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Il/La sottoscritto/a:
(Cognome come riportato sul passaporto) (Nome come riportato sul passaporto)
Luogo di nascita:
Nazionalità: Sesso: F M
In base alle specifiche disposizioni sanitarie in uscita ed entrata dal territorio italiano e del Paese di
destinazione (indicare lo Stato/i di destinazione) TURCHIA dichiaro essere in
possesso del Green Pass UE o altro documento atto all’ingresso nel Paese di destinazione, manlevando la
Camminando nel Mondo da qualsiasi responsabilità per il rifiuto da parte delle autorità preposte all’uscita o
all’ingresso del Paese di partenza e/o arrivo.
Dichiarazione supplementare:
data 2a vaccinazione green pass non richiesto data 3a vaccinazione green pass non richiesto
Cognome Nome
Via / numero
Codice Fiscale
Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e/o riprese da Camminando nel Mondo o dai
suoi incaricati e/o compagni di viaggio durante il sopracitato viaggio con la presente:
AUTORIZZA
A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96
e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in
qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet e sui social network della Società Itinera
Soc. Cooperativa-Camminando nel Mondo su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di
diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici
della Società/Ente e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono esclusivamente di
carattere informativo e/o promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione
potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare via posta semplice o
email a itinera@itineraviaggi.it
Luogo e Data:
In fede Firma: