribocca); una seconda persona può essere neces- condizioni di rischio quali reflusso gastroesofageo,
saria per contenere braccia e gambe. Lo spazzolino epilessia, bradicardia (per l’elevato tono vagale),
elettrico può essere utile in molti casi. Sono da anomalie cranio-facciali e atrofia muscolare peri-
consigliare la pulizia dei denti con garza bagnata su ferica. Va evidenziato che molti farmaci utilizzati
dito dopo la somministrazione di sciroppi e l’utiliz- nell’AG esercitano i loro effetti attraverso i recet-
zo settimanale di gel al fluoro su spazzolino o garza. tori del GABA (acido gamma aminobutirrico A);
Il programma di prevenzione prevede visite di essendo la SA causata da alterazioni degli stessi
controllo periodiche a intervalli stabiliti in fun- geni che controllano la produzione dei recettori del
zione del controllo domiciliare della placca batte- GABA sono ipotizzabili interazioni di cui non sono
rica, in occasione delle quali eseguire igiene orale attualmente noti gli effetti. In letteratura sono de-
professionale, applicazione topica di fluoro e sigil- scritti casi trattati con esito positivo mediante uso
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Sindrome di Angelman 105
combinato di propofol, ketamina e sevoflurano del cavo orale, le rendono di difficile attuazione
(Landsman IS et al., 2012; Witte W et al., 2011; nei pazienti con SA.
Kim BS et al., 2010). L’intervento in AG deve es- Per quanto concerne le lesioni dentali di origine
sere considerato come il punto di partenza per un traumatica, pur non esistendo in letteratura al-
programma di controlli periodici ravvicinati, nel cun riferimento specifico, considerando l’assenza
corso dei quali attuare igiene orale professionale e di coordinazione motoria, i difetti di movimento,
intercettare le lesioni allo stadio iniziale, quando le i disturbi dell’equilibrio e la possibile presenza di
terapie sono più semplici e di rapida esecuzione, crisi epilettiche è ipotizzabile una loro elevata pre-
quindi più accettate dal paziente. valenza a livello degli elementi sia decidui che per-
Per quanto concerne le terapie ortopedico-or- manenti (Figure 3, 4); è quindi necessario fornire
todontiche, le difficoltà al mantenimento di una alla famiglia linee guida per la loro gestione, in par-
corretta igiene orale domiciliare, lo scarso livello di ticolare sull’opportunità del reimpianto immediato
collaborazione e i movimenti afinalistici a livello in caso di avulsione di denti permanenti.
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106 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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10. Sindrome di Prader Willi
Sinonimi: Sindrome di Prader-Labhar-Willi
Codice ICD 10: Q87.1
I. Cremonesi, S. Bagattoni, G. D’Alessandro, G. Piana
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110 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Prader Willi 111
1. Criteri maggiori
Ipotonia neonatale (di origine centrale)
Problemi di alimentazione nella prima infanzia
Iperfagia, ricerca ossessiva di cibo, obesità dopo i 3 anni
Tratti somatici caratteristici
Ipogonadismo
Deficit mentale e ritardo dello sviluppo psicomotorio
2. Criteri minori
Riduzione dei movimenti, letargia, pianto debole nel neonato
Caratteristiche comportamentali
Disturbi del sonno
Bassa statura
Ipopigmentazioni
Acromicria (mani e piedi piccoli)
Mani affusolate con margine ulnare rettilineo
Anomalie oculari
Saliva densa e viscosa, cheilite angolare
Difetti nell’articolazione delle parole
Lesioni cutanee da grattamento
Criteri aggiuntivi
Elevata soglia del dolore
Diminuito senso del vomito
Alterazioni della termoregolazione
Scoliosi
Cifosi
Adrenarca precoce
Osteoporosi
Abilità nei giochi di pazienza (tipo puzzle)
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112 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI
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Sindrome di Prader Willi 113
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114 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Prader Willi 115
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116 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Prader Willi 117
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11. Sindrome di Silver Russel
Sinonimo: nanismo Silver-Russell
Codice ICD 10: Q87.1
N. Alkhamis, F. Skendo, G. D’Alessandro, G. Piana
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120 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Criteri maggiori
Ritardo nella crescita intrauterina / Riduzione della crescita intrauterina < 10° percentile
Riduzione della crescita postatale: peso / lunghezza del neonato < 3° percentile
Circonferenza del cranio nella norma
Asimmetrie degli arti, del corpo e/o del viso
Criteri minori
Braccia corte con rapporto braccio-avambraccio normale
Clinodattilia del 5° dito
Forma del viso triangolare
Bozze frontali / Fronte prominente
Criteri di supporto
Macchie caffelatte o alterazioni della pigmentazione della pelle
Anomalie genito-urinarie (criptorchidismo, ipospadia)
Ritardo nelle funzioni motorie, cognitive e/o del linguaggio
Disturbi dell’alimentazione
Ipoglicemia
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Sindrome di Silver Russel 121
Caratteristiche fisiche
Facies caratteristica con viso triangolare e piccolo, fronte alta, mento appuntito, angoli della bocca rivolti
verso il basso
Bassa statura
Dismorfismi scheletrici: asimmetrie scheletriche, displasia dell’anca, scoliosi, dislocazioni a carico delle
articolazioni del ginocchio e del gomito, clinodattilia, campodattilia con artrogriposi distale, sindattilia tra
secondo e terzo dito
Dismorfismi urogenitali: ipospadia, valvole uretrali posteriori, ernia inguinale
Caratteristiche cliniche
Peso alla nascita inferiore di 2 deviazioni standard rispetto alla media
Scarsa crescita
Scarso controllo della postura della testa durante l’infanzia, dovuto alla relativa grandezza del cranio
rispetto al corpo
Disfunzioni motorie da mancanza di forza e di massa muscolare
Difficoltà di alimentazione durante l’infanzia responsabili di ipoglicemia a digiuno
Cospicua sudorazione durante l’infanzia
Patologie gastrointestinali: reflusso gastroesofageo, esofagiti, avversione verso il cibo
Sviluppo psico-motorio ritardato spesso associato a difficoltà nell’apprendimento
Ritardata età ossea
Neoplasie
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122 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
a c
Figura 1 a, ,b, c: Ragazza di 11anni affetta da SSR. Facies caratteristica: viso triangolare, piccolo e asimmetrico, fronte larga
e prominente, labbra sottili, mento piccolo e appuntito
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Sindrome di Silver Russel 123
sia dei secondi premolari permanenti (Figura 2) • altezza facciale, ampiezza cranica e facciale
(Cullen CL et al., 1987); di forma quali micro- e lunghezza della base cranica ridotte (Ko-
donzia (Kulkarni ML et al., 1995; Cullen CL et tilainen J et al., 1995; Cullen CL et al.,
al., 1987); di struttura quali ipoplasie dello smal- 1987);
to della dentatura decidua e permanente (Berg- • palato ogivale (Bergman A et al., 2003; Cul-
man A et al., 2003; Kotilainen J et al., 1995). len CL et al., 1987);
Nei pazienti affetti da SSR è riportata un’elevata • condili smussati (Cullen CL et al., 1987).
prevalenza di patologie cariosa e parodontale,
correlate ad una scarsa igiene orale domiciliare
(Rubenstein LK et al., 1988; Cullen CL et al., LINEE GUIDA DI TERAPIA
1987). L’esperienza clinica evidenzia che all’ele-
vato rischio di patologia cariosa contribuiscono I pazienti con SSR sono affetti da numerose pa-
la frequente assunzione di zuccheri per contra- tologie che rendono necessari interventi multi-
stare gli episodi di ipoglicemia, le ipoplasie dello specialistici. La diagnosi, le terapie e il follow-up
smalto e la presenza di RGE. richiedono la presenza di un team multi e interdi-
Per quanto concerne le patologie ortopedico- sciplinare adeguatamente formato sulla sindrome.
ortodontiche (Figure 3, 4, 5, 6 a, b, c, d) in Per quanto riguarda lo sviluppo neuromotorio,
letteratura sono riportati: i problemi connessi all’ipotonia debbono essere
• affollamento dentale in mandibola piccola trattati dai primi mesi di vita con interventi fisio-
(Bergman A et al., 2003; Kisnisci RS et al., terapici.
