RICEVUTA di PRESENTAZIONE

S.C.I.A./COMUNICAZIONE/DOMANDA
Il presente documento attesta l'avvenuta presentazione della SCIA/comunicazione/domanda presso lo Sportello
competente per territorio e funge da avvio del procedimento ai sensi degli artt. 4 e 5 della Legge 7 agosto 1990, n. 241

INFORMAZIONI DELLA SCIA/DOMANDA

AZIENDA AGRICOLA ZORZETTIG Titolare/legale
Richiedente ANNALISA ZORZETTIG
ANNALISA rappresentante

Procuratore VENDRAME GINO

Numero 152049

Data 20-07-2020 10:07:46

Oggetto Notifica di impresa alimentare - Subingresso

Localizzazione dell'intervento STRADA SANT'ANNA 76 - 33043 Cividale del Friuli (UD)

Allegati
QIG-Quadro Informativo Generale

E-E1W - Notifica di impresa alimentare - web

Attestato di versamento per Azienda sanitaria

Documento d'identita'

num registrazione reg.ce 852 04 civici 76 78

F-F15 - Procura speciale

INFORMAZIONI DELL'UFFICIO

Ufficio ricevente SUAP UTI del Natisone

Recapiti Tel. 0432 938338 Email uti.natisone@natisone.utifvg.it

Presso il medesimo ufficio si può prendere visione degli atti.

Responsabile DANIELA TOMASIN

NOTE AMBITO SUAP

Per la SCIA/comunicazione: questa Amministrazione può procedere alla verifica delle dichiarazioni e certificazioni
prodotte a corredo della Scia/comunicazione presentata entro 60 giorni dalla data di presentazione. L’Amministrazione
competente, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti richiesti dalla vigente normativa per lo
svolgimento dell'attività, nel termine di 60 giorni dal ricevimento della SCIA/comunicazione adotta motivati provvedimenti
di divieto di prosecuzione dell'attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa. Qualora sia possibile
conformare l'attività intrapresa e i suoi effetti alla normativa vigente, l'amministrazione competente, con atto motivato,
invita il privato a provvedere prescrivendo le misure necessarie, con la fissazione di un termine non inferiore a trenta
giorni per l'adozione di queste ultime. In difetto di adozione delle misure da parte del privato, decorso il suddetto termine,
l'attività si intende vietata.
Resta peraltro la facoltà dell'Amministrazione di intervenire per l’annullamento d’ufficio nei casi previsti dall’art. 21 nonies
della L. 241/1990.
Per la DOMANDA UNICA SUAP: questa Amministrazione provvederà a concludere il procedimento entro 60 giorni dalla
presentazione della domanda in caso di procedimento soggetto a silenzio assenso, nei termini previsti per lo
svolgimento della Conferenza di servizi, nei casi in cui siano interessati più enti.

NOTE AMBITO SUE

Per la Scia/comunicazione: questa Amministrazione effettua la verifica delle dichiarazioni e certificazioni prodotte a
corredo dei procedimenti edilizi nei termini previsti dalla Legge regionale 11 novembre 2009, n. 19.
Per la DOMANDA UNICA SUE: questa Amministrazione provvederà a concludere il procedimento nei termini previsti
dalla Legge regionale 11 novembre 2009, n. 19, mediante Conferenza di servizi, nei casi in cui siano interessati più enti.
Numero domanda: 152049

Oggetto: Istanza SUAP semplificata

Procedimento/i:
Notifica di impresa alimentare - Subingresso

Sono presenti i seguenti allegati:

QIG.pdf.p7m QIG-Quadro Informativo Generale

E1W.pdf.p7m E-E1W - Notifica di impresa alimentare - web
AVASS.pdf Attestato di versamento per Azienda sanitaria
DIP4.M0.pdf Documento d'identita'
DIP4.M1.pdf num registrazione reg.ce 852 04 civici 76 78
F15.pdf.p7m F-F15 - Procura speciale

Documento inviato da: AZIENDA AGRICOLA ZORZETTIG ANNALISA

QIG – Quadro informativo generale
Data ultima versione del modello: 04/11/2019

Le informazioni e i dati corrispondono a quelli previsti nella modulistica unificata e

standardizzata, approvata dalla Conferenza Unificata in data 4 maggio 2017
Domanda numero 152049 Le sezioni e le informazioni variate sulla base delle diverse disposizioni regionali
sono contrassegnate con un asterisco (*)

Dichiarazione autocertificativa unica per la Spett.le

realizzazione di un intervento relativo ad attività Sportello Unico del Comune di
produttive (L.R. 12/02/2001 n. 3) Cividale del Friuli

1. Dati del dichiarante – dati generali della ditta/società/impresa

Cognome: ZORZETTIG Nome: ANNALISA
Luogo nascita
Comune: Cividale del Friuli Provincia: UD

