ISTANZA PER L’ACQUISIZIONE DI CERTIFICATI O ESTRATTI DI ATTI DI STATO CIVILE

(Art. 450 CC; artt. 108-109 DPR 396/2000; Art. 177 D.LGS. 196/2003)

Lì, ...............................

Al Signor Sindaco
del Comune di
BUCCHIANICO (CH)

Il/la sottoscritto/a .............................................................., nato/a a................................................................................,

il ......................, residente nel comune di ................................................ in via .................................................
(tel. .......................) In qualità di .........................................................................................................................

CHIEDE DI POTER ACQUISIRE:

Certificato di …………………….
Estratto di…………………………

A nome di:……………………………………………………………………………………………………………
nato a .............................................il………………. e deceduto a
.............................................il.............................

Spazio da compilare esclusivamente in caso di richiesta di estratto di nascita contenente estremi di

paternità e maternità

Per le seguenti finalità: .....................................................................................................................

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

In fede (firma del richiedente)

....................................................................

Allegare copia di un documento di identità del richiedente (art. 39 DPR 445/2000).

Cat. I – N. 864812.3
Grafiche E. GASPARI – Morciano di R. Pag. 1 di 1