1999; Kotilainen J et al., 1995; Cullen CL
et al., 1987);
• II classe scheletrica, aumentati valori di
overjet e overbite, ipodivergenza (Bergman
A et al., 2003);
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124 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Silver Russel 125
c
a
b d
Figura 6 a, b, c, d: Modelli in gesso delle arcate dentarie: II classe dentale, affollamento superiore anteriore, morso profondo,
cross dell’elemento 12, inclinazione del piano occlusale, palato ogivale
L et al, 2009; Saal HM, 2002; Rizzo V et al, 2001; rati, con particolare riferimento a informazioni sui
Blissett J et al., 2000). rischi derivanti da una alimentazione cariogenica,
Dal punto di vista odontostomatologico, i pa- all’igiene orale domiciliare e professionale, all’uti-
zienti con SSR hanno molteplici problemi che ren- lizzo di fluoro topico e quando indicato sistemico,
dono necessari interventi odontoiatrici multispe- alle visite periodiche trimestrali/semestrali e alla
cialistici specifici (odontoiatra infantile, igienista sigillatura dei solchi, delle fessure e dei fori ciechi.
dentale, ortodontista, chirurgo maxillo-facciale). Considerando l’elevata prevalenza di patologie
Essendo i pazienti affetti da SSR ad elevato rischio ortopedico-ortodontiche, è importante una dia-
di patologia cariosa e parodontale è necessario gnosi precoce nell’obiettivo di stabilire il piano di
attuare, dal momento in cui viene formulata la trattamento più efficace.
diagnosi, interventi di prevenzione primaria mi- Per favorire uno sviluppo cranio-facciale armonico
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126 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Silver Russel 127
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12. Sindrome di Noonan
Sinonimo: Sindrome di Turner maschile
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130 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
La diagnosi di SN può essere sospettata in epoca gli occhi prominenti, il collo corto; a 3-4 anni il
prenatale nel II e III trimestre all’ecografia per la corpo diventa più robusto e il torace prominente;
presenza di igroma cistico (accumulo patologi- nella seconda infanzia i tratti somatici diventano
co di fluido dietro la nuca fetale), in particolare grossolani; durante l’adolescenza le caratteristiche
quando associato a cardiopatia congenita, edema facciali si fanno più nette fino al raggiungimento
fetale e polidramnios (aumento del quantitativo dell’età adulta, in cui possono attenuarsi (Noonan
di liquido amniotico) (Edwards PC et al., 2005; JA, 2006).
Tartaglia M et al., 2011). La presenza di anomalie Le manifestazioni cliniche associate alla SN sono
prenatali visibili all’ecografia può far sospettare la descritte nella Tabella 1 (Jorge AA et al., 2009).
diagnosi di SN ma non può far predire tutte le
caratteristiche fenotipiche postnatali (Baldassarre
G et al., 2011). Caratteristica dei pazienti affetti da SN è la bas-
Nonostante i significativi progressi sulle basi gene- sa statura. Alla nascita peso e altezza sono nella
tiche della SN, la diagnosi è primariamente cli- norma ad eccezione dei pazienti con edema sotto-
nica e si basa sulle caratteristiche fenotipiche del cutaneo che presentano un peso elevato. Dopo la
paziente. Nel neonato il quadro clinico è spesso nascita la crescita è inferiore alla norma; l’altezza
sfumato e in assenza di cardiopatia congenita e/o media definitiva è di 162,5 cm nei maschi e 152,7
di anamnesi familiare positiva la diagnosi è più tar- cm nelle femmine, valori che appartengono al ter-
diva (Ammond P, 2005). La diagnosi clinica può zo percentile. La crescita prepuberale è ridotta e
essere confermata da indagini genetiche. in alcuni casi l’accelerazione di crescita puberale è
Un’accurata diagnosi differenziale risulta fon- assente. La pubertà è ritardata sia nei maschi che
damentale dal momento che altre patologie, in nelle femmine: l’inizio avviene circa 2 anni dopo
particolare la Sindrome di Turner, la Sindrome la media della popolazione generale. Nei maschi il
Cardio-Facio-Cutanea, la Sindrome di Costello, criptorchidismo (mancata discesa dei testicoli nel
la Sindrome di Leopard, sono caratterizzate da sacco scrotale), spesso causa di infertilità, è di fre-
fenotipi sovrapponibili alla SN (facies, cardiopa- quente riscontro (60-69%); in alcuni casi è presen-
tie congenite, bassa statura) (Schubbert S et al., te marcato ipogonadismo.
2007). Nella prima infanzia sono descritti difficoltà alla
suzione (da ipotonia dei muscoli del cavo orale)
ed episodi di reflusso gastroesofageo (RGE); con
MANIFESTAZIONI CLINICHE SISTEMICHE la crescita possono presentarsi problemi digesti-
vi, scarso appetito e frequenti episodi di vomito
Le caratteristiche somatiche comuni nei pazien- (Van Der Burgt I, 2007).
ti affetti da SN sono molte nonostante l’estrema Di riscontro molto frequente sono le cardiopatie
eterogeneità fenotipica correlabile all’eterogenei- congenite (50-70%): stenosi della valvola polmo-
tà genetica e alla variabilità fenotipica del singolo nare (50%), cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
paziente nelle differenti età. Le caratteristiche so- (20%), difetti del setto atriale (10%), difetti del
matiche della SN si modificano infatti con l’età: setto ventricolare (5%).
i neonati presentano un’eccessiva quantità di cute Di frequente riscontro sono alterazioni della coa-
a livello nucale a causa dell’igroma cistico prena- gulazione: il 55% dei pazienti (soprattutto in età
tale; da 1 a 3 anni la testa è relativamente larga, infantile) presenta una lieve-moderata tendenza
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Sindrome di Noonan 131
MANIFESTAZIONI CLINICHE
al sanguinamento e nel 3% sono descritte emor- non compromettere un buon inserimento sociale.
ragie severe. Gli esami della coagulazione possono Generalmente il ritardo si manifesta con compro-
evidenziare tempo di sanguinamento prolungato, missione dell’area del linguaggio, che può essere
deficit dei fattori VIII, XI e XII, trombocitopenia, aggravata da deficit uditivo, complicanza di otiti
difetti della funzione piastrinica, isolati o in com- ricorrenti o di tipo neurosensoriale, e con deficit
binazione. nell’apprendimento.
Il 25-35% dei pazienti affetti da SN presenta ri-
tardo mentale, solitamente di lieve entità e tale da
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132 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI
a c
Figura 1 a, b, c: Bambino di 7 anni affetto da SN. Facies caratteristica: fronte alta e ampia, ipertelorismo, epicanto,
orecchie ruotate posteriormente con elice spesso
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Sindrome di Noonan 133
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134 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Crescita
x x x x x x x
iperdivergente
I classe scheletrica x x
II classe scheletrica x x x x x
Biretrusione x x x x
Biprotrusione x
Palato ogivale x x x x
Crossbite posteriore x x x x
Affollamento x x x
Morso profondo x x x
Morso aperto x x
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Sindrome di Noonan 135
Dai case report emerge che le patologie ortopedi- Il criptorchidismo deve essere diagnosticato pre-
co-ortodontiche più frequenti nella SN sono mal- cocemente per attuare tempestivamente la terapia
occlusione scheletrica di II classe da retrusione farmacologica o chirurgica (Romano AA et al.,
mandibolare, palato ogivale, morso aperto ante- 2010).
riore, crescita iperdivergente (Figura 3). Durante la prima infanzia spesso sono presenti
problemi di alimentazione ma solo in rari casi è
necessario ricorrere al sondino nasogastrico (Van
Der Burgt I, 2007).
In caso di frequenti episodi di RGE è necessario
istruire i genitori sulla necessità di tenere in po-
sizione eretta il bambino durante e dopo i pasti
e, nei casi più gravi, somministrare farmaci anti-
reflusso (Gaviscon, Ranitidina). È inoltre necessa-
rio informare i genitori sul rischio di erosioni e di
patologia cariosa che il RGE comporta.
Per quanto concerne le patologie odontostoma-
tologiche in un’ottica di interdisciplinarietà, è
compito del pediatra, dal momento in cui si effet-
tua la diagnosi, inviare il paziente all’odontoiatra
infantile perché informi la famiglia sull’importanza
Figura 3: Teleradiografie latero-laterale: morso aperto sche- della salute orale e sulla necessità di interventi di
letrico con iperdivergenza delle basi, protrusione bimascel- prevenzione.
lare, accentuazione della lordosi cervicale Per quanto concerne la patologia cariosa, essendo i
pazienti affetti da SN ad elevato rischio di patologia
cariosa e, quando affetti da cardiopatia congenita, a
LINEE GUIDA DI TERAPIA rischio di Endocardite Batterica (EB), è necessario
attuare, dal momento in cui viene formulata la dia-
I pazienti con SN sono affetti da numerose alte- gnosi, interventi di prevenzione primaria mirata,
razioni e patologie; la diagnosi, il follow-up e le con particolare riferimento all’alimentazione non
terapie richiedono la presenza di un team multi cariogenica, all’igiene orale domiciliare, all’utilizzo
e interdisciplinare adeguatamente formato sulla di fluoro topico e quando indicato sistemico, alle
sindrome. visite periodiche trimestrali/semestrali, alla sigilla-
La bassa statura, il carattere fenotipico più frequen- tura di solchi, fessure e fori ciechi.
te della SN, è trattata con ormone della crescita In presenza di patologie cardiovascolari a ri-
(GH) che promuove la crescita a breve e a lungo schio di EB, prima di effettuare procedure odon-
termine, determinando un aumento staturale anche toiatriche che provocano sanguinamento è ne-
di 9-13 cm (Romano AA et al., 2010). cessario effettuare la profilassi antibiotica (vedi
Per quanto concerne le cardiopatie congenite, a capitolo 2).
seconda del tipo e della gravità si intervene con mo- In presenza di deficit della coagulazione, la ne-
nitoraggio cardiologico, con terapie mediche e/o cessità della preparazione farmacologica (fattori
chirurgiche e, in rari casi, con trapianto di cuore. di sostituzione emoderivati, antifibrinolitici, de-
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136 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
smopressina) deve essere valutata in ogni singolo Il paziente non deve essere dimesso dalla struttu-
paziente in funzione della gravità della coagulo- ra odontoiatrica fino a quando non sia assicurata
patia e del rischio emorragico che le terapie odon- un’emostasi ottimale.