Città estera: Stato:

Data di nascita: 06/04/1968 Sesso F

Codice fiscale: ZRZNLS68D46C758I Cittadinanza:

Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.)
Numero:

Data Rilascio: 01/01/1900 Data Scadenza: 01/01/1900 Rilasciata da:

Residenza
Comune di: Premariacco C.A.P.: 33040 Provincia: UD

Città estera: Stato:

Indirizzo: VIA CASALI PASCH N°: 5 /

Telefono: Cellulare:

E-mail:

Indirizzo PEC:
1
In qualità di: Titolare impresa individuale

Denominazione: AZIENDA AGRICOLA ZORZETTIG ANNALISA

Forma giuridica: IMPRESA INDIVIDUALE

Codice fiscale: ZRZNLS68D46C758I P. I.V.A.: 02242610307

Sede legale
Comune di: Cividale del Friuli C.A.P.: 33043 Provincia: UD

Città estera: Stato:

Indirizzo: VIA SANT'ANNA N°: 37 /

Telefono: 3355860809 Cellulare:

Fax: E-mail:

Iscritto presso la C.C.I.A.A. di:

Prov. C.C.I.A.A . n. REA

Impresa non ancora iscritta 2 Non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.

Indirizzo PEC dell’impresa: annalisa.zorzettig@pec.agritel.it

1 Titolare, legale rappresentante, altro

2 Si ricorda che l'iscrizione alla Camera di Commercio (CCIAA) va effettuata entro 30 giorni dall'avvio

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QIG – Quadro informativo generale
Data ultima versione del modello: 04/11/2019

Intende procedere alla realizzazione dell’intervento specificato nei quadri seguenti e a tal fine
DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del D.P.R. n°445 del 28/12/2000 e
Codice penale), sotto la propria responsabilità,

2 . Dati dei locali o dei terreni – (localizzazione intervento)

2.1 – (*) Indirizzo dell'intervento
Comune: Cividale del Friuli C.A.P.: 33043 Provincia: UD

Frazione: SPESSA

Indirizzo: STRADA SANT'ANNA N°: 76

Barrato: Scala: Piano: Interno:

Note di compilazione: il seguente paragrafo deve essere compilato solo in caso di pratiche edilizie, ambientali e di apertura/
trasferimento

2.2 – (*) Identificazione catastale

Catasto Terreni (N.C.T.)

Comune Catastale: Sezione Censuaria:

Foglio: Mappale: Subalterno:

Catasto Fabbricati (N.C.E.U.)

Comune Catastale: Sezione Amministrativa:

Sezione Urbana: Foglio: Particella: Subalterno:

Catasto Tavolare

Ufficio Tavolare: Comune Catastale:

Tipo Immobile: Numero: Subnumero: Subalterno:

Note di compilazione: il seguente paragrafo deve essere compilato solo in caso di pratiche edilizie, ambientali e di apertura/
trasferimento attività di somministrazione

2.3 – (*) Destinazione d’uso

Nel campo sottostante viene riportata la destinazione d’uso come definita dalla L.R. 19/09

Note di compilazione: il seguente paragrafo deve essere compilato solo in caso di pratiche edilizie, ambientali e di apertura/
trasferimento attività di somministrazione

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QIG – Quadro informativo generale
Data ultima versione del modello: 04/11/2019

2.4 –Titolo di disponibilità dei locali o dei terreni

Il sottoscritto dichiara di avere la piena e legittima disponibilità dei locali indicati per la realizzazione dell’intervento descritto nel presente
QUADRO INFORMATIVO GENERALE.
[N.B. ai sensi della L.311/04 art.1 comma 346 i contratti con cui si concede a qualsiasi titolo la disponibilità di un immobile o di una sua
parte sono nulli se non sono registrati]
Titolo disponibilità Locali o terreni:

Estremi registrazione:

3. Proprietà dell’immobile
Note di compilazione: il seguente paragrafo deve essere compilato solo in caso di pratiche edilizie
• Di seguito è indicato il proprietario dell'immobile.
• Nel caso di più proprietari, di seguito è indicato il primo proprietario, sia esso persona fisica o persona giuridica. Eventuali ulteriori
proprietari vengono indicati nei moduli “F1-PF ALTRI INTESTATARI” e “F1-PG ALTRI INTESTATARI”
Percentuale proprietà (%):

3.1 – Persona fisica

Cognome: Nome:
Luogo di nascita
Comune: Provincia :

Città estera: Stato:

Data di nascita: 01/01/1900

Codice fiscale: Cittadinanza:

Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.)
Numero: Tipo Documento:

Data Rilascio: 01/01/1900 Data Scadenza: 01/01/1900 Rilasciata da:

