Anexa nr.

3
Antet

NOTĂ DE CONSTATARE
LA FAŢA LOCULUI

Încheiată astăzi ……………la adresa: ……………………………………….......

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Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparţinând ………………………………...
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Datele de identificare a accidentatului/accidentaţilor:

Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………

Descrierea poziţiei victimei/victimelor :

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Schiţă
Identificarea şi descrierea echipamentului individual de protecţie purtat de
victimă/victime :
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Descrierea echipamentelor de muncă implicate în eveniment, cu menţionarea existenţei

şi a modului în care funcţionau dispozitivele şi sistemele de protecţie:
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Constatări făcute privitor la împrejurările în care s-a produs evenimentul:

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Lista documentelor şi obiectelor ridicate pentru efectuarea cercetării:
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Lista probelor prelevate sau pentru care s-a solicitat prelevarea în vederea efectuării de
determinări sau analize de laborator:
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Măsuri dispuse (sistare parţială/totală a activităţii sau de oprire din funcţiune a

echipamentelor de muncă, constatare şi sancţionare contravenţii etc. ) :
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Martori asistenţi la întocmirea notei de control: nume, prenume, funcţia, locul de

muncă, document de identitate (serie, număr):
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Martori implicaţi în derularea evenimentului: nume, prenume, funcţia, locul de muncă,

document de identitate (serie, număr):
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Semnături:
Inspector de muncă, nume, prenume, semnătură:
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Martor asistent nume, prenume, semnătură:

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Martor implicat în eveniment, nume, prenume, semnătură:

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