toiatriche comportano. Sono considerate ad alto Per quanto concerne il controllo del dolore post-
rischio emorragico tutte le manovre chirurgiche, operatorio, in tutti i pazienti con deficit coagulati-
l’anestesia tronculare, la detartrasi (soprattutto in vo è controindicato l’uso di salicilati e di FANS.
presenza di infiammazione gengivale), la leviga- Paracetamolo, aril-propionici, destropropossifene,
tura delle radici e, in generale, tutte le manovre pentazocina rappresentano valide alternative.
che comportano sanguinamento. È opportuno Nei pazienti che per il deficit di coagulazione neces-
evitare un costante posizionamento dell’aspira- sitano di preparazione farmacologia, se lo consente
saliva in bocca, che può essere traumatico per i il livello di collaborazione (parametro fondamenta-
tessuti del pavimento orale. Dopo l’esecuzione le per stabilire la durata delle sedute), è opportuno
di manovre chirurgiche i lembi devono essere impostare il piano di trattamento per quadranti,
correttamente suturati; è raccomandato l’uso di per ridurre il numero delle preparazioni.
materiali che inducono la coagulazione (tam- Nei casi in cui l’assenza di collaborazione renda ne-
poni imbevuti di acido tranexamico, spugne o cessario intervenire in anestesia generale, è neces-
garze di fibrina o di collagene, cemento chirurgi- saria una attenta valutazione anestesiologica in re-
co); è sempre indicata l’applicazione di impacchi lazione al rischio di complicanze legate a patologie
di ghiaccio, che limitano il sanguinamento e la cardiache e a difetti della coagulazione. L’interven-
formazioni di ematomi. Nel caso si manifesti un to in AG deve essere considerato come il punto di
ematoma, oltre all’applicazione di ghiaccio, è in- partenza per un programma di controlli periodici
dicata una immediata terapia farmacologica sosti- ravvicinati, nel corso dei quali attuare igiene ora-
tutiva. In caso di terapie conservative è necessario le professionale e intercettare le lesioni allo stadio
ricorrere ad alcuni accorgimenti, in particolare iniziali, quando le terapie sono più semplici e di ra-
utilizzo della diga di gomma per la protezione pida esecuzione, quindi più accettate dal paziente.
dei tessuti molli e molta attenzione nella scelta Considerando l’elevata prevalenza di patologie
e nel posizionamento di uncini per la diga e di ortopedico-ortodontiche è importante una dia-
matrici metalliche. Per quanto riguarda le tera- gnosi precoce nell’obiettivo di stabilire il piano di
pie endodontiche è possibile un sanguinamento trattamento più efficace.
pulpare difficilmente controllabile, soprattutto Per favorire uno sviluppo cranio-facciale armonico
in elementi con infiammazione pulpare. L’emo- dal punto di vista funzionale ed estetico è necessa-
stasi è di solito ottenibile tramite irrigazione con rio risolvere la discrepanza cranio-scheletrica in età
ipoclorito di sodio, acqua ossigenata, idrossido di evolutiva (6-12 anni).
calcio in soluzione; se non si ottiene il controllo Nei quadri clinici caratterizzati da palato ogivale
in sede intraoperatoria, è opportuno ricorrere ad in un mascellare superiore ipoplasico l’approccio
una medicazione intermedia con idrossido di cal- precoce prevede l’utilizzo di un apparecchio di tipo
cio in pasta. Per evitare una sovrastrumentazione, ortopedico che sfrutta l’immaturità suturale per
causa di emorragia, è necessario effettuare un’at- stimolare la crescita ossea sul piano trasversale (di-
tenta valutazione della lunghezza canalare tramite sgiuntore rapido del palato).
radiografie pre- ed intra- operatorie e localizzatore Anche l’iperdivergenza scheletrica, che può ma-
d’apice. nifestarsi con morso aperto anteriore, si avvale di
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Sindrome di Noonan 137
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138 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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13. Sindrome di Marfan
Sinonimo: MFS
Codice ICD 10: Q87.4
M. Taddei, T. Tagariello, G. D’Alessandro, G. Piana
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA ni nel gene FBN1 che codifica per una proteina
della matrice extracellulare, la fibrillina-1, compo-
La Sindrome di Marfan (SM), descritta per la pri- nente di una classe di microfibrille extracellulari
ma volta nel 1896 dal pediatra francese Antoine necessarie per la formazione dei tessuti elastici ed
Bernard-Jean Marfan, è una malattia genetica rara in grado di fornire le proprietà elastiche ai tessuti
caratterizzata da disordini sistemici dei tessuti con- stessi (Dietz HC et al., 1991). Le mutazioni del
nettivali (Marfan MA-B, 1896). Le manifestazioni gene FBN1 alterano la struttura della fibrillina-1 o
principali includono eccessiva crescita in lunghezza ne diminuiscono la sintesi, provocando la compro-
delle ossa associata ad altre anomalie scheletriche, missione delle proprietà tensili delle microfibrille
ectopia del cristallino, aneurisma dell’aorta, dis- (Frydman M, 2008). Sono state descritte più di
sezione dell’aorta, prolasso della valvola mitrale 1.000 mutazioni di FBN1; non sono emerse cor-
(Keane MG et al., 2008; Hecht F et al., 1972). relazioni certe tra genotipo e fenotipo, tuttavia
L’incidenza è stimata di 2-3 su 10.000 nati vivi mutazioni nella regione centrale del gene sembra-
per anno, in assenza di predilezione razziale, etni- no correlate a patologie cardiovascolari più severe.
ca, geografica e di genere (Pyeritz RE, 2007). La SM di tipo II, meno frequente, è causata da una
L’indice di mortalità è elevato; le patologie cardio- mutazione del gene TGFBR2, che codifica per un
vascolari sono la causa più frequente di morte (Judge recettore del TGF-beta (Dean JCS, 2007).
DP et al., 2005). Tuttavia negli ultimi anni la soprav- Circa il 75% dei pazienti Marfan eredita la patolo-
vivenza di questi pazienti è notevolmente migliorata gia dai genitori affetti; il rimanente 25% presenta
e da una aspettativa media di vita di 45 anni si è passa- una mutazione ex novo. Un individuo affetto ha il
ti ad una di 72 anni (Pyeritz RE et al., 2012). 50% di probabilità di trasmettere ai figli la muta-
zione responsabile della malattia.
Nonostante i significativi progressi sulle basi ge-
EZIOLOGIA E GENETICA netiche e molecolari della SM, la diagnosi è pri-
mariamente clinica (Ammash NM et al., 2008;
La SM classica, di tipo I, è causata da mutazio- De Peape A et al., 1996). Il test genetico presen-
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140 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
ta infatti vari limiti: la mutazione nel gene per la bra essere assente nella SM di tipo II, anche se il
fibrillina-1 può causare altre patologie simili alla numero di casi geneticamente identificati è trop-
SM; nessuno degli attuali metodi identifica tutte le po basso per confermare il dato (Disabella E et al.,
mutazioni che causano la SM; membri di una fa- 2006).
miglia con la stessa mutazione possono presentare Le manifestazioni cardiovascolari includono aneu-
un’ampia varietà di manifestazioni cliniche (Am- risma dell’aorta, con aumentato rischio di dissezio-
mash NM et al., 2008). ne aortica (che condiziona la prognosi), prolasso
La diagnosi prenatale su villocentesi o amniocen- della valvola mitrale, che può essere complicato da
tesi è possibile nelle famiglie in cui è stata identifi- aritmie, endocardite insufficienza cardiaca; manife-
cata la mutazione causale. stazioni più rare sono dilatazione dell’arteria polmo-
nare e calcificazione della valvola mitrale.
Manifestazione a livello dell’apparato respirato-
MANIFESTAZIONI CLINICHE rio è il pneumotorace spontaneo.
Manifestazioni a livello cutaneo sono smagliatu-
Molte sono le caratteristiche cliniche comuni ai re non associate a perdita di peso o gravidanza ed
pazienti affetti da SM, nonostante l’estrema va- ernie recidivanti.
riabilità fenotipica anche nell’ambito della stessa La manifestazione a livello del sistema nervoso è
famiglia. l’ectasia della dura madre a livello lombosacrale.
Sono coinvolti principalmente i sistemi muscolo
scheletrico, oculare e cardiovascolare. La diagnosi di SM, non sempre semplice in par-
Le manifestazioni scheletriche sono spesso i ticolare nei primi mesi di vita, per molti anni si è
primi segni della malattia e includono dolicoste- basata sulla nosologia di Ghent, che comprende
nomelia (eccessiva lunghezza degli arti), statura criteri maggiori ad alta specificità diagnostica (se-
alta, aracnodattilia, deformazioni scoliotiche, gni e sintomi di raro riscontro nella popolazione
acetabolo protruso, deformità toraciche (pectus generale) e criteri minori (segni e sintomi relativa-
carenatum, pectus excavatum), ipermobilità ar- mente comuni nella popolazione generale) ripor-
ticolare, dolicocefalia, ipoplasia malare e altre tati nella Tabella 1 (De Peape A et al., 1996). Nei
alterazioni facciali. casi sporadici la diagnosi richiedeva la presenza di
Le manifestazioni oculari includono ectopia del almeno due criteri maggiori in apparati diversi ed il
cristallino e miopia assiale, che può essere com- coinvolgimento di un terzo apparato; nei casi fami-
plicata da distacco della retina (Keane MG et al., liari era richiesta la presenza di un singolo criterio
2008; Dean JCS, 2007). L’ectopia del cristallino, maggiore o la dimostrazione di una mutazione nel
unico criterio maggiore dell’apparato oculare, sem- gene FBN1 (Frydman M, 2008).
