Consiliul Local al …………………………………………..

Avizat,
Nr……………/…………………………… Primar,

Anchetă socială

Numele și prenumele copilului:…………………………………………………………………………..

Data și locul nașterii………………………………………………………………………………………
Ocupația ………………………………………………………………………………………………….
Domiciliul ………………………………………………………………………………………………..
FAMILIA:
1. Mama……………………………………………………………………………………………...
Data și locul nașterii…………………………………………………..Stare civilă……………………....
Domiciliul…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….Studii…………………………………………..
Ocupație/ loc de muncă…………………………………………………………………………………...
2. Tata………………………………………………………………………………………………..
Data și locul nașterii…………………………………………………..Stare civilă………………………
Domiciliul…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….Studii…………………………………………..
Ocupație/ loc de muncă…………………………………………………………………………………...
3. Frați / surori: nume prenume, data nașterii, studii, ocupație, domiciliu, stare civilă……………..
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4. Alte persoane cu care copilul locuiește: nume prenume, data nașterii, relația de rudenie, studii,
ocupație, stare civilă………………………………………………………………....................................
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5. Relații între membrii familiei……………………………………………………………………..
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CONDIȚII DE LOCUIT: ……………………………………………………………………………….

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 SURSE DE VENIT:……………………………………………………………………………………..
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PROPUNERI:…………………………………………………………………………………….
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Întocmit,
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(semnătura)