Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE

Nr…….
EXAMEN DE URINĂ

CNP

Data
a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str…………………………………Nr…………………
Trimis de:………………………………………………
Examenul solicitat……………………………………...
………………………………………………………….
REZULTATUL
Volumul din 24 ore……………………………………
Densitate………………………P.H……..…………….
Albumină………….……………………………………
Glucoză…….…………………………………………..
Urobilină………………………………………………..
Urobilinogen……………………………………………
Faţă 15..6 A6;t2
- continuare -

Corpi cetonici…………………………………………..
Pigmenţi biliari……..…………………………………..
Săruri biliare…………………………………………...
Clor……………………..Calciu…….………………...
Natriu……………………Plumb…..…………………..
Kaliu……………………………………………………

SEDIMENT URINAR

Epitelii: plate………………..rotunde………………..
Leucocite………………………………………………
Hematii…………………………………………………
Clindri: granuloşi………………………………………
hialini………………………………………………….
Mucus………………………………………………….

Debitul urinei în ml/minut ……………………………

Nr. hematii ……………………………../minut
Nr. leucocite ……………………………/minut
Nr. cilindri ……………………………../minut
Lucrat de:
………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului,

.…………………………………………………………
verso 15..6 A6;t2