Residenza
Comune di: C.A.P.: Provincia:

Città estera: Stato:

Indirizzo: N°: /

Telefono: Cellulare:

Fax: E-mail:

Indirizzo PEC:

3.2 – Persona giuridica

Denominazione:

Forma giuridica:

Codice fiscale: P. I.V.A.:

Sede legale
Comune di: C.A.P.: Provincia:

Città estera: Stato:

Indirizzo: N°: /

Telefono: Cellulare:

Fax: E-mail:

Iscritto presso la C.C.I.A.A. Di: Indirizzo PEC dell’impresa:

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QIG – Quadro informativo generale
Data ultima versione del modello: 04/11/2019

4. Tecnico/professionista
In questo paragrafo è riportato il nominativo del tecnico/professionista presso il quale è stato eletto domicilio speciale.
N.B. Questo paragrafo non viene compilato se è stato già eletto domicilio speciale presso l'intermediario/ procuratore

Qualifica: N° iscrizione Albo:

Cognome: Nome:

Indirizzo Studio: N°: /

Comune: C.A.P.: Provincia:

Telefono: Cellulare:

Fax: Indirizzo P.E.C.:

Codice fiscale: Partita IVA:

________________________________
Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

5. Marche da bollo
Note di compilazione: il seguente paragrafo deve essere compilato solo in caso di procedimenti a domanda
(NO SCIA/COMUNICAZIONI)

N.B. I commi 591 e 592 dell'articolo unico della “Legge di Stabilità per l’anno 2014” (legge 27.12.2013, n. 147) introducono un’imposta di
bollo forfetaria di 16,00 euro sulle istanze trasmesse in via telematica agli uffici e organi della Pubblica amministrazione. L'importo è fisso,
indipendente dalla dimensione dell'istanza e del numero di endoprocedimenti che sono in essa contenuti (ad es, per una domanda
unica SUAP che contiene 1 endoprocedimento “AUA”, 1 endoprocedimento “Permesso di costruire”, serve una sola marca da bollo per la
domanda e una sola marca da bollo per il provvedimento unico finale rilasciato dal SUAP)

Assolvimento dell'imposta di bollo

ai sensi dell’art. 3 del D.M. 10/11/2011 dichiara di aver annullato, ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo per la pratica richiamata al
quadro 1, le marche da bollo i cui numeri identificativi sono riportati di seguito sia per la domanda che per l'autorizzazione :
Numero identificativo Data Importo Tipo documento

1 01/01/1900 0.00

2 01/01/1900 0.00

dichiara inoltre che le marche da bollo sopra indicate sono state annullate ed utilizzate esclusivamente per la pratica di cui trattasi
(solo in caso di bollo virtuale) di aver ottenuto l’autorizzazione ad assolvere in modo virtuale il pagamento dell’imposta di bollo, giusta
determinazione rilasciata dell’Agenzia delle Entrate di
atto n. di data 01/01/1900

Esenzione dell'imposta di bollo

dichiara di essere esente dal versamento dell'imposta di bollo per la pratica richiamata al quadro 1 (indicare la normativa che giustifica
l'esenzione dal bollo)

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QIG – Quadro informativo generale
Data ultima versione del modello: 04/11/2019

6. Note
Nel seguente quadro sono riportati le comunicazioni eventuali al SUAP:

ATTEZIONE: lo stabilimento risulta registrato (IT 0610405228) all'indirizzo STRADA SANT'ANNA 76/78.
La compilazione on line NON CONSENTE di inserire il doppio numero, pertanto è stato inserito solo il numero 76.
TRATTASI DI SUBINGRESSO da parte della AZIENDA AGRICOLA ZORZETTIG ANNALISA (p.iva 02242610307 ) alla SOC. SEMPL.
AGRICOLA ZORZETTIG DI ZORZETTIG CAV. GIUSEPPE (p.iva 02594760304 ) alle attività di impresa alimentare ivi svolte
(produzione vini, azienda vitivinicola- si allega documento di registrazione emesso dalla Azienda per i Servizi Sanitari n. 4
MEDIO FRIULI prot. n. 66302/DB1)

7. Dichiarazioni finali
Il sottoscritto dichiara inoltre:
7.1 – Attestazione del possesso dei requisiti di legge
di avere pieno titolo a presentare il QUADRO INFORMATIVO GENERALE, per quanto in esso previsto relativamente all’immobile ed
all’azienda

di aver preso visione delle allegate dichiarazioni di conformità alle vigenti norme edilizie, urbanistiche, igienico-sanitarie e di sicurezza

di aderire integralmente e sottoscrivere tutti i contenuti della domanda

di essere in possesso dei requisiti soggettivi e oggettivi stabiliti dalle norme vigenti per lo svolgimento dell’attività sopra descritta, come
meglio indicato nelle dichiarazioni specifiche allegate
di non aver apportato alcuna modifica ai contenuti della modulistica proposta dal SUAP, ed in particolare a tutte le dichiarazioni ivi
contenute, essendosi limitato alla sola compilazione dei campi liberi o all'editazione, ove consentita

