DGASPC NEAMT

CSRCTD PIATRA NEAMȚ

Nr................/........................

FISA DE EVALUARE MEDICALĂ

Nume si prenume ____________________________________Casa_______________________

Data nașterii ____________ Vârsta ____________
Cel mai recent diagnostic relevant și tratamentul recomandat…..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Grad de handicap………………
Înălțime _____________
Greutate _____________
Control sfincterian:
Enurezis Da Nu
Encoprezis Da Nu
Stare tegumente ……...……………………………………………………………………………...
Stare scalp…………………………………………………………………………………………..
Starea dentiției………………………………………………………………………........................
Examene medicale clinice și paraclinice recomandate de medicul de familie/medicul
specialist……………………………………………………………………………………………
Perioadele de spitalizare ale beneficiarului………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Vizite ale personalului la spital:………………………………………………………………………
Medicație (denumire și doze zilnice, perioada de administrare):……………………………………
Nevoi identificate:
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Recomandări de servicii:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Opinia copilului (consemnată de specialist):
……………………………………………………………………………………………………….
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Data întocmirii Întocmit,

As. medical,