COMISIA ADMINISTRATIVĂ A se vedea « Instrucţiunile » la pagina 3

DE SECURITATE SOCIALĂ
PENTRU LUCRĂTORII MIGRANŢI
(1)
E 205 RO

ATESTAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT ÎN ROMÂNIA

Regulamentul CEE nr.1408/71 : articol 38 ; articol 43 a ; articol 45 ; articol 48 ; articol 51 a ; articol 57(5)
Regulamentul CEE nr.574/72 : articol 42 (1) ; articol 43 (1) la (3) ; articol 69

A se întocmi de către instituţia care instrumentează cererea pentru perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei pe care o aplică ; a se
anexa formularelor E 202, E 203 sau E 204, în funcţie de caz. Fiecare instituţie în cauză ar trebui să întocmească un formular pentru perioadele
realizate conform legislaţiei pe care o aplică şi să-l transmită instituţiei care instrumentează cererea.

1 Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia în cauză sau instituţia care instrumentează cererea, după caz)

1.1 Denumirea : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(2)
1.2 Adresa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Informaţii privind asiguratul

2
(3)
2.1 Nume de familie : ........…………………………………………………………………………………………………………….……………….
(3)
2.2 Nume la naştere : ..…………………………………………………………………………………………………………………………..
(4)
2.3 Prenume : .........................………………………………………………………………………………………………………………………...
(5)
2.4 Nume anterioare : ...............................……………………………………………………………………………………………………………..
(6)
2.5 Sex : ...............................………………………………………………………………………………………………………………………….
(7)
2.6 Numele şi prenumele tatălui : ....…………………………………………………………………………………………………………………
(7)
2.7 Numele şi prenumele mamei : ..…………………………………………………………………………………………………………………….
(7 bis)
2.8 Număr de identificare de securitate socială :…………………………………………………………………………………………………

(8)
3 Cetăţenia : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4 Detalii despre naştere

(9)
4.1 Data naşterii : .....................…………………………………………………………………………………………………………………...
(10)
4.2 Locul naşterii : ……………………….………………………………………………………………………………………………………….
(11)
4.3 Provincia, departamentul, judeţul : ………………………………………………………………………………………………………………
(12)
4.4 Ţara : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(2) (2bis)
5 Adresa
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

6
(12 bis)
6.1 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea : ……………………………………………………………
(12 bis)
6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia în cauză : …………………………………………………………..………………………….

(13)
7 Persoane îndreptăţite
(3)
7.1 Nume de familie :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(4)
7.2 Prenume ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(3)
Nume la naştere ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
(10)
Locul naşterii …………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.3 Data naşterii ……………..............................................................................................................................................................................
Sex ……………............................................................................................................................................................................................
(8)
Cetăţenia …………...................................................................................................................................................................................
(2) (2bis)
7.4 Adresa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
8

Total perioade de 14
Perioade calendaristice Tip de asigurare 15 bis Profesie sau muncă
asigurare 14 bis Sistem 15 16 16 bis 17
determinată
De la Până la AA LL ZZ
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ……………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ………………………………
………………… ………………… ……… ……… ……… …………………… ………………………… ……………………………..

Durata totală de asigurare în sistemul român de pensii (inclusiv sporuri la vechimea în muncă şi perioade de asigurare în sisteme
neintegrate)
AA LL ZZ

9 Asiguratul/a care are o perioadă de asigurare mai mică de un an

poate beneficia de o pensie în baza legislaţiei naţionale conform articolului 48 (1) din Regulamentul 1408/71
nu poate beneficia

10 Instituţia care completează formularul

10.1 Denumire: ………………………………………………………………………………………………………………………………….....………

(2)(2bis)
10.2 Adresă : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10.3 Ştampilă 10.4 Data :
………………………………………………….......……
10.5 Semnătura:
…………………………………………………………
 INSTRUCŢIUNI

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.

Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine nicio menţiune utilă.

NOTE

(1)
Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: RO = România.
(2)
Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.
(2 bis)
Pentru adrese din România se va indica şi denumirea judeţului

(3)
— Numele de familie conţine numele obişnuit sau numele dobândit prin căsătorie.
— Numele la naştere trebuie să fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie, a se face
menţiunea «idem».
— Expresiile «zis» şi «alias» sau prefixe ale numelor de familie şi trebuie să apară integral şi în ordinea în care apar în certificatul de
naştere.
— Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume la naştere.
— Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea în care apar în actul de stare
civilă, aşa cum sunt menţionate în cartea de identitate sau în paşaport.
(4)
A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
(5)
A se indica, mai ales, în caz de adopţie sau de folosirea pseudonimelor intrate în uzul curent ; expresiile « zis » şi « alias » şi prefixe
ale numelor de familie trebuie să fie specificate integral şi în ordinea în care apar înscrise în certificatul de naştere.
(6)
M = masculin ; F = feminin.
(7)
Această informaţie este necesară dacă lucrătorul are cetăţenie spaniolă, sau dacă formularul trebuie remis unei instituţii franceze,
indiferent de cetăţenia lucrătorului.
(7 bis)
Pentru lucrătorii asiguraţi la sistemul de securitate socială din România, a se menţiona codul numeric personal (C.N.P).

(8)
A se indica data obţinerii cetăţeniei, dacă este cazul.

Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate D.N.I.
(Documento National de Identidad) sau numărul de identificare al străinilor N.I.E. (Número de Identificatiόn de Extranjeros), în cazul
străinilor, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza
«niciunul».

Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul Cardului de Identitate, iar pentru străini, a se indica
Numărul Maltez de Securitate Socială.

În cazul cetăţenilor sloveni, a se indica numărul personal de identificare EMŠO

(9)
Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin două cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921).
(10)
Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de exemplu : Paris 14). Pentru
districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.
(11)
Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această secţiune cuprinde, în funcţie de ţară,
indicaţia de apartenenţă teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, pentru o comună natală, Lille, trebuie precizat
departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă
introdusă va fi deci « Nord 59 »). Pentru persoanele născute în Spania, precizaţi doar provincia.
(12)
Sigla ţării de naştere a asiguratului, conform standardului ISO – cod 3166-1.
(12 bis)
Numărul deciziei de pensionare sau numărul dosarului de pensie
(13)
A se completa, dacă este cazul.

(14)
A se specifica natura perioadelor asimilate.
(14 bis)
Vă rugăm utilizaţi următoarele codificări pentru a indica tipul asigurării:

1. O. obligatorie;
2. F. facultativă;
3. A. asimilată.
(15)
Pentru lucrătorii care au lucrat în mine sau exploataţii asimilate, se va preciza faptul că activitatea s-a desfăşurat în unităţi miniere, în
subteran, cel puţin 50% din timpul normal de muncă.
(15 bis)
A se indica sistemul în care au fost realizate perioadele de asigurare.
(16)
Pentru instituţiile belgiene, greceşti şi spaniole, a se indica, dacă este posibil, natura activităţii.
(16 bis)
A se indica informaţii privind natura activităţii desfăşurate (profesie, angajator, administraţie: ex: magistrat, medic, profesor).
(17)
Pentru instituţiile spaniole, a se adăuga, în cazul marinarilor, o fotocopie a cărţii de marinar sau a registrului de înmatriculare al
statului care eliberează atestatul.
________________________________
