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    CONSENSO INFORMATO SPORTELLO PSICOLOGICO SCOLASTICO DI CLASSE

    I Sottoscritti sigg.ri …………………………………………………………………………….…………………………………………..(padre)

    ……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….(madre)

    genitori del/la minore …………………….………………………..………………………………………………………………………………….

    nato/a a …………………………………………………………………………….……………………………….il………………….
    ………………….

    e residente a ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

    in via /piazza……………………………………………………….……………………………………………………………n………………………

    decidono in piena consapevolezza di prestare il proprio consenso affinché il /la proprio/a figlio/a possa
    accedere alle prestazioni professionali rese dalla dott.ssa Paola Giacco. Le suddette prestazioni si
    svolgeranno in classe alla presenza di almeno un docente e saranno della seguente tipologia: “ interventi
    nel gruppo classe di tipo psico-educazionale o simili”.

    Luogo e data firma

    ………………………………..

    ………………………………..

    CONSENSO INFORMATO SPORTELLO PSICOLOGICO SCOLASTICO

    I Sottoscritti sigg.ri ……………………………………………………………………………….…………………………………………..(padre)

    ……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….(madre)

    genitori del/la minore …………………….………………………..………………………………………………………………………………….

    nato/a a …………………………………………………………………………….……………………………….il………………….
    ………………….

    e residente a ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

    in via /piazza……………………………………………………….……………………………………………………………n………………………

    decidono in piena consapevolezza di prestare il proprio consenso affinché il /la proprio/a figlio/a possa
    accedere alle prestazioni professionali rese dalla dott.ssa Paola Giacco. Le suddette prestazioni si
    svolgeranno in classe alla presenza di almeno un docente e saranno della seguente tipologia: “ interventi
    nel gruppo classe di tipo psico-educazionale o simili”.

    Luogo e data firma

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