Mi-a fost prezentat, am citit si sunt de acord cu continutul documenteleor « 

Acord prelucrare date cu caracter

personal » exclusiv in realizarea dosarului de medicina muncii.

Data …../…../…………. Nume …………………………………………………………………………………………………………………….

Semnatura …………………………………………………………………………………………………………….

DOSAR MEDICAL Nr. ………. Data ……./……./…………. EMA CMP

Intreprinderea/Firma ………………………………………………………………………………………………………………………….……….

NUME : ………………………………………………. PRENUME : …………………………………………………………………….…………….

SEX : M □ F □ VARSTA: ……………….. DATA NASTERII: …………………………………………………………………….………….

CNP: ………………………………………………..

ADRESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OCUPATIA/FUNCTIA: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ruta Profesionala Perioada Functia

Boli profesionale: DA □ NU □
Accidente de munca: DA □ NU □
Medic de familie (nume, prenume) : …………………………………………………………………………………………………..……..

Declar pe propria raspundere ca nu sunt luat in evidenta cu epilepsie, boli psihice, neuropsihice,
neurologice, diabet ………………………………………………………………………………………………………………………...

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE (bolile rudelor de sange) :

Numai pentru sexul feminin  :

- Ciclul menstrual a aparaut la varsta de ……………….. ani

- Menopauza s-a instalat la ………….. ani
- UM : ………………………………………………...
- Nr. Total de nasteri : ………………………..
- Nr. Total de avorturi : ……………………...

Fumat : DA □ NU □ Alcool: DA □ NU □ Numai ocazional □

T= ………………… cm, G=………………… kg, IMC= …………………, Obezitate: DA □ (gradul …………) NU □

EXAMEN CLINIC
1. Tegumente si mucoase
NORMAL COLORATE
2. Tesut celular subcutanat:
3. Sistem ganglionar:
Superficial nepalpabil
4. Aparat locomotor:
Integru morfofunctional
5. Aparat respirator:
MV prezent bilateral, fara raluri
6. Aparat cardiovascular : Clinic normal, fara sulfuri
TA : ………………………./………………………….. mmHg AV: …………………………/min.
Puls la pedioase : prezent Varice : absente
7. Aparat digestiv :
Clinic normal
8. Aparat urogenital :
Clinic normal, Giordano negative, fara acuze
9. Sistem nervos si analizatori: OTS
Acuitate vizuala : normala Vedere cromatica : da Vedere in relief: da
Fara corectie oprica / cu corectie optica : OD …………………….. OS……………………….
Voce tare : da Voce soptita : da
10. Sistem endocrin :
Clinic normal

Concluzii examen clinic  :

- Sanatos clinic in momentul examinarii Semnatura si parafa
- Diagnostic medicului
- Concluziile examanarii de specialitate (Medicina Muncii) :
Sanatos clinic in momentul examinarii
Diagnostic si recomandari :

AVIZ MEDICAL : pentru exercitarea ocupatiei/functiei de ………………………………………………………………………..

APT
APT CONDITIONAT
INAPT TEMPORAR
INAPT
Data ………./………./……….. Medic de medicina muncii :
Semnatura si parafa

Subsemnatul(a) …………………………………………………………………………………….. nascut(a) in data de

……/……/………… am fost informat(a) in legatura cu problemele medicale descoperite in urma
examenului de medicina muncii si cum pot ele influenta starea mea de sanitate si activitatea la locul de
munca.
Am primit scrisoarea si ma angajez sa o transmit medicului de familie pentru a face examinari
medicale suplimentare.

Data……/……../……………. Nume ……………………………………………………………………………………….

Semnatura ………………………………………………………………………………...