FORMATO PROCESO PS4-SSOMA

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

Código: PS4-F29 Fecha de aprobación: 07/04/2017
EMPRESA / CONTRATISTA: ……………………………………………………………… FECHA: ………./………./………….
LUGAR/ OBRA: ………………………………………………………………

I. DATOS GENERALES
LOCALIZACIÓN DEL TRABAJO:
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HORA DE INICIO: ………………………………. HORA DE FINALIZACIÓN: …………………………………..

II. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

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III. PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJO EN CALIENTE

RIESGOS DETECTADOS MEDIDAS DE CONTROL

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IV. TIPO DE TRABAJO EN CALIENTE

Soldadura eléctrica  Soldadura Autógena  Soldadura exotérmica  Esmerilado  Otros  …………………………

V. MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO N/A

01. ¿Se realizó el análisis de trabajo seguro “AST”?
02. El personal ha recibido las instrucciones referidas a los riesgos de la tarea a realizar
03. ¿El personal que va realizar la labor, tiene experiencia en este tipo de trabajos?
04. ¿Todos los trabajadores cuentan con el equipo de protección personal y son los adecuados?
05. Se inspeccionó el equipo para trabajos en caliente y está en buenas condiciones
06. ¿La zona de trabajo esta debidamente delimitada?
07. ¿Se cuenta con iluminación adecuada para realizar el trabajo?
08. Si la tarea se realiza al aire libre, ¿los factores meteorológicos permiten realizar los trabajos?
09. ¿Se ha tomado las previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? (equipos: camillas, botiquín, brigadas, teléfonos
de emergencia, rutas de evacuación)
10. ¿Se ha revisado que no existan materiales combustibles a menos de 10 metros del lugar exacto de trabajo?
11. ¿Se verificó que las chispas provenientes de labor no caerán sobre alguna sustancia inflamable?
12. ¿Existen en la zona de trabajo equipos contraincendios suficientes para controlar cualquier posible amago de incendio?
(extintores, balde con arena, agua, etc.)
13. ¿Si el trabajo está en el interior de un tanque, este vacío y libre de sustancias inflamables?
14. ¿Se monitoreó la atmosfera y no existen gases ni vapores inflamables?
15. ¿Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustibles?
16. ¿Se ha designado un vigía, el cual está entregando en manejo de sistemas contra incendios?
17. ¿Se han tomado precauciones para prevenir la caída de chispas o escoria a niveles inferiores?
18. ¿Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibles?
SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIÓN, NO DEBE EL TRABAJADOR EN CALIENTE

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 FORMATO PROCESO PS4-SSOMA
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
Código: PS4-F29 Fecha de aprobación: 07/04/2017
I. RESPONSABLES DEL TRABAJO
N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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26

II. AUTORIZACIONES Y REVISIONES:

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD INGENIERO DE PRODUCCIÓN JEFE SSOMA / PREVENCIONISTA
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:

III. CANCELACIÓN DEL PERMISO

JEFE SSOMA / PREVENCIONISTA: Firma:

Motivo:
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IV. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

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