Tânia M. J. J.

Castro UNIVERSIDADE POLITÉCNICA - A POLITÉCNICA

Instituto Superior de Humanidades e Tecnologias – ISHT

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Hospital:…………………………………………….…… Serviço:………….………………….. Nº Cama:…………
Data de Internamento: ………/………/……… Hora: …… Procedência: ………………………………………..
Data de hoje ………………/……../…………….… Dias de internamento …………………………………
Diagnóstico Médico: ……………………………………..……………………………………………………………….

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome ……………………………………………………………………….......... NID: …………………………………
Idade ……… anos, Sexo …………………………………… Raça: …………………………..…………......……
Filiação: Pai …………………………………………………….. Mãe…………………………………………………...
Naturalidade: ……………………..…. Província: ……..…………......… País: …………………………………….
Estado Civil: ……………………………………………………………………………………………………………….
Residência: Rua/Avenida/Bairro: ………………………….....… Q ….. Casa Nº…… Telefone: ………………
Religião: …………………………………………………………………………………………………………………….
Escolaridade: ……………………………………………………………………………………………………………...
Condições socioeconómicas: …………………………………………………………………………………………..
Tipo de moradia …………………………………….. Fonte de agua …………………………………………………
Iluminação ………………………………………. N° de agregado familiar …………………………………………
Profissão: …………………………………………………………………………………………………………………..
Nome do Acompanhante: ….………….........……… Grau de parentesco:…….…… Telefone:……….....……

2. HISTÓRIA DA DOENÇA

Queixa principal:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
Motivo do Internamento:
……………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
…............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
História da doença actual:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
.………………………………………………………………………………………………………………………………..

1
3. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Antecedentes pessoais: ………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Hábitos:
Alimentares: ………………………………………………………………………………………………………………
Tabagicos:………..…………………………………………………………………………………………………………
Alcoólicos:……………………..…………………………………………………………………………………………
Repouso ( horas……./ dias………….)………………………….………………………………………………………
Higiene: ……………………………………………………………………………………………………………………
Eliminação vesical/intestinal:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Alergias: ……………………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos tomados rotineiramente:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
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4. EXAME FÍSICO

Sinais vitais

Temp: …………ºC Pulso: …………bat/min TA: …………/…………mmHg FR: …………cr/min

Dor: ………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Estado Geral: ………………………………………………………………………………………………………………

Nível de Consciência:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Escala de Coma de Glasgow ……………………………………………………………………………………………
2
Estado de hidratação ……………………………………………………………………………………………………
Estado nutricional
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Estado das mucosas ……………………………………………………………………………………………………..
Pele ………………………………………………………………………………………………………………………….

Cabeça:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ouvido:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Boca:
Dentes e língua:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Boco-faringe: …………………………………………………………………………………………………………………………
Olhos:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Nariz:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Pescoço:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Tórax:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….......................................
Mamas.........................................................................................................................................................
Membros superiores:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Abdómen:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..………………………
Membros inferiores:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3
Aparelho Cardio _Respiratório:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Aparelho Digestivo: ………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………………………………………………Aparelho
génito Urinário:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Sistema Nervoso:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Resultados de Analises:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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6 . OUTRAS OBSERVAÇÕES RELEVANTES

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4
 Nome do doente …………………………………………………………………… Idade ……………………….. Sexo …………………….
Diagnostico medico ………………………………………………………….. Servico ………………………… Cama …………. Dieta ……………..
7. PLANO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Data Sinais e Sintomas NHB Afectedas Diagnósticos de Enfermagem Prescrição de Enfermagem Horário Resultado esperado

5
Data Sinais e Sintomas NHB Afectedas Diagnósticos de Enfermagem Prescrição de Enfermagem Horário Resultado esperado

6
Data Sinais e Sintomas NHB Afectedas Diagnósticos de Enfermagem Prescrição de Enfermagem Horário Resultado esperado

Evolução …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prognóstico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..