APEL PAGI

Hari/Tanggal :……………………………..
MOD :……………………………..
Jumlah peserta apel :……………orang
Tidak Tidak
No Kehadiran Hadir No Kehadiran Hadir
Hadir Hadir
1 Admission 16 CEMARA
2 Kasir 17 Marketing
3 Farmasi 18 Sekretariat
4 Rekam Medis 19 Gizi
5 IGD 20 MPP
6 Laboratorium 21 SDM
7 Radiologi 22 Logistik
8 Poli 23 IT
9 VK 24 JKN
10 OK 25 Laundry
11 NS 4 26 Supir
12 NS 5 27 Satpam
13 NS 6 28 IPSRS
14 HD 29 Pengawas
15 ICU PICU 30 CS
16 PERIINA / NICU
Data Pasien :
NO UNIT KETERANGAN PRIMAASURANSI UMUM

1 RBS :Ruangan……..Orang,
2 NS 4 :Ibu……Orang, Anak....Orang,Bayi / RBS…….Orang
3 NS 5 :Ibu…..…Orang, Anak..…..Orang,
4 NS 6 :…………………..Orang.
5 PERINA :…………………..Orang.
6 NICU :…………………..Orang.
7 PICU :…………………..Orang.
8 ICU :…………………..Orang.
9 Rencana masuk :…………………..Orang.
10 Jumlah Pasien :…………………..Orang.
>Anak / Bayi : ...........Orang
11 Jumlah kematian >Ibu / Dewasa : ...........Orang
Catatan ,
…………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………….............
Bogor ,..…………...…..,20……..
Pemimpin Apel/MOD

(…………………………………)
 PERMINTAAN BARANG
Dari unit : ............................................................
Bulan : ............................................................
Jml
No Nama Barang Spesifikasi Barang Keterangan Tindak Lanjut Logistik
Barang

*) Pilih salah satu

REKOMENDASI :

PERSETUJUAN PEMBELIAN BARANG

Direktur Manajer Bogor ...................,20.....
RS Sentosa Umum YanMed/JangMed Kadiv Yang Mengajukan,

......................... .................................. ...................... ...................... .....................................

 TANDA TERIMA
Nama :…………………………………..
Nama Unit / Alamat :…………………………………..
Nama surat / barang :…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
Bogor,….……………………………………
Yang menyerahkan, Yang menerima,

(……….………………………………………) (……….………………………………………)

TANDA TERIMA
Nama :…………………………………..
Nama Unit / Alamat :…………………………………..
Nama surat / barang :…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
Bogor,….……………………………………
Yang menyerahkan, Yang menerima,

(……….………………………………………) (……….………………………………………)

TANDA TERIMA
Nama :…………………………………..
Nama Unit / Alamat :…………………………………..
Nama surat / barang :…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
:…........…...........………………………………………………………………………..……………………………………..
Bogor,….……………………………………
Yang menyerahkan, Yang menerima,
(……….………………………………………) (……….………………………………………)
 RS SENTOSA RS SENTOSA
JL. RAYA KEMANG NO. 18 BOGOR JL. RAYA KEMANG NO. 18 BOGOR

LEMBAR DEPOSISI LEMBAR DEPOSISI

No. Surat : No. Surat :

Tanggal Surat : Tanggal Surat :

Kepada Yth : Kepada Yth :

 FORM KERUSAKAN BARANG

Disampaikan laporan kerusakan barang di Unit kerja : .........................................

Dengan nama alat dan jenis kerusakan :....................................

Tahun
No Nama Alat Jenis kerusakan Pembelian Keterangan

Rekomendasi:

Demikian Form kerusakan barang ini diserahkan untuk dapat diketahui dan dilakukan perbaikan .
Bogor ,..............................
Mengetahui Hormat Kami

........................................ ........................................ ........................................

Manajer Ka. Divisi
 INVENTARIS RUANGAN
NAMA : RS SENTOSA
KABUPATEN : BOGOR
PROVINSI : JAWA BARAT
RUANG :
NO. KODE LOKASI : RS............

No.
Tahun Jumlah Keterangan Mutasi
No Jenis Barang / Nama Barang Merk / kode Kode Satuan
Pengadaan Barang dll
Barang

1 2 3 4 5 6 7 8