RISERVATO ALL’UFFICIO

Una fotografia a colori

Prot. n . …………………………………….
45mm X 35mm sfondo
Data: …………………………………….. chiaro, sguardo di fronte,
Cancelleria Consolare occhi aperti, viso centrato
Calle Agustín de Betancourt, 3 – 28003 Madrid Posizione: ……………………………….. (NON occhiali da sole o
E-mail: cic2.madrid@esteri.it altri oggetti estranei)
Sito web consmadrid.esteri.it

RICHIESTA DI CARTA D’IDENTITA’ ELETTRONICA (CIE) PER MAGGIORENNI

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiama
D.P.R.445 del 28/12/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R.,

AUTOCERTIFICA I SEGUENTI DATI E FATTI PERSONALI

COGNOME: ........................................................................................... NOME: ...................................................................

LUOGO DI NASCITA: ............................................................ (.........) DATA DI NASCITA: ..........................................

SESSO: M F

CITTADINANZA: ..............................................................................
RESIDENTE A: ......................................................................................................................... ........................................
VIA/PIAZZA CODICE POSTALE

CITTÀ: ................................................... .............................................. ……..................................

TELEFONO E-MAIL

STATO CIVILE: Libero Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a

COD. FISCALE: .............................................................. COMUNE DI ISCRIZIONE AIRE: ………………….................. (….)

Figli minori di 18 anni: SI NO

In caso di figli minori di 18 anni indicarne di seguito i dati anagrafici:

Cognome e nome minore/i Data di nascita Luogo di nascita e Stato Cognome e nome dell’altro genitore
(padre o madre)

NB: tutti i figli minori devono essere dichiarati obbligatoriamente, anche se non conviventi o se titolari di documento individuale

Eventuale precedente Carta d’Identità nº: ……………………………………….

Luogo di emissione: ................................................................................... Data di emissione: / /

Connotati e contrassegni salienti: ALTEZZA: .................

OCCHI: marroni neri azzurri verdi grigi

DICHIARA
 di non essere destinatario di nessun provvedimento di inibitoria al rilascio della carta d’identitá elettronica ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n.
445/2000;
 di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Privacy), che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa nonché’ eventuali altri aggiornamenti
previsti da disposizioni di legge
 di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante i Servizi consolari, ai sensi del Regolamento Generale sulla
Protezione dei Dati (UE) 2016/679
IL/LA DICHIARANTE
Luogo e data: __________________________
Firma per esteso