PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Jenderal Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361
BLANGKO GAWAT DARURAT MEDIS
Penjaminan : BPJS / UMUM No. RM :
Nama Pasien : No. NIK :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita No. BPJS :
Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Alamat :

TRIASE  Gawat Darurat  Gawat  Tidak Gawat Darurat  Meninggal

PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
No. KTP dan No. Telfon :
Hubungan dengan Pasien :
ALASAN DATANG KE UGD
 Kecelakaan LL  Kecelakaan Kerja  Kekerasan
 Trauma  Penyakit/Keluhan  Lainnya ................
Tanggal Kejadian : ................. Pukul : WIB Tempat
Kejadian :
Tiba di Puskesmas Selomerto 1 : ................. Pukul : WIB
Transportasi waktu datang :  Mobil  Lainnya ...................
ALERGI TERHADAP : ...................................
PETUGAS TRIASE :
? Tanggal :.................... Pukul :................ WIB s/d Pukul :............... WIB
.
?  Bedah  Interna  Saraf  Jantung
 Non Bedah  Mata  Paru  Lainnya
 Trauma  Anak  THT  ...............
 Non Trauma  Obsgyn  Jiwa 
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
ANAMNESA :
:
:
PEMERIKSAAN FISIK : KU : Kesadaran/GCS : SpO2 :
Tindakan  Iya Tensi : Suhu : TB : LP :
resusitasi  Tidak Nadi : Nafas : BB :

Kepala :

Leher :

Dada :

Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Punggung :

Genitalia :

Extremitas :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Jenderal Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361
BLANGKO GAWAT DARURAT MEDIS
EKG :
Laboratorium :

Diagnosis
1.
2.
3.
Terapi atau Tindakan
Tanggal dan Jam Terapi atau Tindakan

Observasi Lanjutan
Ja Keluhan GCS TD Suhu HR RR Sat Tindakan
m

Alat yang Terpasang

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan
 IV line  Selang O₂
 ................  Kateter
 ................  .................

Rencana Tindak Lanjut

Keluar dari IGD tanggal : Jam : WIB dengan tindak lanjut pelayanan
 Dirawat di ruang :
 Dirujuk ke : Alasan :
Menggunakan transportasi  Ambulance  Kendaraan Pribadi  Lainnya
 Pulang  Indikasi Medis  APS
 Kontrol di Poli tgl :
 Menolak rawat inap dengan alasan
 Meninggal dunia, tanggal : Jam : WIB
 DOA, tanggal : Jam : WIB
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Jenderal Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361
BLANGKO GAWAT DARURAT MEDIS