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Sindrome di Marfan 141
- Insufficienza aortica
- Prolasso della valvola mitralica con o
senza rigurgito
CARDIOVASCOLARE
- Aneurisma dell’aorta - Dilatazione dell’arteria polmonare
ascendente e coinvolgimento prima dei 40 anni
Sufficiente la presenza di
del seno di Valsalva - Calcificazione della valvola mitrale
solo uno dei criteri minori
- Dissezione dell’aorta prima dei 40 anni
- Dilatazione o dissezione dell’aorta
addominale prima dei 50 anni
RESPIRATORIO
- Pneumotorace spontaneo
- Nessuno
Sufficiente la presenza di - Bolle polmonari apicali
solo uno dei criteri minori
CUTANEO
- Smagliature (non associate a perdita
- Nessuno di peso o gravidanza)
Sufficiente la presenza di
- Ernie recidivanti
solo uno dei criteri minori
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142 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Marfan 143
Tabella 2: Nosologia di Ghent revisionata: manifestazioni cliniche e relativo punteggio del parametro sistemico
MANIFESTAZIONE PUNTEGGIO
- Segni del polso e del pollice 3
- Segno del polso 1
- Segno del pollice 1
- Petto carenato o escavato che necessita di chirurgia 2
- Petto escavato o asimmetrico 1
- Deformità della porzione posteriore del piede 2
- Piedi piatti 1
- Pneumotorace 2
- Ectasia della dura madre 2
- Protrusione dell’acetabolo 2
- Miopia: 3 diottrie 1
e mandibolare, tendenza al morso aperto, II retrusa e il palato ogivale sono concause dell’e-
classe scheletrica, palato ogivale, cross-bite levata prevalenza di apnee ostruttive notturne
posteriore da deficit del mascellare superio- (OSAS) (Cistulli PA et al., 2001).
re, denti stretti e lunghi (Khonsari RH et al., In pazienti con SM sono state descritte palato-
2010; De Coster PJ et al., 2004; De Coster PJ et schisi e ugola bifida (Lynas MA, 1958; Wilson
al., 2002; Cistulli PA et al., 2001; Westling L et R, 1957).
al., 1998; Gorlin RJ et al., 1990; Baden E et al., L’ipermobilità articolare, inclusa tra i criteri mi-
1965) (Figura 1 a, b, c, d, e, f ). La mandibola nori di Ghent a livello dell’apparato scheletrico,
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144 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
a b
Figura 1 a, b: Paziente di 17 anni affetta da SM. Facies caratteristica: faccia allungata, retrusione mandibolare e mascel-
lare, assenza di sigillo labiale
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Sindrome di Marfan 145
c d
e f
Figura 1 c, d, e, f: Paziente di 17 anni affetta da SM. Modelli in gesso. Assenza dei primi molari permanenti estratti per
carie destruenti, morso aperto anteriore, palato ogivale
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146 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
a b
Figura 2 a, b: Paziente di 18 anni affetto da SM. Facies caratteristica: faccia allungata, retrusione mascellare e mandibo-
lare, tendenza al morso aperto, II classe scheletrica, palato ogivale, denti stretti e lunghi
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Sindrome di Marfan 147
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148 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Marfan 149
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14. Neurofibromatosi Tipo 1
Sinonimo: malattia di Von Recklinghausen
Codice ICD 10: Q85.0
L. Kondo, F. Skendo, M. Taddei, G. D’Alessandro, G. Piana
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152 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
1. sei o più macchie cutanee caffelatte di diametro >5 mm in epoca pre-puberale e >15 mm in epoca post-puberale
2. due o più neurofibromi cutanei e/o sottocutanei o un neurofibroma plessiforme
3. lentiggini alle ascelle e/o all’inguine
4. due o più noduli di Lisch
5. lesione scheletrica caratteristica (displasia dell’ala dello sfenoide, assottigliamento delle ossa lunghe con o
senza pseudoartrosi)
6. glioma del nervo ottico
7. un parente di primo grado affetto da NF1 (genitore, figlio, fratello)
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Neurofibromatosi 153
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154 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
da NF1; si sviluppa prevalentemente a livello del metodiche diagnostiche utilizzate e/o alla mancata
chiasma ottico o in posizione postchiasmale; si diagnosi per assenza di valutazione radiografica o
manifesta nel 15% dei bambini prima dei 6 anni per difetti di imaging (Sigillo R et al., 2002; Ka-
ed aumenta di volume durante la prima decade; in plan I et al., 1994; Gorlin RJ et al., 1990).
circa 1/3 dei pazienti è responsabile di esoftalmo, I neurofibromi ossei si evidenziano radiografica-
di deficit visivi e di pubertà precoce per invasione mente come lesioni radiotrasparenti con margini o
dell’ipotalamo (Williams VC et al., 2009). scarsamente o ben definiti (Kaplan I et al., 1994).
Le malattie cardiovascolari includono cardiopa- Le caratteristiche radiografiche associate alla
tie congenite (la più frequente è la stenosi della ar- presenza di neurofibromi nelle aree mascellari
teria polmonare) e vasculopatie, spesso localizzate includono: ipoplasia del processo coronoide e del
al sistema arterioso (stenosi, aneurismi, malforma- condilo, aumento dell’incisura coronoide, assot-
zioni artero-venose); la stenosi dell’arteria renale, tigliamento e concavità del ramo, diminuzione
la più frequente, è causa di ipertensione (Williams dell’angolo mandibolare, incisura antigoniale ac-
VC et al., 2009). centuata, allargamento fusiforme e/o ramificazione
Il deficit cognitivo è una tra le manifestazioni più del canale mandibolare, forame mandibolare allar-
frequenti associate alla NF1 ed è caratterizzato da gato e basso, denti non erotti con lesioni di tipo
deficit di attenzione, iperattività, disordini dello cistico, aree di radiotraspareza periapicali a livello
spettro dell’autismo, comportamenti anomali e di denti vitali, malformazioni e riassorbimenti ra-
problematiche psicosociali. La maggior parte dei dicolari (Friedrich RE et al., 2003; Sigillo R et al.,
pazienti presenta un quoziente intellettivo me- 2002; Holtzman L, 1998; Lee L et al., 1996) (Foto
dio-basso. 2 c, d). Pur essendo ancora utilizzata la radiologia
Deficit di coordinazione motoria (sia fine che tradizionale nella diagnosi e nella caratterizzazione
grossolana), viso-spaziale e viso-motoria e disor- delle lesioni ossee extracraniche, per definire la lo-
dini del linguaggio (verbali e non verbali) sono calizzazione e le dimensioni delle lesioni a livello
presenti nel 30-65% dei bambini con NF1 (Wil- della base cranica e delle ossa facciali sono utilizza-
liams VC et al., 2009; Ferner RE, 2007). te la Risonanza Magnetica e la Tomografia Assiale
Computerizzata, che presentano migliore qualità
diagnostica (Kaplan I et al., 1994).
CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI In pazienti con neurofibromi ossei localizzati a li-
vello delle ossa mascellari sono descritti 12 segni
Le lesioni caratteristiche della NF1 a livello del di- clinici e radiografici patognomonici (Lee L et al.,
stretto cefalico possono essere localizzate nelle ossa 1996):
mascellari (neurofibromi solitari, ipoplasia, assen- 1. deformazione dell’orecchio esterno (dislocato
za di strutture ossee) e nei tessuti molli (fibromi inferiormente) sul lato affetto;
e neurofibromi della mucosa orale e della lingua) 2. minimo gonfiore della guancia o della mucosa
(Sigillo R et al., 2002). Dall’analisi della letteratura intraorale;
la prevalenza di queste lesioni risulta estremamente 3. ridotta traslazione del condilo sul lato affetto;
variabile: 22% (Adkins JC et al., 1977), 72% (Sha- 4. deviazione della mandibola verso il lato affet-
piro SD et al., 1984), 92% (D’Ambrosio JA et al., to;
1988). Tale variabilità è attribuibile all’eterogeneità 5. denti affollati a livello del mascellare superiore
dei campioni esaminati ma soprattutto alle diverse sul lato affetto;
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Neurofibromatosi 155
c e
d
Figura 2 c, d: Ortopantomografia : formula di dentizione mi-
sta; estesa area radiotrasparente a livello dell’emiarcata inferiore
destra causata dalla presenza di un neurofibroma, responsabile f
di deformazione a livello del condilo e dell’incisura coronoide,
inclusione degli elementi 16 e 46 e dislocazione degli elementi Figura 2 e, f: Tessuto neurofibromatoso in sede 46
17 e 47; elementi 26 e 36 di aspetto taurodontico
zione a livello dei tessuti molli, le sedi intraorali
6. denti affollati a livello della mandibola sul lato più frequenti sono la lingua e la mucosa orale
affetto; (Foto 2 e, f ) (Neville BW et al., 1991); sono de-
7. ipoplasia del mascellare superiore e dello zigo- scritte localizzazioni anche a livello di labbra (Pol-
mo sul lato affetto; lack RP, 1990), gengiva (Allen CM et al., 1997) e
8. deformazione dell’incisura coronoide (disloca- pavimento della bocca; palato e guance sono ra-
ta inferiormente); ramente interessati (Bongiorno MR et al., 2006;
9. pseudoallungamento del processo condilare/ Tripi TR et al., 1998).
