Sei sulla pagina 1di 2

Dr Gianfranco Stupar

Specialista in Medicina dello Sport


Ambulatorio Autorizzato: V. Monte Canin, 8 34149 Trieste

SCHEDA ANAMNESTICA DI VALUTAZIONE MEDICO SPORTIVA


(dichiarazione dellatleta o di uno dei genitori per i minori di anni 18)

Cognome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.: . . ./ . . . /. . . . .

Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Attivit di studio/lavoro: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


A. Anamnesi sportiva

Sport per il quale richiesta la visita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Societ: . . . . . . . . . . . . . . . .


 Prima visita

 Rinnovo

Da quanti anni pratica questo sport? . . . . . Quante ore dedica a questo sport alla settimana? . . . . . . .
Pratica altri sport? Se si, quali e quante ore alla settimana vi dedica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Anamnesi familiare
(barrare le caselle in caso di parente affetto: padre, madre, fratelli, sorelle, nonni paterni/materni)
C qualcuno in famiglia che soffra o abbia sofferto di:
Malattie di cuore
Morte improvvisa
Infarto del miocardio
Ipertensione
Colesterolo alto
Obesit
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

NO
NO
NO
NO
NO
NO
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

SI
SI
SI
SI
SI
SI
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

Diabete mellito
Mal. Tiroidee
Mal. Polmonari
Mal. Neurologiche
Tumori
Asma/Allergie
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

NO
NO
NO
NO
NO
NO

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

SI
SI
SI
SI
SI
SI
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

C. Anamnesi fisiologica

nato da parto naturale e a termine

SI

Consuma frutta e verdura

raramente

Vaccinazione antitetanica

NO

Fuma

NO

Ha avuto allattamento al seno


2-3/settimana

NON SO
NO

SI

SI

SI

NO

ogni giorno
ultimo richiamo: . . . . . . . . . .

Se si, quante sigarette in media al giorno e da quanto tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Ha mai provato a smettere? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vorrebbe smettere?

NO

SI

Beve alcolici

NO

SI

quanto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beve caff/the/coca-cola

NO

SI

quanto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Et prima mestruazione . . . . . . . anni


Anomalie del ciclo mestruale

Data ultima mestruazione . . . . / . . . . / . . . .


NO

SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Assume regolarmente farmaci e/o integratori alimentari

NO

SI

Se si, quali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................... ..................................

D. Anamnesi patologica

Ha sofferto / Soffre di:


Allergie

NO

SI

Diabete mellito

NO

SI

Asma bronchiale

NO

SI

Colesterolo elevato

NO

SI

Altre mal. respiratorie

NO

SI

Malattie gastro-intestinali

NO

SI

Otiti/Sinusiti

NO

SI

Malattie del fegato/vie biliari

NO

SI

Anemia

NO

SI

Malattie muscolo-scheletriche

NO

SI

Epilessia

NO

SI

Malattie neurologiche

NO

SI

Svenimenti

NO

SI

Malattie tiroidee

NO

SI

Malattie di cuore

NO

SI

Altre malattie endocrine

NO

SI

Palpitazioni

NO

SI

Neoplasie (Tumori)

NO

SI

Dolore toracico

NO

SI

Malattie psichiatriche

NO

SI

Vertigini

NO

SI

Malattie dei reni/vie urinarie

NO

SI

Disturbi visivi

NO

SI

Altro

NO

SI

Pressione elevata

NO

SI

..................................

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

Ha subito interventi chirurgici?

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

NO

.
.
.
.
.
.

....
....
....
....
....
....

(specificare)

........
.......
........
.......
........
.......

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

SI

Se si, indicare tipo di intervento ed et . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

....
....
....
....

........
.......
........
.......

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

Ha subito fratture, lussazioni, distorsioni gravi, traumi cranici o altri infortuni

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

NO

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

SI

Se si, indicare tipo di lesione ed et . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

35. Usa occhiali/lenti a contatto

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

NO

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

....
....
....
....

SI

........
.......
........
.......

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data

Firma del dichiarante


(o di un genitore per atleti minorenni)

. . . . . . /. . . . /. . . . . . .
................................

File MS Tools Anamnesi Versione 24 gennaio 2011