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto
dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di
accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali
diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP in cui è localizzata l'attività
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

8. Opzioni di firma
In caso sia stata conferita procura speciale, il presente documento è (Firma autografa in questo spazio)
sottoscritto con firma autografa dal soggetto delegante e conservato in
originale dal procuratore, il quale provvederà a firmare digitalmente il
modulo inviato al SUAP

Note di compilazione
A seguito dell'Accordo raggiunto sulla modulistica unificata e standardizzata, approvata dalla Conferenza Unificata in data 4 maggio 2017:
1) Non potranno più essere richiesti certificati, atti e documenti che la Pubblica Amministrazione già possiede (per esempio: le certificazioni relative ai titoli di studio o professionali,
richiesti per avviare alcune attività, la certificazione antimafia, etc.), ma solo gli elementi che consentano all'amministrazione di acquisirli o di effettuare i relativi controlli, anche a
campione (articolo 18, legge n. 241 del 1990).
2) Non potranno più essere richiesti dati e adempimenti che derivano da prassi amministrative, ma che non sono espressamente previsti dalla legge (ad esempio: non potrà più essere
richiesto il certificato di agibilità dei locali per l'avvio di un'attività commerciale o produttiva). Sarà sufficiente una semplice dichiarazione di conformità ai regolamenti urbanistici, igienico
sanitari, etc.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base
delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

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E1 - Notifica di im presa alim entare
Data ultim a versione del m odello: 15/01/2019

Le informazioni e i dati corrispondono a quelli previsti nella modulistica unificata e

REGIME DI AVVIO: standardizzata, approvata dalla Conferenza Unificata in data 4 maggio 2017 e 6 luglio 2017

Notifica ai fini della registrazione di impresa alimentare ex Le sezioni e le informazioni variate sulla base delle diverse disposizioni regionali sono
contrassegnate con un asterisco (*)
art. 6 Reg. 852/2004/CE
Il modulo è trasmesso, a cura del SUAP, all'Azienda per l'assistenza sanitaria

DATI GENERALI DELL'INTERVENTO

Numero della domanda: 152049

Titolare dell'esercizio: ZORZETTIG ANNALISA

Indirizzo dell'esercizio: STRADA SANT'ANNA 76 /:

33043 CIVIDALE DEL FRIULI UD

TIPOLOGIA DI NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE

Subingresso
Notifica ai fini della
registrazione relativa a: Possibili valori: (V1)

NEL CASO DI AVVIO DELL'ATTIVITÀ: LA SEDE OPERATIVA È RIPORTATA NEL QIG

Identificazione dello Possibili valori: (V2)

stabilimento:

NEL CASO DI SUBINGRESSO: I DATI DELL’OPERATORE SUBENTRANTE SONO RIPORTATI NEL QIG

NOTIFICA DI SUBENTRARE ALL’OPERATORE UBICATO PRESSO IL MEDESIMO INDIRIZZO E DENOMINATO

Cognome e Nome oppure

SOC. SEMPL. AGRICOLA ZORZETTIG DI ZORZETTIG CAV. GIUSEPPE
denominazione ditta:

Partita IVA: 02594760304 Codice Fiscale:

NEL CASO DI MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ

Comunica la variazione dell’attività i cui estremi sono dichiarati nel quadro

"Dichiarazione estremi titoli abilitativi preesistenti"

Av v io con decorrenza
Tipologia di avvio: Dal: 01/08/2020
Possibili valori: (V3)

TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ (N.B.: DA COMPILARE SOLO IN CASO DI AVVIO E MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI
ATTIVITÀ - SPUNTARE TUTTE LE VOCI PERTINENTI)

Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi)

Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata Pesca - Imbarcazioni da pesca

Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di
molluschi bivalvi vivi produzione

Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
 Raccolta di funghi e tartufi Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e
tartufi)

Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare

Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
umano

Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento

Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma) Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)

Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma) Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)

Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi

Olio Grassi vegetali

Vini e mosti Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)

Birra, malto e altre bevande fermentate non

Sidro e altri vini a base di frutta
distillate

Molitura del frumento ed altri cereali Lavorazione del riso

Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi Amidi e prodotti amidacei

Zucchero Caffè

Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica

Tè ed altri preparati per infusi
(home food)

Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento

Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi

Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a

Prodotti di pasticceria freschi e secchi
riconoscimento)

Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di
caramelle, ecc. rosticceria, di friggitoria, ecc.)

Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

Altri alimenti - produzione e trasformazione

Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia Ghiaccio

Sale - estrazione Sale iodato

Alimenti di origine animale – registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento)

Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso

Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende
aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a
agricole
dettaglianti della Provincia/province contermini

Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione
lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a in impianti non soggetti a riconoscimento,
riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, funzionalmente annessi a esercizi di vendita,
contigui o meno ad essi contigui o meno ad essi

Prodotti a base di latte - produzione in impianti non

Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione
soggetti a riconoscimento

Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

Ristorazione

AI FINI DELLA NOTIFICA SANITARIA, PER “RISTORAZIONE” SI INTENDONO LE SEGUENTI ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI
 ALIMENTI E BEVANDE, CON O SENZA PREPARAZIONE IN LOCO

Somministrazione pasti in ristorazione collettiva

Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering
(mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e
continuativo e per eventi)
banqueting)

Bar e altri esercizi pubblici simili (con o senza

Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche laboratorio di gastronomia fredda e/o calda /
connessa con aziende agricole) enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o
calda)

Home restaurant

Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande

AI FINI DELLA NOTIFICA SANITARIA, PER “COMMERCIO ALL’INGROSSO” DI ALIMENTI E BEVANDE SI INTENDONO LE SEGUENTI
ATTIVITÀ DI COMMERCIO ALL’INGROSSO DEL SETTORE ALIMENTARE

Cash & Carry Intermediari - senza deposito (broker)

Commercio all’ingrosso con deposito

Commercio al dettaglio di alimenti e bevande

AI FINI DELLA NOTIFICA SANITARIA, PER “COMMERCIO AL DETTAGLIO” DI ALIMENTI E BEVANDE SI INTENDONO LE SEGUENTI
ATTIVITÀ DI COMMERCIO AL DETTAGLIO DEL SETTORE ALIMENTARE

In Esercizio di vicinato In Media struttura di vendita

Per corrispondenza/internet / Forme speciali di

In Grande struttura di vendita
vendita al dettaglio

Commercio ambulante

A posto fisso In forma itinerante

Distributori

Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’

Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande
dell’acqua

Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento

Alimenti in regime di temperatura controllata Alimenti non in regime di temperatura controllata

Piattaforma di distribuzione alimenti

Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio
ambulante

Alimenti in regime di temperatura Alimenti non in regime di temperatura

Trasporto alimenti e bevande conto terzi

In cisterna a temperatura controllata In cisterna a temperatura non controllata

In regime di temperatura controllata Non in regime di temperatura controllata

Altro Descrizione:

DICHIARAZIONI GENERALI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ART. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000
IL SOTTOSCRITTO/LA SOTTOSCRITTA

Cognome: ZORZETTIG Nome: ANNALISA

Data di nascita: 06/04/1968 Codice Fiscale: ZRZNLS68D46C758I

Comune di nascita: CIVIDALE DEL FRIULI Provincia: UD

Città estera: Stato:

CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALLA LEGGE PER LE FALSE DICHIARAZIONI E ATTESTAZIONI (ARTICOLI 75 E 76
DEL DPR N. 445 DEL 2000, CODICE PENALE E ART.19, COMMA 6, DELLA L. N. 241 DEL 1990), SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ,

DICHIARA

di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato

DICHIARA INOLTRE

di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria
abitazione

DICHIARA INOLTRE

che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività
svolta

EVENTUALI ULTERIORI DICHIARAZIONI

SUBINGRESSO DA AZIENDA AGRICOLA ZORZETTIG ANNALISA (P.IVA 02242610307) A SOC. SEMPL. AGRICOLA ZORZETTIG DI
Dichiara
ZORZETTIG CAV. GIUSEPPE (P.IVA 02594760304) PER LE ATTIVITÀ IVI SVOLTE (SI ALLEGA DOC. DI REGISTRAZIONE REG. CE
che:
852/04 EMESSO DA ASS 4 PROT.

DICHIARAZIONE ESTREMI TITOLI ABILITATIVI PREESISTENTI

Estremi di: Possibili valori: (V4)

Autorità
emanante/ricevente:

Prot./n./n.
Tipo titolo: Possibili valori: (V5) Racc.: Del:
rep.:

