MODULO D’ISCRIZIONE CORSO

MINIBASKET ANNUALE 2022/2023

…. Nuova iscrizione …. Rinnovo iscrizione

Michelangelo Cornacchia
Io sottoscritto/a ……………………………………………………..
28/05/74 a ……….……………..
Nato/a il ……………….. Bologna BO
Prov. …...
Correggio
Residente a ……….…………….. via Galvani 8
……….……………,…..
Chiedo che mio figlio/a partecipi al Corso di Minibasket 2022/2023 “Pallacanestro Correggio – Palestra Sc. Medie Via
Conte Ippolito – Correggio” dal 12/09/2022 al 31/05/2023

Cornacchia
Cognome …………… … ……… ………….. Sesso: … M … F
Nome Giovanni … ……… …………..
…………
14/11/2010
Nato/a il ………… …….. a ……… MO
Carpi .…………….. Prov. … ...
CRNGNN10S14B819P
Codice Fiscale ………………… ..…………………..
Residente a Correggio
…… ….…… Galvani 8
.. via … ….………………,…..
Tel abitazione 0522 642454
……….… …………..
339 7210213
Cellulare Mamma ……….… …………..
Cellulare Papà 333 3268521
……….… …………..
Altro recapito ……….… …………..
E-mail ……….……….… …@……….
michelangelo.cornacchia gmail.com .…….……..

13/09/2022
Data _____________
Il presente modulo risulta valido solo se accompagnato dal consenso al trattamento dei dati
personali (VEDI RETRO).
Firma leggibile del genitore (o di chi ne fa le veci)

____________________________________________

PALLACANESTRO CORREGGIO A. S. D. Viale Vittorio Veneto, 34D 42015 CORREGGIO – RE

Cod. FIP 002659 www.pallacanestrocorreggio.it
E-mail : pallacanestrocorreggioricevute@gmail.com
 CORSO MINIBASKET ANNUALE 2022/2023

…………Cornacchia
Michelangelo
Il sottoscritto …… …
……………… ……… , genitore / tutore

…………………….…………… di cui alla presente richiesta d’iscrizione,

Giovanni Cornacchia
dell’allievo ………………

autorizza il proprio figlio a partecipare ai corsi di minibasket organizzati da Pallacanestro CORREGGIO A.S.D.
accettandone integralmente il regolamento e liberando espressamente il medesimo da ogni pretesa
risarcitoria, rinunciando espressamente a qualsiasi richiesta. Il sottoscritto, inoltre, accetta l’assenza di
copertura assicurativa nel periodo di prova gratuita (assenza del pagamento del premio di iscrizione). In tal
caso la società BASKET CORREGGIO A.S.D. viene liberata dal sottoscritto da qualsiasi richiesta di
risarcimento per eventuali eventi e incidenti che possano verificarsi all’allievo durante la lezione gratuita.

13/09/2022
Correggio, li _____________

firma del genitore o di chi ne fa le veci ________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI D. LGS. 196/2003

Gestore: PALLACANESTRO CORREGGIO A.S.D., con sede in viale Vittorio Veneto, 34 D - Correggio.
1) Prendo atto che i dati personali di mio figlio saranno trattati, in forma manuale e/o automatizzata da parte di
Pallacanestro CORREGGIO A.S.D., quale indicato in epigrafe, titolare del trattamento, ai fini dell’esecuzione
del contratto e cioè per evadere la richiesta di iscrizione di mio figlio alle attività della Pallacanestro
CORREGGIO A.S.D.,Acconsento inoltre che i dati miei/di mio figlio siano comunicati dal titolare agli incaricati
preposti alle operazioni di trattamento finalizzate alla raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione,
consultazione ed elaborazione dei dati. Prendo atto che in difetto del consenso qui previsto l’iscrizione alla
Pallacanestro CORREGGIO A.S.D., non potrà avere seguito. I dati essenziali e indispensabili per il suddetto
fine sono nome, cognome, età, indirizzo completo e numeri di telefono. Il mancato conferimento dei restanti
dati presenti sulla scheda non pregiudica la procedura di iscrizione. Prendo altresì atto che i diritti di accesso
ai dati previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, fra cui il diritto di ottenere l’aggiornamento, la modifica e la
cancellazione dei miei dati e di quelli di mio figlio o il diritto di oppormi al loro trattamento possono essere
esercitati presso il Gestore come sopra indicato. Responsabile del trattamento è la Sig. Davide Montanari.

Per prestazione del consenso:

firma del genitore o di chi ne fa le veci ____________________________

2) Cedo, a titolo gratuito, alla Pallacanestro CORREGGIO A.S.D., e ai suoi aventi causa il diritto di utilizzare
immagini filmate o fotografiche di mio figlio nell'ambito di filmati o di stampati aventi scopo informativo o
pubblicitario relative alle attività sportive della Pallacanestro CORREGGIO A.S.D.,. Quanto sopra costituisce
ovviamente una facoltà e non un obbligo a carico di Pallacanestro CORREGGIO A.S.D., e dei suoi aventi
causa.

Per prestazione del consenso:

firma del genitore o di chi ne fa le veci ____________________________

3) Responsabile del trattamento per conto di Pallacanestro CORREGGIO A.S.D. con sede in viale Vittorio
Veneto, 34 D - Correggio è la Sig. Davide Montanari, domiciliata presso la predetta Associazione.

