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LIBERATORIA E CESSIONE DIRITTI A TITOLO GRATUITO

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………… nato/a ……………………………………………


(………) il ………………………………… residente a ………………………………………………………………………………………………………
via/piazza ……………………………………………………………………………… n.………… Stato …………………………………………………
codice fiscale ………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………………
in qualità di Artista indipendente / Legale rappresentante del gruppo denominato ( barrare la voce che non
interessa) ………………………………………………………………………………………………………… consapevole delle sanzioni penali

richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e visti gli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

1. di essere titolare in esclusiva dei diritti delle opere di seguito riportate, ai sensi degli artt. 9 e 12 della
legge 633/1941, (nei punti successivi, per brevità, solo “Opere musicali”):

TITOLO INTERPRETE AUTORE EDITORE(1)

………………………………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

………………………………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

………………………………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

(1) Se il brano è distribuito in licenza Creative Commons specificarne la tipologia; se il brano è di pubblico dominio senza diritti d’autore

indicare “PUBBLICO DOMINIO”.

2. di autorizzare gratuitamente e in modo non esclusivo ……………………………………………………………………… ad


abbinare/associare (diritto di sincronizzazione) le Opere musicali, o parti di esse, sopra indicate alle
i m m a g i n i d e l v i d e o ……………………………………………………………………… prodotto e distribuito/diffuso
gratuitamente;

3. di non avere nulla da pretendere da ……………………………………………………………………… e/o dai suoi aventi causa
in merito alla cessione e all'utilizzazione delle Opere musicali così come sopra indicate;

4. d i manlevare e tenere indenne ……………………………………………………………………… da ogni e qualsiasi pretesa


attuale o futura, anche patrimoniale, vantabile da terzi sulle Opere musicali sopra indicate e a ltresì di
manlevare ……………………………………………………………………… da eventuali usi illeciti che soggetti terzi
potrebbero fare delle Opere musicali concesse in licenza;

5. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m. che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

6. di NON essere un autore iscritto alla SIAE.

Luogo e data: ______________________


In fede (firma leggibile): _____________________________

Allegati: copia di un documento d'identità in corso di validità.

Dopo attenta lettura, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c., approvo espressamente le clausole di seguito
elencate: 2) Cessione dei diritti; 3) Compenso; 4) Manleva; 5) Trattamento dei dati personali.

Luogo e data: ______________________


In fede (firma leggibile): _____________________________