Identificazione nel PUD

regionale n.: (N1)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 DEL REG. UE N. 2016/679)
IL REG. UE N. 2016/679 STABILISCE NORME RELATIVE ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. PERTANTO, COME
PREVISTO DALL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO, SI FORNISCONO LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
TITOLARE DEL TRATTAMENTO: COMUNE IN CUI È LOCALIZZATA L'ATTIVITÀ.
FINALITÀ DEL TRATTAMENTO. IL TRATTAMENTO DEI DATI È NECESSARIO PER L’ESECUZIONE DI UN COMPITO DI INTERESSE PUBBLICO O CONNESSO ALL’ESERCIZIO DI PUBBLICI
POTERI DI CUI È INVESTITO IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO. PERTANTO I DATI PERSONALI SARANNO UTILIZZATI DAL TITOLARE DEL TRATTAMENTO NELL’AMBITO DEL
PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA DICHIARAZIONE VIENE RESA.
MODALITÀ DEL TRATTAMENTO. I DATI SARANNO TRATTATI DA PERSONE AUTORIZZATE, CON STRUMENTI CARTACEI E INFORMATICI.
DESTINATARI DEI DATI. I DATI POTRANNO ESSERE COMUNICATI A TERZI NEI CASI PREVISTI DELLA LEGGE 7 AGOSTO 1990, N. 241 (“NUOVE NORME IN MATERIA DI PROCEDIMENTO
AMMINISTRATIVO E DI DIRITTO DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI”), OVE APPLICABILE, E IN CASO DI CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (ART. 71 DEL
D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 (“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”).
DIRITTI. L’INTERESSATO PUÒ IN OGNI MOMENTO ESERCITARE I DIRITTI DI ACCESSO E DI RETTIFICA DEI DATI PERSONALI NONCHÉ HA IL DIRITTO DI PRESENTARE RECLAMO AL
GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. HA INOLTRE IL DIRITTO ALLA CANCELLAZIONE DEI DATI E ALLA LIMITAZIONE AL LORO TRATTAMENTO NEI CASI PREVISTI DAL
 REGOLAMENTO. PER ESERCITARE TALI DIRITTI TUTTE LE RICHIESTE DEVONO ESSERE RIVOLTE AL COMUNE IN CUI È LOCALIZZATA L'ATTIVITÀ.
PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI. I DATI PERSONALI SARANNO CONSERVATI PER UN PERIODO NON SUPERIORE A QUELLO NECESSARIO PER IL PERSEGUIMENTO DELLE
FINALITÀ SOPRA MENZIONATE O COMUNQUE NON SUPERIORE A QUELLO IMPOSTO DALLA LEGGE PER LA CONSERVAZIONE DELL'ATTO O DEL DOCUMENTO CHE LI CONTIENE.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVER LETTO L'INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

OPZIONI DI FIRMA
IN CASO SIA STATA CONFERITA PROCURA SPECIALE, IL PRESENTE (FIRMA AUTOGRAFA IN QUESTO SPAZIO)

DOCUMENTO È SOTTOSCRITTO CON FIRMA AUTOGRAFA DAL

SOGGETTO DELEGANTE E CONSERVATO IN ORIGINALE DAL
PROCURATORE, IL QUALE PROVVEDERÀ A FIRMARE DIGITALMENTE IL
MODULO INVIATO ALLO SPORTELLO UNICO

NOTE DI COMPILAZIONE
A SEGUITO DELL'ACCORDO RAGGIUNTO SULLA MODULISTICA UNIFICATA E STANDARDIZZATA, APPROVATA DALLA CONFERENZA UNIFICATA:
1) NON POTRANNO PIÙ ESSERE RICHIESTI CERTIFICATI, ATTI E DOCUMENTI CHE LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE GIÀ POSSIEDE (PER ESEMPIO: LE CERTIFICAZIONI
RELATIVE AI TITOLI DI STUDIO O PROFESSIONALI, RICHIESTI PER AVVIARE ALCUNE ATTIVITÀ, LA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA, ETC.), MA SOLO GLI ELEMENTI CHE
CONSENTANO ALL'AMMINISTRAZIONE DI ACQUISIRLI O DI EFFETTUARE I RELATIVI CONTROLLI, ANCHE A CAMPIONE (ARTICOLO 18, LEGGE N. 241 DEL 1990).
2) NON POTRANNO PIÙ ESSERE RICHIESTI DATI E ADEMPIMENTI CHE DERIVANO DA PRASSI AMMINISTRATIVE, MA CHE NON SONO ESPRESSAMENTE PREVISTI DALLA LEGGE
(AD ESEMPIO: NON POTRÀ PIÙ ESSERE RICHIESTO IL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ DEI LOCALI PER L'AVVIO DI UN'ATTIVITÀ COMMERCIALE O PRODUTTIVA). SARÀ SUFFICIENTE
UNA SEMPLICE DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ AI REGOLAMENTI URBANISTICI, IGIENICO SANITARI, ETC.

PER LE ATTIVITÀ DA SVOLGERE SU SUOLO PUBBLICO, È NECESSARIO AVERE LA RELATIVA CONCESSIONE.

