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FITE-UG-GC-01.

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MODULO DI RICHIESTA SCRITTA
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Acque di Caltanissetta S.p.A. – Corso Vittorio Emanuele, 61 – 93100 CALTANISSETTA TELEFONO: 0934 23478 - FAX: 0934 547072 - Cod. Fisc. – P.I.V.A. e R. I. 01753240850
Cap. Soc. 24.500.000,00 € di cui versato Euro 17.448.388,00 - Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte di FCC Aqualia S.A.

A.- DATI DEL RICHIEDENTE


NOME E COGNOME/RAGIONE SOCIALE:
CODICE FISCALE/P.IVA: TELEFONO
1:
TELEFONO E-MAIL: FAX:
2:
B.- DATI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
NOME E COGNOME:
CODICE FISCALE/P.IVA: NELLA QUALITA’ DI:
C.- DATI DEL PUNTO DI FORNITURA O CONSEGNA:
N. CONTRATTO: VIA:
N. CIVICO: PIANO: CAP: COMUNE:
PROVINCIA CL TIPOLOGIA DI  CIVILE DOMESTICO  CIVILE NON DOMESTICO  ALTRI USI
: USO:
CALIBRO DEL CONTATORE:  15MM  >15MM (SPECIFICARE): ____
D.- TIPOLOGIA DI RICHIESTA:
Barrare una
delle PRESTAZIONE
caselle
 RECLAMO
 RICHIESTA RIFATTURAZIONE

 RICHIESTA INFORMAZIONI

 RICHIESTA GENERICA

 RICHIESTA VERIFICA TECNICA (Si allega il modulo relativo al tipo di verifica tecnica prescelta)

 RICHIESTA VERIFICA PRESSIONE

 SERVIZI CUI SI RIFERISCE LA RICHIESTA O IL RECLAMO:

 ACQUA  FOGNATURA  DEPURAZIONE  SII

 AUTOLETTURA:

CONTATORE MATRICOLA: ___________________________DATA: ______/_____/_____

M3 (5 NUMERI NERI): _____________________________

E.- DOCUMENTI: Indicare la Documentazione consegnata con la presente richiesta. Eventuale integrazione in caso di accettazione
della richiesta, sarà necessaria per l’esecuzione del servizio.

 *Titolo di proprietà, Contratto di affitto / Permesso di  Visura della camera di commercio (CCIAA)
costruire / Altra concessione  *Certificato di residenza
 Carta di identità / rappresentante legale e delega  Codice Fiscale / Partita IVA
 Visura Catastale in corso di validità  Eventuale Certificato fossa IMHOFF
 *Stato di famiglia e numero di persone in famiglia  Informativa sulla privacy (modulo caltaqua)
(specificare)/modulo censimento
 Altri (specificare):

- I documenti segnalati con * possono essere sostituiti da dichiarazioni sostitutive di atti di notorietà. Tutti i documenti su indicati sono da consegnare in fotocopia
FITE-UG-GC-01.1
MODULO DI RICHIESTA SCRITTA
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Acque di Caltanissetta S.p.A. – Corso Vittorio Emanuele, 61 – 93100 CALTANISSETTA TELEFONO: 0934 23478 - FAX: 0934 547072 - Cod. Fisc. – P.I.V.A. e R. I. 01753240850
Cap. Soc. 24.500.000,00 € di cui versato Euro 17.448.388,00 - Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte di FCC Aqualia S.A.

PREMESSO CHE:

RICHIEDE:

DATA FIRMA

____/____/______ ___________________________________________

INFORMATIVA E CONSENSO PER L'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI


EX ART. 13 E 14 Regolamento UE 2016/679
Acque Caltanissetta S.p.A. nella qualità di Titolare del trattamento di dati personali, con la presente intende informarLa in ordine alle finalità e modalità del
trattamento dei Suoi dati personali. Ai sensi della vigente normativa in materia, i Suoi dati personali/sensibili saranno trattati secondo i principi di correttezza, liceità,
trasparenza e tutela della Sua riservatezza, per esclusive finalità di tipo gestionale, amministrativo, in conformità allo scopo per cui è stato stipulato il contratto o,
comunque, connesse e/o strumentali allo svolgimento dello stesso, escluso, pertanto, ogni utilizzo diverso e/o confliggente con quelli dell’ “interessato”. Il
trattamento dei dati, avviene mediante elaborazione cartacea e/o informatica, e gli stessi verranno conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità
sopra descritte. Le ricordiamo, inoltre, che potrà sempre rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati per far valere i Suoi diritti così come previsti dalle vigenti
normative in materia di privacy. La presente informativa, in forma più estesa e dettagliata, è pubblicata e reperibile sul sito internet della Società www.caltaqua.it
alla sezione modulistica (https://www.caltaqua.it/utilita/download/moduli)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI


Preso atto delle informazioni ricevute mediante l’informativa resa dal Titolare, in merito all’utilizzo che sarà fatto dei miei dati personali e/o sensibili, esprimo il mio
consenso al trattamento di tutti i dati personali e/o sensibili necessari all’espletamento delle funzioni sopra descritte.

Nome e cognome dell’interessato