Sei sulla pagina 1di 2

dati del

richiedente ALLEGATO 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Ai sensi dell’art. 46 d.P.R. n. 445/2000 e dell’art. 9, comma 4, del D. lgs. n. 30/2007)

Il sottoscritto Balteanu Marius


....……………….………………………………………………………………… …………

nato a Craiova (Romania)


….......………………………............................….. il 29/12/1967
…………………… C. F.

.it
BLTMRS67T29Z129O
……………………………………...

sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall’art. 76 d.P.R. 445/2000 e

ne
dall’art. 495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA:

✔ di essere cittadino comunitario romena


di nazionalità ………………………………..……………………… ;

io
✔ di avere la disponibilità di risorse economiche provenienti da fonte lecita sufficienti al

az
soggiorno, per sé e per i seguenti familiari :

Balteanu Luminita, n. 01/06/1971

r
………………………………………………………………………………………………………… ig
Balteanu Andrei, n. 05/11/1999
…………………………………………………………………………………………………………
m
…………………………………………………………………………………………………………
familiari a
m

carico del…………………………………………………………………………………………………………
richiedente
oi

Il sottoscritto è altresì a conoscenza che l’Amministrazione ricevente può effettuare controlli in


ili

merito alle dichiarazioni rese acquisendo la relativa documentazione d’ufficio e specifica che le
estratto conto bancario
dichiarazioni rese sopra sono verificabili tramite……………………………………………………..
irg

………………………………………………………………………………………………………………………………
documenti che
………………………………………………………………………………………………………………………………
possono dimostrare le
.v

risorse economiche
Pertanto, autorizza il funzionario responsabile del procedimento alla richiesta, visione ed
w

acquisizione della documentazione necessaria ad eventuali controlli circa la veridicità delle


w

dichiarazioni rese.
w

Il sottoscritto Balteanu Marius


………………………………………………………… la Cassa di Risparmio
autorizza…………………………..
di Pisa Lucca Livorno
………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………. (specificare se Istituto bancario o finanziario, Banco


Posta, ente pensionistico, ecc.) luogo in cui si possono
verificare le risorse
ad acconsentire la verifica della disponibilità personale delle risorse economiche sopra indicate, a
Livorno
qualsiasi titolo possedute, da parte dei funzionari del comune di ………………………………………… ,
in qualità di ufficiali d’anagrafe delegati dal Sindaco.
Il sottoscritto ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 è informato che i dati sopra riportati
sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e

.it
verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Livorno, 01/07/2009
Luogo e data …………………………

ne
Il dichiarante

io
…………..………………………………………
firma

r az
ig
m
m
oi
ili
irg
.v
w
w
w