PERA GIULIA URSULA 01/03/1999 PERUGIA F

COGNOME NOME DATA NASCITA LUOGO DI NASCITA SESSO

VIA FRATELLI PELLAS, 20/B PERUGIA 3450777770 100 201

INDIRIZZO DOMICILIO COMUNE DOMICILIO TELEFONO REG. USL

PERUGIA PREGRS99C41G478L 100 - 0034792375

COMUNE RESIDENZA CODICE FISCALE CODICE SANITARIO

100 - UM PRENOTAZIONE TELEFONICA 06/05/2020 000066530306 cottif0

PUNTO DI PRENOTAZIONE DATA N. PRENOTAZIONE OPERATORE

LA DISDETTA AIUTA CHI ASPETTA Se non sei esente dovrai comunque pagare il ticket (dlgs 124/98); per evitarlo, se non
puoi presentarti, ANNULLA la prenotazione: NUS 800.63.63.63 - telefono 0744366600 - sito web cup.regione.umbria.it
Potrai essere chiamato da un sistema automatico per confermare/disdire la prenotazione

LISTA DELLE PRESTAZIONI Pagina 1 di 1

Impegnativa/NRE: 100A01046043190 E02 ET DISOCCUPATI e Familiari a carico

90.42.1 TSH <TIREOTROPINA> 8.60 1 E02

90.42.3 FT4 <TIROXINA LIBERA> 10.00 1 E02

90.43.3 FT3 <TRIOIODIOTIRONINA LIBERA> 10.10 1 E02

90.62.2 EMOCROMO-FORMULA-PIASTRINE 3.50 1 E02

91.49.2 PRELIEVO EMATICO 2.80 1 E02

Totale prestazioni 35.00 Prezzo prestazioni a tetto 35.00 Totale richiesta/impegnativa 0.00

AVVERTENZE:
Si avverte che nei Punti di Erogazione di San Marco e Via XIV Settembre NON E' POSSIBILE PAGARE IL TICKET.
Per i prelievi presso il Punto di Erogazione di Ponte Pattoli si consiglia di regolarizzare il Ticket al momento della
prenotazione in quanto il CUP NON E' APERTO il giovedì.
Per il Punto Prelievi del Poliambulatorio Europa il termine ultimo di presentazione è entro le ore 9.30.

- PRESENTARSI DIGIUNI -

ALLEGATI:
1882

TOTALE DA PAGARE 0.00

Presentarsi il 14/05/20 dalle ore 07:30 progr. present. 13

Consenso al trattamento dei dati personali A.O. Perugia
presso: 201P - CENTRO SALUTE VIA XIV SETTEMBRE
PUNTO PRELIEVI VIA XIV SETTEMBRE fornito il 24/04/2017

VIA RIPA DI MEANA

PERUGIA
ORARIO PRELIEVO DALLE ORE 7.30 ALLE ORE
8.45 000066530306
PERA GIULIA URSULA 01/03/1999 PERUGIA F
COGNOME NOME DATA NASCITA LUOGO DI NASCITA SESSO

VIA FRATELLI PELLAS 20/B PERUGIA 3450777770 201 100

INDIRIZZO DOMICILIO COMUNE DOMICILIO TELEFONO REG. USL

PREGRS99C41G478L 14/05/2020 66530306

CODICE FISCALE DATA APPUNTAMENTO N. PRENOTAZIONE

Modulo ritiro referti PIN2

Codice fiscale PIN1 spazio per etichetta di laboratorio

PREGRS99C41G478L 7925720

Il referto può essere ritirato a partire dal 17/05/2020 al 16/06/2020

- Tramite sito internet https://referti.uslumbria1.it/ utilizzando:
> codice fiscale del diretto interessato
> le due chiavi numeriche (PIN1 e PIN2) presenti su questo foglio
CON
Oppure,
UN DOCUMENTO
portando con DI
sé IDENTITA'
questo foglio:
IN CORSO DI VALIDITA'
- presso una farmacia abilitata
- presso :
- gli sportelli CUP USL1
- negli orari di apertura
- pubblicati su www.uslumbria1.gov.it
Il mancato ritiro o visione del referto entro 30 giorni dall'effettuazione della prestazione, con una delle modalita sopra
indicate, comporta l'addebito all'assistito dell'intero costo della prestazione fruita (art. 4 comma 18 L. 412/91)
La disponibilità del referto di laboratorio nel proprio Fascicolo Sanitario Elettronico, per il cittadino che ne ha
rilasciato il consenso all’alimentazione, o l’invio al medico, per il cittadino che lo ha richiesto, non sostituisce le
attuali modalità di ritiro sopra indicate.

CONSERVARE CON CURA QUESTO DOCUMENTO

RITIRO DEL REFERTO DI MINORENNI O PERSONE INTERDETTE

(Art. 46,47 D.P.R 445 del 28 dicembre 2000)

il/la Sig./Sig.ra ................................................. nato/a a .............................................. il ............ / ............. / ...............

consapevole che ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi
del Codice Penale
dichiara di essere il Padre, la Madre, il Tutore di ....................................................................................

(data) ........................... (firma per esteso del genitore/tutore) ................................................................

RITIRO DEL REFERTO MEDIANTE PERSONA DIVERSA DAL DIRETTO INTERESSATO

il/la sottoscritto nato/a a ............................................ il ............ / ............. / ...............

residente a .............................................. DELEGA (ai sensi della normativa vigente)
il/la Sig./Sig.ra ................................................. nato/a a .............................................. il ............ / ............. / ...............
al ritiro del proprio referto di Laboratorio Analisi.

(data) ........................... (firma per esteso del delegante) ................................................................

Allegare fotocopia di un documento d'identità valido del "delegante" (cioè di colui che firma la delega).
Colui che ritira la documentazione sanitaria deve essere persona maggiorenne e deve esibire un proprio documento d'identità
Dichiaro di essere informato di quanto previsto all'art.13 del D.Lgs. n. 196/03 sul trattamento dei dati personali