ATTENZIONE: QUALORA DAI CONTROLLI SUCCESSIVI IL CONTENUTO DELLE DICHIARAZIONI RISULTI NON CORRISPONDENTE AL VERO, OLTRE ALLE SANZIONI PENALI, È PREVISTA
LA DECADENZA DAI BENEFICI OTTENUTI SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI STESSE (ART. 75 DEL DPR 445 DEL 2000).

Quadro riepilogativo della docum entazione allegata

Il sistem a SUAP-SUE in rete propone autom aticam ente i m oduli e gli allegati necessari per il procedim ento scelto

Denominazione Casi in cui è previsto il documento allegato

Procura/delega Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione

Copia del documento di identità del/i titolare/i Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versam ento di oneri, diritti, etc. e dell’im posta di bollo)

Denominazione Casi in cui è previsto il documento allegato

Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*) E' previsto un contributo finanziario di € 40,00 per ogni nuova attività da registrare e di € 20,00 per ogni variazione.

NOTE DI COMPILAZIONE
N1:
Dato da fornire nel caso di concessioni demaniali

POSSIBILI VALORI CAMPI

V1: Notifica ai fini della registrazione relativa a
Avvio dell’attività
Subingresso
Modifica della tipologia di attività

V2: Identificazione dello stabilimento

In sede fissa
Senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature

V3: Tipologia di avvio

Avvio contestuale alla data di notifica
Avvio con decorrenza
V4: Estremi di:
accertamento compatibilità paesaggistica
agibilità edilizia
attestato riconoscimento specie fungine
autorizzazione agenzia scommesse
autorizzazione attività di fochino
autorizzazione commercio armi comuni
autorizzazione commercio preziosi
autorizzazione deroga divieto di fumo
autorizzazione installazione videolottery
autorizzazione mezzi pubblicitari
autorizzazione paesaggistica ordinaria/semplificata
autorizzazione prefettizia
autorizzazione sala bingo
autorizzazione sismica/deposito progetto opere strutturali
autorizzazione soprintendenza art. 21
autorizzazione spettacolo viaggiante
autorizzazione unica ambientale
autorizzazione utilizzo struttura pubblica
autorizzazione vendita ambulante strumenti da punta e taglio
autorizzazione/licenza taxi
autorizzazione/SCIA/comunicazione inizio attività
certificato prevenzione incendi
concessione Agenzia delle Dogane e dei Monopoli
concessione demaniale
concessione posteggio
decreto di classificazione di industria insalubre
dichiarazione agibilità locali pubblico spettacolo
idoneità tecnica fochino
idoneità tecnica luoghi destinati alla custodia di equidi
licenza fabbricazione fuochi e/o deposito esplosivi
licenza fiscale
nulla osta AAS Servizi Veterinari
nulla osta acquisto di esplosivi
nulla osta Questura fochino
occupazione suolo pubblico
parere Agenzia delle Dogane e dei Monopoli
provvedimento di tutela paesaggistica
registrazione/riconoscimento/autorizzazione sanitaria
registrazione e rilascio codice attrazione
riconoscimento Centro di Istruzione Automobilistica
rinnovo autorizzazione mezzi pubblicitari
titolo abilitativo edilizio
titolo abilitativo sede principale autoscuola/scuola nautica
titolo abilitativo sede secondaria autoscuola/scuola nautica
titolo ambientale
valutazione progetto sperimentale
verbale segnalazione opere abusive

V5: Tipo titolo

agibilità
altro atto
atto finale
autorizzazione
codice
concessione
contratto
decreto
DIA
disciplinare/licenza
numero IT
permesso di costruire
SCIA
verbale
F15 - Procura speciale
Data ultima versione del modello: 03/01/2020

1. Dati generali dell'intervento

1.1 Numero della domanda 152049

2. Conferimento procura
IL SOTTOSCRITTO/LA SOTTOSCRITTA
Cognome: ZORZETTIG Nome: ANNALISA

Data di nascita: 06/04/1968

Luogo nascita

Comune: Cividale del Friuli Provincia: UD

Città estera: Stato:

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n°445 del 28/12/2000, della
decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto
dall’art. 71 del D.P.R. n°445/2000 sul consenso prestato dal dichiarante con la presente, al controllo della corrispondenza al vero di
quanto dichiarato

conferisce procura speciale ai sensi dell’art. 1392 C.C., al soggetto di seguito indicato, per:
1. la sottoscrizione digitale di tutti i file che costituiscono la pratica SUAP-SUE, in nome e per conto del sottoscritto;
2. la conservazione in originale dei corrispondenti documenti cartacei, debitamente sottoscritti in modalità autografa dagli
aventi titolo, presso la sede dello studio/ufficio del procuratore;
3. la trasmissione telematica della pratica
ed elegge domicilio speciale presso l'indirizzo dell'intermediario/procuratore, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il
procedimento amministrativo.
N.B. Nel caso in cui si preferisca domiciliare la pratica presso l'indirizzo di un tecnico/professionista, diverso
dall'intermediario/procuratore, compilare l'anagrafica del tecnico/professionista nella sezione “Soggetti partecipanti”.
I dati del tecnico/professionista presso il quale viene eletto domicilio speciale saranno riportati nel paragrafo 4 del modulo
QIG (Quadro informativo generale).

