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MODTITEFOCXXXXXXXXXXXXXXXX191101

IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO OCCASIONALE

Dichiarazione ai sensi del D. Lgs. 231/07 e successive integrazioni e modifiche

NDG: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A cura della Banca

Il Sottoscritto,

Dati del Dichiarante intestatario del conto

Nome : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cognome : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luogo di nascita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data di nascita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stato (se estero) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cittadinanza : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indirizzo di residenza : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAP : . . . . . . . . . . . . . . . Comune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Documento d'identità : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Emesso il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

In qualità di
(Intestatario del rapporto su cui è disposta l’operazione)

intestatario del rapporto numero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

in essere presso la Filiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dichiara che il titolare dell’operazione regolata con addebito sul rapporto continuativo sopra indicato

Dati dell’operazione

Tipo operazione:

□ Bonifico (tutte le tipologie) □ MAV

□ F24 □ RAV

□ F23 □ Bollettino freccia

□ Bollettino Postale

Importo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Data operazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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è effettuata per conto di


Tipo titolare effettivo

□ Altra persona fisica (compila Box A)

□ Persona giuridica/ditta individuale (compila Box B e box C)

Dati identificativi della Persona Fisica per conto della quale è richiesta l’operazione
BOX A
Persona Fisica

Nome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cognome : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luogo di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stato (se estero): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cittadinanza : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indirizzo di residenza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAP: . . . . . . . . . . . . . . . Comune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Documento d’identità: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Emesso il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Dati identificativi della Persona Giuridica/ditta individuale per conto della quale è richiesta l’operazione

BOX B
Persona Giuridica

Denominazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

Partita Iva/Codice fiscale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Indirizzo Sede Legale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comune. . . . . . . . . . . . . . . . . .. Provincia. . . . . . . . . . . .cap. . . . . . . . . . . Stato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

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IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO OCCASIONALE

Indicare di seguito il “Titolare effettivo” della Persona giuridica/ditta individuale per conto della quale è richiesta l’operazione

BOX C
Persona fisica della Persona Giuridica

Fornisco i completi dati anagrafici della/e persona/e fisica/fisiche che riveste/rivestono la qualifica di

Titolare effettivo sulla base dei criteri di cui al decreto legislativo 231/07, riportati in calce al presente documento.

1)

Nome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cognome : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luogo di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stato (se estero) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cittadinanza : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indirizzo di residenza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAP: . . . . . . . . . . . . . . . Comune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Documento d’identità: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Emesso il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Nome : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cognome : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luogo di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data di nascita: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stato (se estero): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cittadinanza : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indirizzo di residenza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAP: . . . . . . . . . . . . . . . Comune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Documento d’identità: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Emesso il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

OVVERO

2)

□ Il Titolare effettivo non è individuabile in quanto:

 società quotate
 pubblica amministrazione
 Intermediari finanziari e soggetti vigilati
 esecuzioni e procedure speciali

Attenzione: i campi 1) e 2) di questo box sono obbligatori in modo tra loro alternativo.

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IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO OCCASIONALE

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara di aver fornito nel presente modulo tutte
le informazioni necessarie ed aggiornate di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo dell'operazione e garantisce che le stesse
sono corrette e veritiere.

Firma leggibile Intestatario

Data: ______ / ______ / ________ Compila Firma


__________________________

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO

 Stampa, compila e firma il presente modulo in ogni sua parte;


 Allega fotocopia fronte e retro (chiara e leggibile) di un documento di identità in corso di validità e del codice fiscale del “titolare
effettivo” (di cui al box c punto 1) ovvero del soggetto per conto del quale è stata disposta l’operazione (di cui al box a e b);
 Allega copia visura camerale della società in caso di Titolare effettivo di cui al box b
 Inoltra la documentazione entro 7 giorni dall’esecuzione dell’operazione
La documentazione potrà pervenire:

- via email all’indirizzo: webank@webank.it

- via fax: 0458 217261

- via posta all’indirizzo:

WEBANK
c/o Banco BPM
Via Massaua, 4
20146 MILANO

RIFERIMENTI NORMATIVI

Obblighi del cliente

Art. 21 del D.Lgs. 231/2007

1. I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari
del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti
forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza.

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Sanzioni penali

Art. 55 commi 2 e 3 del D. Lgs. 231/2007

2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, chiunque contravviene alle disposizioni contenute nel Titolo II, Capo I, per conto del
quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a
5.000 euro.

3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto sulla natura
prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con
l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.

Definizione di Titolare effettivo

“Titolare effettivo”: la persona fisica per conto della quale è realizzata un'operazione o un'attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la
persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano tale entità, ovvero ne risultano beneficiari secondo i criteri
di cui all'allegato tecnico al presente decreto;

Allegato Tecnico al D. Lgs. 231/2007 - Art. 1, comma 2, lettera u) “titolare effettivo”

Per titolare effettivo s'intende:

a) in caso di società:

1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il
possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di
voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla
quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a
standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di
partecipazione al capitale sociale;

2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica.

b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi:

1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del
patrimonio di un'entità' giuridica;

2) se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui
interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica;

3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica.