Anexa nr.

5
Antet

NOTĂ

Încheiată astăzi ……………la adresa: ……………………………………….......

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Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparţinând …………………………...........
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Datele de identificare a accidentatului/accidentaţilor:

Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………
Numele si prenumele: - ………………………………………………………………
Ocupaţia/funcţia - ………………………………………………………………

Motivele pentru care nota de constatare la faţa locului nu a putut fi întocmită

imediat după producerea evenimentului:

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Semnături:
Inspector de muncă, nume, prenume, semnătură:
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