Conține …… pagini

Dată în fața mea,

Astăzi …… / …… / ……….
Inspector de muncă …………………………….
Posesor legitimație nr. ………. / …………

DECLARAȚIE

Subsemnatul / Subsemnata, …………………….., fiul (fiica) lui ………….. și al(a) …………..,

născut(ă) în localitatea ………………….., județul …………………….., la data de ……………, cu
domiciliul stabil în județul ………………….., localitatea ………………….., str. …………………..
nr. ……, bl. ……, sc. …., et. …., ap. …., sectorul ……, posesor al BI / CI / pașaport, seria ……,
nr. …………, eliberat(ă) la data de …………., CNP ………………………….., în calitate de
……………………, cu privire la evenimentul din data de ……………….., ora …….., ce a avut loc
la …………………., la locul de muncă ……………., situat ……………. și în care au fost implicați
numiții …………...………………………………………………………, declar următoarele:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Semnatura