coronoide; I neurofibromi a livello della lingua, quasi sempre
10. ipoplasia deformante del ramo ascendente con nodulari e unilaterali, sono causa di macroglossia
difetti perforanti; e di allargamento delle papille fungiformi. La le-
11. angolo goniaco piatto o mancante; sione di solito è asintomatica e la diagnosi spesso
12. deformazione o ipoplasia del corpo della man- viene effettuata quando il paziente lamenta il di-
dibola. sagio di una massa che aumenta; la sintomatologia
Per quanto riguarda i neurofibromi con localizza- dolorosa è legata ad un trauma secondario (Sigillo
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156 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
R et al., 2002). Quando la sede è la base della lin- alla popolazione con anamnesi medica negativa.
gua la sintomatologia è caratterizzata da odinofa- Per quanto riguarda le patologie ortopedico-orto-
gia, disfagia, cambiamento della voce, dolore alle dontiche, i dati presenti in letteratura relativi alla
orecchie; clinicamente si evidenzia una massa a prevalenza di malocclusioni nei pazienti affetti da
livello del collo (Keutel C et al., 1997). NF1 sono scarsi; nessuno rileva differenze signi-
I neurofibromi orali si presentano come masse ficative rispetto alla restante popolazione eccetto
dure, sottomucose, a crescita lenta, di dimensio- che per la relazione molare, essendo descritta nei
ni comprese tra pochi millimetri (piccoli noduli) e pazienti affetti da NF1 una prevalenza di maloc-
alcuni centimetri (grandi masse peduncolate). clusioni dentali di III classe più elevata rispetto ad
Nella NF1 sono descritte proliferazioni neoplasti- un gruppo controllo di soggetti sani (Bardellini E
che di cellule perineurali e di Schwann a livello et al., 2011).
della gengiva responsabili di iperplasia gengivale,
causa di dislocazioni, affollamenti e inclusioni den-
tali e di elevati indici di placca (Doufexi A et al., LINEE GUIDA DI TERAPIA
2005; Clementi M et al., 1990).
I neurofibromi a livello parodontale possono La diagnosi, il follow-up e le terapie necessitano
manifestarsi clinicamente sotto forma di ascesso della presenza di un team multi e interspeciali-
parodontale asintomatico (Cunha KS et al., 2004) stico adeguatamente formato sulla sindrome per
o essere diagnosticati radiograficamente come le- monitorare il paziente e sottoporre a terapia le pa-
sione radiotrasparente uniloculare circoscritta a li- tologie dal momento in cui si manifestano (Huson
vello radicolare (Powell CA et al., 2006). È descrit- SM, 1999).
to un caso di iperplasia gengivale diffusa unilaterale In età evolutiva è necessario un costante monito-
con localizzazione sia mandibolare che mascellare raggio clinico, con controlli annuali, per indivi-
in cui la gengiva ipertrofica, fibrosa, non dolente, duare l’insorgenza di deficit psicomotori, di glioma
non sede di infiammazione, era responsabile di del nervo ottico, di neurofibromi e di scoliosi. I
dislocazioni dentali con formazione di diastemi bambini devono essere sottoposti tempestivamen-
e deviazione della linea mediana (Bekisz O et al., te a valutazione neuropsicologica per impostare il
2000). piano educativo più idoneo da attuare in stretta
Sono riportati in letteratura due casi di neuro- collaborazione tra pediatri, psicologi e insegnanti
fibromi localizzati a livello del tessuto pulpare (Williams VC et al., 2009). Studi clinici su ani-
(Fani MM et al., 2005; Curtin JP et al., 1997). mali da laboratorio positivi a NF1 hanno eviden-
In pazienti affetti da NF1 è descritta eruzione ziato un miglioramento dei deficit cognitivi dopo
anticipata dei denti decidui (Lammert M et al., trattamento con lovostatina (Li W et al., 2005);
2007). sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche per il suo
Per quanto riguarda la prevalenza di patologia ca- utilizzo nell’uomo. Esami complementari, come
riosa in pazienti affetti da NF1, in letteratura sono esame radiografico dello scheletro (cranio, forame
presenti dati contrastanti (Bardellini E et al., 2011; ottico, colonna vertebrale) e visita otorinolaringo-
Visnapuu V et al., 2011; Tsang et al., 2010; Tucker iatrica vengono eseguiti quando i segni clinici lo
T et al., 2007). La nostra esperienza clinica eviden- richiedono (Becelli R et al., 2002). Un’eccezione
zia come gli indici di patologia cariosa non mostri- va fatta per la risonanza magnetica del nervo ot-
no differenze statisticamente significative rispetto tico, da eseguire sistematicamente per valutare la
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Neurofibromatosi 157
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158 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
degli elementi sia decidui che permanenti; è quin- Cunha KS, Barboza EP, Dias EP, Oliveira FM.
di necessario fornire alla famiglia linee guida per Neurofibromatosis type I with periodontal
la loro gestione, in particolare sull’opportunità del manifestation. A case report and literature re-
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15. Sindrome di Alagille
Sinonimi: Sindrome da paucità dei dotti biliari,
Displasia arterioepatica, Delezione 20p11.2
Codice ICD 10: Q44.7
S. Bagattoni, F. Skendo, I. Cremonesi, G. D’Alessandro, G. Piana
La Sindrome di Alagille (SAG), descritta per la La SAG è una malattia a trasmissione autosomica
prima volta da Alagille, Habib eThomasin nel dominante, a penetranza ed espressività variabi-
1969, è una malattia genetica rara caratterizzata li anche all’interno di una stessa famiglia (Spinner
da anomalie epatiche, vascolari, cardiache, ocu- NB et al., 2010; Garcia MA et al., 2005).
lari, scheletriche e facies caratteristica e, meno Si distinguono due forme: tipo 1, la più frequen-
frequentemente, da anomalie renali e neurologiche te (89%), causata da mutazioni del gene JAG1
(Kamath BM et al., 2010; Spinner NB et al., 2010; (20p12) e tipo 2, più rara, causata da mutazioni
Alagille D et al., 1987; Alagille D et al., 1969). del gene NOTCH2 (1p12).
L’incidenza è stimata in 1 su 70.000 nati vivi per Le mutazioni nel 30-50% sono ereditate e nel 50-
anno, in assenza di predilezione razziale, etnica, 70% sono ex novo (Turnpenny PD et al., 2012).
geografica e di genere (Kamath BM et al., 2010; La diagnosi è clinica e si formula in base alla pre-
Garcia MA et al., 2005). senza di almeno tre dei cinque criteri diagnostici
La prognosi, estremamente variabile in funzione elencati nella Tabella 1 ed è confermata da test
della gravità delle anomalie associate, è peggiore genetici (Turnpenny PD et al., 2012; Kamath BM
nei bambini con ittero colestatico perinatale; la et al., 2010; Spinner NB et al., 2010; Gridley T,
presenza di insufficienza epatica e di patologie car- 2003; Emerick KM et al., 1999).
diovascolari aumenta il rischio di morte (Emerick
KM et al., 1999).
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162 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
colestasi cronica con o senza ittero ittero o iperbilirubinemia nel periodo neonatale
stenosi periferica dell’arteria polmonare, atresia
anomalie vascolari e cardiache polmonare, difetto del setto atriale, difetto del setto
ventricolare, tetralogia di Fallot
vertebre a farfalla, occasionalmente emivertebre,
anomalie scheletrice
fusione di vertebre adiacenti, spina bifida
CRITERI CLINICI
difetti del compartimento anteriore, embryotoxon
anomalie oculari
posteriore
forma del viso “a triangolo invertito”, fronte ampia
e prominente, occhi infossati con moderato iperte-
facies caratteristica lorismo, ponte nasale piatto, naso diritto, sottile e a
bulbo, mento prominente e a punta, profilo piatto,
orecchie a impianto basso
La diagnosi prenatale può essere effettuata su vil- ti, è responsabile di ittero, epatosplenomegalia,
locentesi o amniocentesi (Jung C et al., 2007) ma feci acoliche, urine ipercromiche, aumento degli
non è predittiva della severità delle manifestazioni indici di colestasi e di danno epatico (bilirubina
cliniche (Turnpenny PD et al., 2012). È descrit- diretta, transaminasi, γ-GT, fosfatasi alcalina), iper-
to in letteratura un caso di diagnosi prenatale in lipidemia (colesterolo totale e trigliceridi), deficit di
donna affetta da SAG sulla base di alterazioni fetali fattori della coagualazione. La metà dei casi evolve
all’ecografia (stenosi severa dell’arteria polmonare in ipertensione portale (Spinner NB et al., 2010;
e ritardo nella crescita severo e progressivo), con- Kamath BM et al., 2010; Sze DY et al., 2008).
fermata dopo la nascita (Albayram F et al., 2002). Nell’80% dei casi si associa ritardo di crescita cau-
sato da un bilancio energetico negativo seconda-
rio a ridotto introito calorico e a malassorbimento
MANIFESTAZIONI CLINICHE SISTEMICHE lipidico; tra tutte le forme di colestasi i bambini
con SAG presentano il difetto di crescita più severo
Le manifestazioni cliniche tipiche della SAG sono (Rovner AJ et al., 2006; Emerick KM et al., 1999).
descritte nella Tabella 2 (Spinner NB et al., 2010; Il malassorbimento lipidico può causare deficit di
Kamath BM et al., 2010; Garcia MA et al., 2005; vitamine liposolubili (A, D, E, K). Il deficit di
McElhinney DB et al., 2002; Hingorani M et al., vitamina A può causare rossore agli occhi e cecità
1999; Emerick KM et al., 1999; Rosenfield NS et notturna; quello di vitamina D deficit di mineraliz-
al., 1980). zazione e rischio di fratture a livello di ossa e radici
La sindrome può manifestarsi nel neonato con it- dentali; quello di vitamina E patologie del sistema
tero prolungato causato dalla colestasi e/o con i nervoso e dell’apparato muscolare; quello di vita-
segni e i sintomi della patologia cardiaca. mina K deficit della coagulazione.
