Judeţul………………………….

Localitatea……………………..
Unitatea sanitară………………..

BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……

EXAMENE BACTERIOLOGICE

CNP

Data
a a a a l l z z

Numele…………………………Prenumele……………
Sexul M ; vârsta……………………….
F
Domiciliul:judeţul,…………localitatea………………
Str………………..……………Nr…………………….
Trimis de………………………………………………..
Produsul biologic……………………………………….
Examenul solicitat/germenul…………………………...
………………………………………………………….
REZULTATUL
Sensibilitate
Exsudat
Faringian………………………………………………..
Hemocultură …………………………………...………
………………………………………………………….
Urocultură………………………………………………

Faţă 15..13 A6;t2

- continuare –

Bilicultură:
………………………………………………………….
Coprocultură:
………………………………………………………….
B.K. produsul:………………………………………….
Bacteriologie
………………………………………………………….
Cultură:
…………………………………………………………
Însămânţări:
………………………………………………………….

ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE

…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Lucret de:
………………………………………………………….

Semnătura şi parafa medicului,

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verso 15.13 A6;t2