H.

C:______

FICHA SOCIAL DEL PACIENTE

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: …………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento: …………………………………………… N° DNI: …………………………………………………………
Domicilio : ……………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de atención : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tema y/o objetivo : ……………………………………………………………………………………………………………………

II. GRUPO FAMILIAR

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI EDAD FECHA DE ESTADO PARENTESCO GRADO DE OCUPACION

NACIMIENTO CIVIL INSTRUCCION
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

III. SITUACION ECONOMICA (ocupación)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apoyo de programas sociales:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. CONDICIONES DE HABITABILIDAD

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. RIEZGO SOCIAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI. VALORACION PROFESIONAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________
_______________________
FIRMA DEL PACIENTE