La colestasi, presente nella quasi totalità dei pazien- Il prurito intenso, manifestazione della colestasi,
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Sindrome di Alagille 163
Patologie epatiche
colestasi cronica 96%
atresia dei dotti biliari intraepatici 85% epatosplenomegalia, ittero
iperbilirubinemia coniugata nel periodo neonatale non specificata
Anomalie oculari
embryotoxon posteriore
anomalia di Axenfeld
moderata diminuzione dell’acuità
anomalia di Rieger 78-89%
visiva, potenziale causa di glaucoma
retinite pigmentosa
anomalie papillari
anomalie del disco ottico
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164 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Anomalie scheletriche
vertebre a farfalla 51% asintomatiche
anomalie di:
colonna vertebrale
mani non specificata
costole
ossa pelviche
sindrome da iperattività,
rari
disturbi dell’attenzione
possono risolversi in seguito al
distonie e tremori non specificata
trapianto
Anomalie renali
anomalie di funzione aspecifiche
40% insufficienza renale
anomalie anatomiche
acidosi renale tubulare
Manifestazioni cutanee
28-42%
xantomi, teleangectasie
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Sindrome di Alagille 165
è frequente ed è solitamente il sintomo più debili- le più frequenti, interessando il 66% dei soggetti af-
tante; è causa di lesioni da grattamento (escoriazio- fetti da SAG, il 48% dei quali presenta un interes-
ni, lichenificazioni, mutilazioni cutanee), insonnia, samento vertebrale multiplo. Le vertebre a farfalla,
difficoltà di attenzione e riduzione del rendimento le più frequenti, localizzate a livello T6-T9, sono se-
scolastico (Turnpenny PD et al., 2012; Garcia MA condarie a mancata fusione, completa o incompleta,
et al., 2005; Emerick KM et al., 2002). dell’arco vertebrale anteriore. Nella maggior parte
Secondari a colestasi protratta e severa sono gli dei casi sono simmetriche, quindi clinicamente si-
xantomi, presenti nel 28-42% dei casi; la localiz- lenti, rappresentando un reperto non sempre sem-
zazione più comune è la superficie estensoria delle plice da identificare con indagini radiologiche. Le
dita, seguita da solchi palmari, nuca, gomiti, ginoc- rare forme sintomatiche sono quelle asimmetriche,
chia, zone glutea e perianale, fossa poplitea, ingui- che possono presentarsi con scoliosi di grado varia-
ne. Compaiono progressivamente a partire dai 4 bile. Anomalie scheletriche meno frequenti sono
anni, per regredire dopo i 10 anni. Meno frequenti ipoplasia delle falangi distali delle dita (16%), ulna
sono linfedema dell’estremità, eritema palmare, corta (13%), anomalie di costole e ossa pelviche (5-
secchezza cutanea, ipercheratosi follicolare e tele- 8%) (Ryan RS et al., 2003; Sanderson E et al., 2002;
angectasie (Schwartz R et al., 2008; Garcia MA et Delgado A et al., 1996).
al., 2005). Meno frequenti sono ritardo mentale, alterazioni
Le anomalie vascolari e cardiache sono un altro comportamentali, anomalie renali, ipotiroidismo
criterio diagnostico principale della sindrome di (Sze DY et al., 2008; Schwartz R et al., 2008).
Alagille; le più comuni sono la stenosi e l’atresia Relativamente rare sono anomalie auricolari (al-
delle arterie polmonari; altre sono la tetralogia di terazioni delle ossa temporali, displasia dei canali
Fallot, i difetti interventricolari e interatriali, la ste- semicircolari posteriori) (Koch B et al., 2006).
nosi e la coartazione aortica (Ghidini A et al., 2007;
McElhinney DB et al., 2002). Meno frequenti sono
anomalie della vascolarizzazione intracranica, po- CARATTERISTICHE ORO-FACCIALI
tenzialmente responsabili di emorragie intracrani-
che, che in più del 30% dei casi sono mortali. Nella prima infanzia il volto del paziente con
Le anomalie oculari, responsabili di moderata ridu- SAG, definito “a triangolo invertito”, è caratte-
zione dell’acuità visiva, comprendono embryotoxon rizzato da fronte ampia e prominente, occhi in-
posteriore (ispessimento della linea di Schwalbe fossati con moderato ipertelorismo, ponte nasa-
nella giunzione tra l’iride e la cornea), anomalia di le piatto, naso diritto, sottile e a bulbo, mento
Axenfeld (alterazione del segmento anteriore dell’oc- prominente e a punta, profilo piatto, orecchie
chio con dislocazione della linea di Schwalbe e for- a impianto basso. Durante la crescita gli occhi
mazione di sinechie anteriori periferiche), anomalia rimangono infossati ed aumenta il prognatismo,
di Rieger (anomalia dell’iride che si presenta in alcu- risultando predominante la porzione inferiore del
ne porzioni adesa alla cornea con opacamento della volto. In rari casi sono state descritte macrocefalia
cornea stessa, e distorsione della pupilla), retinite e craniosinostosi (Spinner NB et al., 2010; Kamath
pigmentosa, anomalie papillari, anomalie del disco BM et al., 2002; Kamath BM et al., 2010; McEl-
ottico, della cornea, dell’iride (Turnpenny PD et al., hinney DB et al., 2002; Emerick KM et al., 1999).
2012; Narula P et al., 2006). Manifestazioni a livello dentale caratteristiche
Tra le anomalie scheletriche quelle vertebrali sono della SAG sono correlate alla colestasi e alla con-
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166 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
seguente iperbilirubinemia. Nei pazienti in cui nel portanza dell’igiene orale ed utilizzano soluzioni
corso dell’odontogenesi la concentrazione sierica di zuccherate per favorire l’addormentamento, reso
bilirubina è superiore a 30 mg/100 ml, l’accumulo spesso difficile dal prurito. Questi comportamenti
di bilirubina a livello dei germi dentali è causa rappresentano fattori di rischio per la patologia ca-
di discromie dentali di colore verde (Figura 1 a, riosa e per quadri, anche gravi, di Early Childhood
b). Sono interessati tutti gli elementi decidui e per- Caries (ECC) (Amaral TH et al., 2008; Guadagni
manenti la cui dentinogenesi sia avvenuta prima MG et al., 2005).
della risoluzione della colestasi (Amaral TH et al., Sono frequenti quadri di gengivite marginale, pre-
2008; Guadagni MG et al., 2005; Guimares LP et valentemente causati da insufficiente igiene orale
al., 2003; Al-Mutawa S et al., 2002). I denti si pre- domiciliare, eventualmente aggravati, in pazienti
sentano con striature di pigmentazione (corrispon- sottoposti a trapianto di fegato, dall’alterata rispo-
denti alle fasi di deposizione tissutale) di differenti sta infiammatoria e dall’ipertrofia gengivale secon-
colorazioni di verde, che tendono a modificarsi nel darie alla terapia immunosoppressiva (Sheehy EC
tempo per modificazioni della translucenza dello et al., 2000) (Figura 1 c, d).
smalto, che trasmette la colorazione verde della La letteratura non evidenzia patologie ortopedico-
dentina sottostante (Amaral TH et al., 2008; Gui- ortodontiche direttamente riconducibili alla SAG.
mares LP et al., 2003).