Qualifica: Altre qualifiche N° iscrizione Albo:

Cognome: VENDRAME Nome: GINO

Indirizzo Studio: VIA Daniele Moro N°: 18

Comune: Udine C.A.P.: 33100 Provincia: UD

Telefono: 0432595911 Cellulare: 3357096485

Fax: Indirizzo P.E.C.: suap.fvg@pec.coldiretti.it

Codice fiscale: VNDGNI77R03C957S Partita IVA: 02761300306

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 DEL REG. UE N. 2016/679)
IL REG. UE N. 2016/679 STABILISCE NORME RELATIVE ALLAPROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI
DATI PERSONALI. PERTANTO, COME PREVISTO DALL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO, SI FORNISCONO LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
TITOLARE DEL TRATTAMENTO: COMUNE IN CUI È LOCALIZZATA L'ATTIVITÀ.
FINALITÀ DEL TRATTAMENTO: IL TRATTAMENTO DEI DATI È NECESSARIO PER L’ESECUZIONE DI UN COMPITO DI INTERESSE PUBBLICO O
CONNESSO ALL’ESERCIZIO DI PUBBLICI POTERI DI CUI È INVESTITO IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO. PERTANTO I DATI PERSONALI
SARANNO UTILIZZATI DAL TITOLARE DEL TRATTAMENTO NELL’AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA DICHIARAZIONE VIENE RESA.
MODALITÀ DEL TRATTAMENTO. I DATI SARANNO TRATTATI DAPERSONE AUTORIZZATE, CON STRUMENTI CARTACEI E INFORMATICI.
DESTINATARI DEI DATI. I DATI POTRANNO ESSERE COMUNICATI A TERZI NEI CASI PREVISTI DELLA LEGGE 7 AGOSTO 1990, N. 241 (“NUOVE
NORME IN MATERIA DI PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO E DI DIRITTO DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI”), OVE APPLICABILE, E
IN CASO DI CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (ART. 71 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 (“TESTO UNICO DELLE
DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”).
DIRITTI. L’INTERESSATO PUÒ IN OGNI MOMENTO ESERCITARE I DIRITTI DI ACCESSO E DI RETTIFICA DEI DATI PERSONALI NONCHÉ HA IL
DIRITTO DI PRESENTARE RECLAMO AL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. HAINOLTRE IL DIRITTO ALLA CANCELLAZIONE
DEI DATI E ALLA LIMITAZIONE AL LORO TRATTAMENTO NEI CASI PREVISTI DAL REGOLAMENTO. PER ESERCITARE TALI DIRITTI TUTTE LE
RICHIESTE DEVONO ESSERE RIVOLTE AL COMUNE IN CUI È LOCALIZZATA L'ATTIVITÀ.
PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI. I DATI PERSONALI SARANNO CONSERVATI PER UN PERIODO NON SUPERIORE A QUELLO
NECESSARIO PER IL PERSEGUIMENTO DELLE FINALITÀ SOPRAMENZIONATE O COMUNQUE NON SUPERIORE A QUELLO IMPOSTO DALLA
LEGGE PER LA CONSERVAZIONE DELL'ATTO O DEL DOCUMENTO CHE LI CONTIENE.
IL/LASOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVER LETTO L'INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

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3. Opzioni di firma
In caso sia stata conferita procura speciale, il presente documento è (Firma autografa in questo spazio)
sottoscritto con firma autografa dal soggetto delegante e conservato in
originale dal procuratore, il quale provvederà a firmare digitalmente il
modulo inviato allo Sportello Unico

La procura è valida esclusivamente per il procedimento per cui viene conferita e per tutta la durata del procedimento stesso

4. Accettazione della procura e dichiarazioni connesse

IL SOTTOSCRITTO/LA SOTTOSCRITTA
Cognome: VENDRAME Nome: GINO

Data di nascita: 03/10/1977

Luogo nascita

Comune: Conegliano Provincia: TV

Città estera: Stato:

in qualità di procuratore/procuratrice, che sottoscrive anche con firma digitale la copia informatica del presente documento,
consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci, dichiara:
ai sensi dell’art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore /procuratrice speciale in rappresentanza del
soggetto che ha apposto la propria firma nel quadro 3.
che le copie informatiche di tutti i documenti contenuti nel fascicolo elettronico della pratica corrispondono ai documenti cartacei
consegnati dai soggetti interessati, che verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio.

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