Anexa nr.

14
Conţine ...…….. pagini

Dată în faţa mea/noastră

Azi ...............………
Membru comisiei de cercetare/inspector de muncă ....................……….
Posesor legitimaţie nr. ......../............……….
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului :
………………………………………………..
……………………………………………….
………………………………………………….

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ............…………………………………., fiul lui ......……………, şi al ....

………………, născut(a) în localitatea .....…………………………, judeţul ....…………….., la
data de ………....................., cu domiciliul stabil în judeţul ......…………………….., localitatea
………........................, strada ....……………........., nr. ..........., bloc ..…… scara ..…., etaj .....,
apartament ...... sector ....., posesor al CI/BI seria ...……., număr …………............. eliberat la
data ....………….. de......…………………………, CNP …..........………………………. de
profesie …...................................................................... angajat la ......
……………………………................, din data de ....…………...... în funcţia de .....
………………….... cu privire la evenimentul din data de ....………………ora ...….., ce a avut loc
la ……………………........................... la locul de muncă ……………….………….............. situat
............……………..…….. şi în care au fost implicaţi numiţii …………………….
……………………………………………………………

declar următoarele:

.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………......

.................................................................………………………………………………………......

..................................................................………………………………………………………......

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………........

Data:………………………………..

Semnătura………………………….........
.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………......

.................................................................………………………………………………………......

..................................................................………………………………………………………......

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………........

.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………......

.................................................................………………………………………………………......

..................................................................………………………………………………………......

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………........

.................................................................……………………………………………………….......

.................................................................………………………………………………………......

.................................................................………………………………………………………......

..................................................................………………………………………………………......

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

..................................................................……………………………………………………….....

Data:………………………………..
Semnătura…………………………