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r■ o~ di pe
Foiadelli
IVia sottoscritto/a .................. Elio
.................. ............ , nome d'arte ...............Aquila 63 ........ .
...............
Curno 23/05/63
il .. ... ............... ...... .... ........... ........... .
nato/a a ................. ................... ................ ........ ,
Bonate sotto 24040
G. Parini 12/a
residente a ... ........ .. .. ............. ..... , in via ..... ............................................ ........ , cap ......... ...
jbjvale86@gmail.com
indirizzo @-mail ............ ..................... .... ....... ................ ......................... ................ .......... .
3495132432
telefono fisso ........... .. ... ...................... telefono mobile ......................... ... ............... ............ .
FDLLEI63E23D221Q
codice fiscale .......... ......................... .......................................... ...... ..... .......................... .
Socio agonista ... l _ __.I Socio non agonista l,___...,I <•wond■ della Kelt■ verri c:onngn■ta una taaer■ Ulsp specifica)
CHIEDE
04/12/2023
Valbrembo {data) ................................. Flrma {del socio /della socia)............................................................. .
LE INFORMAZIONI FORNITE DAL SOCIO/A VERRANO REGISTRATE E CUSTODITE DALL.ASSOCIAZJONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
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Elio Foiadelli
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04/12/2023
Data .....................•.......................................•...............................Firma del dichiarante ............................................................................•............
04/12/2023
Data...............................•...................................................................... Firma del dichi arante.............................................................................................