PROMEMORIA DI PRENOTAZIONE - CUP UNICO REGIONALE

Servizio Sanitario Regione Piemonte AMADDII RAFFAELLA

ASL TORINO 5 Nata a SORANO, il 17/01/1941
C. F. 06827170017 Residente a MONCALIERI
P. IVA 06827170017
VIA BARACCA FRANCESCO 30 30
Tel. 011942932
CAP - 10024
CF: MDDRFL41A57I841D
Richiesta di prenotazione CUP Regionale ASL Residenza: ASL TORINO 5
N. 202317676480 del 18/07/2023 09:18

TIPOLOGIA DI CONVENZIONE: ESENTE ETA' E NUMERO IMPEGNATIVA: 010A24760895232 del 17/07/2023

REDDITO
Importo da pagare: € 0.00 (di cui € 0 di quota fissa impegnativa)
Pagabile presso i punti di riscossione automatica, oppure sul sito internet http://www.sistemapiemonte.it/

DOVE PRESENTARSI PER VISITE ED ESAMI

MONCALIERI - BOLOGNA - TERRITORIO_(000135) - MONCALIERI - VIA
VITTIME DI BOLOGNA 20
Presentarsi al seguente indirizzo:
MO CUP REG. OST. E GINECOLOGIA VISITE DOTT.SSA CAVANNA VIA
VITTIME DI BOLOGNA 20 10024 MONCALIERI

QUANDO PRESENTARSI PER VISITE ED ESAMI

89.26 - 8926.0 PRIMA VISITA OSTETRICO -
68212100 Q.tà 1 Martedì 18/07/2023 11:05
GINECOLOGICA

COSA PORTARE IL GIORNO DELL’ESAME

TESSERA SANITARIA REFERTI DI ESAMI E VISITE SPECIALISTICHE PRECEDENTEMENTE EFFETTUATE

NOTE

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

In caso di impossibilità a presentarsi all'appuntamento pregasi di contattare tempestivamente il n. 800 000 500

Prima di recarsi all’ambulatorio occorre presentarsi con dieci minuti di anticipo presso i punti di accettazione, ove
presenti nell’ASL TO5.

E’ attivo il servizio RECALL: Verrete contattati prima dell’appuntamento per la conferma o disdetta. Ai sensi della
DGR 14-100073 del 28.7.2003, la disdetta deve essere comunicata entro due giorni lavorativi precedenti
l’appuntamento. In caso di mancata disdetta, il paziente è tenuto al pagamento di una sanzione pari al costo della
prestazione, anche se esente. La disdetta può essere effettuata • Personalmente, presso un qualsiasi sportello di
prenotazione/punto di accettazione, • Telefonando al n. 800.000.500, • Per le prestazioni di consultorio
familiare/logopediche: contattando direttamente l’ambulatorio.

In caso di evento imprevisto, per evitare la sanzione devono essere inviati a recupero.ticket@aslto5.piemonte.it ,
entro il giorno dell’appuntamento, i giustificativi:

• Assenza per malattia: certificato medico, certificato di pronto soccorso, dichiarazione di ricovero • Assenza per
motivi di lavoro: dichiarazione del datore di lavoro • Assenza per motivi di famiglia: certificato medico di malattia dei
congiunti, di eventuale ricovero o certificato di morte • Altro: ad es. si è guastata la macchina (fattura rilasciata dal
meccanico).

Per il Ritiro dei Referti è indispensabile presentarsi con il presente modulo e documento di identità. Il ritiro deve
avvenire entro i termini previsti, per non incorrere nella sanzione, ovvero al pagamento per intero della prestazione
usufruita (legge n. 412 del 30 dicembre 1991 art.4 punto 18 e successive modificazioni).

Pagina 1 di 2 Data e ora di stampa: 18/07/2023 09:20

 DELEGA PER RITIRO ESAMI E REFERTI

Il/La sottoscritto/a (*) .............................................................................................................................

nato/a a ................................................................................... il ............................................................

documento di riconoscimento .................................................. n ..........................................................

rilasciato da .............................................................................. il ...............................................................

delega alla consegna della propria documentazione sanitaria relativa alla prestazione

di ..............................................................................................................................................................

il/la Sig./Sig.ra (**) ..................................................................................................................................

nato/a a ............................................................ il ...................................................................................

Torino, li ..............................

………………………………………………………. ……………………………………………………………………… (firma leggibile)

L'esibizione del documento in origine è attestata dall'operatore amministrativo ........................................

data ...........................................

(*) Nel caso in cui il presente modulo non venga compilato davanti al dipendente addetto alla consegna allegare al
medesimo copia del documento d'identità del sottoscrittore o esibirne l'originale.

(**) Il delegato dovrà presentarsi per il ritiro della documentazione sanitaria munito di documento di identità. In
assenza del documento non si procederà alla consegna.

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