Per prestazione del consenso:

firma del genitore o di chi ne fa le veci ____________________________

PALLACANESTRO CORREGGIO A. S. D. Viale Vittorio Veneto, 34D 42015 CORREGGIO – RE

Cod. FIP 002659 www.pallacanestrocorreggio.it
E-mail : pallacanestrocorreggioricevute@gmail.com
CORSO MINIBASKET
ANNUALE 2022/2023
Palestra Scuole Medie
Via Conte Ippolito - Correggio

AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SALUTE

Michelangelo Cornacchia
Il sottoscritto ________________________________________________________________
(cognome e nome del padre o madre)

Bologna
nato/a a __________________________________________ 28/05/74
in data ____/ ____/ ________

Correggio
residente a ___________________________________________________ RE
(Prov. ________)

Galvani
in via __________________________________________________________ 8
n° _________

Giovanni Cornacchia
In quanto padre/madre/facente le veci di __________________________________________
(cognome e nome del ragazzo)

in attesa di produrre il regolare documento idoneità allo sport o della dichiarazione di stato di
buona saluta rilasciato dal mio curante (valido fino agli 11 anni) che consegnerò in originale
all’atto della richiesta di iscrizione alla Pallacanestro CORREGGIO per la categoria Minibasket-

Dichiaro
che mio figlio/a si trova in stato di buona salute e di essere in grado di poter svolgere le attività
proposte dalla Pallacanestro CORREGGIO durante i corsi a cui parteciperà a titolo di prova

Dichiaro
che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo la Pallacanestro CORREGGIO da responsabilità
derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo.

Dichiaro
di essere a conoscenza del fatto che l’istruttore, l’aiuto–istruttore e gli eventuali dirigenti della
APallacanestro CORREGGIO presenti durante i corsi, non hanno competenze medico –
infermieristiche, che le attività proposte non hanno carattere competitivo e che non esiste
copertura assicurativa durante il periodo di prova.

Dichiaro
inoltre di essere a conoscenza che questa mia dichiarazione sarà valida per un numero
massimo di 10 sedute di corsi a partire dalla data di sottoscrizione della presente e che
scaduto detto termine sarà pertanto indispensabile consegnarvi il regolare referto di idoneità
sportiva per poter continuare con l’attività.

In Fede

Firma leggibile __________________________________________

Correggio
Luogo ______________________ 13/09/2022
data _____ / _____ / _____

PALLACANESTRO CORREGGIO A. S. D. Viale Vittorio Veneto, 34D 42015 CORREGGIO – RE

Cod. FIP 002659 www.pallacanestrocorreggio.it
E-mail : pallacanestrocorreggioricevute@gmail.com
 PALLACANESTRO CORREGGIO A.D.
Viale Vittorio Veneto, 34D 42015 CORREGGIO – RE
Codice FIP002659
http://www.pallacanestrocorreggio.it
E-mail: pallacanestrocorreggio@gmail.com
E-mail: pallacanestrocorreggio@legalmail.it
Partita IVA : 00696510353 Codice Fiscale 91001440352
Codice REA RE-314553 IBAN: IT72J0538766320000000471690

RICHIESTA VISITA MEDICA PER IDONEITA’ ALLO SPORT COMPIL

La società Sportiva Pallacanestro Correggio Codice FIP002659 AZIONE
Sede Sociale Viale Vittorio Veneto 34D Citta Correggio C.A.P. 420105 A
Codice Fiscale della Società 91001440352 Partita IVA 00696510353 CURA
DELLA
CHIEDE SOCIET
Visita Medico Sportiva per IDONEITA’ SPORTIVA ALLA PRATICA A’
AGONISTICA SPORTI
NON AGONISTICA VA
DELLO SPORT PALLACANESTRO Per l’ATLETA :

Cognome __________________________ Nome _______________________

Nato a __________________________________ Il _____________________

Residente in _____________________________ C.A.P. __________________

Via _________________________________________________ N° ________

Telefono _________________________ Cellulare ______________________

TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE della Società Sportiva

AUTODICHIARAZIONE CO
(Decreto Legislativo 196/03)
Il sottoscritto ____________________________________________ dà il consenso MP
all’effettuazione dei relativi accertamenti di idoneità. IL
Firma ___________________________________ AZ
IO
Io sottoscritto dichiaro di avere informato esattamente il medico delle mie attuali condizioni NE
psico-fisiche, delle affezioni precedenti e di non essere mai stato dichiarato non idoneo in
A
precedenti visite mesico-sportive di legge.
Inoltre mi impegno a non fare uso di droghe riconosciute illegali e do atto di essere stato CU
informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall’uso di alcool. RA
DE
Esprimo inoltre, ai sensi della attuale legge sulla privacy, il consenso a trattare i miei dati, LL’
personali e sensibili, per le finalità connesse alla mia richiesta di idoneità alla pratica sportiva
AT
agonistica o non agonistica, secondo le modalità e per le procedure previste dalle leggi sulla
tutela sanitaria delle attività sportive. LE
TA
Data
________ / ______/_______ Firma del dichiarante ________________________________

PALLACANESTRO CORREGGIO A. S. D. Viale Vittorio Veneto, 34D 42015 CORREGGIO – RE

Cod. FIP 002659 www.pallacanestrocorreggio.it
E-mail : pallacanestrocorreggioricevute@gmail.com