RICHIESTA DI CARTELLA CLINICA

Il sottoscritto......................................................nato il ............................. a ..........................

(prov..................) residente a ....................................................(prov............) CAP...............
in via/piazza........................................................................................................ N°...............
n° telefono....................................................... indirizzo e-mail...............................................

in qualità di:
 Diretto interessato,
 Persona incaricata alla presentazione della specifica istanza così come risulta dalla
allegata delega datata...............................;
 Persona legittimata in proprio perchè (es. erede, tutore, ecc)........................................

considerata la vigenza delle disposizioni in materia di:

 Riservatezza dei dati personali (Legge 31 dicembre 1996 n.675);
 Gestione delle cartelle cliniche

chiede che venga rilasciata copia della cartella clinica relativa:

 A se stesso;

 Al delegante:
Nome e cognome..................................................................nato il...............................
a..............................................(prov.......) - residente a ...................................(prov....)
in Via...........................................................................................................N°...............

 per il defunto:
Nome e cognome......................................nato il....................a........................(prov....)

 per il minore tutelato:

Nome e cognome..................................................................nato il...............................
a..............................................(prov.......) - residente a ...................................(prov....)
in Via...........................................................................................................N°...............

per uso..................................................................................................................................

Considerato che il medesimo è stato ricoverato:

 in degenza ordinaria dal.....................................al............................;
 in day-hospital dal..............................................al............................;
Presso il reparto di.....................................................................................

Reggio nell’Emilia,___________________ Firma (leggibile)_____________________

Copia CC ritirata il ____________________ firma (leggibile)______________________

RG07__03