Un case report relativo ad un paziente con SAG de-
scrive denti decidui taurodonti con estese decalcifi- LINEE GUIDA DI TERAPIA
cazioni ed alterazioni della predentina e della dentina
interglobulare. Nello stesso studio l’analisi cefalome- I pazienti con SAG sono affetti da numerose pa-
trica evidenzia ramo mandibolare ridotto in altezza tologie che rendono necessari interventi multi-
e angolo goniaco ampio (Kazuko I et al., 1998). specialistici. La diagnosi, le terapie e il follow-up
Nei pazienti affetti da SAG sottoposti a trapianto richiedono la presenza di un team multi e interdi-
epatico l’assunzione di farmaci immunosoppres- sciplinare adeguatamente formato sulla sindrome,
sori può comportare problematiche a livello ora- che include pediatri, cardiologi, chirurghi, ortope-
le. La Ciclosporina A ha come effetto collaterale dici, oculisti ed odontoiatri.
frequente l’ipertrofia gengivale; il Tacrolimus, La gestione di questi pazienti dipende dalla severità
attualmente utilizzato, comporta minori compli- delle patologie epatiche e cardiache.
canze gengivali in termini di prevalenza e di gra- Di primaria importanza è il controllo delle com-
vità (Guadagni MG et al., 2005; Sheehy EC et al., plicanze della colestasi. Per prevenire il progressivo
2000). Altre complicanze della terapia immuno- deterioramento della funzionalità epatica è neces-
soppressiva sono leucoplachie, micosi da Candida sario un corretto apporto nutrizionale, eventual-
Albicans, infezioni da Herpes virus (Al-Mutawa S mente per via parenterale (Ling SC, 2007). La die-
et al., 2002). ta deve essere ipolipidica con supplementazione di
I pazienti affetti da SAG sono ad alto rischio di vitamine liposolubili, di acidi grassi essenziali e di
patologia cariosa. I bambini hanno carenze nutri- trigliceridi a catena media.
zionali che obbligano ad una frequente assunzione Per alleviare il prurito, che soprattutto nella prima
di alimenti ad alto contenuto glucidico; i genito- infanzia interferisce con il sonno, la crescita e la
ri, a causa dell’effetto alone provocato dalla grave nutrizione, sono utilizzati antistaminici, acido ur-
patologia sistemica, tendono a sottovalutare l’im- sodeoxicolico, idrossizina; l’associazione colestira-
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Sindrome di Alagille 167
a
c
d
b
Figura 1: Ragazzo di 18 anni affetto da SAG. a: All’età di 12 anni presentava discromie dentali di colore verde da accumulo
di bilirubina nel corso dell’odontogenesi. b, c, d: Lo stesso paziente all’età di 20 anni. Riabilitazioni protesiche estetiche
(faccette) posizionate da primo premolare a primo premolare, nell’arcata inferiore (f ) e superiore (g). Controllo a distanza
di 6 mesi. Gengivite marginale grave da insufficiente igiene orale domiciliare
mina-rifampicina si è dimostrata efficace nel ridur- necessita di trapianto epatico nella prima infan-
re il prurito intrattabile e la comparsa di xantomi zia, rappresentando il 6% circa di tutti i trapian-
(Ling SC, 2007; Garcia MA et al., 2005; Martin ti di fegato in età pediatrica (Sze DY et al., 2008;
SR et al., 1996). Nelle forme che non rispondono Schwartz R et al., 2008; Ling SC, 2007). Sono
alle terapie farmacologiche, con funzionalità epati- indicazioni al trapianto epatico la cirrosi e il ma-
ca ancora buona, si ricorre all’intervento chirurgico lassorbimento grave resistente alla nutrizione pa-
di diversione biliare. L’ipercolesterolemia è comune renterale (Ling SC, 2007; Garcia MA et al., 2005;
nei soggetti con SAG ma non se ne conoscono le Emerick KM et al., 1999). La mortalità post-ope-
implicazioni cardiovascolari a lungo termine (Ling ratoria per complicanze cardiovascolari riduce la
SC, 2007). Il 15-31% dei soggetti affetti da SAG percentuale di pazienti sopravvissuti, sebbene siano
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168 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Sindrome di Alagille 169
che può rendere difficoltoso mascherare la discro- ID, Spinner NB, Piccoli DA. Features of
mia, per cui in fase di cementazione è indicato l’u- Alagille syndrome in 92 patients: frequen-
tilizzo di un cemento opaco. In caso di trattamento cy and relation to prognosis. Hepatology.
ortodontico, le faccette in composito hanno il van- 1999;29:822-9
taggio di essere facilmente utilizzate per il bonding Emerick KM, Whitington PF. Partial external
dei brackets. Al termine della crescita si esegue una biliary diversion for intractable pruritus and
riabilitazione definitiva minimamente invasiva xanthomas in Alagille syndrome. Hepatology.
con faccette estetiche in ceramica integrale che, 2002;35:1501-6
essendo più coprenti, garantiscono un’estetica mi- Garcia MA, Ramonet M, Ciocca M, Cabrera H,
gliore anche con spessori ridotti (Guadagni MG et Lapunzina P, Alvares E, de Davila MT. Alagil-
al., 2005; Guimares LP et al., 2003). le syndrome: cutaneous manifestations in 38
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16. Displasia ectodermica ipoidrotica/anidrotica
Sinonimo: Sindrome da Christ-Siemens-Touraine
Codice ICD 10: Q82.4
F. Battelli, M. Montanari, I. Cremonesi, N. Alkhamis, G. D’Alessandro, G. Piana
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172 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
consulto genetico e le madri portatrici a villocen- te sudorazione), ipotricosi (ridotta presenza di peli e
tesi o amniocentesi per una diagnosi prenatale. capelli), ipo-oligo-anodontia (ipodontia: assenza di
meno di 6 elementi dentari; oligodontia: assenza di
6 o più elementi; anodontia: assenza di tutti gli ele-
MANIFESTAZIONI CLINICHE SISTEMICHE menti) e da altre molteplici manifestazioni cliniche di
gravità variabile, elencate nella Tabella 1 (Wright JT
La DE ipoidrotica/anidrotica è caratterizzata dalla et al., 2011; Blüschke G et al., 2010; Bal C et al.,
triade sintomatologica ipo-anidrosi (ridotta o assen- 2008; Itin PH et al., 2004; Priolo M et al., 2000).
Manifestazioni cutanee
cute secca, desquamata, marmorea, sottile, ipopigmentata, predisposta alle infezioni
cute perioculare iperpigmentata con rughe evidenti
eczemi cutanei, dermatite atopica
ipercheratosi cutanea a livello di articolazioni, palmo delle mani e pianta dei piedi
cute ispessita
Manifestazioni a livello ghiandolare
ipoplasia/aplasia ghiandole sudoripare
ipoplasia/aplasia ghiandole sebacee
ipoplasia/aplasia ghiandole salivari
Manifestazioni a livello dei follicoli piliferi
capelli radi, sottili, secchi; talvolta alopecia
sopracciglia e ciglia rade, sottili, talvolta assenti
peli del corpo scarsi, talvolta assenti
nel maschio crescita di barba e baffi spesso normale
Manifestazioni ungueali
iperconvesse, con superficie irregolare
facilmente soggette a frattura
talvolta assenti
infezioni croniche del perionichio
Manifestazioni oculari
ipoplasia ghiandole lacrimali (occhi secchi, abrasioni)
cataratta
congiuntiviti
panuveite bilaterale
displasia corneale
opacità corneale e lenticolare (rare)
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Displasie Ectodermiche 173
Altre manifestazioni
grave intolleranza al caldo, iperpiressie ricorrenti
disfagia
ipogonadismo
patologie otorinolaringoiatriche: epistassi, otiti (medie ed esterne), ipoacusia
ritardo mentale (raro)
polidattilia, sindattilia (rare)
nanismo
epilessia
anomalie a livello di derivati mesenchimali (derma, ipoderma, cellule endoteliali cervico-facciali)
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174 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Displasie Ectodermiche 175
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176 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Displasie Ectodermiche 177
parte di uno dei genitori. Particolare attenzione va menomazione più grave sotto il profilo psicolo-
rivolta al rischio di fenomeni di ipertermia provo- gico, funzionale ed estetico. In questi pazienti si
cati nel bambino dall’agitazione e da crisi di pian- rende necessaria una riabilitazione protesica precoce,
to; è necessario mettere in atto una serie di misure intorno ai due anni, tramite l’applicazione di prote-
precauzionali quali ambiente climatizzato, impac- si rimovibili costruite in modo da accompagnare e
chi di acqua fredda, sospensione del trattamento in promuovere la crescita del massiccio facciale (Battel-
caso di intense reazioni di pianto. li F et al., 2007; Lo Muzio L et al., 2005; Tarjan I
A partire dai tre-quattro anni per ottenere la colla- et al., 2005). La riabilitazione protesica stabilisce un
borazione e la fiducia del paziente possono essere corretto piano occlusale, migliora la relazione inter-
utilizzate tecniche quali il tell-show-do, la desen- mascellare sul piano sagittale e verticale e fornisce
sibilizzazione e il rinforzo positivo, indispensa- supporto ai tessuti molli (Dellavia C et al., 2010;
bile per portare il paziente all’accettazione di un Tarjan I et al., 2005; Suri S et al., 2004; Gardel P et
trattamento protesico-ortodontico che lo accom- al., 1985) (Figura 9 a, b, c, d; 10 a, b).
