ELEZIONE DI DOMICILIO

E
MANDATO CON RAPPRESENTANZA
Il/La sottoscritto/a ........................... nato/a a ........................... il ...........................,
documento di identit ......................(carta d'identit, patente) ..... n. ............
Codice Fiscale/Partita Iva ..................... elegge quale prorpio domicilio pro-tempore ai sensi e per
gli effetti dell'art 47 c.c. Per tutto inerente al sinistro del ........ (data).......... ore ............ tra
l'autovettura/motociclo/scooter/ciclomotore .........(modello)......... , targa ............, di propriet
di ............................, condotta da ..................... e l'autovettura/motociclo/scooter/ciclomotore
.........(modello)......... , targa ............, c/o (presso) lo Studio Legale Rocchini Via Cavour n. 58
00184 Roma.
Utilmente all'elezione di domicilio conferisco regolare mandato rappresentanza ex artt. 1387, 1703,
1704 c.c. Al fine di trattare, transare, ritirare quietanze e assegni per mio conto con la Societ ......
(nome assicurazione).......... Ass.ni S.p.A..
Roma, l ....................
L.C.S.
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