GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMARE: - Pacientul, echipa de susținere, dosarul

anterior, literatura de specialitate.

DATE FIXE: -nume și prenume:……………………………………………

-naționalitatea:…………………………………………………
-vârsta:……….
-gr.sanguină:…………..
-sexul:……….
-ocupația:………………………………………………….

DATE VARIABILE:
-domiciliul:……………………………………………….
-condiții de locuit:………………………………………..

MOTIVELE INTERNĂRII:
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

DATA INTRNĂRII: …………………………DATA EXTERNĂRII:

...................................
NR. ZILE SPITALIZARE: ................................
DG. LA INTERNARE: ………………………………………………………………………...

ISTORICUL BOLII: …………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..

1
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………......
.
Antecedente heredo-colaterale - AHC:
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Antecedente personale fiziologice - APF :…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
Antecedente personale patologice - APP:
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Condiții de viață și de muncă:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Ex. obiectiv:
Starea generală:………………………………Stare de nutriție:……………….........................
Greutate:…………….Talie:…………...Stare de conștiență:
………………………………...
Tegumente:
………………………………………………………………………………………...Fanere:
……………….
…………………………………………………………………………….Mucoase:
……………………………..........................................................................................................
Sistem ganglionar limfatic:…………………………………………………………………….
Țesut muscular:………………………………………………………………...................................
Țesut adipos :……………………………………………………………………………………
Sistem osteo-articular:…………………………………………………………………………
Aparat respirator: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Aparat cardio-vascular:
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Aparat digestiv :
………………………………………………………………………………….
2
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Aparat uro-genital: ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Ex.local:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMENT

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRILE LA EXTERNARE

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NUME SI PRENUME:……………………………………………………………....
DG. LA INTERNARE:
………………………………………………………….........

1.Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație:

2.Nevoia de a bea și a mânca:

3.Nevoia de a elimina:

4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

4
5.Nevoia de a dormi și a se odihni:

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale :

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele :

9.Nevoia de a evita pericolele :

10.Nevoia de a comunica:

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a

practica religia:

5
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

13.Nevoia de a se recrea:

14.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

6
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
NUME: PRENUME :
DIAGNOSTIC MEDICAL :

Evaluarea
Nevoia Obiective de
Data Diagnostic de îngrijire Intervenții proprii și delegate intervențiilor de
afectată îngrijire
îngrijire

7
8
9