pagnerà per molti anni. Il protocollo operativo prevede:
Qualora siano presenti elementi dentali in arca- • documentazione fotografica intra ed extraorale
ta, considerata la predisposizione alla patologia • rilevamento impronte di studio in alginato
cariosa, sono necessari interventi di prevenzio- • costruzione portaimpronte individuali
ne primaria mirati, con particolare riferimento • rilevamento impronte in Eugenolato di Zinco
all’alimentazione non cariogenica, all’igiene orale per modello maestro
domiciliare, all’utilizzo di fluoro topico e quando • realizzazione di basi in resina con valli in cera
indicato sistemico, alle visite periodiche. Per pre- per registrazione rapporti intermascellari
venire la patologia cariosa è raccomandata la sigil- • montaggio modelli maestro in articolatore
latura dei solchi, delle fessure e dei fori ciechi nei • montaggio denti anteriori e prova estetica su
molari permanenti, in particolare dei taurodonti paziente
nei quali gli spessori dei tessuti duri sono inferiori • montaggio denti diatorici secondo la tecnica
rispetto al normale e, di conseguenza, la patologia di Gerber
cariosa ha una rapida progressione verso il tessuto • realizzazione protesi definitive in laboratorio
pulpare; in questi elementi inoltre la terapia endo- • consegna protesi superiore
dontica presenta difficoltà tecniche, a causa della • istruzioni ai genitori sulla modalità di utilizzo
particolare anatomia del sistema endodontico. e sul mantenimento igienico della protesi
Nei bambini/adolescenti con ipodonzia, in atte- • dopo un mese, per favorire l’adattamento del
sa della riabilitazione protesica definitiva a crescita bambino alla nuova situazione orale, consegna
conclusa, si utilizzano tecniche adesive per il ri- protesi inferiore
modellamento estetico degli elementi conoidi (Fi- • dopo 3 mesi, inserimento di viti di espansione
gura 11 a, b) (Lo Muzio L et al., 2005), terapie or- (a 3 vie nella superiore, a 2 vie nell’inferiore),
todontiche per rendere armonico lo sviluppo delle la cui attivazione permette di accompagnare e
basi ossee (Suri S et al., 2004) e, quando indicate, stimolare la crescita del massiccio facciale (Fi-
terapie protesiche con protesi provvisorie fisse o gura 10 a, b)
rimovibili (Cetiner D et al., 2001). • ribasatura mensile delle protesi
Nei pazienti con oligo/anodonzia le anomalie den- • periodica valutazione clinica e radiografica
tali comportano notevoli disagi e rappresentano la dell’accrescimento
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178 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
a c
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Displasie Ectodermiche 179
a
a
genere, dopo una prima fase difficile, i bambini zienti in età evolutiva non è raccomandato come
si adattano bene; gli inconvenienti più frequenti pratica di routine a causa della crescita scheletrica
sono la perdita di ritenzione e le modificazioni oc- cui il bambino va incontro e dell’insufficienza di
clusali a causa dell’eruzione dentale e della crescita osso alveolare, fattori che predispongono ad una
delle basi ossee (Lo Muzio L et al., 2005). maggiore incidenza di fallimento (Kramer FJ et al.,
Genitori e bambini devono essere adeguatamente 2007). Tuttavia secondo alcuni autori è possibile
istruiti sulla gestione domiciliare della protesi, al fine posizionare con successo impianti in pazienti affet-
di prevenire infezioni micotiche, e sulla necessità di ti da DE con ipo/anodonzia anche in età evoluti-
mantenere sani gli elementi dentari presenti in arcata. va previa attenta valutazione dell’osso disponibile
Per risolvere i disturbi fonetici che l’inserimento (Kramer FJ et al., 2007; Bergendal T et al., 1991).
delle protesi comporta è necessario l’intervento La riabilitazione con protesi rimovibili deve essere
logopedico (Montanari M et al., 2009). considerata provvisoria ed accompagnare il bambi-
Il posizionamento di impianti osteointegrati in pa- no durante gli anni dell’accrescimento somatico, in
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180 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
e
b
Figura 12: Fasi della riabilitazione implanto-protesica in ragazzo di 10 anni affetto da DE ipoidrotica/anidrotica. a. sco-
pertura degli impianti inseriti in zona interforaminale; b. inserimento degli abutment (83) sugli impianti; c. inserimento
della barra di espansione sugli impianti e suo fissaggio; d. realizzazione della contro-barra e della protesi capace di allargarsi
a livello della linea mediana; protesi fissata alla barra di espansione tramite ball-attachment; e. posizionamento della protesi
definitiva.
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Displasie Ectodermiche 181
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184 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
Tabella 1: Forme più frequenti di DM e relative prevalenza, modalità di trasmissione e proteina alterata
Incidenza
Tipo di DM Modalità di trasmissione Proteina alterata
(nati /anno)
1:18.000 -
BECKER Cromosoma X - recessiva Distrofina
1:31.000
FASCIO-SCAPOLO-
1:20.000 Autosomica dominante sconosciuta
OMERALE
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Distrofie Muscolari 185
In molte forme è coinvolto il sistema nervoso cen- Nei casi in cui il deficit motorio sia già in atto nella
trale; può essere interessata sia la sostanza bianca vita intrauterina, alla nascita sono presenti retrazio-
dell’encefalo sia l’architettura del sistema nervoso ni articolari, configuranti un quadro di artrogriposi
centrale; il coinvolgimento può essere subclinico multipla congenita.
(evidenziabile solo attraverso esami strumentali) o Le manifestazioni cliniche caratteristiche delle DM
clinicamente evidente. sono elencate nella Tabella 2.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Debolezza/atrofia muscolare
APPARATO MUSCOLARE Pseudoipetrofia muscolare
Difficoltà/impossibilità nei movimenti
APPARATO SCHELETRICO Scoliosi/iperlordosi
Cardiomiopatia dilatativa
APPARATO CARDIACO Fibrillazione atriale
Tachiaritmie ventricolari
Pneumopatia restrittiva
APPARATO POLMONARE Insufficienza respiratoria
Polmoniti infettive/ab ingestis
Ritardo mentale
APPARATO NEUROLOGICO Difficoltà nell’apprendimento
Ritardo nell’acquisizione del linguaggio
Disfagia
APPARATO FARINGEO
Alterazioni del timbro di voce
Difficoltà nei movimenti oculari
APPARATO OCULARE Ptosi palpebrale
Cataratta
Atrofia testicolare
ALTRO
Diabete Mellito
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186 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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Distrofie Muscolari 187
brillazioni atriali importanti, che necessitano di nopatie (atrofia testicolare, diabete mellito). La
pace-maker, e cardiomiopatie dilatative (Voit T cataratta si sviluppa quasi in tutti i pazienti ma
et al., 1988). la sua comparsa può essere tardiva. Sono descrit-
La Distrofia Fascio-Scapolo-Omerale (DFSO) ti anche disturbi del sonno e calvizie. I pazienti
si manifesta tra i 6 e i 20 anni con l’incapacità colpiti dalle forme più severe possono presentare
di elevare le braccia oltre il capo e di alzare le sca- disturbi cognitivi. L’aspettativa di vita è limitata
pole. È caratterizzata da debolezza muscolare a per l’alta mortalità associata principalmente a
livello del viso, delle spalle, del busto e degli arti complicanze infettive polmonari e nel 20-30%
prossimali, con limitazione dei movimenti dei dei casi a complicanze cardiache (Mathieu J et
muscoli facciali (in particolare delle labbra), dei al., 1999).
bicipiti, dei tricipiti e delle spalle e, progressiva- La Distrofia Miotonica di Tipo 2 (miopatia
mente, degli arti inferiori e dei piedi (Mathews miotonica prossimale) esordisce sempre in età
KD, 2003). adulta (40-50 anni). L’espressione è variabile ed
Le Distrofie Miotoniche (DM), di cui sono de- è caratterizzata da deficit motorio prossimale
scritti diversi sottotipi, sono malattie a carattere (che interessa il cingolo pelvico e scapolare),
autosomico dominante; rappresentano le forme spesso associato a mialgia, suggestiva per la dia-
più diffuse di DM ad insorgenza in età adulta. gnosi. Possono essere presenti patologie cardia-
Sono caratterizzate da un decorso lentamente che (aritmie, anomalie della conduzione e, in
progressivo e da un quadro clinico ampiamen- alcuni casi, cardiomiopatia) ma in forma lieve e
te variabile caratterizzato da perdita di massa l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da DM2
muscolare, miotono, cataratta, difetti nel sistema non è solitamente legata a complicanze cardia-
di conduzione cardiaco, alterazioni endocrine e che (Finsterer J, 2002). Sono decritti inoltre
deficit cognitivi. Nella stessa famiglia l’esordio tremori (20-30%), coinvolgimento dei muscoli
tende a presentarsi ad un’età sempre più giovane facciali (12%), cataratta, endocrinopatie (atrofia
di generazione in generazione (fenomeno di an- testicolare, diabete). L’insufficienza respiratoria
ticipazione) (Höweler CJ et al., 1989). raramente è grave. La capacità di camminare è
La Distrofia Miotonica di Tipo 1 (malattia di spesso conservata fino ai 60 anni.
Steinert) è caratterizzata da età di insorgenza e La Distrofia Oculo-Faringea (DOF) è carat-
severità sono molto variabili. Le manifestazioni terizzata da un’insorgenza tardiva dei sintomi,
d’esordio sono atrofia dei piccoli muscoli della solitamente dopo i 45 anni. La debolezza musco-
mano e degli estensori dell’avambraccio e ptosi lare colpisce i muscoli dell’occhio e del faringe e
delle palpebre. Rispetto a tutte le altre forme di le manifestazioni cliniche principali sono pto-
DM, interessa numerosi muscoli del distretto si palpebrale bilaterale e disfagia. I pazienti
cranio-facciale. Segni distintivi del viso, definito lamentano debolezza progressiva dei muscoli
“ad accetta”, sono l’ipotonia dei muscoli facciali, elevatori delle palpebre e per sopperire manten-
l’atrofia dei temporali e le rughe frontali; l’atro- gono i muscoli frontali cronicamente contratti.
fia dello sterno-cleido-mastoideo provoca un’e- L’interessamento dei muscoli faringei causa cam-
sagerata curvatura del collo, definito “a cigno”. biamenti nel tono della voce e difficoltà nella de-
Le patologie cardiache includono disturbi nella glutizione. Negli stadi più avanzati sono interes-
conduzione, fibrillazione atriale, tachiaritmie sati anche i muscoli delle spalle e pelvici (Ropper
ventricolari. Possono essere presenti endocri- AH et al., 2005).
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192 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva
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